Resumen de beneficios

Transcripción

1 Resumen de beneficios H1189 Este es un resumen de medicamentos y servicios de salud cubiertos por (HMO) del 1. de enero de 2017 al 31 de diciembre de es un plan Medicare Advantage HMO con contrato de Medicare. La inscripción en el plan depende de la renovación del contrato. La información de los beneficios que se proporciona es un resumen de lo que cubrimos y de lo que usted paga. Esta no incluye todos los servicios que cubrimos ni todas las limitaciones o exclusiones. Para obtener una lista completa de los servicios que cubrimos, solicite la Evidencia de cobertura. Para inscribirse en (HMO), debe tener derecho a la Parte A de Medicare, estar inscrito en la Parte B de Medicare y vivir en nuestra área de servicio. Nuestra área de servicio incluye a los siguientes condados en New Mexico: Los Alamos, San Miguel y Santa Fe. (HMO) tiene una red de médicos, hospitales, farmacias y otros proveedores. Si usted acude con proveedores que no participen en nuestra red, el plan posiblemente no pagará estos servicios. Para obtener más información, llámenos al número de teléfono que aparece a continuación o visite nuestro sitio web Número de llamada gratuita , TTY Del 1. de octubre al 14 de febrero, puede llamarnos los 7 días de la semana de las 8:00 a. m. a las 8:00 p. m. Hora de Montaña. Del 15 de febrero al 30 de septiembre, puede llamarnos de lunes a viernes, de las 8:00 a. m. a las 8:00 p. m. Hora de Montaña. Puede ver nuestro directorio de proveedores del plan en nuestro sitio web Puede ver nuestro directorio de farmacias del plan en nuestro sitio web Cubrimos los medicamentos de la Parte D. Además, cubrimos los medicamentos de la Parte B como los de quimioterapia y algunos medicamentos administrados por su proveedor. Puede ver la lista completa de medicamentos del plan (lista de los medicamentos con receta de la Parte D) y todas las restricciones en nuestro sitio web H1189_MM177 Accepted 06/09/2017 Página 1 de 8

2 Prima mensual del plan Usted paga $0 Debe continuar pagando su prima de la Parte B de Medicare Deducible Usted paga $150 Cobertura de medicamentos con receta Responsabilidad del máximo de desembolso directo (no incluye medicamentos con receta) $3,500 al año Lo máximo que pagará por copagos, coaseguro y otros costos de los servicios médicos para el año. Cobertura de hospital para paciente hospitalizado Visitas al médico o Atención primaria o Especialistas $275 de copago por día para los días del 1 al 5. por día para los días del 6 al 90. Usted paga $0 de copago por visita Usted paga $40 de copago por visita Nuestro plan cubre 90 días para una estadía en el hospital como paciente hospitalizado. Nuestro plan también cubre 60 días de reserva de por vida. Estos son días adicionales que cubrimos. Si su estadía en el hospital dura más de 90 días, puede usar estos días adicionales. Pero una vez que ha usado estos 60 días adicionales, su cobertura de paciente hospitalizado estará limitada a 90 días. Atención preventiva Cualquier servicio de prevención adicional aprobado por Medicare durante el año del contrato tendrá cobertura. Hay algunos artículos que no están cubiertos a un costo de $0. H1189_MM177 Accepted 06/09/2017 Página 2 de 8

3 Atención de emergencia Usted paga $65 de copago Si usted es hospitalizado en un plazo de 24 horas, no tiene que pagar su parte del costo por la atención de emergencia. Consulte la sección "Atención hospitalaria como paciente hospitalizado" de este folleto para conocer otros costos. Si usted recibe atención de emergencia en un hospital fuera de la red y necesita atención como paciente hospitalizado después de que se estabilice su condición de emergencia, tiene que regresar a un hospital de la red para que su atención continúe con cobertura O tiene que recibir su atención como paciente hospitalizado en el hospital fuera de la red autorizado por el plan y su costo es el costo compartido que pagaría en un hospital de la red. Servicios necesarios de urgencia Usted paga $25 de copago por visita La atención necesaria de urgencia tiene cobertura en todo el mundo. Servicios de diagnóstico/análisis de laboratorio/diagnóstico por imágenes o Servicio de radiología de diagnóstico (p. ej. IRM). El costo por estos servicios puede ser diferente si se recibe en un entorno de cirugía ambulatoria. o Servicios de laboratorio o Pruebas y procedimientos de diagnóstico o Radiografías como paciente ambulatorio Usted paga $150 de copago por visita Usted paga $0 de copago por visita Usted paga $300 de copago por visita Usted paga $0 de copago por visita Se requiere autorización previa para algunos servicios de su médico u otro proveedor de la red. Comuníquese con el plan para obtener más información. H1189_MM177 Accepted 06/09/2017 Página 3 de 8

4 Servicios de audición o Examen de rutina de audición o Audífonos Servicios dentales Servicios dentales limitados (esto no incluye servicios relacionados con la atención, el tratamiento, rellenos, extracción o reemplazo de dientes) Servicios dentales preventivos o Limpieza (hasta 1 cada seis meses) o Radiografías dentales (hasta 1 cada 2 años) o Tratamiento con flúor (hasta 1 cada seis meses) Examen bucal (hasta 1 cada año) Servicios para la vista o Examen para diagnosticar y tratar enfermedades y condiciones del ojo (incluyendo examen de detección de glaucoma) o Examen de la vista de rutina (hasta 1 cada año) o Lentes de contacto (hasta 1 cada año) o Anteojos (armazones y lentes) hasta 1 cada año o Armazones para anteojos (hasta 1 cada año) o Anteojos o lentes de contacto después de la cirugía de catarata Usted paga $35 de copago por visita No están cubiertos Usted paga $35 de copago Usted paga $35 de copago por visita El plan paga hasta $100 cada año para anteojos. H1189_MM177 Accepted 06/09/2017 Página 4 de 8

5 Servicios de salud mental o Visita como paciente hospitalizado o Visita de terapia en grupo como paciente ambulatorio o Visita de terapia individual como paciente ambulatorio $275 de copago por día para los días del 1 al 5 por día para los días del 6 al 90. El límite de por vida de 190 días excluye el entorno de hospital. Usted paga $10 de copago por visita Usted paga $10 de copago por visita Nuestro plan cubre 90 días para una estadía en el hospital como paciente hospitalizado. Nuestro plan también cubre 60 días de reserva de por vida. Estos son días adicionales que cubrimos. Si su estadía en el hospital dura más de 90 días, puede usar estos días adicionales. Pero una vez que ha usado estos 60 días adicionales, su cobertura de paciente hospitalizado estará limitada a 90 días. Centro de enfermería especializada por día para los días del 1 al 20. Paga $150 de copago por día para los días del 21 al 100. Servicios de rehabilitación (paciente ambulatorio) o Visita de terapia ocupacional Usted paga $40 de copago por visita o Visita para terapia física y Usted paga $40 de copago por visita del habla y terapia del lenguaje Ambulancia Usted paga $110 de copago Se exonera si es Transporte Cuidado del pie (servicios de podiatría) Limitado a 12 viajes de ida por año hospitalizado. o Examen y tratamiento del pie si tiene daño a los nervios relacionado con la diabetes y/o cumple con algunas condiciones o Cuidado del pie de rutina Usted paga $40 de copago por visita H1189_MM177 Accepted 06/09/2017 Página 5 de 8

6 Equipo/suministros médicos o Equipo médico duradero (p. ej. sillas de ruedas, oxígeno) o Prótesis (p. ej. soportes, miembros artificiales) o Suministros y servicios para diabetes (suministros para supervisión, capacitación en automanejo, zapatos o plantillas terapéuticas) Programas de bienestar (p. ej., acondicionamiento físico) Medicamentos de Medicare Parte B o Medicamentos para quimioterapia o Otros medicamentos de la Parte B Usted paga 20% del costo Usted paga 20% del costo No está cubierto 20% del costo 20% del costo Medicamentos con receta para pacientes ambulatorios Fase 1: Deducible anual Usted paga $150 para medicamentos con receta Fase 2: Cobertura inicial (Después de que usted paga su deducible) Nivel 1: Genérico preferido Nivel 2: Genérico Nivel 3: Marca preferida Nivel 4: Marca no preferida Nivel 5: Nivel de especialidad Receta con un proveedor minorista estándar (suministro para 30 días) Usted paga $4 Usted paga $10 Usted paga $35 Usted paga $90 Usted paga 29% Pedido por correo estándar (suministro para 90 días) Usted paga $8 Usted paga $20 Usted paga $70 Usted paga $180 Usted paga 29% H1189_MM177 Accepted 06/09/2017 Página 6 de 8

7 Medicamentos con receta para pacientes ambulatorios Fase 3: Brecha en la cobertura Fase 4: Cobertura catastrófica La mayoría de los planes de medicamentos de Medicare tienen una brecha en la cobertura (también conocida como período sin cobertura ). Esto significa que hay un cambio temporal en lo que usted pagará por sus medicamentos. La brecha en la cobertura inicia después de que el costo anual de medicamentos total (incluyendo lo que nuestro plan ha pagado y lo que usted ha pagado) llegue a $3,700. Después de que entra a la brecha en la cobertura, usted paga 40% del costo del plan por los medicamentos de marca cubiertos y 51% del costo del plan por los medicamentos genéricos cubiertos, para cualquier nivel de medicamentos durante la brecha en la cobertura. Después de que sus costos de medicamentos de desembolso directo anuales (incluyendo los medicamentos comprados a través de su farmacia minorista y por medio de pedido por correo) lleguen a $4,950, usted paga el mayor de: 5% del costo o $3.30 de copago para medicamentos genéricos (incluyendo medicamentos de marca tratados como genéricos) y $8.25 de copago para todos los demás medicamentos. Usted puede obtener medicamentos de una farmacia fuera de la red al mismo costo que una farmacia de la red. Si usted vive en un centro de atención de largo plazo, usted paga lo mismo que en una farmacia minorista. H1189_MM177 Accepted 06/09/2017 Página 7 de 8

8 Beneficios adicionales Servicios de radiología terapéutica (como tratamiento de radiación para el cáncer) Usted paga $20 de copago por visita Cuidados de salud a domicilio No hay coaseguro, copago ni deducible para los beneficiarios elegibles para cuidado de salud a domicilio cubierto por Medicare. Cirugía para pacientes ambulatorios o Centro de cirugía ambulatoria o Centro hospitalario Tratamiento para abuso de sustancias como paciente ambulatorio Servicios de rehabilitación (paciente ambulatorio) Usted paga $100 de copago por visita Usted paga $150 de copago por visita Visita de terapia en grupo: $10 de copago Visita de terapia individual: $10 de copago Es posible que se apliquen reglas o Rehabilitación cardíaca o Rehabilitación pulmonar Usted paga $40 de copago por visita Máximo de 2 sesiones de una hora por día hasta 36 sesiones hasta por 36 semanas (rehabilitación cardíaca y pulmonar). Acupuntura Usted paga $45 de copago por visita 4 visitas anuales Atención quiropráctica Usted paga $20 de copago Manipulación de la columna vertebral para corregir una subluxación (cuando uno o más huesos de la columna vertebral se salen de su posición). Artículos de venta libre Visita quiropráctica de rutina hasta 36 cada año No está cubierto Si usted quiere saber más acerca de la cobertura y los costos de Medicare Original, busque en su manual Medicare y usted vigente. Véalo en línea en u obtenga una copia llamando al MEDICARE ( ), 24 horas al día, 7 días a la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al Este documento está disponible en otros formatos como Braille, letra grande o audio. H1189_MM177 Accepted 06/09/2017 Página 8 de 8