Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2015

Transcripción

1 ANTICOAGULANTES DE ACCIÓN DIRECTA Y LABORATORIO DE HEMOSTASIA ESPECIAL Verónica Pons Escoll Unidad de Hemostasia y Trombosis Hospital Vall d Hebrón (Barcelona)

2 INTRODUCCIÓN HNF AVK HBPM

3 Rivaroxaban Apixaban Edoxaban Hirudinas Argatroban Dabigatran ANTICOAGULANTES DE ACCIÓN DIRECTA

4 DOACS Y COAGULACIÓN DE RUTINA Favaloro et al. Semin Thromb Hemost 2015

5 LABORATORIO HEMOSTASIA ESPECIAL Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2015 Fibrinógeno derivado y funcional DOACS, debemos tener en cuenta: Tipo de técnica (basadas en TP, TTPA) Estudios de agregación plaquetaria Reactivo utilizado y coagulómetro Inhibidor de FVIII Estudio de trombofilia Dosificación de factores Vía intrínseca y extrínseca Von Willebrand antígeno y actividad Factor XIII Sustratos utilizados: Trombina o factor Xa Dímero-D Van Blerk M et al. Thromb Haemost 2015

6 DOACS Y DOSIFICACIÓN DE FACTORES Assay Direct Trombin Inhibitor Direct anti-xa Inhibitor APTT-based factor assays one stage PT-based factor assays one stage Chromogenic FVIII activity decrease in FVIII, FIX, XI, FXII decrease FII, FV, FVII y FX* No effect decrease in FVIII, FIX, XI, XII** decrease FII, FV, FVII y FX** decrease F XIII decrease No effect APTT mixing study Incomplete correction Incomplete correction PT mixing study Incomplete correction Incomplete correction *Niveles terapéuticos ** Depende del reactivo. Poco efecto con Apixaban Desaparece al diluir la muestra Adcok DM et al. Thrombosis Research 2015 Mani H et al. Thromb Hamost 2013 Halbmayer et al. Clin Chem Lab Med 2012

7 LABORATORIO HEMOSTASIA ESPECIAL Assay Direct Trombin Inhibitor Direct anti-xa Inhibitor Clauss fibrinogen No effect or decrease No effect ELISA-based assays antiphospholipid,hpf4-ab D Dimer Chromogenic or latex immunoassays: Plasminogen activity VW Ag, VW activity Light-transmission aggregometry PFA-100 Multiplate No effect No effect Decrease if trombin agonist No effect No effect No effect No effect No effect Adcok DM et al. Thrombosis Research 2015 Eller T et al. Clin Chem Lab Med Van Blerk et al. Thrombosis and Haemostasis 2015

8 DOSIFICACIÓN DE FACTORES AdcocK D et al. Am J Clin Pathol 2013

9 INHIBIDORES AdcocK D et al. Am J Clin Pathol 2013 Tsutsumi Y et al. Int l. Lab. Hem. 2015

10 TROMBOFILIA Congreso Nacional del Laboratorio Clínico Alteraciones en los mecanismos hemostáticos que predisponen a la trombosis 2. Heredada o adquirida 3. Historia familiar de trombosis 4. Portadores asintomáticos 5. Estudios familiares 6. Alteraciones hereditarias que interaccionan con factores ambientales

11 TROMBOFILIA EN EL LABORATORIO Proteína C Factor V Leiden Proteína S Mutación protrombina G20210A Resistencia a proteína C activada Antitrombina Ac anti-cardiolipina y antibeta2-glicoproteina Anticoagulante lúpico FVIII Y los DOACs? Ballart R V et al. Am J Clin Pathol 2012

12 PROTEINA C Y S FVIII A tener en cuenta: Fármacos Antivitamina K CID Hepatopatía Fase aguda de trombosis Embarazo/anticonceptivos (PS) Varicela (PS) FV PC/PS Trombina Estado protrombótico Amplio espectro mutacional y fenotípico Foy P et al Curr Treat Options Cardiovasc Med. 2009

13 PROTEINA C Heparin tolerance Factor VIII elevation Lupus Anticoa. DTI (hirudin...) FV Leiden Type II deficiency APTT clot-based Up to 1-2 U/ml decrease increase increase decrease Yes RVV clot-based Up to 1-2 U/ml No effect Possibly no effect increase decrease for homozig. Yes Chromogen ic Up to 1-2 U/ml No effect No effect No effect No effect Yes (vast majority) Antigen No effect Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2015 Pruebas de laboratorio: No effect No effect No effect No effect No Johnson NV et al. Am J Hematol. 2012

14 PROTEINA C DTI FXa inhibitor Clot-based increase increase Coagulation based assays Chromogenic No effect No effect Chromogenic Antigen No effect No effect Johnson NV et al. Am J Hematol Hillarp A et al. JTH 2014

15 PROTEINA C DTI FXa inhibitor Clot-based increase increase Chromogenic No effect No effect Antigen No effect No effect Johnson NV et al. Am J Hematol Adcok DM et al. Am J Clin Pathol 2013

16 PROTEINA S Assays Lupus anticoag. Factor VIII elevation Acute phase reaction Heparin tolerance DTI (hirudin) Factor V Leiden Type II deficiency APTT clot-based increase decrease Decrease Up to 2 U/ml increase decrease (some) Yes PT clotbased Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2015 Pruebas de laboratorio increase No effect Decrease Up to 2 U/ml increase decrease Yes Xa or RVV-based increase No effect Decrease Up to U/ml increase decrease Yes Free Ag No effect No effect Decrease No effect No effect No effect No Total Ag No effect No effect No effect or increase No effect No effect No effect No Johnson NV et al. Am J Hematol. 2012

17 PROTEINA S DTI FXa inhibitor Clot-based increase increase Chromogenic No effect No effect Antigen No effect No effect Johnson NV et al. Am J Hematol Hillarp A et al. JTH 2014

18 ANTITROMBINA Ensayos cromogénicos: Anti-Xa o anti-ii FXI FIX A tener en cuenta: Fase aguda de trombosis Heparina Síndrome nefrótico L-asparaginasa... FX FII Estado protrombótico AT/Heparina Foy P et al Curr Treat Options Cardiovasc Med. 2009

19 ANTITROMBINA Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2015 Chomogenic assay Trombin-based assay Direct Trombin Inhibitor Direct anti-xa Inhibitor AntiXa-based assay Factor-Xa based No effect increase Factor-II based increase No effect Hillarp A et al. JTH 2014 Adcok DM et al. Thrombosis Research 2015 Adcok DM et al. Am J Clin Pathol 2013

20 RESISTENCIA A PROTEINA C ACTIVADA FVIII A tener en cuenta: Fase aguda: aumento FVIII Embarazo, anticonceptivos ( PS) Anticoagulante lúpico PC/PS FV FV Leiden Trombina Estado protrombótico Mutación: cambio de arginina a glutamina en posición 506 Foy P et al Curr Treat Options Cardiovasc Med. 2009, Marchori A et al. Haematologica 2007

21 RESISTENCIA PROTEINA C ACTIVADA Assay Factor levels Lupus anticoagu. FXa inhibitor DTI Chromogenix Coatest APC Resistance APTT baseline/aptt after exogenous APC (+) Chromogenix Coatest APC Resistance V Factor V deficient plasma dilution Heparin neutralizer (1 U/ml) Siemens ProC Ac R Russell viper venom (RVV)- FX a Heparin neutralizer and phospholipid for LA + (low factors II or V <10%, factor X <20% interfere) Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2015 (-) (+) (+) Aniara Hemoclot Quanti V-L factor Xa-based clotting time - (low FV interfere) + + (+) Pentapharm Pefakit APC-R Factor V Leiden Factor V deficient plasma dilution Noscarin as protrombin activator - - (-) + +: interferencia (+): posible interferencia Kadauke S et al. American Journal of Hematology 2014

22 RESISTENCIA A LA PROTEINA C APCR aparente normal en pacientes con FV Leiden Adcok DM et al. Am J Clin Pathol 2013

23 FACTOR V LEIDEN y MUTACIÓN PROTROMBINA FVIII Cascada de coagulación FV protrombina PC/PS FV Leiden Trombina Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2015 ESTUDIO GENÉTICO: NO INTERFERENCIA Estado protrombótico Mutación: cambio de arginina a glutamina en posición 506 Mutación: guanina por adenina en nucleótido Foy P et al Curr Treat Options Cardiovasc Med. 2009, Marchori A et al. Haematologica 2007

24 ANTICUERPOS ANTIFOSFOLÍPIDO Factores coagulación Tiempos de coagulación alargados Ac anti-b 2 GPI (dominio II) Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2015 Criterios diagnósticos: -Clínicos -Laboratorio: Ac anti β2-glicoproteina I, Ac anticardiolipina IgG e IgM, y anticoagulante lúpico (confirmación a las 12 semanas) Foy P et al Curr Treat Options Cardiovasc Med. 2009

25 ANTICOAGULANTE LÚPICO Se recomienda no realizar determinación si: Está recibiendo HNF, anti-vitamina K o HBPM en las 12 últimas horas. Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2015 INTERFIEREN LOS DOACS? Falsos positivos (sobre todo DRVV-T) Alta incidencia de AL positivo en el estudio ENSTEIN (Rivaroxaban) SCT, Taipan o Tiempo de Ecarina como posibles alternativas Hillarp A et al. JTH 2014 Mani H et al. Thromb Hamost 2013 Martinuzzo et al. Int. Jnl. Lab. Hem. 2014

26 ANTICOAGULANTE LÚPICO Hillarp A et al. JTH 2014 Mani H et al. Thromb Hamost 2013 Douxfils et al Thromb Haemost 2013

27 CONCLUSIONES Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2015 Assay Dabigatran Rivaroxaban Apixaban PT factors / / APTT factors / / Protein C -/ -/ -/ Protein S -/ -/ -/ Antithrombin (Anti-Iia) (Anti-Xa) (Anti-Xa) APCR -/ -/ -/ LA / / -/ Favaloro E et al Semin Thromb Hemost 2015

28 A TENER EN CUENTA Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2015 Realizar determinaciones a las 48 horas (tener en cuenta la función renal en caso de acumulación) Detección de DOACs en la muestra: TT para dabigatran, anti-xa (rivaroxaban o apixaban) Utilidad del drvvt (reactivo confirmatorio para anticoagulante lúpico) como screaning general **Idarucizumab para neutralizar dabigatran en las muestras de laboratorio Adcok DM et al. Thrombosis Research 2015 Tripodi et al. Clin Chem Lab Med 2012 Jacquemin M et al. J Thromb Haemost. 2015

29 A TENER EN CUENTA COMUNICACIÓN ENTRE SERVICIOS CLÍNICOS Y LABORATORIO PARA UNA CORRECTA INTERPRETACIÓN DE LOS RESULTADOS

30 Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2015 GRÀCIES