Nuevas soluciones en Diálisis Peritoneal. Se han trasladado los resultados del laboratorio a la práctica clínica?

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Gabriel Crespo Ojeda
hace 8 años
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1 Nuevas soluciones en Diálisis Peritoneal Se han trasladado los resultados del laboratorio a la práctica clínica?

2 Límites de la presentación Soluciones bajas en PDG No icodextrina Estudios aleatorizados Estudios clínicos No bajas en sodio No glicerol

3 Guión Efectos sobre la longevidad de la membrana peritoneal Transporte peritoneal Capacidad de ultrafiltración Función renal residual Infección peritoneal Resultados globales (supervivencia)

4 Guión Efectos sobre la longevidad de la membrana peritoneal Transporte peritoneal Capacidad de ultrafiltración Función renal residual Infección peritoneal Resultados globales (supervivencia)

5 Efecto in vitro y ex vivo de soluciones biocompatibles sobre TEM Bajo MA, Nephrol, Dial & Transplant 2011, 26: 282 Fernández Perpén, Perit Dial Int 2011, e-pub

6 Marcadores de biocompatibilidad en efluente peritoneal Perl J et al. Kidney Int 2011; 79: 814

7 Efecto de las soluciones biocompatibles sobre transporte peritoneal y capacidad de UF UF durante PEP al 2,27% a los 6 meses p<0,05 D/P creatinina NS n=106 Tranaeus A; Perit Dial Int 2000; 20: 516

8 Efecto de las soluciones biocompatibles sobre transporte peritoneal y capacidad de UF NS NS A: Bajo PDG B: Control n=80 Rippe B; Kidney Int 2001; 59: 348

9 Efecto de las soluciones biocompatibles sobre transporte peritoneal y capacidad de UF D/P crea UF n=104 Choi HY et al. Perit Dial Int 2008; 28: 174

10 Efecto de las soluciones biocompatibles sobre transporte peritoneal y capacidad de UF n=93 Fan SL; Kidney Int 2008; 73: 200

11 Efecto de las soluciones biocompatibles sobre transporte peritoneal y capacidad de UF n=91 LF: Bicarbonato-Lactato CF: Lactato Kim S et al. Nephrol, Dial & Transplant. 2009; 24: 2899

12 Efecto de las soluciones biocompatibles sobre transporte peritoneal y capacidad de UF n=146 Park SH et al. Nephrol, Dial & Transplant. 2011; e-pub

13 Por qué hay discordancia aparente entre resultados en el laboratorio y en la práctica clínica en cuanto a transporte peritoneal y capacidad de UF? Todos los ensayos coinciden en: Número de pacientes relativamente bajo SEGUIMIENTO INSUFICIENTE La correlación entre parámetros clínicos, histológicos y bioquímicos es significativa, pero biológicamente limitada La evolución del transporte en el paciente real puede depender más de otros parámetros (genética, peritonitis, carga de glucosa ), siendo el efecto del tampón y de la ausencia de PDG menos significativo

14 Guión Efectos sobre la longevidad de la membrana peritoneal Transporte peritoneal Capacidad de ultrafiltración Función renal residual Infección peritoneal Resultados globales (supervivencia)

15 Efecto de nuevas soluciones sobre FRR Eurobalance n=71 Williams JD; Kidney Int 2004; 66: 408

16 Williams J; Kidney Int 2004; 66: 408 Justo P; Diabetes 2005; 54: 2424

17 Efecto de nuevas soluciones sobre FRR NS n=93 n=104 Fan SL; Kidney Int 2008; 73: 200 Choi HY et al. Perit Dial Int 2008; 28: 174

18 Efecto de soluciones biocompatibles sobre la función renal residual n=91 Kim S et al. Nephrol, Dial & Transplant. 2009; 24: 2899

19 Efecto de soluciones biocompatibles sobre la función renal residual p=0,044 Decline of residual renal function with low-gdp fluid and standard fluid as assessed with multivariate analysis (solid line); dashed lines represent 95% confidence interval for predicted values n=80 Haag-Weber. Nephrol, Dial & Transplant, 2010; 25: 2288

20 Efecto de soluciones biocompatibles sobre la función renal residual n=146 Park SH et al. Nephrol, Dial & Transplant. 2011; e-pub

22 Guión Efectos sobre la longevidad de la membrana peritoneal Transporte peritoneal Capacidad de ultrafiltración Función renal residual Infección peritoneal Resultados globales (supervivencia)

23 Efecto de las nuevas soluciones sobre mecanismos de defensa peritoneal. Capacidad antibacteriana Lactato Bicarbonato Control Hekking LH, J Am Soc Nephrol 2001, 12: 2775

24 Efecto de nuevas soluciones sobre la incidencia de peritonitis Estudio Diseño Solución estudiada Williams KI 2004 Lee PDI 2005 Le Poole APD 2004 Ahmad KI 2006 Montenegro NDT 2007 Szeto NDT 2007 Fan KI 2008 Kim NDT 2009 Haag-Weber NDT 2010 Park NDT 2011 Srivastava KI 2011 Aleatorizado, cruzado Retrospectivo Aleatorizado, cruzado Retrospectivo Retrospectivo Aleatorizado, paralelo Aleatorizado, paralelo Aleatorizado, paralelo Aleatorizado, paralelo Aleatorizado, paralelo Aleatorizado, paralelo Bicarbonato-lactato Bajo PDG Bicarbonato-lactato Bajo PDG Bicarbonato-lactato Bajo PDG Bicarbonato-lactato Bajo PDG Bicarbonato Bajo PDG Bicarbonato-lactato Bajo PDG Bicarbonato-lactato Bajo PDG Bicarbonato-lactato Bajo PDG Peritonitis estudio Peritonitis control 1/26,6 1/25,6 86 1/48 1/ % (ac.) 15% (ac.) 74 1/52,1 1/17,6* % (ac.) 76% (ac.)* ,5% (ac.) 75,3% (ac.) 50 1/36 1/ /50 1/ Bajo PDG 1/36,4 1/39,7 80 Bicarbonato-lactato Bajo PDG Bicarbonato-lactato Bajo PDG 1/34,8 1/32, /23,1 1/26,7 267 n

25 Por qué hay discordancia aparente entre resultados en el laboratorio y en la práctica clínica en cuanto a infecciones peritoneales? Efecto muy dominante del riesgo general de infección, que, además, no puede ser modelado eficazmente El beneficio podría ser fugaz en vivo, por el equilibrado de ph, lactato y PDG, limitando el impacto clínico Pérdida de efectos beneficiosos potenciales de soluciones clásicas (lactato) Muestras pequeñas y seguimiento insuficiente en la mayoría de los ensayos clínicos

26 Beneficios de las nuevas soluciones Resumen n Seg. Transporte peritoneal Capacidad de UF FRR Peritonitis Tranaeus = ND ND Rippe = = ND ND Williams ND = = LePoole ND ND ND = Szeto ND ND = = Choi = ND ND Fan = = ND = Kim = = = Haag-Weber ND ND = Srivastava ~36 ND ND ND = Park = = = =

27 Guión Efectos sobre la longevidad de la membrana peritoneal Transporte peritoneal Capacidad de ultrafiltración Función renal residual Infección peritoneal Resultados globales (supervivencia)

28 Efectos potenciales de las nuevas soluciones sobre la supervivencia en DP Glicosilación sistémica Inflamación sistémica Acidosis Malnutrición Peritonitis Preservación de FRR Preservación de la membrana Control de volumen Trastorno metabólico (glucosa)

29 Marcadores inflamatorios sistémicos con nuevas soluciones Marcador Diferencia con soluciones clásicas Fusshoeller 04 IL6 = Szeto 07 PCR = Choi 08 PCR Fan 08 PCR = Pajek 08 PCR/IL6 = Kim 09 PCR = Weiss 09 PCR = Haag Weber 10 PCR = Rodríguez-Carmona 11 PCR/IL6/ICAM/ Leptina =

30 Efecto de las nuevas soluciones sobre marcadores sistémicos de disfunción endotelial e inflamación Indice de disfunción endotelial *p<0,05 *p<0,05 Park SH et al. Nephrol, Dial & Transplant. 2011; e-pub

31 Supervivencia asociada al uso de nuevas soluciones NS Técnica p=0,003 Pacientes n=1162 Lee HY; Perit Dial Int 2005; 25: 248

32 Supervivencia asociada al uso de nuevas soluciones n=2163 Han SH et al. Am J Kidney Dis 2009; 54: 711

33 Supervivencia asociada al uso de nuevas soluciones Han SH et al. Am J Kidney Dis 2009; 54: 711

34 Supervivencia de la técnica asociada a nuevas soluciones Srivastava S et al. Kidney Int 2011; 80: 986

35 Conclusiones I El atractivo de las soluciones biocompatibles sigue basándose en las incontestables ventajas observadas en estudios in vitro y ex vivo Debe aceptarse que los fenómenos de TEM y el consiguiente entorno profibrótico, proangiogénico y proinflamatorio que favorecen las soluciones de DP es menos acentuado si se utilizan soluciones neutras, con reducción/ausencia de lactato y bajas en PDG No existen estudios capaces de demostrar o negar una contrapartida clínica de efecto a medio-largo plazo sobre el funcionalismo y la longevidad de la membrana peritoneal

36 Conclusiones II En cuanto a otros efectos clínicos, la soluciones biocompatibles parecen asociar: Mejor preservación de FRR (con reservas) Tasas similares de infección peritoneal Las evidencias que asocian a estas soluciones con mejor supervivencia de los pacientes (que no de la técnica) son de calidad limitada

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