La pancreatitis aguda es un proceso inflamatorio agudo del páncreas, desencadenado por la activación inapropiada de las enzimas pancreáticas.

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2 Definición La pancreatitis aguda es un proceso inflamatorio agudo del páncreas, desencadenado por la activación inapropiada de las enzimas pancreáticas. Clasificación La terminología aplicada para la pancreatitis aguda y sus complicaciones frecuentemente es confusa y no se ciñe a los diferentes consensos internacionales. Debido a lo anterior, se propone la utilización del Consenso de Atlanta de 1992 (2) el cual es utilizado actualmente por el American College of Surgeons, el American College of Gastroenterology, la British Society of Gastroenterology, la Society of Critical Care Medicine y el American College of Chest Physicians.

3 Clasificación 1. Pancreatitis aguda leve 2. Pancreatitis aguda grave a. Colecciones líquidas agudas b. Pseudoquiste agudo c. Necrosis pancreática y necrosis infectada d. Absceso pancreático

4 Etiología 1) Litiasis biliar: corresponde de 40% a 50% de los casos. 2) Alcohol: corresponde a 35% de las pancreatitis agudas 3) Posterior a colangiopancreatografía retrógrada endoscópica. 4) Posquirúrgica: en cirugía mayor cardiaca y abdominal. Presenta alta mortalidad (10% a 45%). 5) Hipertrigliceridemia: con trigliceridemia mayor de mg/dl. El mecanismo es desconocido. 6) Idiopática: representa el 10% de los casos.

5 7) Fármacos: azatioprina, valproato, estrógenos, metronidazol, pentamidina, sulfonamidas, tetraciclinas, eritromicina, trimetroprim, nitrofurantoína, diuréticos de asa, tiacidas, metildopa, mesalamina, sulindac, paracetamol, salicilatos, cimetidina, ranitidina, corticoides, L-asparginasa, 6- mercaptopurina, procainamida, cocaína e IECA (inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina). 8) Infecciones Virus: virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), citomegalovirus (CMV), parotiditis, Coxsackie, virus de Epstein-Barr (EBV), rubéola, varicela, adenovirus. Bacterias: Mycoplasma spp., Salmonella spp., Campylobacter spp., Legionella spp., Leptospira spp., Mycobacterium tuberculosis. Parásitos: áscaris, Fasciola hepatica. 9) Traumatismo

6 10) Metabólica: hipercalcemia, insuficiencia renal. 11) Obstructiva: obstrucción de la papila de Vater (tumores periampulares, divertículo yuxtacapilar, síndrome del asa aferente, enfermedad duodenal de Crohn), coledococele, páncreas divisum, páncreas anular, tumor pancreático, hipertonía del esfínter de Oddi. 12) Tóxicos: organofosforados, veneno de escorpión. 13) Vascular: vasculitis (lupus eritematoso sistémico, panarteritis nodosa, PTT), hipotensión, hipertensión arterial maligna, émbolos de colesterol. 14) Miscelánea: pancreatitis hereditaria, úlcera duodenal penetrada, hipotermia, trasplante de órganos, fibrosis quística, quemaduras, carreras de fondo de media y larga distancia (17)

7 LA MAYORIA DE LAS PANCREATITIS LEVE SE RESUERVE SIN INTERVENCION QUIRURGICA O DRENAJE PER-CUTANEO. LA PANCRATITIS AGUDA SEVERA 20% LA MORTALIDAD ES MAYOR EN LA NECROSIS PANCREATICA Y NECROSIS INFECTADA EL TRATAMIENTO INICIAL DE LA PANCREATITIS ES EL MANEJO MEDICO

8 LA CIRUGIA SE ASOCIA ENTRE UN 34% A UN 95% DE PRESENTAR COMPLICACIONES Y UNA MORTALIDAD 11% A 39% LA CIRUGIA PUEDE CONDUCIR A LARGO PLAZO A INSUFICIENCIA PANCRETICA

9 Percutaneous catheter drainage (PCD)

10 endoscopic transgastric procedures

11 open necrosectomy

12 A pesar de la disponibilidad de varios criterios como los criterios de Ranson, el APACHE II Los sistemas de clasificación radiológica Balthazar sistem score, índice de severidad tomografía computarizada (CTSI). la predicción exacta, la mejor estrategia de tratamiento y el resultado después de una pancreatitis necrotizante aguda sigue siendo enigmática.

13 la inserción de un cateter mejora considerablemente el pronostico. La importancia es mayor en retirar el liquido infectado que en extraer el tejido necrotico El PCD reduce la necrostomia abierta en un 30 a 100% El PCD reduce las la morbimortalidad del tratamiento quirurgico de la PAS

14 Lee et al mencionan que el tratamiento de pacientes con SAP requiere de un equipo entre cirujanos, radiólogos y gastroenterólogos intervencionistas, para asegurar el resultado del paciente lo mejor posible. Tambien describen que las técnicas de inserción de catéteres y vías de acceso deben ser evaluadas de acuerdo a TC, para optimizar el resultado. Buchler et al concluyeron que los pacientes con necrosis infectada siguen siendo un grupo de alto riesgo en SAP y recomendó tratamiento quirúrgico.

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22 Indicaciones de PCD Fiebre persistente Leucositosis Daño organico nuevo o empeoramiento del daño actual Presencia de gas en el lecho pancreatico Indicaciones de necrosectomia 1. Persistencia de la sepsis post PCD a. Recuento persistentemente elevado de leucocitos y/o aumento de leucocitos b. Persistentencia o empeoramiento de la insuficiencia organica o nueva aparición

23 2. Sepsis en curso 3. Drenaje inadecuado y necrosis 4. Retraso en la resolución 5. Presencia de necrosis en curso con complicaciones intestinales (por ejemplo, necrosis, fístula no controlada, obstrucción)

24 PROTOCOLO Ingreso del paciente, Hemograma Calcio serico Gases arteriales fiebre Tiempos de coagulacion Funcion renal y hepatica Hemocultivos dep de Se inicio ciprofloxacina y metronidazol Antes de los 4 dias se tomo TAC con contraste APACHE II y CTSI Balthazar al ingreso y post- intervencion

25 STEP 1 LEV Nutricion antibioticoterapia STEP 2 PCD STEP 3

26 Criterios para la extracción del catéter 1. Salida de menos de 10 cc por día de secrecion no purulenta fdurante 2 días consecutivos con niveles normales de amilasa 2. Ninguna colección residual en una serie TC / ultrasonografía (USG) 3. Sin fiebre, la aceptación de la dieta normal, ganando peso, capaz de llevar a cabo las actividades de rutina

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31 LA NECROSIS EXTRAPANCREATICA SE ASOCIO MAS AL GRUPO DE PACIENTES CON NECROSECTOMIA EL SITIO MAS FRECUENTE FUE LA REGION PARARENAL ANTERIOR IZQUIERDA La mortalidad postoperatoria fue de 13 de 27 pacientes 6 tenían una o más complicaciones en el período postoperatorio temprano. El total número de complicaciones fue de 14 que incluye: trombosis venosa profunda en 3 pacientes derrame pleural en 2 fístulas de colon en 2 fístulas duodenales en 2 fístulas de colon en 2 necrosis residual en 1 Absceso intra-abdominal colección en 2 pacientes

32 CAUSAS DE MORTALIDAD 1 Persistencia o empeoramiento de los episodios de sepsis con MOF en 3 pacientes 2 sepsis permanente con MOF en 4 3 fístulas enterocutánea MOF en 2 4 fístula enterocutánea con trombosis de la vena cava inferior cava (IVC) en 1 5 fuga de la anastomosis con la subsiguiente MOF en 1

33 Factores predictivos de intervención quirúrgica APACHE II inicial y en la primera intervención (PCD) sepsis no resolvió con PCD dentro de una semana el número de órganos en falla insuficiencia de órganos dentro de una semana del inicio de la enfermedad número de bacterias aisladas Paciente con falla renal Insuficiencia respiratoria CTSI puntuación al ingreso necrosis de más de 50%

34 CONCLUSIONES El drenaje percutáneo con catéter logro la resolución de la sepsis en 62% de los pacientes y la recuperación completa se logró sin intervención quirúrgica en el 48%. La inclusión de drenaje percutáneo en la paso a paso altera el curso natural de la pancreatitis debido a su capacidad de revertir la sepsis y fallo de órganos. En el análisis multivariado, la insuficiencia renal, la puntuación APACHE II y el número de bacterias aisladas por paciente fueron los predictores independientes de la cirugía. La resolución de la sepsis en la semana posterior al PCD, el APACHE II marcado en la primera intervención (PCD), y la insuficiencia de órganos dentro de la primera semana de la aparición de la enfermedad se puede utilizar para la predicción de la cirugía.

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