INDICE. Control fetal intrapartos, pág. 2. Apunte técnico, pág. 8 CONTROL FETAL INTRAPARTO

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1 Publicación periódica de Izasa Mayo de 2011 INDICE Control fetal intrapartos, pág. 2 Apunte técnico, pág. 8 CONTROL FETAL INTRAPARTO Autores: Larrañaga-Azcárate C, Roche-Roche M, García-Mutiloa M.A, Pérez-Rodríguez A.F, Huarte-Sala I. UNIDAD DE PARTOS. SECCIÓN OBSTETRICIA. SERVICIO DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA HOSPITAL VIRGEN DEL CAMINO, PAMPLONA Los cuidados materno-fetales intraparto tienen como objetivo la finalización del mismo con un recién nacido sano y una parturienta sin complicaciones. Cuando se instaura el parto, el feto comienza en el viaje más peligroso de su vida ; un viaje lleno de riesgos (asfixia, traumatismo, intervencionismo) incluso amenazado con la muerte. Esta travesía por la pelvis materna debe realizarse todavía hoy por el menor riesgo que supone el parto vaginal frente a la cesárea, para el binomio madre-hijo. Aunque es improbable que los avances científicos sean capaces de hacer este viaje algo más sencillo, ha habido ciertos intentos para hacer este trascurrir más seguro para la madre y el feto. Para conseguir hacer realidad este deseo se in- trodujo el concepto de vigilancia fetal intraparto. El objetivo de la monitorización fetal intraparto es identificar el feto en riesgo de tener un desenlace desfavorable, basados en nuestra habilidad de entender cómo reacciona un feto ante el estrés antes de encontrarse comprometido. La introducción de la monitorización continua intraparto se creyó que tendría capacidad diagnóstica de las situaciones asociadas con alteraciones fisiopatológicas del feto, estimando que1: La monitorización electrónica de la frecuencia cardiaca fetal suministra información fiable La información obtenida mediante monitorización electrónica de la frecuencia cardiaca fetal tiene capacidad diagnóstica del distress fetal En estas situaciones clínicas se puede intervenir para prevenir la muerte fetal o la morbilidad fetal La monitorización continua es superior a la intermitente. IZASA. CRITICAL CARE NEWS 1

2 La introducción de los métodos de control fetal anteparto coincidió con fechas en las que se redujo la mortalidad perinatal. Schneider y colaboradores 2 revisaron una década de experiencia de monitorización anteparto con la cardiotocografía desde 1974 hasta Los dos primeros años mediante test estresante (prueba de tolerancia a la oxitocina) y los siguientes mediante cardiotocografía. En total, la mortalidad perinatal se comunicó en el 22,4 en la población no estudiada frente al 11,8 en la población de alto riesgo monitorizada, diferencia altamente significativa. La mortalidad anteparto en la población no monitorizada fue del 11,1, el doble de la que presentaba la población de alto riesgo sometida a estudio. Cuando la mortalidad se corrigió eliminando las malformaciones congénitas como causa de muerte perinatal, la tasa de fetos con muerte intrauterina se redujo a 2,2. La mayor parte de las muertes intrauterinas en el lapso de una semana tras una monitorización normal se debieron a malformaciones congénitas o a desprendimientos prematuros de placenta normoinserta. Estas mejoras hicieron pensar que lo adecuado era monitorizar todas las gestaciones tanto anteparto como intraparto. Producto de estas estimaciones, se desarrolló una cultura de prevención del daño hipóxico intraparto del feto. Tristemente, ningún método es infalible, ni en el mundo desarrollado. La asfixia intraparto causante de mortalidad o morbilidad grave sigue siendo motivo de preocupación. En una reciente publicación del Reino Unido se documentan 256 muertes intraparto y 165 muertes neonatales en el año 2006 que fueron consecuencia directa de situaciones acaecidas intraparto 3. La amplia aplicación de la monitorización fetal continua no ha supuesto un descenso en la parálisis infantil 4. El miedo al litigio judicial sigue siendo una de las peores pesadillas del obstetra, y poder asegurar un buen resultado con el menor intervencionismo sigue siendo su mayor reto. De entre las lesiones secundarias al parto el paradigma de la lesión hipóxico-isquémica sigue siendo la parálisis cerebral infantil (PCI). La parálisis cerebral infantil es un término amplio de alteraciones neurológicas que incluyen lesión cerebral o disfunción como resultado de lesiones genéticas, bioquímicas, virales o ambientales. Añadir que el feto es susceptible, en escasas ocasiones, al efecto de situaciones clínicas en el parto que pueden causar hipoxia o anoxia. Las entidades clínicas más frecuentes son el desprendimiento prematuro de placenta normoinserta, prolapso de cordón umbilical, la rotura uterina. La mayoría de estas situaciones clínicas no tienen prevención. Gracias a Dios, la frecuencia absoluta es baja en la asistencia obstétrica. A pesar de ello, la vigilancia obstétrica intraparto tiene sentido para evitar otras causas de hipoxia previsibles. Para que la encefalopatía neonatal y la parálisis cerebral infantil se diagnostiquen como secundarias a acontecimientos agudos intraparto debe cumplir los cuatro criterios enunciados 5 : Acidosis metabólica: ph en arteria umbilical <7 y un déficit de bases 12 mmol/l en el momento del parto Instauración precoz de encefalopatía neonatal moderada o grave en recién nacidos de 34 semanas de gestación Parálisis cerebral de tipo cuadriplegia espástica o discinética Exclusión de otras etiologías identificables (por ejemplo; traumatismo, coagulopatía, infección, alteraciones genéticas) Acontecimientos periparto que pueden estar relacionados con el desarrollo de parálisis cerebral pero que no son agresiones específicamente asfíxicas: Acontecimiento hipóxico que ocurre inmediatamente antes del parto o durante el mismo Bradicardia repentina y mantenida o ausencia de variabilidad en la frecuencia cardiaca fetal en presencia de deceleraciones tardías o variables persistentes ( deceleraciones que sean un patrón ). Esto generalmente ocurre tras un acontecimiento hipóxico con un patrón de frecuencia cardiaca fetal normal antes del mencionado acontecimiento. Puntuación en test de Apgar de 0 a 5 después de 5 minutos Establecimiento de fallo multiorgánico antes de las 72 horas de vida Estudios de imagen precoces que demuestren evidencia de una anomalía cerebral aguda no focal. La monitoriación mediante cardiotocografía externa es una práctica consolidada en su uso en la evaluación de las gestantes que acuden al hospital con sospecha de trabajo de parto. La monitorización mediante cardiotocografía no ha demostrado que mejore el pronóstico perinatal en las gestaciones de bajo riesgo, al mismo tiempo la tasa de parto tocúrgico permanece inalterada 6. Existen, por tanto, dudas de si se realiza en el contexto de una medicina defensiva e incrementa el intervencionismo obstétrico debido a los falsos positivos o si se trata de un procedimiento realmente útil para mejorar los resultados perinatales. En una revisión sistemática 7 que analiza tres estudios randomizados, que incluyen mujeres, y once observacionales, con 5831 mujeres, se evalúa el valor pronóstico de la cardiotocografía al ingreso y su efectividad comparado con la auscultación aislada; demuestra que: Las gestantes con monitorización al ingreso es más probable que requieran anestesia epidural (RR l,2 con IC 95% 1,1-1,4), monitorización fetal continua (RR l,3 con IC 95% 1,2-1,5), y determinación de ph de calota fetal (RR l,3 con IC 95% 1,1-1,5). También existe una evidencia límite de que las mujeres con monitorización fetal continua es más probable que precisen un parto instrumental o una cesárea comparado con las pacientes controladas mediante auscultación intermitente. No se demuestran diferencias en el número de estimulaciones de parto con oxitocina, ni en morbi-mortalidad perinatal La monitorización fetal pretende reconocer las situaciones de hipoxia fetal durante el proceso del parto, con la intención de poder intervenir y así, evitar el posible deterioro fetal. Con estas premisas se instauró el uso casi sistemático de la cardiotocografía fetal en nuestros paritorios con la intención de mejorar los resultados perinatales, sin haber probado su eficacia. La frecuencia cardiaca fetal puede monitorizarse de forma intermitente (estetoscopio fetal de Pinard o mediante un instrumento Doppler fetal) o continua (monitor de cardiotocografía, CTG). Este último método se conoce como monitorización electrónica fetal (MEF) y proporciona un registro continuo y simultáneo de la frecuencia cardiaca fetal y de las contracciones uterinas durante el trabajo de parto. 2

3 IZASA. CRITICAL CARE NEWS Cuando en el análisis se incluyen tanto parturientas de bajo y alto riesgo, se identifica una reducción a la mitad de las convulsiones neonatales con la CTG continua (RR 0,50; IC 95% 0,31-0,80), aunque esto no se traslada a una disminución de la parálisis cerebral infantil (RR 1,74; IC 95% 0,97-3,11). La citada guía NICE11 evalúa distintos métodos de valoración intermitente, estetoscopio de Pinard frente a ultrasonografía Doppler. El estudio evaluado13 no distingue entre pacientes de alto y bajo riesgo, y concluye que las pacientes vigiladas con ultrasonografía Doppler tienen menos partos vaginales espontáneos (RR 0,83; IC 95% 0,76-0,91), más cesáreas (RR 1,95; IC 95% 1,47-2,60), menor posibilidad de ingreso neonatal (RR 0,65; IC 95% 0,46-0,94) y/o padecer encefalopatía hipóxico-isquémica (RR 0,12; IC 95% 0,02-0,88). Dado las características de la evidencia evaluada la guía NICE considera que no se puede diferenciar ambas técnicas. Cama dilatación paritorio La CTG presenta ventajas, como son un registro físico evaluable de forma retrospectiva (durante el parto o a posteriori). Mediante procesos informáticos, se pueden realizar estudios de la variabilidad de la frecuencia cardiaca fetal que no pueden ser realizados a ojo desnudo por el explorador. Como contrapartida, la evaluación tiene como inconveniente la gran variedad de patrones, que dificulta la clasificación clínica, la limitación de la movilidad de la parturienta (no todas las maternidades disponen de telemetría). Desde el punto de vista clínico puede desplazar el centro de atención de la parturienta al monitor. La cardiotocografía se introdujo para la prevención de la morbimortalidad perinatal, pero la especificidad de la CTG para la predicción de la parálisis cerebral infantil es baja, con una tasa de falsos positivos de hasta el 99,8%, incluso en presencia de múltiples deceleraciones tardías o de reducción en la variabilidad8. La guía sobre atención al parto normal de SNS14 resume la evidencia: La monitorización electrónica fetal continua comparada con la auscultación intermitente reduce el índice de crisis convulsivas pero no tiene impacto en los índices de parálisis cerebral12 La monitorización electrónica fetal continua incrementa el número de cesárea y de partos instrumentados12 Estos resultados han condicionado la reevaluación y la preocupación sobre la eficacia y el uso protocolizado de la monitorización electrónica continua en el trabajo de parto de las gestaciones normales9. Se produce un contraste manifiesto entre el uso rutinario de la CTG continua y las recomendaciones para limitar su uso habitual10, situación que merece reevaluar la técnica. Laboratorio: phmetro En el estudio de los resultados de la técnica la guía NICE11, basándose en una revisión sistemática12 establece que en las mujeres con partos de bajo riesgo se encontró evidencia de que las mujeres con monitorización electrónica fetal continua tenían más posibilidades de precisar cesáreas por frecuencia cardiaca fetal anormal (RR 2,31; IC 95% 1,49-3,59); parto vaginal tocúrgico (RR 1,29; IC 95% 1,02-1,62); parto operatorio, cesárea o tocurgia vaginal (RR 1,35; IC 95% 1,09-1,67); cuando se las compara con los partos controlados con monitorización intermitente. No se observan diferencia de mortalidad perinatal entre ambos grupos (RR 1.02; IC 95% ,31). Sí se observa que las parturientas sometidas a CTG continua tuvieron menos recién nacidos que padecieron convulsiones neonatales (RR 1,37; IC 95% 1,011,87). 3

4 CTG2 Inicio Induccioń CTG3antes1pH CTG4pH10h CTG5pH11h50 CTG6pH12h40 CTG7pH14h20 No se dispone de evidencia suficiente para diferenciar la efectividad de la auscultación mediante Doppler o estetoscopio de Pinard 13 Se cuestiona si la monitorización electrónica fetal puede ser intermitente en vez de continua, con el objetivo de poder valorar la variabilidad y reactividad con este método intermitente, imposibles de valorar con los otros procedimientos de auscultación. El grupo de monitorización intermitente consiste en registro de la frecuencia cardiaca fetal de 10 a 30 minutos cada 2 ó 2 horas y media durante la primera etapa del parto y se auscultaba cada minutos entre los periodos de registro. Si aparecían complicaciones se cambiaba a monitorización continua. Durante la segunda etapa del parto se empleó monitorización continua en todos los casos. Al evaluar los estudios se objetiva que la monitorización electrónica fetal intermitente a intervalos regulares (con auscultación intermitente entre los intervalos) parece ser tan segura como la monitorización electrónica fetal continua en parto de bajo riesgo 15. De esta evidencia la guía sobre atención al parto normal de SNS 14 recomienda que tanto la monitorización electrónica fetal continua como la intermitente acompañada de auscultación intermitente son dos métodos válidos y recomendables para el control del bienestar fetal durante el parto de bajo riesgo. Con el objetivo de mejorar la fiabilidad diagnóstica de la CTG durante el parto se cuestiona si la adición de la pulsioximetría fetal al armamentario diagnóstico mejorará los resultados perinatales. La pulsioximetría fetal determina de forma continua la saturación arterial de oxígeno de la hemoglobina fetal mediante medios ópticos. Valores de saturación de oxígeno por encima del 30% aseguran un equilibrio ácido-básico fetal normal. La saturación arterial de oxígeno parece guardar relación con las alteraciones cardiotocográfica, por lo que podría mejorar la especificidad de la vigilancia fetal intraparto. Una revisión Cochrane 16 proporciona un apoyo limitado al uso de la pulsioximetría fetal en presencia de una CTG anormal por reducir la cesárea por riesgo de pérdida del bienestar fetal, pero no la tasa global de cesáreas (aumentan las cesáreas por distocia). (E IA). En base a esta evidencia la guía sobre atención al parto normal de SNS 14, emite una recomendación de grado A para no recomendar el uso rutinario de la pulsioximetría fetal. Otro método de control que puede ser utilizado en el control del bienestar fetal es el análisis del segmento ST (STAN) del ECG fetal, mediante un electrodo insertado en el cuero cabelludo fetal, que proporciona información de la capacidad del miocardio fetal para responder a la hipoxia durante el trabajo de parto. Se pretende así valorar la función miocárdica fetal, que representa una medida indirecta del estado de oxigenación del cerebro fetal. En la adaptación fetal a la hipoxemia aguda, un feto madura reacciona de forma fisiológica con una elevación del segmento ST y un progresivo aumento en la altura de la onda T (relación T/QRS). La depresión del segmento ST y una onda T negativa, representa un miocardio que no responde adecuadamente al insulto hipóxico. Así la guía sobre atención al parto normal de SNS 14 resume la evidencia informando que la incorporación del análisis del segmento ST del ECG fetal a la CTG patológica ha demostrado reducir la necesidad de la toma de muestra de sangre fetal para la determinación de equilibrio ácido-base, los partos vaginales tocúrgicos, la encefalopatía neonatal y la acidosis metabólica en estudios que incluyen a mujeres de bajo y alto riesgo. Aunque no existen, diferencias en el número de cesáreas, en Apgar menor de siete a los 4

5 CTG8pH17h CTG9Expulsivo CTG10pH14h20paritorio CTG11pH12paritorio CTG12pH13Paritorio cinco minutos, ni en los ingresos en unidad de cuidados neonatales 17, 18,19 (EII). Dado que el patrón oro del bienestar fetal es la determinación del estado ácido-base se evalúa su utilidad en la monitorización fetal intraparto. La toma de muestra de sangre fetal es un procedimiento cruento mediante el cual se extrae una pequeña cantidad de sangre del feto, generalmente del cuero cabelludo. El estudio del equilibrio ácido-base de sangre fetal se realiza con la finalidad de identificar a los fetos que están realmente en riesgo y que se benefician de la extracción inmediata. Es importante establecer el valor de esta prueba como complemento de la CTG. La toma de sangre fetal durante el trabajo de parto fue introducido en los años 60 por Saling estudiando el ph fetal. Los resultados de ph fetal 20 se interpretan Normal: 7,25 Pre-patológico : 7,21-7,24 Anormal: 7,20 La evidencia procedente de comparaciones indirectas sugiere que la muestra de sangre fetal evita algunos partos instrumentados y cesáreas. El procedimiento que ha demostrado más utilidad en la disminución de los falsos positivos de la monitorización electrónica fetal continua es el estudio del equilibrio ácido-base en muestra de sangre fetal 12, 22 (E II). Fruto de esta evidencia la guía sobre atención al parto normal de SNS 14 recomienda la recogida de muestra de sangre fetal en presencia de un registro CTG patológico. De este modo, en el contexto de un parto que presenta un CTG que no cumpla los patrones de reactividad (no podemos valernos de su baja tasa de falsos negativos), hemos de comprobar el bienestar fetal mediante una determinación de ph fetal para comprobar el estado fetal, puesto que el CTG tiene una baja especificidad (elevado número de falsos positivos). La interpretación del valor numérico que se obtiene en el ph fetal no está exenta de una valoración clínica. Debe valorarse la progresión del parto, las características de la parturienta (paridad, pelvis, dinámica uterina ) y las del feto (peso fetal estimado, amoldamiento, presentación, posición ). Un valor de ph nos informa del estado del feto en el momento de la determinación, motivo por el que si se mantiene el patrón de CTG similar, debe repetirse según el juicio clínico del obstetra que atienda el parto. Como referencia se recomienda en los valores pre-patológicos repetir la toma en un plazo no superior a los 30 minutos o antes si se presentan nuevas circunstancias clínicas que así lo recomienden. Cuando se considera que se debe repetir la toma de la muestra, el tiempo empleado en la toma de la misma debe ser considerado en el cómputo de la espera. La lectura del ph no debe ser cruda, pues no es lo mismo que la acidosis sea producto de una acidosis respiratoria (acumulación de CO2) que de una metabólica (acumulación de lactato), ya que es esta última la que está asociada con morbilidad neonatal 23, 24, 25. Por tanto, debe valorarse el exceso de base (EB) La academia metabólica (ph <7,00) se subdivide según el exceso de base en: Moderada: EB > -8mmol/L Grave: EB > -12mmol/L Las complicaciones neonatales aparecen cuando el EB > -12mmol/L en arteria umbilical, con una incidencia del 10% cuando EB está 5

6 entre -12 mmol/l y -16 mmol/l. Siendo la acidosis metabólica la que implica mayor riesgo se introdujo el estudio de los lactatos, con la intención de identificar la situación patológica en sus fases iniciales. El lactato en sangre de arteria umbilical ha demostrado ser un buen marcador de asfixia perinatal 27 Valores de lactato correlacionados con ph 28 Normal: < 4,2 mmol/l (ph 7,25) Pre-patológico : 4,2-4,8 mmol/l (ph 7,21-7,24) Anormal: >4,8 mmol/l (ph 7,20) La determinación de lactato tiene ventajas técnicas, de forma teórica que se deben valorar en la práctica clínica, por requerir menor tamaño de muestra. Actualmente, al permanecer el ph y el EB como valores gold estándar parece aconsejable determinar el lactato junto a los dos valores anteriormente mencionados. Queda por validar, mediante estudios multicéntricos, si los valores de lactato pueden discriminar los fetos que estén en riesgo real, especialmente en aquellos de presenten un valor de ph prepatológico. Para concluir, afirmar que cuando se atienda un parto producto de una gestación de bajo riesgo sin complicaciones, la monitorización fetal puede realizarse mediante monitorización electrónica fetal continua como la auscultación intermitente. La auscultación intermitente se puede realizar tanto con ultrasonidos Doppler como con estetoscopio de Pinard. La monitorización intermitente requiere una relación uno a uno entre parturienta y matrona como condición para poder aplicarse, servicios o situaciones clínicas que no puedan asegurar esta proporción 1:1 no deberían ofertar en esas situaciones clínicas la monitorización intermitente. La auscultación mediante estetoscopio de Pinard requiere adiestramiento previo. Se recomienda disponer de la instrumentación y adiestramiento adecuados para la recogida de muestra de sangre fetal en presencia de un registro CTG patológico, con el objeto de disminuir la tasa de falsos positivos que produce la monitorización mediante cardiotocografía. Evitando de este modo intervenciones (tocurgia vaginal o cesárea) por riesgo de pérdida de bienestar fetal que en realidad no son tales. En situaciones clínicas antenatales asociadas con un riesgo para resultado perinatal desfavorable, parálisis cerebral, encefalopatía neonatal y muerte perinatal, se recomienda monitorización continua de la frecuencia cardiaca fetal, con disponibilidad de determinación del equilibrio ácido-base fetal. Queda por validar en estos casos también, la idoneidad de la determinación de los valores de lactato. Ejemplos de situaciones que requieran este esquema de control fetal: Maternas - Estados hipertensivos del embarazo - Diabetes pregestacional o gestacional - Hemorragia anteparto - Enfermedad médica materna: cardiopatía, anemia, hipertiroidismo, enfermedad vascular, nefropatía - Obesidad mórbida Fetales: - Crecimiento intrauterino restringido - Prematuridad - Oligohidramnios - Estudio Doppler alterado en arteria umbilical - Enfermedad hemolítica perinatal - Gestación múltiple - Presentación podálica Se recomienda la determinación de ph, EB en arteria y vena umbilical de todos los recién nacidos, ya que el diagnóstico de PCI con posible causa intraparto requiere como condición necesaria, la demostración de un ph <7,00 y un EB >-12 mmol/l. 6

7 Bibliografía. 1. Cunningham F.G, Leveno K.J, Bloom S.L, Hauth J.C, Rouse D.J, Spong C.Y. Intrapartum assessment en Cunningham F.G, Leveno K.J, Bloom S.L, Hauth J.C, Rouse D.J, Spong C.Y (editores) Williams Obstetrics 23rd ed. The McGraw-Hill Companies. 2010; Schneider E.P, Hutson J.M, Petrie R.H. An assessment of the first decade s experience with antepartum fetal heart rate testing. Am J Perinatol 1998; 5: Confidential Enquiry into Maternal and Chil Health (CEMACH). Perinatal Mortality 2006: England, Wales and Northern Ireland. London: CEMACH, Clark S.L, Hankins G.D. Temporal and demographic trends in cerebral palsy-fact and fiction. Am J Obstet gynecol 2003; 188: Neonatal Encephalopathy and Cerebral Palsy: Executive Summary. Obstet Gynecol 2994; 103: Impey L, Reynolds M, MacQuillan K, et al. Admission cardiotocography: a randomised controlled trial. Lancet 2003; 361: Bix E, Reiner L.M, Klovning A, Oian P. Prognostic value of the labour admission test and its effectiveness compared with auscultation only: a systematic review. Br J Obstet Gynaecol 2005; 112: Nelson K.B, Dambrosia J.M, Ting T.Y, Grether J.K Uncertain value of electronic value of electronic fetal monitoring in predicting cerebral palsy. N Engl J Med 1996; 334: Thacker SB, Stroup DF, Peterson HB. Efficacy and safety of intrapartum electronic fetal monitoring: an update. Obstetrics & Gynecology 1995;86: Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. The use of electronic fetal monitoring: the use and interpretation of cardiotocography in intrapartum fetal surveillance. Clinical Guideline Number ; London:RCOG,UK. 11. National Collaborating Centre for Women s and Children s Health. National Institute for Health and Clinical Excellence. NICE clinical guideline 55. Intrapartum care: care of healthy women and their babies during childbirth. Clinical Guideline Accesible en Alfirevic Z, Devane D, Gyte G. Continuous cardiotocography (CTG) monitoring for fetal assessment during labour. (Cochrane Review) In: Cochrane Database of Systematic Reviews 2005;Oxford: Update Software. 13. Mahomed K, Nyoni R, Mulambo T, et al. Randomised controlled trial of intrapartum fetal heart rate monitoring. BJM 1994;308(6927): Grupo de trabajo de la Guía de Práctica Clínica sobre atención al parto normal. Guía de Práctica Clínica sobre la atención al parto normal. Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad y Política Social. Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias del País Vasco (OSTEBA). Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias de Galicia (Avalia-t) Guías de Práctica Clínica en el SNS: OSTEBA Nº 2009/ Herbst A, Imgemarsson I. Intermittent versus continuous electronic monitoring in labour: a randomized study. Br J Obstet Gynaecol 1994;101: East CE, Chan FY, Colditz PB, Begg LM. Fetal pulse oximetry for fetal assessment in labour.cochrane Database of Systematic Reviews, 2007;(2):CD Neilson JP. Fetal electrocardiogram (ECG) for fetal monitoring during labour. (Cochrane Review) In: Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 4, 2005;Oxford: Update Software. 18. Ojala K, Vaarasmaki M, Makikallio K, et al. A comparison of intrapartum automated fetal electrocardigraphy and conventional cardiotocography- a randomised controlled study. BJOG 2006;113(4): Su LL, Chong YS, Biswas A. Use of fetal elctrocardiaogram for intrapartum monitoring. Ann Acad Med Singapore 2007;36: Bretscher J, Saling E. ph values in the human fetus during labor. Am J Obstet Gynecol 1967; 97: RCOG. Intrapartum Care: Care of healthy Women and their babies during Childbirth. London: RCOG Press, Weber T. Cardiotocography supplemented with continuous fetal ph monitoring during labor. Effect on rate of obstetrical interventions and neonatal condition. Acta Obstet Gynecol Scand 1982;61(4): Andres R.L, Saade G, Gilstrap L.C, et al. Association between umbilical blood gas parameters and neonatal morbidity and death in neonates with pathologic fetal academia. Am J Obstet Gynecol 1999; 181: Goldaber K.G, Gilstrap L.C III, Leveno K.J, Dax J.SMcIntire D.D. Pathologic fetal acidemia. Obstet Gynecol 1991; 78: Low J.A, Panagiotopoulos C, Derrick E.J. Newborn complications after intrapartum asphyxia with metabolic acidosis in the term fetus. Am J Obstet Gynecol 1994; 170: Low J.A, Lindsay B.G, Derrick E.J. Threshold of metabolic acidosis associated with newborn complications. Am J Obstet Gynecol 1997; 177: Gjerris A.C; Staer-Jensen J, Jorgensen J.S, Bergholt T, Nickelsen C: Umbilical cord blood lactate: a valuable tool in the assessment of fetal metabolic acidosis. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2008; 139: Kruger K, Hallberg B, Blennow M, Kublickas M,Westgren M. Predictive value of fetal scalp blood lactate concentration and ph as markers of neurologic disability. Am J Obstet 1999; 181:

8 APUNTE TÉCNICO Los trastornos del equilibrio ácido-base se encuentran entre las más frecuentes condiciones médicas que se presentan en los pacientes críticos, y se dividen clásicamente en los trastornos simples y mixtos. Por trastorno simple se entiende la presencia, en un dato de paciente, de un solo trastorno en el ámbito de la acidosis o de la alcalosis de tipo metabólico o respiratorio, mientras que los trastornos mixtos se caracterizan por la presencia simultánea de dos o más trastornos ácido-base. Con base en estas consideraciones, por trastornos simples se entienden: la acidosis respiratoria aguda y crónica, la alcalosis respiratoria aguda y crónica, la acidosis metabólica y la alcalosis metabólica. LIMITES FISIOLÓGICOS DE COMPENSACIÓN Acidosis metabólica dism. HCO3-1 mmol/l / dism. pco2 1,2 mmhg Alcalosis metabólica aum. HCO3-1 mmol/l / aum. pco2 0,7 mmhg Acidosis respiratoria aguda: aum. pco2 1 mmhg / aum. HCO3-0,1 mmol/l crónica: aum. pco2 1 mmhg / aum. HCO3-0,3 mmol/l Alcalosis respiratoria aguda: dism. pco2 1 mmhg / dism. HCO3-0,2 mmol/l crónica: dism. pco2 1 mmhg / dism. HCO3-0,4 mmol/l Por acidosis respiratoria, o hipercapnia principal, se entiende un desorden primario caracterizado por un aumento de la PaCO2 debido a hipoventilación alveolar, que a su vez determina una reducción del ph. La acidosis respiratoria puede ser aguda o crónica. La acidosis respiratoria aguda está causada por un déficit agudo de la ventilación pulmonar la cual es responsable del aumento de la PaCO2 (> 45 mmhg) con reducción del ph (<7,35) y modesto aumento del bicarbonato sérico. La acidosis respiratoria crónica está causada por un déficit de la ventilación alveolar que puede durar desde algunos días a muchos meses. Está caracterizada por un aumento de la PaCO2 (> 45 mmhg) y de un marcado aumento del bicarbonato con ph cerca de la normalidad. Se habla de alcalosis respiratoria, o hipocapnia principal, cuando se enfrenta a un trastorno que se caracteriza por una disminución de la PaCO2, debido a la hiperventilación pulmonar, que a su vez determina un aumento en el ph. La alcalosis respiratoria puede ser aguda o crónica. En caso de aumento de la ventilación pulmonar que determina la reducción de la PaCO2 (< 35 mmhg) a lo que sigue un aumento del ph (> 7,45) y reducción del bicarbonato sérico, estamos frente a un caso de alcalosis respiratoria aguda. CASO 1 Gasometría Iones ph 7,43 Na+ 135 mmol/l PaO2 83 mmhg K+ 3,2 mmol/l Sa O2 96 % Cl- 104 mmol/l PaCO2 30 mmhg HCO3-20 mmol/l Intervalo aniónico: Na+ - (Cl- + HCO3- ) = 11 (v. n. 8 16) Alcalosis respiratoria compensada Se habla de alcalosis respiratoria crónica cuando hay un aumento de la ventilación alveolar que dura durante varios días y se caracteriza por una reducción en PaCO2 (< 35 mmhg) y una marcada reducción de bicarbonato con ph dentro de la normalidad. La alcalosis metabólica se caracteriza por un aumento de la concentración de bicarbonato, un aumento del ph (> 7,45) y de un aumento de la PaCO2 ligado a los mecanismos de compensación. Son trastornos muy comunes del equilibrio ácido-base, constituyendo la causa de cerca de la mitad de los desordenes en las gasometrías. Sin embargo, si nos enfrentamos a una reducción de bicarbonato (por consumo o pérdida), seguida por una disminución del ph, se puede hablar de una acidosis metabólica. El mecanismo de compensación se caracteriza por una reducción de la PaCO2 secundaria a la hiperventilación. Para su diagnóstico es muy útil el cálculo anión gap (Intervalo aniónico), que consiste en calcular la diferencia entre la suma de las cargas positivas y negativas: más sencillamente: (Na+ + K+) - (Cl- + HCO3-). CASO 2 Gasometría Iones ph 7,50 Na+ 141 mmol/l PaO2 87 mmhg K+ 3,3 mmol/l Sa O2 98 % Cl- 109 mmol/l PaCO2 23 mmhg HCO3-18 mmol/l Intervalo aniónico: Na+ - (Cl- + HCO3- ) = 14 (v. n. 8 16) Alcalosis respiratoria compensada CRITICALCARENEWS PUBLICACIÓN PERIÓDICA DE IZASA Plaza de Europa, nº L Hospitalet de Llobregat (Barcelona) Teléfono: Fax: Las fotografías de las páginas 1 y 6 son de banco de imagen (Fotolia 8