HOSPITAL E. TORNU ATENEO : 2007 FONOAUDIOLOGA A CARGO: BOLETTIERI SANDRA TEMA ENFOQUE FONOAUDIOLOGICO DEL RESPIRADOR BUCAL.

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1 HOSPITAL E. TORNU ATENEO : 2007 FONOAUDIOLOGA A CARGO: BOLETTIERI SANDRA TEMA ENFOQUE FONOAUDIOLOGICO DEL RESPIRADOR BUCAL.

2 RESPIRACION BUCAL: ENFOQUE FONOAUDIOLOGICO RESPIRACION: La respiración pulmonar se presenta después del nacimiento y ejerce función vital. Se produce por vía nasal, donde el aire se filtra de sus impurezas, se calienta y humedece. La nariz también cumple las funciones de oler y de hablar. Algunos autores relacionan la respiración nasal con el desarrollo craneofacial, sobre todo con el tercio medio del rostro. El rostro del niño crece más en los diez primeros años de vida; así, debemos preservar las condiciones anatomofisiológicas de este crecimiento, y hacer que el flujo de aire sea conducido por las vías normales, de la manera más armoniosa posible.

3 RESPIRACION BUCAL: ENFOQUE FONOAUDIOLOGICO En la primera infancia es común encontrar un patrón respiratorio naso bucal, también llamado mixto. Esta modificación se produce por factores muchas veces orgánicos, como el desvío del tabique nasal, alergias, polución atmosférica, hipertrofia de las vegetaciones adenoideas o de las amígdalas, o de ambas. Debido a estos patrones modificados, debemos dividir el respirador bucal en orgánico y vicioso; el primero es resultado de los factores antes citados y el segundo no viene acompañado de obstrucción alguna. Respiración fisiológica: inspiración nasal pausa inspiratoria espiración nasal (reposo) o bucal (fonación) y pausa espiratoria

4 Respiración bucal: definición Es una alteración de la función respiratoria en la cual el aire entra directamente por la cavidad bucal, pasando de orofaringe a laringe y allí al resto del aparato respiratorio. Segovia la define como la respiración que el sujeto efectúa a través de la boca en lugar de hacerlo por la nariz. Es raro que el niño sea respirador bucal las veinticuatro horas del día, generalmente la respiración bucal es mixta, hay períodos en los cuales está con la boca cerrada. Pueden ser respiradores nasales o mixtos diurnos y respiradores bucales en la noche.

5 Respiración bucal: definición CARACTERISTICAS: El hecho de respirar con la boca abierta hace que el aire ingrese al organismo tal como está en el medio ambiente, frío e impuro. Por otro lado también se van atrofiando los músculos de las narinas y se altera el estado muscular del labio superior. Se describe un rostro típico: cara alargada y angosta, alas de la nariz débiles prácticamente adheridas al tabique nasal y con una movilidad bastante reducida, labios hipotónicos (porque al faltar el contacto bucal adecuado se altera el mecanismo neuromuscular), secos y agrietados. A veces si el labio superior es corto e hipotónico la borla del mentón se vuelve hipertónica.

6 La alteración del mecanismo respiratorio provoca en el niño que la padece bajo rendimiento en las tareas intelectuales, pues la mala técnica respiratoria impide una buena oxigenación de la sangre a nivel de circulación cerebral. Otras características del respirador bucal son la presencia de una piel seca, amarillenta y con ojeras. El diafragma está en elevación permanente. La respiración es superficial, ponen en juego músculos que no tienen participación y esto fatiga. Con respecto al crecimiento del esqueleto facial presentan mala implantación dentaria, descalcificación y mala oclusión, también problemas posturales. La mandíbula adopta una posición más baja hioides descendido y por lo tanto la base de la lengua estaría más baja y entonces toda la lengua estará descendida y se le hará muy dificultoso elevar el ápice lingual hacia el reborde alveolar para tener un patrón deglutorio normal.

7 Hay un escape nasal de aire por la falta de obstrucción total entre rinofaringe y orofaringe, esto generaría en el momento de fonar y de articular voz nasal (rinofonía al fonar y en el momento de articular rinolalia). Además la posición baja de la mandíbula puede estar determinada por la falta de fuerza muscular de los músculos cervicales posteriores. Esto puede generar o puede generarse (causa o consecuencia) trastornos posturales que lo llevan a tener hombros caídos y hacia delante, curvaturas patológicas de la columna.

8 ETIOLOGIA: -Pasaje nasofaringeo angosto asociado a una membrana nasal inflamada. -Adenoides -Cornetes inflamados -Desviaciones del tabique nasal -Alergias: rinitis alérgicas (que afectan vías aéreas superiores) -Fisura labio velo palatina -Macroglosia, hipotonía labial - Amígdalas desarrolladas -Mal hábito - Pérdida de contacto paralela entre la base de la lengua y el paladar blando (si hay algo que obstruye, la lengua no contacta con la úvula por una alteración esqueletal, amígdalas o vegetaciones adenoideas entonces la lengua mantiene una posición baja permitiendo el pasaje directo del aire).

9 Examen del respirador bucal: Anamnesis: Se hará hincapié en: Antecedentes de resfríos, anginas, otitis a repetición, rinitis. Crónicas, factores de tipo alérgico, rinosinusitis crónica. Si mantiene durante todo el día su boca abierta, si se abre. Cuando está absorto en una tarea. Si ronca cuando duerme o hace importantes sonidos. Si se moja la almohada con saliva (apertura bocal con falta de tonismo labial). Si se despierta con la boca seca.

10 En el examen que realizaremos en el paciente, vamos a destacar algunos aspectos que juzgamos importantes observar y examinar en el paciente con problemas respiratorios. A) Postura corporal: cabeza, hombro y cuerpo entero. B) Examen de la cara: examinar desde los puntos de vista anatómicos y funcional relacionando las partes duras y blandas para prever las funciones que podrán realizarse las estructuras existentes. Se examinaran la simetría de la nariz, tamaño de los orificios nasales. Con respecto a los labios la espesura, eversión, retracción, abiertos, entreabiertos, cerrados, tonismo, simetría, acumulación de saliva. El mentón si tiene simetría, si está hipertónico, tipología facial si el crecimiento es en sentido horizontal o vertical. Dentro de la boca se examinará los dientes, su estado, tipo de oclusión y mordida. La lengua, el tamaño y volumen

11 C) Examen de las funciones: Se observará la función de la masticación, la deglución y la respiración. Se examinará el tipo respiratorio: la respiración espontánea y con indicación nuestra, sentado, parado y acostado se observa que es lo que se moviliza durante la inspiración. (Generalmente es de tipo toráxico superior clavicular de ascenso). Además se palpa para ver cual es la estructura de mayor movilidad. Se examinará el modo respiratorio. En reposo y en actividad por vía táctil y visual se observará el comportamiento del tono muscular de los labios (corto, largo, hipotónico o hipertónico). Se verá la posibilidad de contacto labial, esto se realizará a la orden verbal y a través de praxias imitativas orofaciales.

12 Se evaluará la permeabilidad y funcionalidad de las fosas nasales por medio de: Espejo de Glatzer: se realiza con boca cerrada, el paciente inspira y espira por la nariz con un espejo colocado debajo de sus fosas nasales. Prueba de Rosenthal: ( ) se le hace tomar aire al paciente por la nariz largarlo por la nariz veinte veces y se observa si mantiene la boca cerrada o no, si contrae la borla del mentón para cerrar los labios o aprieta los labios, o los entreabre. Luego hacemos lo mismo ocluyendo una de las narinas y luego la otra. Prueba de papel: a fin de constatar si abre la boca para respirar o tiene dificultad para mantenerla cerrada se le hace sostener un papel entre los labios con lo cual se ve forzado a respirar por la nariz, si no lo puede hacer tiende a apretar el papel, morderlo o separar los labios

13 TRATAMIENTO DEL NIÑO RESPIRADOR BUCAL: A) Lo primero es reacondicionar la musculatura orofacial para poderinstalar luego los patrones respiratorios y deglutorios normales. Ejercitación práxica labial: el objetivo es restaurar el equilibrio miofuncional entre labios, mejillas y lengua. Se realizarán los siguientes ejercicios: Retracción de labios juntos. Protrusión de labios juntos. Combinación de ambos. Sostener un lápiz con el labio superior. Meter ambos labios hacia adentro. Chupar y estirar el labio superior con el inferior (si el superior es corto). A la inversa si el labio inferior está evertido Estos ejercicios se pueden realizar en forma de juego o bien una vez que se realizan frente al espejo correctamente se los puede asociar a otras actividades como pintar, dibujar, etc.

14 B) Ejercicios para mejorar el tonismo labial: * Masaje labial: de ambos labios, superior e inferior. Se realiza con índice y pulgar con labios juntos para sentir el contacto entre labio y labio. Esto sirve para darle sensibilidad propioceptiva, movilidad y que contacten ambos labios; crear el esquema de labios juntos para que lo pueda interiorizar. * Uso del botón o mordillo: se utiliza un botón con un elástico, el botón se introduce entre arcadas dentarias y los labios, cierra la boca, inspira y estira el elástico y espira. El botón sirve para que sienta una fuerza contra la cual tiene que luchar. *Sostener bolsitas: que contengan arroz, porotos, con distintos pesos. Los debe sostener con los labios juntos y trasladarlas por distintos lugares, llevarlas de un lugar a otro.

15 C ) Ejercicios para activar la movilidad de las narinas: *Aspirado de aromas para dilatar las narinas, oler jabones, perfumes, etc. Esto se hace frente al espejo para que además de la sensación propioceptiva que tenga, vea el movimiento de las narinas. Se le puede ir explicando que ese movimiento se produce al respirar, cuando el aire entra por la nariz y le hacemos la demostración frente al espejo, imitándonos y a la orden verbal. D ) Control del cierre bucal: Uso del papel entre los labios mientras el niño realiza alguna actividad, lo ideal es que comience dejándoselo durante diez minutos, luego durante quince minutos y luego más. Luego se tratará de que controle el cierre sin el uso del papel, le leemos un cuento, o bien que realice alguna actividad, como ser armar un rompecabezas o hacer algún dibujo

16 E ) F ) Ejercicios de mejillas: Cámara de aire, inflar alternadamente una y otra mejilla, ambas y ambas a contraresistencia con golpecitos estimulando toda la mejilla. Estos ejercicios se pueden hacer con líquidos, lo cual aumenta las sensaciones propioceptivas intraorales. Enseñanza del tipo respiratorio correcto: Se enseñará primero la respiración abdominal, explicándole al niño que cuando tomamos aire la panza se infla y cuando lo largamos se desinfla; se trabajará la inspiración y espiración nasal, controlando que mantenga el cierre bucal. Se puede trabajar la respiración dosificando el aire en distintos tiempos con pausas inspiratorias y espiratorias. Luego se trabajará la respiración costoabdominal con apertura de costillas y elevación del abdomen. La respiración se hará acostado, sentado y luego parado

17 Ejemplo: Para aumentar la capacidad vital y la fuerza del soplo: Inspiración Pausa Espiración Para aumentar la retención del aire y el control muscular intercostal: Inspiración Pausa Espiración Para aumentar la duración de la espiración: Inspiración Pausa Espiración o más, según la edad

18 G) Ejercicios para concienciar el pasaje aéreo nasal: se trabajará de distintas formas; se le puede pedir al niño que inspire por la nariz y luego que saque el aire por la misma soplando algodones, plumas, pelotitas de telgopor, primero por una narina, ocluyendo la otra, luego a la inversa y luego ambas narinas descubiertas. También se puede trabajar con velas, se le pide que tome aire por nariz y sople una vela a distintas distancias.

19 H ) Ejercitación respiratoria activa: una vez que el paciente vaya automatizando el tipo respiratorio correcto junto con el modo se pueden realizar ejercicios de relajación y de gimnasia respiratoria. También ejercicios de coordinación fono respiratoria o de adecuación de soplo palabra es decir inspira por nariz, emite una vocal, sopla el resto de aire por la boca. Luego series automáticas (días, meses, etc.).

20 El tratamiento se da por concluido una vez que el niño haya logrado automatizar el tipo y modo respiratorio correcto. Una vez dado de alta se lo puede controlar a los tres meses y luego a los seis meses a fin de constatar la persistencia del correcto hábito respiratorio nasal. Para la Fonoaudióloga es evidente la importancia del trabajo conjunto con profesionales de otras áreas. Establecer el diagnóstico temprano, así como el tratamiento, evitará consecuencias más difíciles de resolver. Lo ideal sería el trabajo preventivo realizado por todos los profesionales de la salud y con orientación incluso para las escuelas. Para que el fonoaudiólogo pueda tratar los problemas de respiración bucal es fundamental que comprenda la anatomía y la fisiología del sistema respiratorio. La terapia sólo tendrá sentido tanto para el paciente como para el terapeuta cuando se entiende el funcionamiento de lo que se quiere tratar.

21 BIBLIOGRAFIA: -Fundamentos de Fonoaudiología (aspectos clínicos de la motricidad oral) de Irene Queiroz Marchesan. Ed. Panamericana -Guía gráfica de ejercitación para niños pequeños, disfónicos y respiradores bucales de Celia Agustoni. Ed. Puma -El niño respirador bucal de Busaniche H.D. Ed. Separata

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