Folleto de Beneficios para los miembros de CHP+ CHP+ State Managed Care Network & CHP+ Prenatal Care Program

Transcripción

1 CHP+ State Managed Care Network & CHP+ Prenatal Care Program

2 Índice Bienvenidos!... 5 Atención miembros de State Managed Care Network... 7 Información de contacto... 8 Direcciones importantes... 8 Direcciones de sitios web importantes... 8 Cosas importantes que debe saber acerca de CHP Qué es Colorado Access?... 9 Tarjeta de identificación del miembro (Tarjeta de ID)... 9 Proveedores de atención primaria (PCP)... 9 Proveedores dentro de la red Recuerde Preguntas frecuentes para miembros de CHP+ Prenatal Care Program Resumen de beneficios cubiertos : Derechos y responsabilidades del miembro Como miembro, usted tiene derecho a: Como miembro, usted tiene la responsabilidad de: Instrucciones médicas anticipadas : Acerca de su cobertura de atención médica Tarjeta de identificación del miembro (Tarjeta de ID) Cambio de su información Atención prenatal Obtener información sobre sus proveedores de atención médica Proveedores de atención primaria (PCP) Otros seguros médicos Inscripción de un niño recién nacido : Atención administrada Autorización previa Servicios de atención médica médicamente necesarios

3 Instalaciones apropiadas y autorización previa Revisión retrospectiva de reclamos Necesidades de atención permanentes Administración de la utilización Administración de la atención y educación sobre enfermedades Transición de la atención : Lo que usted paga por la inscripción y los servicios Exención de responsabilidad Cuándo se le pueden facturar los servicios Servicios de proveedores fuera de la red Cuota de inscripción Copagos Límite anual de desembolso directo : Membresía Proceso de inscripción Inscripción de un niño recién nacido Política de terminación Cuando termina su cobertura de CHP : Beneficios para los miembros. Servicios cubiertos Beneficios para los miembros. Servicios cubiertos. Servicios de atención preventiva Beneficios de los miembros. Servicios cubiertos. Planificación familiar/salud reproductiva Beneficios para los miembros. Servicios cubiertos. Atención para la maternidad y el niño recién nacido Beneficios para los miembros. Servicios cubiertos. Servicios en el consultorio del proveedor Beneficios para los miembros. Servicios cubiertos. Servicios en centros para pacientes hospitalizados Beneficios para los miembros. Servicios cubiertos. Servicios en centros para pacientes ambulatorios Beneficios para los miembros. Servicios cubiertos. Atención de emergencia y urgente/después del horario hábil

4 Beneficios para los miembros. Servicios cubiertos. Servicios de transporte en ambulancia Beneficios para los miembros. Servicios cubiertos. Terapias para pacientes ambulatorios Beneficios para los miembros. Servicios cubiertos. Atención médica en el hogar/terapia de infusión en el hogar Beneficios para los miembros. Servicios cubiertos. Cuidados paliativos Beneficios para los miembros. Servicios cubiertos. Servicios de trasplante de órganos y tejidos humanos Beneficios para los miembros. Servicios cubiertos. Suministros y equipo médico Beneficios para los miembros. Servicios cubiertos. Servicios dentales relacionados Beneficios para los miembros. Servicios cubiertos. Terapia de alimentación y nutrición Beneficios para los miembros. Servicios cubiertos. Atención de salud mental y por problemas de abuso de sustancias Beneficios para los miembros. Servicios cubiertos. Medicamentos recetados Beneficios para los miembros. Servicios cubiertos. Servicios de audiología Beneficios para los miembros. Servicios cubiertos. Servicios de la vista : Exclusiones y limitaciones generales : Información administrativa Cuota de inscripción Copagos (costo compartido) Tarjeta de identificación de CHP+ State Managed Care Network Cambio de la información del miembro Cambio de residencia Cómo presentar reclamos Pagos en exceso Incidentes catastróficos Cambios en el Folleto de beneficios para los miembros de CHP Actos fraudulentos de seguros Contratistas independientes Aviso de prácticas de privacidad

5 No se retiene la cobertura de la atención necesaria Títulos de secciones y párrafos Exámenes físicos y autopsias Negativa a seguir el tratamiento recomendado Notificaciones Límite de tiempo para ciertas defensas : Coordinación de beneficios y subrogación Compensación al trabajador Disposiciones de seguro automovilístico Responsabilidad de terceros: subrogación : Reclamos, apelaciones y quejas Quejas Apelaciones Cómo solicitar una Audiencia justa del estado : Glosario

6 Bienvenidos! Bienvenidos a Child Health Plan Plus (CHP+) State Managed Care Network! Nuestra misión es mejorar la salud de las personas que servimos. CHP+ State Managed Care Network es un programa de salud de calidad que paga por muchos servicios de atención médica física y mental. Los servicios cubiertos incluyen: atención para pacientes ambulatorios, recetas médicas y atención hospitalaria para pacientes hospitalizados. Este Folleto es una guía para conocer sus beneficios CHP+. Léalo con atención para que se familiarice con sus beneficios, incluyendo las limitaciones y exclusiones. Conserve este Folleto en un lugar conveniente para una rápida referencia. Al aprender cómo funciona esta cobertura puede hacer un mejor uso de su cobertura de atención médica. Este Folleto es además una guía para CHP+ Prenatal Care Program. Este programa es más que solo atención prenatal. Ofrece muchos beneficios durante y después del embarazo, incluyendo visitas a un médico cuando está enfermo, recetas médicas, y servicios para la vista y de salud mental. La cobertura funciona hasta 60 días después del término de su embarazo. Si obtiene otro seguro, queda cubierto por Medicaid o se muda fuera de Colorado, usted ya no es elegible para CHP+ State Managed Care Network de CHP+ Prenatal Care Program. Si tiene preguntas acerca de la cobertura, llame a Servicio al cliente en el horario de 8:00 a. m. a 6:00 p. m., de lunes a viernes. Puede llamar al (303) , o al (llamada gratuita) o TTY para las personas sordas o con dificultad para escuchar al (720) , o al (llamada gratuita). Estos números también se encuentran convenientemente impresos en la parte inferior de todas las páginas de este Folleto. También puede visitar nuestro sitio web en para obtener más información y para encontrar consejos y herramientas sobre el manejo de su atención médica. Necesita ayuda especial con este Folleto? Si necesita este Folleto en un formato con letra grande, en una cinta o en otro idioma, llámenos. Si desea que alguien le explique algo de este Folleto, llámenos. Hablaremos con usted por teléfono o bien, podemos visitarle personalmente. Estamos aquí para ayudarle. Solo llámenos al (303) o al (llamada gratuita) o TTY para las personas sordas o con dificultad para escuchar al (720) o al (llamada gratuita). Los servicios de lenguaje de señas así como de interpretación oral, están disponibles para los miembros en cualquier idioma sin costo. Para acceder a estos servicios, comuníquese con Servicio al cliente a los números que se indican arriba. 5 TTY para las personas sordas o con dificultad para escuchar (720) , (llamada gratuita) Actualizado Enero 2013

7 We have this book available in English at the number below: If you need information in English, call us at (303) or toll free We have this book in English. Gracias por seleccionar CHP+ State Managed Care Network para su cobertura de atención médica. Le deseamos que disfrute de buena salud. William P. Heller Director, Child Health Plan Plus Colorado Department of Health Care Policy and Financing 6

8 Atención miembros de State Managed Care Network El Folleto de beneficios para los miembros de CHP+ le proporciona información sobre CHP+ State Managed Care Network y CHP+ Prenatal Care Program. Este Folleto también incluye información sobre los beneficios y cómo funcionan ambos programas. Si le gustaría recibir más información o si tiene alguna pregunta, llame a Servicio al cliente al (303) o al (llamada gratuita) o al TTY para las personas sordas o con dificultad para escuchar (720) o al (llamada gratuita). CHP+ State Managed Care Network y CHP+ Prenatal Care Program son ofrecidos por CHP+ y Colorado Access. Mientras esté inscrito en CHP+ State Managed Care Network o CHP+ Prenatal Care Program, Colorado Access es responsable del proceso de reclamos, referencias, autorizaciones, administración de la atención y revisión de la utilización. Este Folleto describe sus beneficios y cobertura. Si hay cambios sustanciales se le informará por escrito. Los términos de este Folleto de beneficios para los miembros de CHP+ no los puede cambiar un empleado de CHP+ o de Colorado Access al dar información incompleta o incorrecta. CHP+ State Managed Care Network reconoce la importancia de acomodar las necesidades de todos los niños y nos esforzamos por proporcionar una atención especializada para cada uno. Se realizarán todos los esfuerzos para buscar la participación de la familia o del encargado de cuidados para los miembros que podrían no ser capaces de manejar sus propias decisiones de atención médica, incluyendo los niños. CHP+ State Managed Care Network proporciona formatos de medios alternativos para los miembros con impedimento auditivo o de la vista, según sea necesario. Si necesita este Folleto o cualquier otro documento de CHP+ en otro idioma, en formato con letra grande, Braille o en audio, llámenos al (303) o al (llamada gratuita), de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 6:00 p. m. Si usted es sordo o tiene dificultad para escuchar, llame a nuestro TTY al (720) o (llamada gratuita). Si necesita información en español, llámenos al (303) o

9 Información de contacto Direcciones importantes CHP+ State Managed Care Network Customer Service P.O. Box Denver, CO (303) o al (llamada gratuita) Colorado Access TTY para las personas sordas o con dificultad para escuchar (720) o al (llamada gratuita) Child Health Plan Plus (elegibilidad e inscripción) P.O. Box 929 Denver, CO Family Healthline (información sobre programas de atención médica y recursos) (303) o al (llamada gratuita) Rocky Mountain Poison Center Delta Dental (Routine CHP+ beneficios dentales para niños) Direcciones de sitios web importantes Este sitio web tiene información importante que incluye el Directorio de proveedores de CHP+ State Managed Care Network, una copia electrónica del Folleto de beneficios para miembros de CHP+ y más. Este sitio web ofrece información sobre los beneficios, cómo solicitar CHP+ y otra información para los miembros y familias de CHP+. Este sitio web ofrece información sobre los beneficios de CHP+ State Managed Care Network, un directorio de proveedores, cómo solicitar CHP+ y otra información de utilidad. Este sitio web llamado PEAK, es una forma rápida y fácil para que las personas en Colorado reciban respuesta a preguntas sobre elegibilidad y sobre programas de salud y nutrición. 8

10 Cosas importantes que debe saber acerca de CHP+ Cosas importantes que debe saber acerca de CHP+ Qué es Colorado Access? Colorado Access es un plan de salud sin fines de lucro con sede en Colorado. Mientras esté inscrito en CHP+ State Managed Care Network o CHP+ Prenatal Care Program, Colorado Access es responsable del proceso de reclamos, referencias, autorizaciones, administración de la atención y revisión de la utilización. Colorado Access cuenta con un personal amigable que le ayudará cuando usted tenga preguntas sobre su cobertura y beneficios. Puede llamarlos al (303) , (llamada gratuita) o TTY para las personas sordas o con dificultad para escuchar al (720) o al (llamada gratuita). Tarjeta de identificación del miembro (Tarjeta de ID) Su tarjeta de identificación de miembro de CHP+ muestra que usted es miembro de CHP+ State Managed Care Network o del CHP+ Prenatal Care Program. Lleve consigo esta tarjeta de identificación cuando reciba atención médica. Esto incluye a todas las farmacias (cuando recibe medicamentos recetados), médicos, hospitales y cualquier suministro médico. Si no ha recibido su tarjeta de identificación o necesita una nueva, llame a Servicio al cliente al (303) , (llamada gratuita) o TTY para las personas sordas o con dificultad para escuchar al (720) o al (llamada gratuita). Proveedores de atención primaria (PCP) Todos los miembros de CHP+ State Managed Care Network y de CHP+ Prenatal Care Program deben elegir un Proveedor de atención primaria (PCP) dentro de la red. Un PCP puede ser un médico de cabecera, un internista, un profesional de medicina general o un pediatra. Los miembros de CHP+ Prenatal Care Program pueden elegir a un ginecólogo-obstetra (OB/GYN) como su Proveedor de atención primaria. Su PCP le ayuda a obtener la atención que necesita. Él o ella le proporciona una amplia gama de servicios de atención médica, incluyendo chequeos, visitas por enfermedad, vacunas, diagnóstico inicial y tratamiento, supervisión médica, manejo de afecciones crónicas, referencias a especialistas cuando necesite uno y garantiza la continuidad de atención para el paciente. CHP+ State Managed Care Network anima el uso de una Casa Médica. Una Casa Médica es más que solo un consultorio o clínica. Una Casa Médica es un equipo de atención médica que se asegura que usted y su familia reciban toda la atención médica y los servicios relacionados con la salud que necesite. Este equipo incluye a su familia y a todos los proveedores que su niño vea. Seleccionar o cambiar a su PCP Usted debe elegir un PCP dentro de la red. No existen restricciones respecto a quién puede elegir como su PCP dentro de la red. Puede encontrar una lista de PCP de la red en el Directorio de proveedores. La información en el Directorio de proveedores incluye los nombres, cargos, direcciones y teléfonos de los proveedores dentro de la red. Si necesita un Directorio de proveedores o necesita ayuda para encontrar un PCP en su área, llame a Servicio al cliente. También puede encontrar un Directorio de proveedores en línea en 9

11 Cosas importantes que debe saber acerca de CHP+ Nuestra herramienta en línea del Directorio de proveedores también le proporciona información sobre qué proveedores contratados en su área hablan otros idiomas aparte del inglés y que proveedores ya no están aceptando pacientes. Llame al consultorio del PCP para asegurarse de que ese proveedor está aceptando nuevos pacientes. Si no elige un PCP dentro de la red, se le va a asignar a un PCP en su área. Si no desea ver al PCP que elegimos por usted, llame a Servicio al cliente. Una vez que elige un PCP del Directorio de proveedores o en línea en llame a Servicio al cliente al (303) , (llamada gratuita) o TTY para las personas sordas o con dificultad para escuchar al (720) o (línea gratuita), e infórmenos de su elección. Va a recibir una nueva tarjeta de identificación con el nombre de su PCP. Proveedores dentro de la red Asegúrese de que su proveedor está en la red con CHP+ State Managed Care Network. Si usted recibe atención de un proveedor que no acepta CHP+ State Managed Care Network, es posible que deba pagar los servicios que recibe. Recuerde Muestre su tarjeta de identificación de CHP+ State Managed Care Network ID cada vez que obtiene atención médica. Informe a todos sus proveedores que está cubierto por CHP+ State Managed Care Network o el CHP+ Prenatal Care Program. Esto incluye a todas las farmacias (cuando recibe medicamentos recetados), médicos, hospitales y cualquier suministro médico. Elija su PCP. Llame a Servicio al cliente e infórmenos el nombre del PCP dentro de la red que elija. Cuando reciba atención, asegúrese de que su proveedor esté dentro de la red. Excepto en una emergencia, si obtiene servicios de un proveedor que no es parte de CHP+ State Managed Care Network, estos servicios podrían no estar cubiertos y usted podría tener que pagar por ellos. Para encontrar un proveedor dentro de la red, llame a Servicio al cliente o visítenos en línea en Llame a Servicio al cliente si tiene alguna pregunta acerca de su cobertura al (303) , (llamada gratuita) o TTY para las personas sordas o con dificultad para escuchar al (720) o al (llamada gratuita). 10

12 Cosas importantes que debe saber acerca de CHP+ Preguntas frecuentes para miembros de CHP+ Prenatal Care Program Necesito una referencia para la atención prenatal? No. Usted no necesita una referencia para ver un ginecólogo-obstetra (OB/GYN) para toda la atención relacionada con su embarazo. Puede averiguar si su proveedor de atención prenatal está dentro de la red, llamando a Servicio al cliente al (303) , (llamada gratuita), o TTY para las personas sordas o con dificultad para escuchar al (720) , (llamada gratuita). Si mi PCP proporciona atención prenatal, tengo que verlo a él o ella para mi atención prenatal? No. No tiene que utilizar a su PCP para la atención prenatal. La ley de Colorado le permite ver a un ginecólogo-obstetra (OB/GYN) para la atención de salud reproductiva, incluso si su PCP proporciona estos servicios. Qué sucede si necesito atención para problemas médicos no relacionados con mi embarazo? CHP+ Prenatal Care Program es un programa de atención médica integral para las mujeres embarazadas. Esto significa que CHP+ Prenatal Care Program va a cubrir las necesidades médicas no relacionadas con su embarazo, siempre que aparezcan en la lista de beneficios cubiertos y se consideren médicamente necesarias. Cómo sabrá CHP+ Prenatal Care Program cuando haya tenido a mi bebé? Después de tener a su bebé, comuníquese lo más pronto posible con Elegibilidad e inscripción de CHP+ para que no haya problemas con la cobertura de la atención para su nuevo bebé. El número de teléfono de Elegibilidad e inscripción de CHP+ es Infórmeles sobre el nombre del bebé, la fecha de nacimiento y el número de Seguro Social del bebé, si está disponible. Su niño(a) recién nacido se inscribirá a partir de su fecha de nacimiento. Si no puede llamar usted mismo a Elegibilidad e inscripción de CHP+, un miembro de su familia o su proveedor pueden llamar por usted. Qué sucede si llamo a Servicio al cliente y ellos me dicen que no soy elegible o si tengo problemas para surtir una receta médica? Servicio al cliente va a trabajar con usted para ayudarle a responder todas sus preguntas y revisará su estado de elegibilidad. También se puede comunicar con Elegibilidad e inscripción de CHP+ al para preguntar a un representante si cuenta con la cobertura para CHP+ Prenatal Care Program. Cuánto tiempo dura la cobertura de CHP+ Prenatal Care Program? Si es elegible para el programa, su cobertura empezará en la fecha en que se presente su solicitud completa. Su cobertura continuará por al menos 60 días después de que termine su embarazo. 11

13 Cosas importantes que debe saber acerca de CHP+ La cobertura con CHP+ Prenatal Care Program termina 60 días después del último día del mes en que terminó su embarazo. Por ejemplo, si usted dio a luz el 26 de junio, su cobertura terminaría el 30 de agosto. Qué médicos y clínicas me van a atender bajo el CHP+ Prenatal Care Program? Para atención prenatal puede visitar a cualquier proveedor prenatal dentro de la red. Para sus otras necesidades de atención médica, consulte a su Proveedor de atención primaria (PCP). Para obtener una lista de proveedores prenatales en su área, visite nuestro sitio web en o llame a Servicio al cliente al (303) , (llamada gratuita) o TTY para las personas sordas o con dificultad para escuchar al (720) , (llamada gratuita). Para atención médica regular, debe consultar a un Proveedor de atención primaria (PCP) dentro de la red. Si necesita ayuda para encontrar un PCP, llame a Servicio al cliente o visite nuestro sitio web en 12

14 Cosas importantes que debe saber acerca de CHP+ Resumen de beneficios cubiertos Este es un resumen de los beneficios a los que tiene derecho mientras sea elegible para CHP+ State Managed Care Network. Pueden aplicar copagos. Para obtener más información, consulte la tabla de copagos en este Folleto. Atención preventiva Servicio Servicios de atención médica reproductiva Visita al consultorio médico Estadía en el hospital para paciente hospitalizado Servicios de laboratorio, rayos X y de diagnóstico Medicamentos recetados para pacientes ambulatorios (medicamentos) Medicamentos de venta libre (OTC) Centro de Enfermería Especializada Paciente ambulatorio/cirugía ambulatoria Sala de emergencias y atención de urgencia/después del horario hábil Transporte de emergencia/servicios de ambulancia Servicios de la vista Beneficios disponibles Cubierta en su totalidad cuando la proporciona su Proveedor de atención primaria (PCP). Incluye vacunaciones (inyecciones), chequeos y exámenes de rutina. Cubierta en su totalidad cuando la proporciona un proveedor dentro de la red. Incluye chequeos de la mujer sana. Las visitas al Proveedor de atención primaria (PCP) y las de especialidad están cubiertas. Cubiertos en su totalidad. Cubiertos en su totalidad. Cubiertos en su totalidad, si están incluidos en el formulario. Aplican copagos estándar de CHP+ ($0 a $10). Se requiere una receta médica de su proveedor. La cobertura incluye: loratadina (genérico Claritin) cetirizin (genérico Zyrtec) lanzoprazol Cubierto hasta por 30 días calendario por año de beneficios o hasta que el miembro alcanza mejoría médica máxima. Cubiertos en su totalidad. Cubiertos en su totalidad para una emergencia que ponga en peligro la vida o una extremidad. Cubiertos en su totalidad para una emergencia que ponga en peligro la vida o una extremidad. Cobertura para consultas de atención preventiva apropiada para la edad y atención de especialidades. Existe un beneficio de $50 para la compra de gafas, marcos o lentes de contacto por año calendario. 13

15 Cosas importantes que debe saber acerca de CHP+ Servicios auditivos Servicio Fisioterapia, terapia ocupacional y terapia del habla Equipo médico duradero Atención médica en el hogar Atención de maternidad Salud mental o conductual Abuso de alcohol y sustancias Servicios de trasplantes Atención dental proporcionada por Delta Dental Beneficios disponibles Cobertura para consultas de atención preventiva apropiada para la edad. Los miembros de CHP+ Prenatal Care Program pueden recibir aparatos de corrección auditiva para afecciones congénitas y lesiones traumáticas. Para la rehabilitación física de pacientes ambulatorios (fisioterapia, terapia ocupacional y terapia del habla) la cobertura estándar de CHP+ se limita a 30 visitas por año calendario. Para niños de 0 a 3 años de edad, el beneficio de fisioterapia, terapia ocupacional y terapia del habla es ilimitado. Máximo de $2,000 por año calendario, excluyendo gafas, lentes de contacto o aparatos de corrección auditiva. Servicios especializados cubiertos con autorización previa. Todas las visitas prenatales y el parto están cubiertos en su totalidad. Se proporciona cobertura para servicios médicamente necesarios y es posible que se necesite una autorización previa. Se proporciona cobertura para servicios médicamente necesarios para pacientes ambulatorios y es posible que se necesite una autorización previa. Se proporciona cobertura para trasplantes limitados con autorización previa. Limpiezas periódicas, exámenes, rayos X, rellenos y tratamientos del conducto radicular. Un beneficio máximo de $600 por persona por año calendario. Nota: los miembros prenatales reciben solo atención dental de emergencia. Exclusiones: los servicios que no se muestran arriba pueden no estar cubiertos. Para obtener más información llame a Servicio al cliente al (303) , (llamada gratuita), TTY para las personas sordas o con dificultad para escuchar al (720) o al (llamada gratuita). Este es solamente un resumen y no garantiza la cobertura. 14

16 1: Derechos y responsabilidades del miembro 1: Derechos y responsabilidades del miembro Como miembro, usted tiene derecho a: recibir información con relación a los términos y condiciones de sus beneficios de atención médica. que se le trate con respeto y consideración. ser libre de cualquier forma de restricción o reclusión que se use como medio para convencerle de hacer algo que no quiere hacer. recibir todos los beneficios a los que tiene derecho bajo el Folleto de beneficios para los miembros de CHP+. obtener información completa de un proveedor con relación a su atención médica en términos que pueda entender razonablemente. Esto incluye diagnóstico, tratamiento y pronóstico. obtener copias de los registros de su tratamiento y planes de servicio y pedir a CHP+ State Managed Care Network que cambie sus registros si considera que son incorrectos o incompletos. recibir atención médica de calidad a través de los proveedores de manera oportuna y en un ambiente médicamente adecuado. tener una discusión directa (sincera) con los proveedores sobre las opciones de tratamiento adecuadas o médicamente necesarias para su afección, sin importar el costo o cobertura del beneficio incluyendo cualquier tratamiento alternativo que pueda ser autoadministrado. participar con su proveedor(es) en la toma de decisiones sobre el tratamiento de atención médica. rechazar el tratamiento y que el proveedor(es) le informe de lo que ocurrirá si lo hace. recibir información de bienestar para ayudarle a mantenerse saludable y mantener un estilo de vida saludable. expresar cualquier inquietud y reclamo sobre la atención y los servicios proporcionados para que CHP+ State Managed Care Network pueda investigar y tomar las medidas adecuadas. presentar un reclamo o apelar una decisión con CHP+ State Managed Care Network como se describe en la sección Reclamos, apelaciones y quejas sin temor a represalias. esperar que su información de salud personal se mantenga de manera confidencial. hacer recomendaciones acerca de las políticas de Derechos y responsabilidades de los miembros. recibir información sobre la organización de servicios administrativos (Colorado Access), las organizaciones de atención administrada de CHP+ (los planes de salud), servicios de profesionales y proveedores que prestan la atención y los derechos y responsabilidades de los miembros. 15

17 1: Derechos y responsabilidades del miembro solicitar información sobre los arreglos de compensación de proveedor participante. preguntar en cualquier momento sobre los planes de incentivos de los médicos. Para solicitar información sobre los resultados de la encuesta de satisfacción de los miembros de nuestro programa Contractor s Quality Assessment and Performance and Population Health Outcomes Plan, comuníquese con Servicio al cliente al (303) , (llamada gratuita), TTY para las personas sordas o con dificultad para escuchar al (720) , (llamada gratuita). Como miembro, usted tiene la responsabilidad de: utilizar proveedores dentro de la red y recordarse de mostrar su tarjeta de identificación de CHP+ State Managed Care Network. mantener relaciones continuas paciente-proveedor con los proveedores que le brindan atención o coordinan sus necesidades de atención médica totales. proporcionar a sus proveedores información completa y honesta sobre su condición de atención médica e historial. seguir el plan de tratamiento recomendado por los proveedores. entender cómo acceder a la atención en situaciones de emergencia y no emergencia y conocer sus beneficios de atención médica fuera de la red, incluyendo cobertura y copagos. notificar al proveedor o a CHP+ State Managed Care Network sobre sus inquietudes con relación a los servicios o la atención médica que recibe. ser considerado con los derechos de otros miembros, proveedores y personal de CHP+ State Managed Care Network. leer y entender su Folleto de beneficios para los miembros de CHP+. cumplir con todos los requisitos de pago de los miembros de manera oportuna. proporcionar a CHP+ State Managed Care Network información completa y exacta sobre otra cobertura de atención médica o beneficios que pueda tener u obtener. trabajar con su proveedor para entender sus inquietudes de atención médica y para desarrollar objetivos de tratamiento. Cambio de la información del miembro Si su información de membresía cambia de cualquier manera, tal como su dirección o PCP, llame a Servicio al cliente al (303) , (llamada gratuita), TTY para las personas sordas o con dificultad para escuchar al (720) , (llamada gratuita). Si el cambio no se puede hacer por teléfono, el personal de Servicio al cliente le explicará cómo hacer el cambio. Llame también a Elegibilidad e inscripción de CHP+ para informar sobre el cambio al

18 1: Derechos y responsabilidades del miembro Cambio de residencia Si se muda o cambia de residencia permanente, debe llamar a Servicio al cliente al (303) , (llamada gratuita) o TTY para las personas sordas o con dificultad para escuchar al (720) , (llamada gratuita), y Elegibilidad e inscripción de CHP+ al en un plazo de 31 días después de que se mude o cambie de residencia. Si no llama, podría no recibir avisos importantes, incluyendo avisos de renovación. Si no recibe un aviso de renovación debido a que no informó su cambio de dirección (o cualquier otra razón) no significa que no tiene que presentar su solicitud de renovación en su fecha de renovación. Si se muda a un lugar que está lejos del consultorio de su Proveedor de atención primaria (PCP) actual, usted puede elegir un PCP que esté más cerca de su nueva dirección. Si desea cambiar a su PCP, llame a Servicio al cliente al (303) o al (llamada gratuita) o al TTY para las personas sordas o con dificultad para escuchar (720) o al (llamada gratuita). Instrucciones médicas anticipadas La siguiente información aplica solo para los miembros de CHP+ Prenatal Care Program. Si tiene alguna pregunta, llame a Servicio al cliente al (303) o al (llamada gratuita) o al TTY para las personas sordas o con dificultad para escuchar (720) o al (llamada gratuita). Instrucciones médicas anticipadas: protegen su derecho a tomar decisiones y elecciones médicas acerca de su atención médica. ayudan a los familiares a tomar decisiones, si usted no puede. ayudan a sus médicos indicándoles sus deseos. indican qué clase de atención médica desea si se enferma o lesiona de gravedad para poder hablar o pensar con claridad. Existen tres (3) clases de Instrucciones médicas anticipadas: Testamento en vida Un Testamento en vida le indica a su médico si usará o no apoyo para vida artificial si usted llega a estar terminalmente enfermo (enfermo de muerte). En los centros de atención médica, clínicas de los médicos o tiendas de útiles de oficina puede encontrar copias de los formularios de Testamento en vida. También puede obtenerlos de Guardianship Alliance of Colorado al llamar al (303) Apoderado médico duradero (también denominado un Apoderado de atención médica ) Un apoderado médico duradero es una persona que usted elige para que tome las decisiones de atención médica por usted, si usted no puede hablar por su cuenta. 17

19 1: Derechos y responsabilidades del miembro Instrucciones de resucitación cardiopulmonar (CPR) La CPR la realiza alguien para que el corazón o respiración de alguna persona se inicie de nuevo. Si usted tiene una Instrucción de no resucitar (DNR), el personal médico no tratará de hacer que su corazón o respiración inicien. Usted recibirá más información sobre las Instrucciones médicas anticipadas si se le ingresa a un hospital. No es necesario que tenga una. Si decide tener o cambiar una Instrucción médica anticipada, es importante hablar con su médico, familia y otras personas acerca de sus elecciones o si las cambia. Proporcione copias de su Instrucción médica anticipada a su médico, miembros de su familia y a su apoderado de atención médica, si lo tiene. Qué sucede si su Instrucción médica anticipada no se respeta? Puede presentar una queja con CHP+ State Managed Care Network llamando al (720) , (llamada gratuita) o TTY para las personas sordas o con dificultad para escuchar al Consulte la sección Reclamos, apelaciones y quejas para obtener más información. Llame al Colorado Department of Public Health and Environment: (303) O escriba a: Colorado Department of Public Health and Environment 4300 Cherry Creek Drive South Denver, CO

20 2: Acerca de su cobertura de atención médica 2: Acerca de su cobertura de atención médica Saber cómo funciona su cobertura puede ayudarle a darle el uso óptimo a sus beneficios de atención médica. CHP+ State Managed Care Network cuenta con una red de médicos, hospitales y otros proveedores de atención médica que ayudan a garantizar que los miembros reciban los servicios de atención médica que necesitan. Trabaje con su Proveedor de atención primaria (PCP) para coordinar la atención con especialistas y obtener autorización previa para los servicios cuando se necesiten. Esto ayudará a garantizar que la atención que usted recibe es médicamente necesaria, realizada en el lugar correcto y de otra manera es un servicio cubierto. Tarjeta de identificación del miembro (Tarjeta de ID) Su tarjeta de identificación de miembro de CHP+ muestra que usted es miembro de CHP+ State Managed Care Network o del CHP+ Prenatal Care Program. Lleve consigo esta tarjeta de identificación cuando reciba atención médica. Esto incluye a todas las farmacias (cuando recibe medicamentos recetados), médicos, hospitales y cualquier suministro médico. Si no ha recibido su tarjeta de identificación o necesita una nueva, llame a Servicio al cliente al (303) , (llamada gratuita) o TTY para las personas sordas o con dificultad para escuchar al (720) o al (llamada gratuita). Cambio de su información Si cambia su información de la membresía, como cambios a su dirección o si desea cambiar su Proveedor de atención primaria (PCP), llame a Servicio al cliente al (303) , (llamada gratuita) o TTY para las personas sordas o con dificultad para escuchar al (720) o al (llamada gratuita). Le agradeceremos que también notifique a Elegibilidad e inscripciones de CHP+ al Atención prenatal Usted no necesita una referencia de su PCP para ver a un ginecólogo/obstetra o a una partera certificada dentro de la red para recibir servicios relacionados con su embarazo. También puede ver a un Médico de cabecera familiar que proporciona atención prenatal. Le agradeceremos que trabaje con su Proveedor de atención primaria (PCP) para coordinar la atención con los especialistas. Obtener información sobre sus proveedores de atención médica Para obtener información acerca de los proveedores de atención médica, incluyendo médicos, enfermeras, especialistas y farmacias, llame a Colorado Division of Registration. Ésta es la agencia del Estado que regula a los proveedores en Colorado. Ellos le pueden indicar si la licencia de un proveedor está activa o en una buena posición. Se puede comunicar a Colorado Division of Registration al (303)

21 2: Acerca de su cobertura de atención médica Proveedores de atención primaria (PCP) Todos los miembros de CHP+ State Managed Care Network y de CHP+ Prenatal Care Program deben elegir un Proveedor de atención primaria (PCP) dentro de la red. Un PCP puede ser un médico de cabecera, un internista, un profesional de medicina general o un pediatra. Los miembros de CHP+ Prenatal Care Program pueden elegir a un ginecólogo-obstetra (OB/GYN) como su Proveedor de atención primaria. Su PCP le ayuda a obtener la atención que necesita. Él o ella le proporciona una amplia gama de servicios de atención médica, incluyendo chequeos, visitas por enfermedad, vacunas, diagnóstico inicial y tratamiento, supervisión médica, manejo de afecciones crónicas, referencias a especialistas cuando necesite uno y garantiza la continuidad de atención para el paciente. Los beneficios se proporcionan solamente por servicios cubiertos, incluso si los realiza su PCP o si su PCP lo refirió para que recibiera el servicio. Esto es sin importar la necesidad médica. Trabaje con su PCP para coordinar la atención con especialistas y obtener la autorización previa para los servicios cuando se necesiten. Si necesita ver a un especialista para servicios cubiertos necesita la referencia de su PCP. Si necesita un servicio cubierto que su PCP no puede proporcionar, necesita una referencia de su PCP. Si su PCP lo refiere para un servicio que requiere una autorización previa, la referencia de su PCP no garantiza ni implica la cobertura. Su PCP o el especialista se debe comunicar con CHP+ State Managed Care Network para solicitar la autorización previa. Si no hay un proveedor dentro de la red para un servicio cubierto, CHP+ State Managed Care Network lo referirá con un proveedor con la experiencia necesaria. Seleccionar un PCP Usted debe elegir un PCP dentro de la red. Si no se comunica con Servicio al cliente para elegir un PCP, vamos a elegir uno por usted. Puede llamar a Servicio al cliente para cambiar a su PCP durante su período de elegibilidad en cualquier momento y por cualquier razón. Puede encontrar una lista de PCP de la red en el Directorio de proveedores. Si necesita un Directorio de proveedores o necesita ayuda para encontrar un PCP en su área, llame a Servicio al cliente. También puede encontrar un Directorio de proveedores en línea en Este directorio le proporcionará la dirección y número de teléfono del proveedor, así como los idiomas que habla el personal y si están aceptando nuevos pacientes. Llame al consultorio del PCP para asegurarse de que ese proveedor está aceptando nuevos pacientes de CHP+ State Managed Care Network. Una vez que elija a un PCP del Directorio de proveedores, llame a Servicio al cliente al (303) , (llamada gratuita) o TTY para las personas sordas o con dificultad para escuchar al (720) o (llamada gratuita). Usted recibirá una nueva tarjeta de identificación con el nombre de su PCP en ella. 20

22 2: Acerca de su cobertura de atención médica Visitar a un PCP Para visitar al PCP, llame al consultorio de su PCP para hacer una cita. Puede encontrar el número de teléfono de su PCP en su tarjeta de identificación de miembro. Cuando llame, informe al consultorio que usted es miembro de CHP+ State Managed Care Network o del CHP+ Prenatal Care Program. El consultorio le ayudará a concertar una cita. Cuando haga una cita con su PCP debe ser capaz de programar citas necesarias de urgencia en un plazo de 48 horas, atención no urgente en plazo de dos (2) semanas y exámenes físicos de niño sano en un plazo de cuatro (4) meses. Si tiene que cancelar su cita con su PCP, llámelo(a) por lo menos 24 horas antes de la cita. Hable con el consultorio de su PCP para averiguar si tienen una política de cancelación. Es posible que su PCP le cobre una tarifa si no sigue la política de cancelación. Esta tarifa no está cubierta y tampoco se le va a reembolsar. También debe notificar al consultorio de su PCP si va a llegar tarde a una cita. El PCP puede pedir que se vuelva a programar la cita. Llame al consultorio de su PCP para instrucciones de cómo recibir: atención médica después del horario hábil del PCP. atención médica los fines de semana y feriados. atención que no es de emergencia dentro del área de servicio para una afección que no amenace la vida pero que necesita atención médica inmediatamente. En caso de emergencia, llame al 911 o vaya directamente a la sala de emergencias más cercana. Cómo puede cambiar a su PCP Usted puede cambiar su PCP a otro PCP dentro de la red en cualquier momento durante su período de elegibilidad. Para cambiar su PCP, llame a Servicio al cliente al (303) o al (llamada gratuita) o al TTY para las personas sordas o con dificultad para escuchar (720) o al (llamada gratuita). Cuando cambie su PCP, debe pedir que transfieran sus registros del consultorio de su antiguo PCP al consultorio del nuevo PCP. Para que se transfieran sus registros médicos, comuníquese con su PCP anterior. Usted es responsable de cualquier cargo relacionado con la transferencia de sus registros médicos. Referencias Su Proveedor de atención primaria (PCP) le proporciona servicios básicos de salud y médicos. Esto incluye atención de rutina y preventiva. Algunas veces usted podría necesitar consultar a un especialista o a otro proveedor. Su PCP le ayudará a coordinar su atención proporcionándole una referencia. Una referencia es la recomendación formal que le proporciona su PCP para obtener atención de un especialista o un proveedor diferente. Su PCP se asegurará de que toda la información importante de la referencia se le proporcione al especialista. Después de recibir la referencia de su PCP, es su responsabilidad asegurarse de que el especialista esté dentro de la red y acepte CHP+ State Managed Care Network. 21

23 2: Acerca de su cobertura de atención médica No necesita una referencia de su PCP para: una situación urgente o de emergencia. atención de un proveedor de ginecología/obstetricia o una partera certificada para prestar atención obstétrica o ginecológica. atención de un optometrista u oftalmólogo dentro de la red para un examen de la vista de rutina. servicios de salud mental. Se puede referir por su cuenta para los servicios mentales, sin embargo, los servicios van a requerir autorización previa de CHP+ State Managed Care Network y pueden estar sujetos a límites de beneficios. Siempre asegúrese de que los servicios que recomienda su PCP están cubiertos por CHP+ State Managed Care Network o por CHP+ Prenatal Care Program como se explica en este Folleto de beneficios para los miembros de CHP+. La referencia de un PCP no siempre significa que el servicio esté cubierto. Otros seguros médicos Usted solo puede calificar para CHP+ State Managed Care Network si no tiene ninguna otra cobertura de seguro de atención médica. Si tiene alguna otra cobertura de seguro válida, incluyendo Medicaid, cobertura individual (privada) y colectiva, usted no es elegible para CHP+ State Managed Care Network. Existen excepciones limitadas para esta regla. Los miembros de CHP+ State Managed Care Network pueden tener los siguientes planes de seguro y todavía conservar su cobertura de CHP+ State Managed Care Network: Medicare, dental y de la vista. Los miembros con la cobertura de seguro de salud de COBRA son elegibles para solicitar el programa de Child Health Plan Plus (CHP+). Una vez que se notifica al solicitante que él o ella fueron aceptados para CHP+ y elige participar, él o ella deben terminar la cobertura de seguro de salud de COBRA. Esto significa que los miembros de CHP+ pueden tener la cobertura doble con CHP+ y su cobertura de COBRA por un período de tiempo. Por el período de tiempo que el miembro tenga tanto la cobertura de CHP+ como la de COBRA, COBRA será su plan de seguro primario. Recuerde: los miembros de CHP+ deben recibir atención de proveedores que participen con CHP+ para que la atención la cubra (la pague) CHP+. Si usted obtiene otra cobertura de seguro de salud mientras está en CHP+, debe llamar a Elegibilidad e inscripciones de CHP+ al y notificarles sobre la nueva cobertura. Si se averigua que usted tiene otra cobertura de seguro mientras está en CHP+, su cobertura de CHP+ finalizará (terminará) y se cancelará su inscripción del programa CHP+. En algunos casos, la cobertura se cancelará retroactivamente a partir del momento en que el otro seguro entró en vigencia. Esto significa que regresaremos y finalizaremos su cobertura en la fecha en que su otro seguro entró en vigencia (inició). 22

24 2: Acerca de su cobertura de atención médica Inscripción de un niño recién nacido Si queda embarazada, llame a Servicio al cliente al (303) o al (llamada gratuita) o al TTY para las personas sordas o con dificultad para escuchar (720) o al (llamada gratuita). También debe llamar cuando tenga al bebé. Esto ayudará a coordinar su atención prenatal y la cobertura para el niño recién nacido. Es muy importante que usted llame a Elegibilidad e inscripciones de CHP+ al después de que tenga a su bebé. Su bebé tendrá seguro bajo su cobertura de CHP+ solamente durante los primeros 31 días de vida del bebé. Entonces usted deberá solicitar cobertura para su niño recién nacido. Llame a Colorado Access para ayudarle con el proceso de solicitud al La mayoría de bebés nacidos de madres adolescentes son elegibles para Medicaid. Sin embargo, algunos niños recién nacidos es posible que califiquen para CHP+. Miembros adultos en CHP+ Prenatal Care Program: CHP+ State Managed Care Network ofrece un programa prenatal para las mujeres mayores de 19 años de edad que califican para el programa y están embarazadas. Las mujeres en el CHP+ Prenatal Care Program están cubiertas durante 60 días después del mes del parto o del final del embarazo. No aplican copagos para los servicios médicos o de farmacia recibido por los miembros en el CHP+ Prenatal Care Program. Los niños recién nacidos de las mujeres que son aprobadas para el CHP+ Prenatal Care Program están cubiertos automáticamente bajo CHP+ durante 12 meses a partir de la fecha de nacimiento. Comuníquese con Elegibilidad e inscripción de CHP+ al para inscribir a su bebé. Asignación del Proveedor de atención primaria (PCP) para niños recién nacidos Su niño se inscribirá con su PCP en su fecha de nacimiento. Si su PCP solo proporciona atención para adultos, el niño recién nacido se asignará a un PCP que proporcione atención para niños. Si le gustaría elegir un PCP diferente para su bebé, llame a Servicio al cliente al (303) , (llamada gratuita), TTY para las personas sodas o con dificultad para esuchar al (720) , o al (llamada gratuita). 23

25 3: Atención administrada 3: Atención administrada Para asegurarse de que usted está recibiendo la atención médica más adecuada, CHP+ State Managed Care Network y CHP+ Prenatal Care Program utilizan algunas herramientas o procesos de atención administrada. Algunas de las herramientas o procesos incluyen: autorización previa para servicios de atención médica, revisión hospitalaria concurrente, administración de la atención y educación sobre enfermedades y transición de la atención. Esta sección del Folleto de beneficios para los miembros de CHP+ explica estas herramientas y procesos de atención administrada. Esta sección también le ayudará a entender los pasos para obtener la atención. Autorización previa Ciertos servicios requieren autorización previa. Esto incluye algunos procedimientos, pruebas de diagnóstico, equipo médico duradero, servicios de salud en el hogar, servicios de IV en el hogar y medicamentos. Los ingresos a un hospital (excepto en situaciones de emergencia, como se explica en este Folleto (requieren autorización previa). Consulte la sección Beneficios para los miembros. Servicios cubiertos en este Folleto de beneficios para los miembros de CHP+ para obtener información sobre los servicios que requieren autorización previa. El proveedor que programa un ingreso u ordena el procedimiento o servicio es responsable de solicitar la autorización previa. Cuando revise una solicitud de autorización previa, CHP+ State Managed Care Network se va a asegurar que el servicio o suministro es: un beneficio cubierto y proporcionado en el centro más adecuado médicamente. El proceso de autorización previa puede establecer límites sobre la cobertura disponible bajo este Folleto de beneficios para los miembros de CHP+. Por ejemplo, después de revisar una solicitud de autorización previa, CHP+ State Managed Care Network podría determinar que se va a cubrir un número limitado de visitas. Si su proveedor considera que necesita más visitas, él o ella pueden pedir una autorización previa adicional antes de que alcance el máximo de visitas. La cobertura está limitada a los beneficios descritos en este Folleto de beneficios para los miembros de CHP+. Una autorización previa no garantiza el pago. El fraude o el abuso pueden causar la denegación de pago. Asimismo, cuando se recibe un reclamo, se revisa con el uso del Folleto de Beneficios para los miembros de CHP+ como una herramienta para determinar la cobertura. Si el reclamo recibido describe un servicio que no es un beneficio cubierto, el reclamo se puede denegar. 24