SOLICITUD PARA SEGURO ESSENTIAL TERM

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5 OFICINA ADMINISTRATIVA INTERNACIONAL SOLICITUD PARA SEGURO ESSENTIAL TERM Grupo No.: Póliza No.: PARTE I. PROPUESTO ASEGURADO 1. APELLIDOS NOMBRE SEGUNDO NOMBRE a. GENERO [ ] MASCULINO [ ] FEMENINO b. FECHA DE NACIMIENTO / / MES DIA AÑO c. ESTATUS MARITAL [ ] CASADO [ ] DIVORCIADO [ ] VIUDO [ ] SOSTERO [ ] SEPARADO d. No.DE IDENTIFICACION / No.DE SEGURO SOCIAL e. LUGAR DE NACIMIENTO f. ALTURA (MARQUE PIES O METROS) g. PESO (MARQUE UNO) h. PIES PULGADAS LBS 2. DIRECCION RESIDENCIAL MTS CMS KGS [ ] FUMADOR [ ] NO FUMADOR CALLE CIUDAD ESTADO PAIS CODIGO POSTAL a. CORREO ELECTRONICO (INDIQUE SI TIENE UNO O MAS CORREOS ELECTRONICOS O PAGINA WEB) Correo electrónico 2 ND Correo electrónico / Página web b. NUMBERO(S) TELEFONO. (SI NO TIENE UN TELEFONO RESIDENCIAL DISPONIBLE, INDIQUE EL TELEFONO DE UN FAMILIAR DONDE PUEDA SER CONTACTADO) RESIDENCIAL OFICINA CELULAR FAMILIAR c. DIRECCION POSTAL ( SI ES DIFERENTE DE LA RESIDENCIAL) 3. NOMBRE DEL EMPLEADOR a. DIRECCION DEL EMPLEADOR b. OCUPACION (INCLUYA DEBERES) c. TIEMPO DE EMPLEO d. SALARIO ANUAL AÑOS $ Dólares Americanos 4. MODO DE PAGO: [ ] ANUAL [ ] SEMI-ANUAL [ ] TRIMESTRAL [ ] MENSUAL a. DINERO CON LA APLICACION : $ Dólares Americanos 5. CANTIDAD DE SEGURO [ ] $25,000 [ ] $50,000 [ ] $75,000 [ ] $100,000 [ ] $125,000 [ ] $150,000 a. PERIODO DE PAGO [ ] 15 AÑOS [ ] 20 AÑOS [ ] 25 AÑOS 6. a) BENEFICIARIOS PRIMARIOS (INDIQUE PARA CADA BENEFICIARIO NOMBRE COMPLETO / RELACION / FECHA DE NACIMIENTO / PORCENTAGE DESIGNADO) b.) BENEFICIARIOS CONTINGENTES (INDIQUE PARA CADA BENEFICIARIO NOMBRE COMPLETO / RELACION / FECHA DE NACIMIENTO / PORCENTAGE DESIGNADO) PARTE II. INFORMACION SOBRE PAGADOR DE LA POLIZA APELLIDOS NOMBRE RELACION No. DE CEDULA / No. DE SS

6 PARTE III. DECLARACION DE ASEGURABILIDAD OFICINA ADMINISTRATIVA INTERNACIONAL Todas las preguntas deberán ser contestadas. En cualquier respuesta afirmativa, circule la enfermedad en específico y brinde información detallada en la sección a provista a continuación. SI NO 1. Tiene alguna solicitud para cualquier seguro de seguro de vida, incapacidad o solicitud de rehabilitación pendiente ahora o tiene planes de obtenerlo, o alguna vez le han rechazado, propuesto o sobrecargado la prima del seguro debido a ser riesgo subnormal? 2. Ha recibido alguna vez o ha reclamado indemnización o pensión por alguna enfermedad, incapacidad física, neurológica o mental? Tiene algún impedimento físico o mental para el desempeño de cualquiera de los deberes de su empleo? 3. Se ha dedicado o piensa dedicarse a participar en carreras de automóvil o motocicletas, buceo, paracaidismo, vuelos en globos, planeadores o aparato similar, alpinismo, aviación como piloto o miembro de tripulación o cualquier otra vocación o deporte peligroso? 4. Dentro de diez (10) años inmediatamente anteriores a esta Solicitud de Seguro: a. Ha sido usted arrestado por la posesión, uso, tráfico, introducción de drogas o sustancias controladas prohibidas por la Ley, o convicto de delito grave o está en espera de juicio? b. Ha sido usted convicto por conducir un vehículo de motor bajo los efectos de bebidas embriagantes, o se le ha suspendido y/o revocado su licencia de conducir o de chofer? c. Ha usado usted o usa actualmente alguna sustancia narcótica, estimulante, sedativa, droga alucinógena o alguna droga ilegal o sustancia controlada no recetada por un médico? d. Se le ha dicho a usted, ha sido diagnosticado o tiene conocimiento de que ha sido hospitalizado, medicado o tratado por presión arterial alta, infarto cardiaco u otra enfermedad cerebral o cardiovascular, enfermedad del sistema génito urinario, diabetes u otra enfermedad endocrina, cáncer o tumores, enfermedad del sistema reproductivo, enfermedad del hígado o del sistema gastrointestinal, enfermedad de los huesos o músculos, enfermedad de las vías respiratorias; ansiedad, depresión, epilepsia, esclerosis múltiple u otra enfermedad neurológica o mental? e. Ha sido usted diagnosticado con del Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA), complejo relacionado al SIDA, o HIV positivo? INFORMACION DETALLADA (INCLUIR EL NOMBRE DEL MEDICO Y DEL HOSPITAL, DIRECCION, NUMEROS DE TELEFONO, FECHA DE TRATAMIENTO Y DIAGNOSTICO. Yo, DECLARO y CERTIFICO que durante los últimos veinticuatro (24) meses previos a la fecha que estoy firmando esta solicitud, no me han negado o rechazado una solicitud para un seguro de vida, salud y/o incapacidad por razones de salud u ocupacional, ni tengo conocimiento, ni he sido informado, diagnosticado, y/o tratado por algún desorden, enfermedad o condición descritas en la Sección IV de esta solicitud (arriba). También DECLARO y CERTIFICO que no he usado, ni uso ningún tipo de sustancias controladas y/o bebidas alcohólicas, y que no he sido, ni soy adicto. También CERTIFICO que todas las respuestas declaradas en las preguntas de esta solicitud son verdaderas, completas y libres de declaraciones falsas, y entiendo que esta solicitud será la base para, y parte de, cualquier póliza emitida, y el seguro no entrará en vigor hasta que sea aprobado, una póliza de seguro haya sido emitida, y el pago de la primera prima sea recibido por la Compañía. Favor, verifique todas sus respuestas antes de firmar esta solicitud. Nombre del Propuesto Asegurado (Letra de Molde) Firma Fecha Nombre del Representante Autorizado (Letra de Molde) Firma Fecha CONSENTIMIENTO PARA ENVIO ELECTRONICO DE DOCUMENTOS DE LA POLIZA El envío electrónico de los documentos de la póliza le ofrece acceso a la versión más actualizada de documentos, salvaguardando los mismos y teniendo acceso cuando así lo desee. DOCUMENTOS DE POLIZA. Yo entiendo que: (1) los documentos de la póliza se mantendrán en un sitio web seguro; (2) recibiré un correo electrónico de Redbridge Insurance Company dirigido al correo electrónico designado por mí a continuación; (3) el envío electrónico actuará en lugar de la entrega convencional de la póliza por correo; (4) el envío electrónico es suficiente y cumple con todos los requerimientos establecidos en la póliza; (5) copias impresas de cualquier y cada uno de los documentos de la póliza estarán a mi disposición, siempre que los solicite por escrito; (6) en caso que yo haya firmado un Consentimiento anterior, sólo se mantendrá vigente el ultimo. REQUISITOS DE SISTEMA. Entiendo que para recibir los documentos de la póliza por vía electrónica, debo utilizar una dirección de correo y una conexión de Internet valida, al igual que un computador (ordenador) que cumpla con los siguientes requerimientos mínimos: Adobe Reader 8.0, o una versión posterior (disponible sin costo alguno en: e Internet Explorer 6.0, o una versión posterior, o un navegador de Internet equivalente. ANULACION DE CONSENTIMIENTO. Entiendo que cualquiera de las partes puede anular este consentimiento de forma unilateral en cualquier momento, dentro de un plazo de diez (10) días de habérsele dado la notificación previa a la otra parte. El dueño de la póliza puede revocar este consentimiento con tan solo escribir a Redbridge Insurance Company. Al momento de anulación de este Consentimiento, la Compañía enviará todo documento futuro por correo regular, a la última dirección del dueño que aparece en el registro de su póliza. TRANSMISION. Yo entiendo que soy en todo momento soy responsable, como Dueño de la póliza, a notificar por escrito a Redbridge Insurance Company de cualquier y todo error(s) de entrega electrónica ocasionados por mi incumplimiento a proveer la información actualizada y correcta para recibir los documentos de la póliza. DECLARACION. Por este medio, solicito y manifiesto que estoy de acuerdo (consiento) con Envío Electrónico de los Documentos de la Póliza. Al fechar y firmar con mis iniciales la sección que aparece a continuación. [ ] SI estoy de acuerdo, con el Envío Electrónico de Documentos Iniciales Fecha Póliza # [ ] NO estoy de acuerdo, con el Envío Electrónico de Documentos Iniciales Fecha NOMRE DEL DUENO EN LETRA DE MOLDE DIRECCION DE CORREO ELECTRONICO

7 NOTIFICACION DE ARBITRAJE COMERCIAL INTERNACIONAL OFICINA ADMINISTRATIVA INTERNACIONAL Esta cláusula (también incluida en la póliza), notifica al solicitante (propuesto asegurado) de seguro, el dueño de la póliza (si es diferente), beneficiarios, herederos y cualquier otra persona o entidad interesada o afectada, que el arbitraje será el foro único para la resolución de cualquier disputa o reclamo que tenga que ver directa o indirectamente, o que surjan con esta solicitud. Cualquier arbitraje tendrá su sede en el Condado de Miami Dade, Florida, E.E.U.U. (Estados Unidos de Norte América) utilizando las reglas para arbitraje internacional del Centro Internacional de Resolución de Disputas (ICDR) de la Asociación Americana de Arbitraje (AAA). El panel de arbitraje deberá consistir de un (1) árbitro escogido por el CIRD. El árbitro deberá contar al menos con cinco (5) años de experiencia en materia de seguros de vida y salud internacional y ser fluente en el idioma español. El arbitraje será dirigido en el idioma Español, y deberá estar sujeto a la Convención sobre el Reconocimiento y la Ejecución de Sentencias Arbitrales Extranjeras y no la Convención Interamericana en Arbitraje Comercial Internacional. A parte de los reclamos radicados, por beneficiario(s), cesionario(s), y/o miembro(s) familiar(es) y/o cualquier otra persona o entidad interesada o afectada, no habrá acumulación o consolidación de procesos de arbitraje. Esta clausula requiere un escritura amplia y fácil de comprender, que cubra cualquier tipo de causas de acción, incluyendo causas de acción basadas en la constitución, leyes, reglamentos y pruebas. La vigencia de esta cláusula deberá ser indefinida y deberá sobrevivir la terminación de cualquier relación jurídica entre las partes. PARTE IV. ACUERDO Y AUTORIZACION. Yo, por este medio certifico que todas las declaraciones y respuestas en esta solicitud son verdaderas, completas y correctamente declaradas, según mi leal saber y entender, y formaran la base de cualquier póliza emitida por esta solicitud. Cualquier omisión, declaración incorrecta o incompleta puede resultar en que se niegue un reclamo, se modifique la póliza, o se rescinda la cobertura de seguro, de acuerdo a los términos y condiciones de la misma. La solicitud incluye: 1) Parte I: solicitud de seguro; 2) Parte II: examen médico (si aplica). En adición certifico que he leído, entiendo y estoy de acuerdo que: 1) Cualquier póliza emitida como resultado de esta solicitud constituye un contrato único de seguro, entre las partes. El contrato está constituido por la póliza, la solicitud de seguro y los endosos o anexos incluidos en el mismo. Únicamente los oficiales autorizados por Redbridge Insurance Company (RIC o la Compañía), puede emitir una póliza. Ninguna modificación, ni exoneración a una provisión de la póliza, o a los derechos u obligaciones de la Compañía, comprometerá a RIC en forma alguna, si no está establecido por escrito y cuente con la firma de alguno de sus oficiales. Ningún representante autorizado, agente, corredor de seguros, médico examinador u otra persona o entidad, está autorizado para aceptar riesgo, decidir asegurabilidad, emitir o modificar pólizas, o exonerar los derechos o requerimientos de la compañía. 2) Ninguna información será considerada suministrada a RIC, a menos que esté incluida por escrito en la solicitud. La información declarada a un representante, agente, corredor de seguros, médico examinador u otra persona o entidad no será considerada del conocimiento de la compañía, a no ser que este específicamente escrito en la solicitud. 3) A menos que la póliza sea efectiva como se especifica en el Recibo Condicional adjunto a esta solicitud, la compañía no incurrirá en ninguna responsabilidad hasta que: I) cualquier póliza solicitada haya sido entregada y aceptada por mí, y II) el pago de la prima inicial sea realizado. Cuando yo acepte la póliza, mi estado de salud y cualquier otro factor que afecte mi asegurabilidad debe ser el mismo, que el declarado en la solicitud. 4) La aceptación y no devolución de la póliza emitida dentro del periodo de tiempo estipulado en la póliza, significa que acepto los términos y condiciones de la misma, y confirmo cualquier cambio solicitado bajo la sección de solicitudes especiales de la solicitud. Yo, tal como evidencia mi firma AUTORIZO (e indemnizo y libro de toda responsabilidad) a cualquiera de las siguientes personas o agencias a dar cualquier información médica o no médica sobre mi persona, incluyendo mis ocupaciones, pasatiempos, estilo de vida, intereses, abuso de drogas, o alcohol, o cualquier otra información a Redbridge Insurance Compaña: 1) médicos; 2) profesionales de la salud; 3) hospitales; 4) clínicas; 5) otras instituciones médicas; 6) aseguradores y reaseguradores; 7) el Buró de Información Médica (MIB) o una organización similar; 8) agencias de crédito; 9) empleador (pasado o presente); 10) otras organizaciones y/o personas que tengan información sobre mi persona. Esta autorización también aplicara para cualquier miembro de mi familia incluido en esta solicitud, propuesto para cobertura. Yo ENTIENDO que esa información: 1) puede estar relacionada al diagnostico, tratamiento y pronostico de alguna condición física o mental; 2) puede ser alguna información no-médica sobre mi; y 3) será usada por Redbridge Insurance Compaña para determinar mi elegibilidad para la cobertura de seguro solicitada en esta solicitud. Yo voluntariamente AUTORIZO la realización de cualquier examen médico requerido y/o solicitados (si aplican) y la notificación de sus resultados. Una fotocopia de esta autorización será tan válida como el original. Firmado en el día del mes de de Ciudad /País Firma del Testigo Firma del Propuesto Asegurado Firma del Representante Autorizado/ Código No. Firma del Dueño de la Póliza (Distinto del Propuesto Asegurado) INCLUYA HUELLA DIGITAL DEL PROPUESTO ASEGURADO (PULGAR DERECHO)

8 PARTE V. AUTORIZACION PARA TRANSACCIONES PRE-AUTORIZADAS OFICINA ADMINISTRATIVA INTERNACIONAL TERMINOS Y CONDICIONES. Las transacciones pre-autorizadas sólo serán utilizadas para realizar el pago de primas. El pago no se considerará como tal, hasta que RIC reciba el pago por cheque, giro monetario, transferencia electrónica de fondos y disponga de los fondos en su cuenta bancaria. RIC podrá terminar este plan mediante notificación por escrito, si cualquier cheque, giro monetario o transferencia electrónica no se haya pagado al ser presentado, ya sea por RIC o por el titular de la póliza, después de que hayan pasado treinta (30) días. Esta opción no alterará, ni modificara las demás disposiciones y condiciones de la póliza. Solicito además que la institución bancaria aquí identificada, pague cheques, giros monetarios, y transferencias electrónicas de fondos que RIC haya presentado en mi cuenta bancaria en EE.UU., siempre y cuando haya fondos disponibles. Reconozco que los derechos que tienen sobre cada cheque, giro monetario o transferencia electrónica, serán los mismos que tendrían si el cheque o giro monetario hubiera sido emitido a favor de ellos, y firmado por mí. Esta autorización continuara en vigor hasta que yo la revoque por escrito, y mi institución bancaria reciba notificación con este fin. Reconozco que mi banco estará completamente protegido al pagar cualquier cheque, giro monetario, o transferencia electrónica, tan como se describe a continuación. También reconozco que en caso de que no se pague algún cheque, giro monetario o transferencia electrónica, ya sea con o sin motivo, mi banco no tendrá responsabilidad alguna, aun cuando dicha falta de pago resulte en la cancelación o terminación del seguro. Por este medio solicito hacer uso de la opción para pagar las primas, ya sean regulares u opcionales, a REDBRIDGE INSURANCE COMPANY. (de aquí en adelante "RIC ), de acuerdo con el plan pre autorizado de transacciones de RIC. Entiendo que RIC comenzará a transferir fondos de mi cuenta electrónicamente, ya sea por medio de cheque o cheque bancario, para el pago de las primas regulares y/ u opcionales, dependiendo de las condiciones estipuladas a continuación. Autorizo a RIC a variar el monto de la transferencia sin notificación alguna, hasta un máximo de $60.00, con el fin de mantener esta póliza en vigor, en conformidad con estos términos. También autorizo a RIC a aumentar el monto programado de la transferencia si es más de $60.00, cuando se solicite por escrito, en conformidad con los términos y condiciones de esta Póliza. DEDUCCION DE NOMINA (PARA ESTE MODO DE PAGO, FAVOR REFERIRSE A LA SECCION DE DEDUCCION DE NOMINA EN LA ULTIMA PAGINA DE ESTA APLICACIÓN) DEBITO BANCARIO (CHEQUE ANULADO O EVIDENCIA CUENTA DE AHORRO REQUERIDO) ABA/ # DE RUTA TIPO DE CUENTA: [ ] CHEQUE [ ] AHORRO CUENTA # FREQUENCIA DE PAGO : [ ] MENSUAL [ ] TRIMESRAL [ ] SEMI-ANUAL [ ] ANUAL NOMBRE COMPLETO DEL DUEÑO DE LA CUENTA NOMBRE DE LA INSTITUCION BANCARIA SUCURSAL DIRECCION FIRMA DEL DUEÑO DE LA CUENTA FECHA: TARJETA DE CREDITO (COPIA DE LA TARJETA DE REQUERIDO CON LA APLICACION) FRECUENCIA DE PAGO: CUENTA # [ ] MENSUAL [ ] TRIMESTRAL [ ] SEMI-ANUAL [ ] ANUAL CREDIT CARD: [ ] AMEX [ ] DINERS [ ] VISA [ ] MASTER FECHA DE EXPRIACION : / CODIGO DE SEGURIDAD # MES AÑO CANTIDAD DE PRIMA : $ + CARGO(S) % OF PREMIUM AMOUNT = TOTAL A PAGAR $ U.S NOMBRE DEL DUEÑO COMO APARECE EN LA TARJETA: FIRMA DEL DUEÑODE LA TARJETA: DATE :

9 V PARTE VI. INFORME DEL REPRESENTANTE AUTHORIZADO OFICINA ADMINISTRATIVA INTERNACIONAL Esta sección deberá ser completada por el Representante Autorizado. (En toda respuesta afirmativa, ofrezca detalles) 1. Por cuánto tiempo conoce Ud. al Solicitante(s)? años meses. Indique y explique la relación con el Solicitante Primario. [ ] Referido [ ] A través de Negocios [ ] Amigo [ ] Cliente [ ] Familiar o Pariente 2. Indique Ingreso Anual $ U.S. Y Patrimonio Personal $ U.S. (Solicitante Primario) 3. Servirá este seguro para reemplazar alguna otra póliza de seguro o anualidad, existente? [ ] SI [ ] NO Ofrezca detalles 4. Es el Dueño solicitante incluido en esta solicitud, es otra persona que no sea familiar del solicitante? [ ] SI [ ] NO Ofrezca detalles 5. MENOR(ES) solicitando cobertura. a. Número de Hermanos Hermanas b. Monto de Seguro por menor (Ofrezca detalles en la pregunta #6) c. Cantidad de Cobertura. Padre $ U.S. d. Madre $ U.S. e. Estado Civil (Padres) f. Total Ingreso Anual (ambos padres) $ U.S. g. Total Patrimonio Personal (ambos padres) $ U.S Indique el total de pólizas y el total de monto de seguro en vigor en cada solicitante. (En esta u otras Compañías aseguradoras): Algún solicitante(s) incluido(s) en esta solicitud, muestra señales de poca salud, padecimiento o enfermedad? [ ] SI [ ] NO Ofrezca nombre y detalle(s): Conoce Ud. alguna información sobre el/los solicitante(s) que pueda afectar su asegurabilidad? [ ] SI [ ] NO Ofrezca nombre y detalle(s): OFREZCA CUALQUIER OTRA INFORMACION ADICIONAL QUE USTED ENTIENDA NECESARIA EN EL PROCESO DE EVALUACION DE ESTA SOLICITUD DECLARO Y CERTIFICO que todas las preguntas médicas y no médicas de esta solicitud, fueron debidamente formuladas al(los) Propuesto(s) Asegurado(s), y todas sus respuestas y exactas declaraciones, fueron inscritas por mí, personalmente. Declaro haber entregado todos los Avisos para el Consumidor al Propuesto Asegurado Primario o al Propuesto Dueño, nombrado en esta solicitud. A mi leal saber y entender, toda la información declarada en esta solicitud es verdadera, libre de imposturas y no falta incluir ninguna otra información que pueda afectar la asegurabilidad de el/los Solicitantes, incluidos en esta solicitud. Nombre del Representante Autorizado Código # Firma del Representante Autorizado Fecha REDBRIDGE INSURANCE COMPANY NO PROCESARA ESTA SOLICITUD, SI ESTA SECCION NO HA SIDO COMPLETADA Y FIRMADA POR EL REPRESENTANTE AUTORIZADO.

10 AUTORIZACION PARA DEDUCCION DE PAGO DE PRIMA OFICINA ADMINISTRATIVA INTERNACIONAL COMPANIA (DUPLICADO) NOMBRE DEL EMPLEADO EMPLEADOR DIVISION NUMERO DE EMPLEADO NUMERO DE CEDULA DIRECCION TELEFONO OCUPACION Autorizo a mi empleador a deducir de mis ingresos la cantidad $ US [ ] MENSUAL [ ] BI-SEMANAL [ ] SEMANAL para el programa de seguro a través de RIC y cuyo pago es responsabilidad de ser enviado la compañía por mi empleador. Esta autorización invalida cualquier otra dada y firmada con anterioridad para este propósito. FIRMA DEL SOLICITANTE FIRMA DEL REPRESENTANTE FECHA FECHA AUTORIZACION PARA DEDUCCION DE PAGO DE PRIMA EMPLEADO (ORIGINAL) NOMBRE DEL EMPLEADO EMPLEADOR DIVISION NUMERO DE EMPLEADO NUMERO DE CEDULA DIRECCION TELEFONO OCUPACION Autorizo a mi empleador a deducir de mis ingresos la cantidad $ US [ ] MENSUAL [ ] BI-SEMANAL [ ] SEMANAL para el programa de seguro a través de RIC y cuyo pago es responsabilidad de ser enviado la compañía por mi empleador. Esta autorización invalida cualquier otra dada y firmada con anterioridad para este propósito. FIRMA DEL SOLICITANTE FIRMA DEL REPRESENTANTE FECHA FECHA IMPORTANTE - DESPRENDER ESTE AVISO Y ENTREGAR AL PROPUESTO ASEGURADO REPORTE DE INVESTIGACION LEY QUE REGULA LOS REPORTES DE CREDITO En conformidad con la Ley que regula los reportes de crédito, nosotros tenemos que advertirle a todo individuo solicitando seguro, que como parte de nuestro proceso de selección, podríamos solicitar un reporte de investigación del consumidor, con el fin de obtener información relevante sobre su carácter, reputación general, características personales y estilo de vida. Esta información podrá originarse mediante entrevistas personales con amigos, vecinos, y asociados. Usted tiene el derecho de solicitar por escrito la naturaleza y resultados de la información en este reporte. BURO DE INFORMACION MEDICA (MIB) La información relacionada con su asegurabilidad será tratada confidencialmente. No obstante, Redbridge Insurance Company y/o sus reaseguradores podrán rendir un breve informe sobre su asegurabilidad al Buró de Información Médica (MIB), una organización sin fines de lucro, con membrecía de compañías de seguros de vida que operan un intercambio de información para sus miembros. Si usted solicita cobertura de seguro de vida o salud en otra compañía miembro del MIB, o reclama beneficios con dicha compañía, MIB según solicitado, facilitará la información en su archivo. Si usted duda sobre la veracidad de la información implícita en los archivos de MIB, usted puede comunicarse con MIB con el fin de intentar corregir la información, de acuerdo con los procedimientos establecidos por la ley que regula los reportes de crédito. La dirección de MIB, Inc. es: 50 Braintree Hill Park, Suite 400, Braintree, MA , número telefónico (866) Redbridge Insurance Company y/o sus reaseguradores, también podrán facilitar la información en su archivo a otras compañías de seguros, a la cual usted haya solicitado un seguro de vida o salud, o a quien le haya presentado un reclamo por beneficios. AVISO ANTIFRAUDE Como Propuesto Asegurado de esta cobertura de seguro y de cualquiera de sus beneficios opcionales con Redbridge Insurance Company, soy consciente que las respuestas a las preguntas sobre mi salud e historial médico sirven como base para la decisión de emitir (o declinar la emisión) una póliza de seguros, cualquier modificación de la misma, y para determinar el monto de la prima o tarifa aplicada. Además, entiendo que: Cualquier persona que deliberadamente y con intención trate de engañar a una Compañía de Seguros, o formule una solicitud para seguro, o una reclamación que contenga información material falsa o con el propósito implícito de tergiversar información u ocultar información afín, incurre en fraude a un seguro, siendo un delito grave y dicha persona está sujeta a sentencia criminal y/o civil. IMPORTANTE - DESPRENDER Y ENTREGAR ESTOS AVISOS AL PROPUESTO ASEGURADO