Nombre del Paciente Teléfono ( (Apellido) (Nombre) (Segundo Nombre) Dirección (Número y Calle) (Ciudad) (Estado) (Código Postal)

Transcripción

1 HISTORIAL MÉDICO Y EXPEDIENTE DE SALUD PERSONAL PARA ADULTOS ALERGIAS: Traiga este formulario con usted cada vez que visite a su Profesional de Salud Nombre del Paciente Teléfono ( (Apellido) (Nombre) (Segundo Nombre) ) Dirección Fecha de Nacimiento: Mes Día Año Género: Masculino Femenino Origen Étnico Número de Seguro Social INFORMACIÓN DEL SEGURO MÉDICO: MEDICAID # Nombre del HMO de Medicaid HMO ID# Nombre y número telefónico del Coordinador de Atención del HMO de Medicaid (si lo conoce) MEDICARE (si corresponde) Medicare # Plan de Medicamentos de la Parte D de Medicare Nombre del HMO de Medicare Advantage (si esto corresponde) SEGURO DE SALUD PRIVADO (si esto corresponde) Proveedor Número del ID del Seguro TUTELA O CUSTODIA Propia Otro (otra persona la tiene) Si es Otro, por favor especifique: Nombre del Custodio Teléfono ( ) TIENE TESTAMENTO No Si Lugar APODERADO PARA EL CUIDADO DE LA SALUD Teléfono ( ) Nombre MANEJO DE CASO Page 1 of 7

2 Agencia Teléfono ( ) CONTACTO DE EMERGENCIA Relación Nombre Teléfono ( ) Teléfono ( ) FAMILIAR MÁS CERCANO Relación Nombre Teléfono ( ) Teléfono ( ) MÉDICO DE ATENCIÓN PRIMARIA Nombre Teléfono ( ) DENTISTA (ODONTÓLOGO) Nombre Teléfono ( ) FARMACIA Nombre Teléfono ( ) MÉDICO ESPECIALISTA (1) Nombre Teléfono ( ) (2) Nombre Teléfono ( ) (3) Nombre Teléfono ( ) (4) Nombre Teléfono ( ) Page 2 of 7

3 (5) Nombre Teléfono ( ) Causa de la Discapacidad Primaria: Desconocida Conocida Tipo de Discapacidad: Discapacidad Intelectual Síndrome de Down Parálisis Cerebral Espina Bífida Desorden del Espectro del Autismo (Por favor especifique el tipo) Otra (por favor especifique) MOVILIDAD: Independiente Bastón Andadera Silla de Ruedas Aparatos Ortopédicos Prótesis VISIÓN: Lentes Legalmente Ciego EPILEPSIA: Si No Controlada: Si No Tipo de convulsiones: Generalizas Tónicas Clónicas Ausentes Ultimo EEG/CT de la Cabeza/Tomografía MRI del Cerebro Fecha: Resultados: Utiliza Casco: No Si COMUNICACIÓN Método de Comunicación: Verbal Mediante Gestos Mediante Dispositivo de Comunicación Lenguaje de Señas Otro (especifique) Lenguaje de Comunicación: Inglés Español Otro (especifique) Problemas de Audición: Si No En caso afirmativo, explique, Utiliza audífonos CUIDADO PERSONAL Control de esfínteres (vejiga): Si No Control de esfínteres (intestino): Si No Dieta especial (explique brevemente) Dentadura postiza: Si No VACUNAS PARA ADULTOS DPT (Tétanos) Fecha Neumonía Fecha Herpes Zóster (Culebrilla) Fecha HISTORIA FAMILIAR MADRE Page 3 of 7

4 Nombre Fecha de Nacimiento Está viva: Si No Si falleció, causa del fallecimiento PADRE Nombre Fecha de Nacimiento Está vivo: Si No Si falleció, causa del fallecimiento HISTORIA MÉDICA FAMILIAR Fecha de Finalización: Por favor indique con una marca ( ) los familiares que han tenido alguna de las siguientes condiciones: Condición Médica Madre Padre Hermana Hermano Abuela Abuelo Alcoholismo Enfermedad de Alzheimer Anemia Problemas con la anestesia Artritis Asma Defectos Congénitos (de Nacimiento) Problemas de Sangrado Cáncer, Mama (Seno) Cáncer, Colon Cáncer, Ovario Cáncer, Próstata Cáncer, Melanoma Cáncer, Piel (excepto melanoma) Cáncer (no señalado) Depresión Discapacidades del Desarrollo Diabetes, Tipo 1 (comienza en la infancia) Diabetes, Tipo 2 (comienza en la edad adulta) Eczema Epilepsia (convulsiones) Enfermedades genéticas Glaucoma Rinitis Alérgica (Fiebre del Heno) Problemas de Audición Enfermedad Cardíaca (Enfermedad del Corazón) Presión Arterial Alta Colesterol Alto Enfermedad Renal Page 4 of 7 Otro Familiar

5 Migrañas Prolapso de la Válvula Mitral Osteoartritis Osteoporosis Artritis Reumatoide Derrame Cerebral (Accidente Cerebro Vascular) Desórdenes de la Tiroides Tuberculosis Otra: HOSPITALIZACIONES DEL PACIENTE FECHA DIAGNÓSTICO/TRATAMIENTO LUGAR DIAGNÓSTICOS MÉDICOS CRÓNICOS (habituales) FECHA DESCRIPCIÓN/TRATAMIENTO LUGAR Page 5 of 7

6 MEDICAMENTOS A LARGO PLAZO Fecha Fecha de de Medicamento Finalización Inicio Dosis Frecuencia Condición Médica Médico (Doctor) EXÁMENES PERIÓDICOS Y PROBLEMAS MÉDICOS AGUDOS (a corto plazo) Análisis de Resultados Fecha Diagnóstico Otras pruebas Tratamiento Sangre Médico (Doctor) Page 6 of 7

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8 Wong-Baker FACES Pain Rating Scale No me duele Me duele un poquito Me duele un poco Me duele un poco más Me duele mucho más Cada cara es de una persona que se siente contenta porque no siente dolor (molestia) o se siente triste porque siente poco o mucho dolor. Apunta a la cara que describe mejor como te sientes. From Hockenberry MJ, Wilson D: Wong s essentials of pediatric nursing, ed. 8, St. Louis, 2009, Mosby. Used with permission. Copyright Mosby. Me duele muchísimo más

9 En una escala del uno al diez, donde el uno es no sentir nada de dolor y el diez es sentir el peor dolor que te puedas imaginar; cómo clasificarías tu dolor? Cuándo ocurre tu dolor? Todo el tiempo Viene y va Cuando te mueves

10 Términos y condiciones: Lea los siguientes términos y condiciones de su membresía del Programa Especializada de Cannabis medicinal y firme abajo para indicar que comprende y acepta los términos. 1. Usted está iniciando una relación médico/paciente con los médicos del Programa Especializada de Cannabis Medicinal. Usted acepta recibir 5 consultas programadas gratis y 1 de acogida gratis. Si usted sigue dentro del programa, acepta pagar las consultas médicas siguientes en el momento en que se les soliciten, a menos de que se haya establecido algún tipo de convenio por medio de su empleador, asociación u otra entidad. 2. Usted acepta que se ingresen sus registros médicos en la base de datos computarizados de Opera Laboris S.L., propietaria del sitio web donde se ejecuta el programa Historias Clínicas Online. Usted comprende que se han tomado todas las medidas razonables para proteger su información médica, de acuerdo con las normas de la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal (LOPD). Sin Embargo, ningún sistema telefónico o de cómputo es completamente seguro. Los médicos del Programa Especializada de Cannabis medicinal reconoce su privacidad y, de acuerdo con nuestra política de privacidad, no compartirá su información con nadie sin su autorización por escrito o según lo requiera le ley o de acuerdo con la política de privacidad de su empresa de seguro médico, cuando corresponda. Sus datos de carácter personal, en ningún caso serán facilitados a terceros, salvo a la clínica o profesional sanitario por usted seleccionado a fin de gestionar su cita médica. A los efectos de lo previsto en la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal (LOPD), Opera Laboris informa al Usuario que los datos de carácter personal que facilite serán incorporados a un fichero titularidad de Opera Laboris debidamente inscrito en el Registro General de Protección de Datos, siendo empleados, con el propósito de gestionar la utilización que realizan los Usuarios del Sitio Web, así como dar respuesta a las consultas o solicitud de información que puedan realizar a Opera Laboris. 3. Usted acepta llenar el formulario de divulgación del historial médico que almacenará electrónicamente y pondrá a disposición de cada médico que le proporcione la teleconsulta. 4. Usted reconoce que ya tiene un médico de atención primaria y que el médico de Cannabis dentro del Programa de Cannabis Medicinal no sustituirá a su médico de atención primaria.

11 5. Usted acepta designar a un médico del Programa Especializada de Cannabis medicinal como su médico si no está disponible su médico de atención primaria. 6. Reconoce que los médicos del Programa Especializada de Cannabis medicinal no le recetarán ninguna sustancia controlada ni garantizan que le extenderán una receta médica. 7. Adicionalmente, no hay ninguna garantía de que se le aceptará como paciente. Si un médico del Programa Especializada de Cannabis medicinal le acepta como paciente, usted tiene derecho a tener acceso a sus registros médicos, de acuerdo con la ley aplicable. OBLIGATORIO Firma del Paciente o Tutor Legal: Relación con el paciente: Escriba su nombre en letra de molde: Fecha en que se llenó el formulario: Persona que llena el formulario: Relación con el paciente: Envíe este formulario llenado al medicodecannabis@gmail.com Dra. Sarah Chinelo Igbokwe (No. Col ) Calle Roldán Y Marín 8 Piso 2B Jaén Capital, Jaén Andalucía, España (+34)