Evidencia de Cobertura:

Transcripción

1 Del 1 de enero al 31 de diciembre de 2014 Evidencia de Cobertura: Sus beneficios de salud de Medicare y cobertura de medicamentos recetados como miembro de MCS Classicare Advanced Health (OSS-PDS) Este manual le proporciona los detalles acerca de su plan de salud y de medicamentos recetados de Medicare desde el 1 de enero hasta el 31 de diciembre de Le explica cómo obtener la cobertura de los servicios médicos y los medicamentos recetados que necesita. Esta carta es un documento legal importante. Manténgala en un lugar seguro. Este plan, MCS Classicare Advanced Health (OSS-PDS), es ofrecido por MCS Advantage, Inc. (Cuando esta Evidencia de Cobertura dice nosotros o nuestro, significa MCS Advantage, Inc. Cuando dice plan o nuestro plan, significa MCS Classicare Advanced Health (OSS- PDS).) MCS Classicare es un producto suscrito por MCS Advantage, Inc. MCS Classicare es un plan OSS con un contrato Medicare. La afiliación en MCS Classicare depende de la renovación del contrato. Esta información se encuentra disponible gratis en otros idiomas. Comuníquese con nuestro Centro de Llamadas al (Área Metropolitana), (Libre de cargos) para obtener información adicional. (Los usuarios de TTY deben llamar al ). Las horas de atención son lunes a domingo de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. Nuestro Centro de Llamadas también tiene servicios de intérpretes de idiomas gratis disponibles para las personas que no hablan inglés. This information is available for free in other languages. Please contact our Call Center number at (Metro Area), (Toll Free) for additional information. (TTY users should call ). Hours are Monday through Sunday from 8:00 a.m. to 8:00 p.m. Our Call Center also has free language interpreter services for non-english speakers. Esta información está disponible en diferentes formatos, incluyendo letra agrandada, Braille y audio CD. Por favor, llame a nuestro Centro de Llamadas al número mencionado anteriormente si necesita información del plan en otro formato o idioma. Los beneficios, el formulario, la red de farmacias, las primas y/o los copagos/el coseguro pueden cambiar el 1 de enero de H4006_S_020 CMS Accepted

2 Contenido Evidencia de Cobertura 2014 Tabla de contenido Esta lista de capítulos y números de página es sólo un punto de inicio. Si necesita más ayuda para encontrar la información que necesita, diríjase a la primera página de un capítulo. Al comienzo de cada capítulo encontrará una lista detallada de temas. Capítulo 1. Miembro nuevo... 1 Explica lo que significa pertenecer a un plan de salud de Medicare y cómo usar este manual. Informa sobre el material que le enviaremos, la prima de su plan, su tarjeta de miembro del plan y la actualización de su registro de miembro. Capítulo 2. Números de teléfono y recursos importantes Le indica cómo comunicarse con nuestro plan (MCS Classicare Advanced Health (OSS-PDS)) y con otras organizaciones, entre ellas Medicare, el Programa Estatal de Asistencia sobre Seguros de Salud (SHIP), la Organización para el Mejoramiento de Calidad, el Seguro Social, Medicaid (el programa estatal de seguro de salud para personas con bajos ingresos), y la Junta de Retiro Ferroviario. Capítulo 3. Uso de la cobertura del plan para sus servicios médicos Explica temas importantes que usted debe conocer sobre la obtención de atención médica como miembro de nuestro plan. Los temas incluyen los proveedores en la red del plan y la forma de obtener atención en caso de emergencia. Capítulo 4. Tabla de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga) Incluye detalles acerca de los tipos de atención médica que están o no cubiertos para usted como miembro de nuestro plan. Explica cuánto pagará como parte del costo por su atención médica cubierta.

3 Contenido Capítulo 5. Uso de la cobertura del plan para sus medicamentos recetados de la Parte D Explica las normas que debe cumplir cuando recibe medicamentos de la Parte D. Informa sobre cómo usar la Lista de medicamentos cubiertos (Formulario) del plan para saber qué medicamentos están cubiertos. Informa sobre los tipos de medicamentos que no están cubiertos. Explica varios tipos de restricciones que se aplican a la cobertura de ciertos medicamentos. Explica dónde comprar sus medicamentos. Informa sobre los programas del plan para la seguridad y la administración de los medicamentos. Capítulo 6. Lo que usted paga por sus medicamentos recetados de la Parte D Informa sobre las tres (3) etapas de cobertura de medicamentos (Etapa de Cobertura Inicial, Período sin Cobertura, Etapa de Cobertura Catastrófica) y cómo estas etapas afectan el pago de sus medicamentos. Explica los cinco (5) niveles de costo compartido para sus medicamentos de la Parte D e indica lo que debe pagar por un medicamento en cada nivel de costo compartido. Informa sobre la multa por inscripción tardía. Capítulo 7. Cómo solicitarnos el pago de la parte que nos corresponde de una factura recibida por servicios médicos o medicamentos cubiertos Explica cuándo y cómo enviarnos una factura cuando desea solicitarnos un reembolso por nuestra parte del costo de sus servicios o medicamentos cubiertos. Capítulo 8. Sus derechos y responsabilidades Explica sus derechos y responsabilidades como miembro de nuestro plan. Le informa lo que puede hacer si cree que sus derechos no están siendo respetados. Capítulo 9. Qué hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas) Le informa paso a paso lo que debe hacer si tiene problemas o inquietudes como miembro de nuestro plan. Explica como solicitar decisiones de cobertura y presentar apelaciones si tiene dificultades para obtener atención médica que, en su

4 Contenido opinión, está cubierta por nuestro plan. Esto incluye solicitar que nuestro plan continúe cubriendo la atención hospitalaria y ciertos tipos de servicios médicos si piensa que su cobertura está por terminar demasiado pronto. Explica cómo presentar quejas sobre la calidad de la atención, los tiempos de espera, el servicio al cliente u otras. Capítulo 10. Terminación de la membresía en el plan Explica cuándo y cómo usted puede terminar su membresía en el plan. Explica las situaciones en las que nuestro plan debe terminar su membresía. Capítulo 11. Avisos legales Incluye avisos sobre la ley vigente y la no discriminación. Capítulo 12. Definiciones de palabras importantes Explica términos clave utilizados en este manual.

5 Capítulo 1: Miembro nuevo 1 Capítulo 1. Miembro nuevo SECCIÓN 1 Introducción... 3 Sección 1.1 Usted está inscrito en MCS Classicare Advanced Health (OSS-PDS), que es un plan de punto de servicio Medicare HMO...3 Sección 1.2 De qué se trata el manual de la Evidencia de Cobertura?...3 Sección 1.3 Qué le informa este capítulo?...3 Sección 1.4 Qué sucede si usted es nuevo en MCS Classicare Advanced Health (OSS-PDS)?...4 Sección 1.5 Información legal sobre la Evidencia de Cobertura...4 SECCIÓN 2 Qué lo hace elegible para ser miembro del plan?... 4 Sección 2.1 Sus requisitos de elegibilidad...4 Sección 2.2 Qué son las Partes A y B de Medicare?...5 Sección 2.3 Ésta es el área de servicio del plan MCS Classicare Advanced Health (OSS-PDS)...5 SECCIÓN 3 Qué otros materiales recibirá de nuestra parte?... 6 Sección 3.1 Sección 3.2 Sección 3.3 Tarjeta de miembro del plan: utilícela para obtener todos los servicios médicos y las recetas médicas cubiertas...6 Directorio de proveedores y farmacias: su guía de todos los proveedores de la red del plan...6 Directorio de proveedores y farmacias: su guía de las farmacias en nuestra red...7 Sección 3.4 Lista de medicamentos cubiertos (Formulario) del plan...8 Sección 3.5 SECCIÓN 4 La Explicación de beneficios ( EOB ): informes con un resumen de los pagos realizados por sus medicamentos recetados de la Parte D...8 Su prima mensual de MCS Classicare Advanced Health (OSS- PDS)... 9 Sección 4.1 Cuánto debe pagar por la prima de su plan?...9

6 Capítulo 1: Miembro nuevo 2 Sección 4.2 Existen distintas maneras de pagar la prima de su plan...10 Sección 4.3 Podemos cambiar su prima mensual del plan durante el año?...13 SECCIÓN 5 Mantenga actualizado su registro de miembro del plan Sección 5.1 SECCIÓN 6 Cómo ayudar a garantizar que tengamos información precisa sobre usted...13 Protegemos la privacidad de su información personal de salud Sección 6.1 Nos aseguramos de proteger su información de salud...14 SECCIÓN 7 Cómo funcionan los otros seguros con nuestro plan Sección 7.1 Qué plan paga primero cuando tiene otro seguro?...15

7 Capítulo 1: Miembro nuevo 3 SECCIÓN 1 Sección 1.1 Introducción Usted está inscrito en MCS Classicare Advanced Health (OSS- PDS), que es un plan de punto de servicio Medicare HMO Usted está cubierto por Medicare, y eligió recibir los servicios médicos y la cobertura de medicamentos recetados de Medicare a través de nuestro plan, MCS Classicare Advanced Health (OSS-PDS). Existen diferentes tipos de planes de salud de Medicare. MCS Classicare Advanced Health (OSS-PDS) es un Plan Medicare Advantage de la Organización para el Mantenimiento de la Salud (HMO, por sus siglas en inglés) con una opción punto de servicio (POS, por sus siglas en inglés). Punto de servicio significa que puede utilizar proveedores fuera de la red del plan por un costo adicional. (Consulte la Sección 2.4 en el Capítulo 3 para obtener información sobre el uso de la opción Punto de servicio.) Como todos los planes de salud de Medicare, este plan Medicare HMO-POS está aprobado por Medicare y es ofrecido por una compañía privada. Sección 1.2 De qué se trata el manual de la Evidencia de Cobertura? Este manual de Evidencia de Cobertura le informa cómo recibir la atención médica y las recetas médicas cubiertas de Medicare a través de nuestro plan. Este manual le explica sus derechos y responsabilidades, lo que está cubierto y lo que usted paga como miembro del plan. Este plan, MCS Classicare Advanced Health (OSS-PDS), es ofrecido por MCS Advantage, Inc. (Cuando esta Evidencia de Cobertura dice nosotros o nuestro, significa MCS Advantage, Inc. Cuando dice plan o nuestro plan, significa MCS Classicare Advanced Health (OSS- PDS).) Los términos cobertura y servicios cubiertos hacen referencia a la atención y servicios médicos y a los medicamentos recetados que tendrá disponibles como miembro de MCS Classicare Advanced Health (OSS-PDS). Sección 1.3 Qué le informa este capítulo? Lea el Capítulo 1 de esta Evidencia de Cobertura para conocer: Qué lo hace elegible para ser miembro del plan? Cuál es el área de servicio de su plan? Qué materiales recibirá de nuestra parte? Cuál es la prima de su plan y cómo puede pagarla? Cómo mantiene la información de su registro de miembro actualizada?

8 Capítulo 1: Miembro nuevo 4 Sección 1.4 Qué sucede si usted es nuevo en MCS Classicare Advanced Health (OSS-PDS)? Si es un miembro nuevo, entonces es importante que conozca cómo funciona el plan, cuáles son las reglas y qué servicios tiene disponibles. Le aconsejamos que se tome un tiempo para leer este manual de Evidencia de Cobertura. Si está confundido o preocupado o si sólo tiene una pregunta, comuníquese con nuestro Centro de Llamadas de nuestro plan (los números de teléfono se encuentran en la parte de atrás de este manual). Sección 1.5 Información legal sobre la Evidencia de Cobertura Es parte de nuestro contrato con usted Esta Evidencia de Cobertura es parte de nuestro contrato con usted acerca de cómo MCS Classicare Advanced Health (OSS-PDS) cubre su cuidado de la salud. Otras partes de este contrato incluyen el formulario de inscripción, la Lista de medicamentos cubiertos (Formulario), y cualquier aviso que reciba de nuestra parte acerca de los cambios a su cobertura o condiciones que afecten su cobertura. En ocasiones, estos avisos se denominan anexos o enmiendas. El contrato es válido durante los meses que esté inscrito en MCS Classicare Advanced Health (OSS-PDS) entre el 1 de enero de 2014 y el 31 de diciembre de Cada año, Medicare nos permite efectuar cambios a los planes que ofrecemos. Esto significa que podemos cambiar los costos y los beneficios de MCS Classicare Advanced Health (OSS-PDS) después del 31 de diciembre de También podemos optar por dejar de ofrecer el plan, u ofrecerlo en un área de servicio diferente después del 31 de diciembre de Medicare debe autorizar nuestro plan cada año Medicare (los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid) debe aprobar MCS Classicare Advanced Health (OSS-PDS) cada año. Puede continuar recibiendo cobertura de Medicare como miembro de nuestro plan siempre y cuando nosotros elijamos continuar ofreciendo el plan y Medicare renueve su autorización del mismo. SECCIÓN 2 Sección 2.1 Qué lo hace elegible para ser miembro del plan? Sus requisitos de elegibilidad Usted es elegible para ser miembro de nuestro plan si: Vive en nuestra área geográfica de servicio (la sección 2.3 a continuación describe nuestra área de servicio); -- y -- tiene las Partes A y B de Medicare;

9 Capítulo 1: Miembro nuevo 5 -- y -- no padece Enfermedad Renal Terminal (ESRD, por sus siglas en inglés), con excepciones limitadas, como por ejemplo si desarrolla ESRD cuando ya es miembro de un plan que ofrecemos, o fue miembro de un plan diferente que fue anulado. Sección 2.2 Qué son las Partes A y B de Medicare? La primera vez que se inscribió en Medicare, usted recibió información acerca de los servicios cubiertos bajo las Partes A y B de Medicare. Recuerde: La Parte A de Medicare generalmente ayuda a cubrir los servicios ofrecidos por proveedores institucionales como hospitales (para servicios de internación), centros de enfermería especializada o agencias de cuidado de la salud en el hogar. La Parte B de Medicare es para la mayoría de los demás servicios médicos (como servicios de médicos y otros servicios ambulatorios) y ciertos suministros (como equipos médicos duraderos y suministros). Sección 2.3 Ésta es el área de servicio del plan MCS Classicare Advanced Health (OSS-PDS) Aunque Medicare es un programa Federal, MCS Classicare Advanced Health (OSS-PDS) está disponible sólo para las personas que viven en el área de servicio de nuestro plan. Para permanecer como miembro de nuestro plan, debe continuar viviendo en dicha área de servicio. El área de servicio se describe a continuación. Nuestra área de servicio incluye estos municipios en Puerto Rico: Adjuntas, Aguada, Aguadilla, Aguas Buenas, Aibonito, Añasco, Arecibo, Arroyo, Barceloneta, Barranquitas, Bayamón, Cabo Rojo, Caguas, Camuy, Canóvanas, Carolina, Cataño, Cayey, Ceiba, Ciales, Cidra, Coamo, Comerío, Corozal, Culebra, Dorado, Fajardo, Florida, Guánica, Guayama, Guayanilla, Guaynabo, Gurabo, Hatillo, Hormigueros, Humacao, Isabela, Jayuya, Juana Díaz, Juncos, Lajas, Lares, Las Marías, Las Piedras, Loíza, Luquillo, Manatí, Maricao, Maunabo, Mayagüez, Moca, Morovis, Naguabo, Naranjito, Orocovis, Patillas, Peñuelas, Ponce, Quebradillas, Rincón, Río Grande, Sabana Grande, Salinas, San Germán, San Juan, San Lorenzo, San Sebastián, Santa Isabel, Toa Alta, Toa Baja, Trujillo Alto, Utuado, Vega Alta, Vega Baja, Vieques, Villalba, Yabucoa y Yauco. Si usted planea mudarse fuera del área de servicios llame a nuestro Centro de Llamadas (los números de teléfono se encuentran en la parte de atrás de este manual). Cuando se mude, tendrá un Período especial de inscripción que le permitirá cambiar a Medicare Original o inscribirse en un plan de salud o de medicamentos de Medicare que esté disponible en su nuevo lugar. También es importante que llame al Seguro Social si se muda o cambia de dirección postal. Puede encontrar los números de teléfono y la información de contacto del Seguro Social en la Sección 5 del Capítulo 2.

10 Capítulo 1: Miembro nuevo 6 SECCIÓN 3 Sección 3.1 Qué otros materiales recibirá de nuestra parte? Tarjeta de miembro del plan: utilícela para obtener todos los servicios médicos y las recetas médicas cubiertas Mientras sea miembro de nuestro plan, debe usar la tarjeta de miembro de nuestro plan cada vez que reciba cualquier servicio cubierto por el plan y para las recetas médicas que obtiene en las farmacias de la red. A continuación le presentamos una muestra de la tarjeta de miembro para mostrarle cómo se verá la suya: Mientras sea miembro de nuestro plan no debe usar su tarjeta roja, blanca y azul de Medicare para recibir los servicios médicos cubiertos (excepto los estudios de investigación clínica de rutina y los servicios de hospicio). Conserve esa tarjeta de Medicare en un lugar seguro en caso de que la necesite más adelante. Esto es muy importante por la siguiente razón: si recibe los servicios cubiertos usando la tarjeta roja, blanca y azul de Medicare en lugar de usar su tarjeta de miembro de MCS Classicare Advanced Health (OSS-PDS) mientras sea miembro del plan, es posible que deba pagar el costo completo. Si su tarjeta de miembro del plan se daña, se pierde o se la roban, llame sin demora a nuestro Centro de Llamadas y le enviaremos una nueva. (Los números de teléfono de nuestro Centro de Llamadas se encuentran en la parte de atrás de este manual). Sección 3.2 Directorio de proveedores y farmacias: su guía de todos los proveedores de la red del plan El Directorio de proveedores y farmacias ofrece un listado de los proveedores de nuestra red. Quiénes son los proveedores de la red? Los proveedores de la red son los médicos y otros profesionales del cuidado de la salud, grupos médicos, hospitales y otros centros de servicios médicos que tienen un acuerdo con nosotros para

11 Capítulo 1: Miembro nuevo 7 aceptar nuestro pago y cualquier costo compartido del plan como pago total. Hemos coordinado que dichos proveedores brinden los servicios cubiertos a los miembros de nuestro plan. Por qué necesita saber qué proveedores forman parte de nuestra red? Es importante saber qué proveedores forman parte de nuestra red porque, con limitadas excepciones, mientras sea miembro de nuestro plan usted podría tener que usar proveedores de la red para recibir atención y servicios médicos. Las únicas excepciones son las emergencias, la atención urgente cuando la red no está disponible (generalmente, cuando usted está fuera del área), los servicios de diálisis fuera del área, y los casos en que MCS Classicare Advanced Health (OSS-PDS) autoriza el uso de proveedores que no pertenecen a la red. Consulte el Capítulo 3 (Uso de la cobertura del plan para sus servicios médicos) para obtener información más específica acerca de la cobertura en caso de emergencia, fuera de la red y fuera del área. Usted tiene una opción de Punto de Servicio (POS, por sus siglas en inglés) bajo su plan. La opción POS le permite recibir servicios específicos fuera de la red de proveedores del plan. Puede ir a un médico o a un hospital fuera de la red del plan. Esto significa que usted puede recibir algunos servicios de proveedores en Puerto Rico que no aceptan nuestro plan. Fuera de la red puede pagar un costo compartido mayor al que pagaría con un proveedor dentro de la red. Esto no es el mismo beneficio que visitar médicos u hospitales fuera de la red durante una emergencia o cuidado de urgencia. Selectivamente, puede utilizar su opción POS para cuidado de rutina y no necesitará un referido o autorización de nuestro plan para ir a proveedores fuera de la red. Sin embargo, se espera que pague una cantidad de costo compartido mayor. Por favor, vea el Capítulo 4 para más información sobre las cantidades de costo compartido para los servicios de POS específicos provistos fuera de la red. Si no posee su copia del Directorio de proveedores y farmacias, puede solicitar una a nuestro Centro de Llamadas (los números de teléfono se encuentran en la parte de atrás de este manual). Puede solicitar en nuestro Centro de Llamadas más información sobre los proveedores de la red, incluidos sus títulos. También puede consultar el Directorio de proveedores y farmacias en o descargarlo de este sitio web. Tanto nuestro Centro de Llamadas como el sitio web pueden ofrecerle información actualizada acerca de cambios en los proveedores de nuestra red. Sección 3.3 Directorio de proveedores y farmacias: su guía de las farmacias en nuestra red Qué son las farmacias de la red? Nuestro Directorio de proveedores y farmacias le proporciona una lista completa de las farmacias de la red, esto implica todas las farmacias que acordaron cubrir las recetas de medicamentos cubiertos de los miembros de nuestro plan.

12 Capítulo 1: Miembro nuevo 8 Por qué necesita saber sobre las farmacias de la red? Puede usar el Directorio de proveedores y farmacias para encontrar la farmacia de la red que desee usar. Es importante debido a que, con algunas excepciones, debe presentar sus recetas en alguna de las farmacias de la red si desea que nuestro plan las cubra (le ayude a pagarlas). Si no tiene el Directorio de proveedores y farmacias, puede solicitar una copia a nuestro Centro de Llamadas (los números de teléfono se encuentran en la parte de atrás de este manual). En cualquier momento, puede llamar a nuestro Centro de Llamadas para solicitar información actualizada acerca de los cambios en la red de farmacias. También puede encontrar la información en nuestro sitio web en Sección 3.4 Lista de medicamentos cubiertos (Formulario) del plan El plan tiene una Lista de medicamentos cubiertos (Formulario). Para abreviar le denominamos lista de medicamentos. Esta lista indica qué medicamentos recetados de la Parte D están cubiertos por MCS Classicare Advanced Health (OSS-PDS). El plan selecciona estos medicamentos, con la ayuda de un equipo de médicos y farmacéuticos. La lista debe cumplir los requisitos establecidos por Medicare. Medicare ha aprobado la Lista de medicamentos de MCS Classicare Advanced Health (OSS-PDS). Además, la Lista de medicamentos le informa si existen normas que restringen la cobertura de algunos medicamentos. Le enviaremos una copia de la Lista de medicamentos. Para obtener la información más completa y actualizada acerca de los medicamentos cubiertos, puede visitar el sitio web del plan ( o llamar a nuestro Centro de Llamadas (los números de teléfono se encuentran en la parte de atrás de este manual). Sección 3.5 La Explicación de beneficios ( EOB ): informes con un resumen de los pagos realizados por sus medicamentos recetados de la Parte D Cuando use los beneficios de medicamentos recetados de la Parte D le enviaremos un informe resumido para ayudarle a comprender y mantener un registro de los pagos de sus medicamentos recetados de la Parte D. Este informe resumido se conoce como Explicación de beneficios (o EOB, por sus siglas en inglés). La Explicación de Beneficios le indica la cantidad total que ha gastado en sus medicamentos recetados de la Parte D y la cantidad total que hemos pagado por cada uno de ellos durante el mes. El Capítulo 6 (Lo que usted paga por los medicamentos recetados de la Parte D) le ofrece más información sobre la Explicación de Beneficios y cómo puede ayudarle a mantener un registro de la cobertura de sus medicamentos.

13 Capítulo 1: Miembro nuevo 9 También se encuentra disponible un resumen de la Explicación de Beneficios a solicitud. Para obtener una copia, comuníquese con nuestro Centro de Llamadas (los números de teléfono se encuentran en la parte de atrás de este manual). SECCIÓN 4 Sección 4.1 Su prima mensual de MCS Classicare Advanced Health (OSS-PDS) Cuánto debe pagar por la prima de su plan? Como miembro de nuestro plan, debe pagar una prima mensual del plan. Para el año 2014, la prima mensual de MCS Classicare Advanced Health (OSS-PDS) es de $79. Además, debe continuar pagando su prima de la Parte B de Medicare (a menos que Medicaid o terceros paguen la prima de la Parte B por usted). En algunos casos, la prima de su plan puede ser menor El programa Ayuda Adicional ayuda a las personas con recursos limitados a pagar sus medicamentos. La Sección 7 del Capítulo 2 le brinda más información acerca de este programa. Si es elegible, la inscripción en el programa podría reducir la prima mensual de su plan. Si usted ya está inscrito y recibe ayuda de alguno de dichos programas, la información acerca de las primas en la presente Evidencia de Cobertura posiblemente no se aplica a usted. En algunos casos, la prima de su plan puede ser mayor En algunas situaciones, la prima del plan podría ser mayor que la cantidad que figura anteriormente en la Sección 4.1. Esta situación se describe a continuación. Algunos miembros deben pagar una multa por inscripción tardía debido a que no se inscribieron en un plan de medicamentos de Medicare cuando fueron elegibles por primera vez o debido a que tuvieron un período de 63 días consecutivos o más sin una cobertura acreditable de medicamentos recetados. ( Acreditable significa que se espera que la cobertura de medicamentos pague, en promedio y cómo mínimo, la misma cantidad que la cobertura de medicamentos recetados estándar de Medicare). Para estos miembros, la multa por inscripción tardía se agrega a la prima mensual del plan. La cantidad de su prima será la prima mensual del plan más la cantidad de su multa por inscripción tardía. o En caso en que deba pagar la multa por inscripción tardía, la cantidad de la multa dependerá de cuánto se demoró en inscribirse en la cobertura de medicamentos o cuántos meses estuvo sin cobertura de medicamentos después de ser elegible. La Sección 9 del Capítulo 6 explica la multa por inscripción tardía. o Si debe pagar una multa por inscripción tardía y no lo hace, podría ser dado de baja del plan.

14 Capítulo 1: Miembro nuevo 10 Muchos miembros deben pagar otras primas de Medicare Además de pagar la prima mensual del plan, muchos miembros deben pagar otras primas de Medicare. Tal como se explica en la Sección 2 anterior, para reunir los requisitos para nuestro plan, usted debe ser elegible para la Parte A de Medicare y estar inscrito en la Parte B de Medicare. Por esta razón, algunos miembros del plan (que no son elegibles para la Parte A de Medicare sin prima) pagan una prima por la Parte A de Medicare. La mayoría de los miembros del plan pagan una prima por la Parte B de Medicare. Usted debe continuar pagando sus primas de Medicare para mantenerse como miembro del plan. Algunas personas pagan una cantidad adicional por la Parte D debido a su ingreso anual. Si su ingreso es de $85,000 o superior para una persona (o personas casadas que realizan la presentación por separado) o $170,000 o superior para parejas casadas, usted debe pagar una cantidad adicional directamente al gobierno (no al plan de Medicare) para la cobertura de la Parte D de Medicare. Si debe pagar una cantidad adicional y no lo hace, será dado de baja del plan y perderá la cobertura de medicamentos recetados. Si debe pagar una cantidad adicional, el Seguro Social, no su plan Medicare, le enviará una carta informándole cuál será la cantidad adicional. Si desea más información acerca de las primas de la Parte D sobre el ingreso, consulte la Sección 11 en el Capítulo 4 de este manual. Además, puede visitar el sitio Web o llamar al MEDICARE ( ), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al O puede llamar al Seguro Social al Los usuarios de TTY deben llamar al Su copia de Medicare y Usted 2014 le informa acerca de las primas de Medicare en la sección denominada Costos de Medicare Esta sección explica cómo las primas de las Partes B y D de Medicare difieren para las personas con distintos ingresos. Todas las personas que tienen Medicare reciben una copia de Medicare y Usted cada año durante el otoño. Los nuevos miembros de Medicare la reciben dentro del mes de la inscripción. También puede descargar una copia de Medicare y Usted 2014 del sitio Web de Medicare ( O puede solicitar una copia impresa telefónicamente al MEDICARE ( ), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al Sección 4.2 Existen distintas maneras de pagar la prima de su plan Hay tres maneras de pagar la prima de su plan. Cuando se afilia por primera vez a nuestro plan, podrá escoger su método de pago de la prima de su plan. Sin embargo, para cambiar la forma de pago escogida, tiene que completar el formulario conocido como Métodos de Pago en cualquiera de nuestras oficinas regionales de servicio, enviarlo vía fax al o por correo postal, a la siguiente dirección: MCS Classicare, PO Box , San Juan, P.R Las tres maneras por las cuales puede pagar su prima de su plan son: pago automatizado (ACH, por sus siglas en inglés), retiro de su cheque de Seguro Social y libreta de cupones de pago. Usted

15 Capítulo 1: Miembro nuevo 11 necesitará seleccionar su método de pago al completar su hoja de afiliación. Si luego decide cambiar su método de pago, deberá hacer lo siguiente: 1. Entre las siguientes opciones, escoja el método de pago al que quiere cambiar: a. Pago automatizado (ACH) b. Retiro del cheque del Seguro Social c. Libreta de cupones de pago 2. Una vez escoja su nueva opción para pagar su prima de su plan, deberá marcar la opción en el formulario de método de pago. 3. Una vez complete el formulario, puede enviarlo a vuelta de correo, a través del fax o personalmente a las direcciones antes mencionadas. 4. Los formularios están disponibles en nuestros Centros de Servicios. También puede llamar a nuestro Centro de Llamadas y le enviaremos un formulario a través del correo postal. Si decide cambiar la manera de pagar su prima, la entrada en vigencia de su nuevo método de pago puede demorar hasta tres meses. Mientras procesamos su solicitud de un nuevo método de pago, usted es responsable de garantizar que su prima del plan se pague oportunamente. Opción 1: Puede pagar con cheque Puede pagar con cheque usando la libreta de cupones de pago: Si solicita pagar con cheque al momento de su afiliación inicial, recibirá una libreta de cupones de pago en aproximadamente dos semanas. Si por alguna razón, pierde la libreta de cupones de pago, puede llamar a nuestro Centro de Llamadas para solicitar una nueva. Los números de teléfono de nuestro Centro de Llamadas están en la contraportada de este documento. El pago de su prima del plan vence el primero (1 ro ) de cada mes. Tiene un periodo de gracia de 30 días para enviarnos su pago. Puede enviar su cheque o giro postal junto con su cupón de pago a: MCS Classicare, PO Box San Juan P.R Siempre podrá pagar con cualquier método (cheque, giro postal, tarjeta de crédito o débito -ATM, por sus siglas en inglés-) y su libreta de cupones de pago) en los Centros de Servicio Regionales. Por favor, sepa que pagos con dinero en efectivo no se aceptan en nuestras oficinas. Siempre podrá hacer un pago con la libreta de cupones en el Banco Popular de Puerto Rico. Ellos también podrán aceptar todos los otros métodos de pago (tarjetas de crédito o débito, cheques, giros postales o dinero en efectivo). También podrá hacer un pago por teléfono, llamando a nuestro Centro de Llamadas al de lunes a domingo; de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. Los usuarios de TTY pueden llamar al Su pago por teléfono puede ser retirado de su VISA o Master Card, o de sus cuentas de cheques o ahorros. Si nos devuelven un pago por insuficiencia de fondos, redepositaremos su cheque y el banco podría cobrarle cargos por cheques devueltos. Necesitará llamarnos y asegurarse que procesamos su pago.

16 Capítulo 1: Miembro nuevo 12 Opción 2: Puede hacer un pago automatizado (ACH, por sus siglas en inglés) También puede firmar por un retiro automático conocido como ACH, por sus siglas en inglés (Automatic Clearing House). Si firma por esta opción, la cantidad de prima del plan será restada o retirada mensualmente de su cuenta de cheques o ahorros, según usted escoja. Los retiros de tarjetas de crédito no son permitidos en esta opción. El retiro automático siempre será el décimo (10) día de cada mes. Si el décimo día es fin de semana o es festivo, la transacción será procesada el próximo día laborable. Si el retiro es devuelto por el banco debido a insuficiencia de fondos, haremos un segundo intento 10 días después del primer intento. El banco solo nos permite hacer dos intentos para cobrar la prima. Opción 3: Se puede deducir la prima del plan de su cheque mensual del Seguro Social Se puede deducir la prima del plan de su cheque mensual del Seguro Social. Comuníquese con nuestro Centro de Llamadas para obtener más información sobre cómo pagar la prima de su plan de este modo. Será un placer ayudarle a establecer este sistema. (Los números de teléfono de nuestro Centro de Llamadas se encuentran en la parte de atrás de este manual). Qué hacer en caso de tener problemas para pagar la prima del plan Su prima del plan vence en nuestra oficina el día 1 ro del mes. Si no recibimos el pago de la prima antes del día 30 del mes, le enviaremos un aviso informándole la terminación del plan si no recibimos la prima dentro de 90 días calendario. En caso de tener problemas para pagar la prima a tiempo, comuníquese con nuestro Centro de Llamadas para saber si le podemos recomendar programas que lo ayudarán con la prima de su plan. (Los números de teléfono de nuestro Centro de Llamadas se encuentran en la parte de atrás de este manual). Si se da por terminada su membresía debido a la falta de pago de la prima del plan, es posible que no pueda recibir cobertura de la Parte D hasta el próximo año si se inscribe en un nuevo plan durante el período de inscripción anual. Durante el período de inscripción anual, podrá inscribirse en un plan independiente de medicamentos recetados o en un plan de salud que también proporcione cobertura de medicamentos. (Si permanece sin cobertura de medicamentos acreditable durante más de 63 días, es posible que deba pagar una multa por inscripción tardía mientras tenga cobertura de la Parte D.) Si se da por terminada su membresía debido a la falta de pago de la prima, tendrá cobertura de salud dentro de Medicare Original. Al momento de terminar su membresía, es posible que usted aún nos deba primas que no pagó. Tenemos el derecho de perseguir el cobro de las primas que usted adeuda. En el futuro, si desea inscribirse nuevamente en nuestro plan (u otro plan ofrecido por nosotros) deberá pagar la cantidad adeudada antes de poder inscribirse.

17 Capítulo 1: Miembro nuevo 13 Si piensa que dimos por terminada su membresía por error, tiene el derecho de solicitarnos que reconsideremos esta decisión mediante la presentación de una queja. La Sección 10 en el Capítulo 9 de este manual le indica cómo presentar una queja. Si tuvo una situación de emergencia fuera de su control que le impidió pagar sus primas dentro de nuestro período de gracia, puede solicitar a Medicare que reconsidere esta decisión llamando al MEDICARE ( ), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al Sección 4.3 Podemos cambiar su prima mensual del plan durante el año? No. No se nos permite cambiar la cantidad que cobramos por la prima mensual del plan durante el año. Si cambia la prima mensual del plan para el año próximo le informaremos en septiembre y el cambio entrará en vigencia desde el 1 de enero. Sin embargo, en algunos casos la parte de la prima que debe pagar puede cambiar durante el año. Esto sucede si es elegible para el programa Ayuda Adicional o si pierde la elegibilidad para el programa Ayuda Adicional durante el año. Si un miembro es elegible para Ayuda Adicional con los costos de las recetas médicas, el programa Ayuda Adicional pagará parte de la prima mensual del plan del miembro. Por lo tanto, un miembro que es elegible para Ayuda Adicional durante el año comenzaría a pagar menos por su prima mensual. El miembro que pierda la elegibilidad durante el año deberá comenzar a pagar su prima mensual completa. Podrá conocer más acerca del programa Ayuda Adicional en la Sección 7 del Capítulo 2. SECCIÓN 5 Sección 5.1 Mantenga actualizado su registro de miembro del plan Cómo ayudar a garantizar que tengamos información precisa sobre usted Su registro de miembro tiene la información del formulario de inscripción, incluyendo su dirección y su número de teléfono. El registro muestra la cobertura específica de su plan. Los médicos, hospitales, farmacéuticos y otros proveedores de la red del plan deben tener su información personal correcta. Dichos proveedores de la red usan su registro de miembro para conocer los servicios y medicamentos que están cubiertos y las cantidades del costo compartido. Por consiguiente, es muy importante que nos ayude a mantener su información actualizada. Infórmenos sobre los siguientes cambios: Cambios a su nombre, dirección o número de teléfono. Cambios en cualquier otra cobertura de seguro de salud que tenga (como por ejemplo de su empleador, el empleador de su cónyuge, compensación al trabajador o Medicaid).

18 Capítulo 1: Miembro nuevo 14 Si tiene reclamaciones de responsabilidad civil, por ejemplo, por un accidente automovilístico. Si fue admitido en un asilo de ancianos. Si recibe atención médica en un hospital o sala de emergencia fuera del área o fuera de la red Si cambia la persona responsable designada (como por ejemplo, el cuidador). Si está participando de un estudio de investigación clínica. Si cambia alguna de esta información, llame a nuestro Centro de Llamadas para informarnos (los números de teléfono se encuentran en la parte de atrás de este manual). También es importante que se comunique con el Seguro Social si se muda o cambia de dirección postal. Puede encontrar los números de teléfono y la información de contacto del Seguro Social en la Sección 5 del Capítulo 2. Lea toda la información que le enviamos acerca de cualquier otra cobertura de seguros que posea Medicare exige que recopilemos información acerca de cualquier otra cobertura de seguro médico o de medicamentos que usted pueda tener. Esto se debe a que debemos coordinar cualquier otra cobertura que posea con sus beneficios dentro de nuestro plan. (Para obtener más información acerca de cómo funciona nuestra cobertura cuando usted posee otro seguro, consulte la Sección 7 de este capítulo.) Una vez al año, le enviaremos una carta donde figura cualquier otra cobertura de seguro médico o de medicamentos que conozcamos. Lea toda la información detenidamente. Si es correcta, no deberá hacer nada. Si la información es incorrecta, o si tiene otra cobertura que no se encuentra allí, comuníquese con nuestro Centro de Llamadas (los números de teléfono se encuentran en la parte de atrás de este manual). SECCIÓN 6 Sección 6.1 Protegemos la privacidad de su información personal de salud Nos aseguramos de proteger su información de salud Las leyes federales y estatales protegen la privacidad de sus registros médicos y la información personal sobre su salud. Protegemos la información personal sobre su salud como lo exigen estas leyes. Si desea más información acerca de cómo protegemos su información personal de salud, consulte la Sección 1.4 en el Capítulo 8 de este manual.

19 Capítulo 1: Miembro nuevo 15 SECCIÓN 7 Sección 7.1 Cómo funcionan los otros seguros con nuestro plan Qué plan paga primero cuando tiene otro seguro? Cuando usted tiene otro seguro (como la cobertura grupal de su empleador), existen normas establecidas por Medicare que deciden si nuestro plan o su otro seguro paga primero. El seguro que paga primero se le conoce como pagador primario y paga hasta el límite de su cobertura. El otro es el pagador secundario, sólo paga si queda algún costo pendiente que el pagador primario no haya pagado. El pagador secundario podría no pagar por todos los costos que no estén cubiertos por su plan. Se aplican las siguientes normas para la cobertura del plan de salud grupal de su empleador o sindicato: Si usted tiene cobertura de jubilado, Medicare paga primero. Si su cobertura proviene de su empleador actual o de un miembro de su familia, el que paga primero dependerá de su edad, la cantidad de empleados que tenga el empleador y si usted tiene Medicare por su edad, por una incapacidad o porque tiene una Enfermedad Renal Terminal (ESRD): o Si tiene menos de 65 años y está incapacitado y usted o su familiar está trabajando, su plan paga primero si el empleador tiene 100 o más empleados o si por lo menos un empleador de su plan de empleadores múltiples, tiene más de 100 empleados. o Si tiene más de 65 años y usted o su cónyuge está trabajando, su plan paga primero si el empleador tiene 20 o más empleados o si por lo menos un empleador de su plan de empleadores múltiples, tiene más de 20 empleados. Si tiene Medicare porque padece Enfermedad Renal Terminal (ESRD), su plan paga primero en todos los casos durante los 30 primeros meses que usted tenga Medicare. Los seguros siguientes siempre pagan primero: Seguro sin parte culpable (incluido el seguro de automóvil) Seguro de responsabilidad (incluido el seguro de automóvil) Seguro médico para mineros ( pulmón negro ) Seguro de accidente de trabajo ( compensación al trabajador ) Medicaid y TRICARE nunca pagan primero por los servicios cubiertos por Medicare. Sólo pagan después de que Medicare, su plan de salud grupal y/o Medigap hayan pagado. Si tiene otro seguro, informe a su médico, hospital y farmacia. Si tiene preguntas sobre quién paga primero, o necesita actualizar la información sobre su otro seguro, llame a nuestro Centro

20 Capítulo 1: Miembro nuevo 16 de Llamadas (los números de teléfono se encuentran en la parte de atrás de este manual.) Tal vez deba darle a su otro seguro su número de Medicare (después de haber confirmado la identidad) para que sus cuentas se paguen correctamente y puntualmente.

21 Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes 17 Capítulo 2. Números de teléfono y recursos importantes SECCIÓN 1 SECCIÓN 2 SECCIÓN 3 SECCIÓN 4 Contactos de MCS Classicare Advanced Health (OSS-PDS) (cómo comunicarse con nosotros, incluyendo cómo comunicarse con nuestro Centro de Llamadas del plan) Medicare (cómo obtener ayuda e información directamente del programa federal Medicare) Programa Estatal de Asistencia sobre Seguros de Salud (ayuda gratuita, información y respuestas a sus preguntas acerca de Medicare) Organización para el Mejoramiento de Calidad (pagado por Medicare para controlar la calidad de la atención de las personas con Medicare) SECCIÓN 5 Seguro Social SECCIÓN 6 SECCIÓN 7 Medicaid (programa conjunto federal y estatal que proporciona ayuda con los costos médicos a algunas personas de bajos recursos e ingresos limitados) Información acerca de programas para ayudar a las personas a pagar sus recetas médicas SECCIÓN 8 Cómo comunicarse con la Junta de Retiro Ferroviario SECCIÓN 9 Tiene un seguro grupal u otro seguro médico de un empleador?... 34

22 Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes 18 SECCIÓN 1 Contactos de MCS Classicare Advanced Health (OSS- PDS) (cómo comunicarse con nosotros, incluyendo cómo comunicarse con nuestro Centro de Llamadas del plan) Cómo comunicarse con nuestro Centro de Llamadas del plan Para recibir ayuda con reclamos o facturación, o si tiene preguntas acerca de la tarjeta de miembro, llame o escriba a nuestro Centro de Llamadas de MCS Classicare Advanced Health (OSS-PDS). Será un placer ayudarle. Centro de Llamadas LLAME (Área Metropolitana) Las llamadas a este número son gratis. Horas de atención: lunes a domingo de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. Nuestro Centro de Llamadas también tiene servicios de intérprete de idiomas gratis disponibles para las personas que no hablan inglés. TTY Este número requiere un equipo telefónico especial y es sólo para personas con dificultades auditivas o de voz. Las llamadas a este número son gratuitas. Horas de atención: lunes a domingo de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. FAX ESCRIBA A SITIO WEB MCS Advantage, Inc. Centro de Llamadas PO BOX San Juan, PR

23 Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes 19 Cómo comunicarse con nosotros para solicitar una decisión de cobertura acerca de su atención médica Una decisión de cobertura es una decisión que tomamos sobre sus beneficios y cobertura, o sobre la cantidad que pagaremos por sus servicios médicos. Si desea más información acerca de cómo solicitar decisiones de cobertura de atención médica, consulte el Capítulo 9 (Qué hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas). Si tiene preguntas acerca del proceso de decisión de cobertura, puede comunicarse con nosotros. Decisiones de cobertura para la atención médica LLAME (Área Metropolitana) Las llamadas a este número son gratuitas. Horas de atención: lunes a domingo de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. TTY FAX Este número requiere un equipo telefónico especial y es sólo para personas con dificultades auditivas o de voz. Las llamadas a este número son gratuitas. Horas de atención: lunes a domingo de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. ESCRIBA A SITIO WEB MCS Advantage, Inc. Departamento de Asuntos Clínicos PO BOX San Juan, PR

24 Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes 20 Cómo comunicarse con nosotros para realizar una apelación relacionada con su atención médica Una apelación es una manera formal de solicitarnos la revisión y el cambio de una decisión de cobertura que hemos tomado. Si desea más información acerca de cómo realizar una apelación relacionada con su atención médica, consulte el Capítulo 9 (Qué hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas). Apelaciones para atención médica LLAME (Área Metropolitana) Las llamadas a este número son gratuitas. Horas de atención: lunes a domingo de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. TTY FAX Este número requiere un equipo telefónico especial y es sólo para personas con dificultades auditivas o de voz. Las llamadas a este número son gratuitas. Horas de atención: lunes a domingo de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. ESCRIBA A SITIO WEB MCS Advantage, Inc. Departamento de Querellas y Apelaciones PO BOX San Juan, PR

25 Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes 21 Cómo comunicarse con nosotros para presentar una queja acerca de su atención médica Puede presentar una queja sobre nosotros o uno de nuestros proveedores de la red, incluyendo una queja acerca de la calidad de la atención. Este tipo de queja no incluye disputas sobre pagos o coberturas. (Si su problema es acerca de la cobertura o pago del plan, debe consultar la sección anterior sobre la presentación de una apelación.) Si desea más información acerca de cómo presentar una queja acerca de su atención médica, consulte el Capítulo 9 (Qué hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas). Quejas acerca de la atención médica LLAME (Área Metropolitana) Las llamadas a este número son gratuitas. Horas de atención: lunes a domingo de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. TTY FAX Este número requiere un equipo telefónico especial y es sólo para personas con dificultades auditivas o de voz. Las llamadas a este número son gratuitas. Horas de atención: lunes a domingo de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. ESCRIBA A SITIO WEB DE MEDICARE MCS Advantage, Inc. Departamento de Querellas y Apelaciones PO BOX San Juan, PR Puede presentar una queja respecto de MCS Classicare Advanced Health (OSS-PDS) directamente a Medicare. Para presentar una queja a Medicare a través de Internet, visite

26 Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes 22 Cómo comunicarse con nosotros para solicitar una decisión de cobertura acerca de los medicamentos recetados de la Parte D Una decisión de cobertura es una decisión que tomamos sobre sus beneficios y cobertura, o sobre la cantidad que pagaremos por sus medicamentos recetados de la Parte D. Si desea más información acerca de cómo solicitar decisiones de cobertura acerca de los medicamentos recetados de la Parte D, consulte el Capítulo 9 (Qué hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)). Decisiones de cobertura para medicamentos recetados de la Parte D LLAME (Área Metropolitana) Las llamadas a este número son gratuitas. Horas de atención: lunes a domingo de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. TTY FAX Este número requiere un equipo telefónico especial y es sólo para personas con dificultades auditivas o de voz. Las llamadas a este número son gratuitas. Horas de atención: lunes a domingo de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. ESCRIBA A SITIO WEB MCS Advantage, Inc. Departamento de Farmacia PO BOX San Juan, PR

27 Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes 23 Cómo comunicarse con nosotros para realizar una apelación acerca de los medicamentos recetados de la Parte D Una apelación es una manera formal de solicitarnos la revisión y el cambio de una decisión de cobertura que hemos tomado. Si desea más información acerca de cómo realizar una apelación relacionada con los medicamentos recetados de la Parte D, consulte el Capítulo 9 (Qué hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas). Apelaciones para los medicamentos recetados de la Parte D LLAME (Área Metropolitana) Las llamadas a este número son gratuitas. Horas de atención: lunes a domingo de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. TTY Este número requiere un equipo telefónico especial y es sólo para personas con dificultades auditivas o de voz. Las llamadas a este número son gratuitas. Horas de atención: lunes a domingo de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. FAX ESCRIBA A SITIO WEB MCS Advantage, Inc. Departamento de Farmacia PO BOX San Juan, PR