En la mama no todo es lo que parece: revisión radiológica de lesiones simuladoras

Transcripción

1 En la mama no todo es lo que parece: revisión radiológica de lesiones simuladoras Poster no.: S-1320 Congreso: SERAM 2012 Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa Autores: A. Salvador Errasti, M. L. Ruiz Delgado, C. Jimenez Zapater, C. García de Iturraspe Elices, I. Aguirre Urcelay, A. Saiz-López; Bilbao/ES Palabras clave: Mama DOI: /seram2012/S-1320 Cualquier información contenida en este archivo PDF se genera automáticamente a partir del material digital presentado a EPOS por parte de terceros en forma de presentaciones científicas. Referencias a nombres, marcas, productos o servicios de terceros o enlaces de hipertexto a sitios de terceros o información se proveen solo como una conveniencia a usted y no constituye o implica respaldo por parte de SERAM, patrocinio o recomendación del tercero, la información, el producto o servicio. SERAM no se hace responsable por el contenido de estas páginas y no hace ninguna representación con respecto al contenido o exactitud del material en este archivo. De acuerdo con las regulaciones de derechos de autor, cualquier uso no autorizado del material o partes del mismo, así como la reproducción o la distribución múltiple con cualquier método de reproducción/publicación tradicional o electrónico es estrictamente prohibido. Usted acepta defender, indemnizar y mantener indemne SERAM de y contra cualquier y todo reclamo, daños, costos y gastos, incluyendo honorarios de abogados, que surja de o es relacionada con su uso de estas páginas. Tenga en cuenta: Los enlaces a películas, presentaciones ppt y cualquier otros archivos multimedia no están disponibles en la versión en PDF de las presentaciones. Página 1 de 26

2 Objetivo docente Describir una amplia variedad de lesiones mamarias cuyos hallazgos radiológicos pueden llevar a equivocación. Describir lesiones mamarias malignas con apariencia benigna y lesiones benignas con signos radiológicos que sugieren malignidad. Exponer los signos radiológicos y características de estas entidades usando casos clínicos y su correlación histopatológica. Revisión del tema Las lesiones mamarias pueden tener unas características de imagen muy variable, y por tanto, excepto en aquellas con características radiológicas benignas, debe incluirse el cáncer de mama en el diagnóstico diferencial, y realizar un análisis histológico. La mayoría de las lesiones mamarias benignas tienen apariencia típica en imagen, y no suelen requerir estudios adicionales. No obstante, existen diversas lesiones mamarias benignas, cuyo diagnóstico por imágen supone un reto, ya que no pueden diferenciarse de patología maligna en base a sus características radiológicas, por lo que serán necesarias técnicas radiológicas complementarias, o bien estudio histológico, para llegar a un diagnóstico preciso. LESIONES BENIGNAS Estas lesiones benignas incluyen: Cicatríz radial Adenosis esclerosante Mastopatía diabética Necrosis grasa Cicatríz quirúrgica Página 2 de 26

3 Absceso Tumor desmoide Hematoma Tumor de células granulares Adenopatías CICATRÍZ RADIAL (Fig. 1, 2, 3 y 4) Características generales Lesión benigna proliferativa con fibroelastosis central y apariencia espiculada radiológica e histológicamente. Etiología desconocida. No tiene relación con cirugía o trauma previo. Más frecuente en mujeres de años. Aumenta el riesgo de cáncer de mama x 2. Suele presentarse como un hallazgo casual en la mamografía. Raramente es palpable. Características de imagen MX: existen diversas características mamográficas de la cicatríz radial, que permiten diferenciar esta entidad del carcinoma: Diferente apariencia en las diferentes proyecciones. Ausencia de masa central. Espículas largas, radiales, con centro radiolucente. Ausencia de masa palpable o cambios cutáneos. Eco: suele verse como una masa irregular hipoecoica. La RM es superior a la mamografía o ecografía para la caracterización de estas lesiones, donde se identificará una distorsión de la arquitectura sin realce, siendo otras veces indistinguible del carcinoma. No obstante, las técnicas de imagen son insuficientes para diferenciar carcinoma y cicatríz radial, ya que ésta puede tener las mismas características radiológicas, como centro denso y presencia de microcalcificaciones. Histología Es una lesión muy heterogénea, con componentes de adenosis esclerosante, hiperplasia ductal, papilomatosis y quistes. Página 3 de 26

4 La cicatríz radial asímismo puede asociarse a atipia (hiperplasia ductal atípica) y carcinoma (frecuentemente infiltrante y más frecuente en presencia de atipia). Por lo tanto, la biopsia quirúrgica está indicada en todas las lesiones espiculadas que no son secundarias a intervención quirúrgica, o ante el diagnóstico histológico de cicatríz radial en una biopsia percutánea. FIBROSIS (Fig. 5, 6, 7, 8 y 9) Fibrosis nodular, fibrosis estromal, fibrosis asociada a cambios fibroquísticos (quistes + fibrosis + adenosis). Incidencia del 2-8% en las biopsias de mama. Frecuente en mujeres perimenopáusicas (influencia hormonal). Suele ser un hallazgo incidental en mamografías o ecografías realizadas por otra razón. No hay riesgo de malignización. Imagen Mx: hallazgos mamográficos que varían desde asimetría o masas mal definidas a masas bien circunscritas. Eco: masas hipoecóicas, que pueden presentar bordes bien circunscritos o irregulares, simulando malignidad. Diagnóstico diferencial Fibroadenoma PASH Fibromatosis Carcinoma ductal infiltrante ADENOSIS ESCLEROSANTE Características generales La adenosis esclerosante es una forma de cambios fibroquísticos, que consiste en la combinación de esclerosis estromal y adenosis. La adenosis se refiere a la proliferación epitelial y mioepitelial de los lóbulos, con aumento del número de acinis/ductos. Como resultado de la esclerosis, los lóbulos se vuelven irregular y distorsionados. Más frecuente en mujeres pre y perimenopáusicas. Suele ser un hallazgo incidental en la mamografía. Página 4 de 26

5 Características de imagen Mx: microcalcificaciones (Hallazgo más común. Más frecuente en la adenosis esclerosante que en la adenosis). Suelen ser de morfología amorfa, puntiforme o redondeada, más que pleomórficas. Otros hallazgos: subtipo nodular: masa bien circunscrita, masa con márgenes mal definidos, masa espiculada o densidad focal asimétrica. Eco: atenuación del haz de ultrasonidos sin visualización de masa subyacente o masa de contornos bien o mal circunscritos, con sombra acústica posterior (en el subtipo nodular). Diagnóstico diferencial Carcinoma: CDIS (si hay microcalcificaciones), CDI (en la forma nodular). Fibroadenoma: si se manifiesta en forma de masas con calcificaciones. Estos hallazgos no pueden diferenciarse radiológicamente del carcinoma, por lo que la biopsia es imprescincible. CICATRÍZ QUIRÚRGICA Características generales Una cicatríz quirúrgica es un área de fibrosis que en el estudio mamográfico puede simular carcinoma, asociada a rectracción y engrosamiento cutáneo. En fases tardías puede presentar fenómenos de necrosis grasa. La historia de biopsia o cirugía previa, en la localización determinada, es de gran ayuda para el diagnóstico de esta entidad. Características de imagen Mamografía: área de distorsión de la arquitectura, asimetría focal o masa espiculada, mal definida. Ecografía: área hipoecóica, mal definida, con distorsión de la arquitectura +/- sombra acústica posterior, así como tracto hipoecoico hasta la incisión cutánea. En RM, las cicatrices postquirúrgicas no suelen presentar realce tras 18 meses (lesión hipo/avascular), sin embargo en ocasiones pueden aparecer realce tardíos debido a necrosis grasa e inflamación. Diagnóstico diferencial cicatríz vs. persistencia/recidiva tumoral: Apariencia diferente en las diferentes proyecciones mamográficas. Ausencia de masa o hiperdensidad central. Tracto hipoecoico desde la lesión hasta la piel en la zona de incisión. Página 5 de 26

6 No realce en RM tras 18 meses desde la cirugía. La recurrencia tumoral raramente aparece antes de los 18 meses postcirugía, por lo tanto ante una cicatríz postquirúrgica que realce más allá de los 18 meses: SOSPECHAR RECIDIVA!! Criterios de sospecha de una cicatríz: Aumento de tamaño. Aumento de densidad. ABSCESO MAMARIO (Fig. 10 y 11) Características de imagen Los abscesos mamarios son frecuentes durante la lactancia y el diagnóstico habitualmente es clínico. Los abscesos que ocurren fuera de este periodo son menos frecuentes y más difíciles de diagnosticar. Factores de riesgo: diabetes, VIH, corticoides, cirugía reciente o RT. Muchas veces los pacientes están asintomáticos, y por lo tanto son necesarias las pruebas de imagen para excluir malignidad % necesitarán aspiraciones repetidas para su desaparición. Características de imagen: Mx: Masa mal definida o área de aumento de densidad focal con distorsión. Eco: masa irregular, hipoecoica, compleja, con niveles o debris en su interior, y cambios inflamatorios circundantes. A veces puede identificarse un tracto fistuloso hasta la piel. El diagnóstico mediante RM no suele ser necesario. Aparece realce anular de la pared del absceso, con edema circundante. Diagnóstico diferencial En casos de abscesos mamarios con material muy ecogénico en su interior, plantean el diagnóstico diferencial con masas sólidas. TUMOR DESMOIDE EXTRAABDOMINAL Características generales Página 6 de 26

7 Tumor benigno infiltrativo del tejido conectivo, que se origina generalmente de la aponeurosis del recto abdominal. La fibromatosis mamaria es una entidad extremadamente rara, que puede surgir del tejido mamario, o bien de la extensión de la aponeurosis de la pared torácica. Clínicamente se manifiesta como una masa palpable dura, a veces fija a planos profundos o con retracción cutánea. Características de imagen Mx: masa espiculada que simula carcinoma. Eco: masa hipoecoica irregular con sombra acústica posterior, indistinguible de carcinoma. El estudio histológico es necesario para el diagnóstico. TUMOR DE CÉLULAS GRANULARES (Fig. 12) Características generales Puede aparecer en cualquier lugar del cuerpo, más frecuentemente en la región de cabeza-cuello. 8% de estos tumores se localizan en la mama. El TCG mamario representa el 6-8 % del total de los TCG. Suele presentarse como una masa firme, indolora, que puede causar retracción cutánea e inversión del pezón. Generalmente en cuadrante superointerno. La mayoría son benignos. Malignos aproximadamente el 2%. Buen pronóstico. Características de imagen Mx: masa de alta densidad, de contornos bien definidos y apariencia benigna o de contornos irregulares y espiculados. No asocian calcificaciones. Eco: Masa irregular, hipoecoica, de márgenes angulares, con sombra acústica posterior. RM: improtante realce que puede ser homogéneo o en anillo. Diagnóstico diferencial Carcinoma invasivo: aquellos que se manifiestan como masas irregulares con engrosamiento cutáneo y retracción simulan un carcinoma tanto en la exploración clínica como en las diferentes técnicas de imagen. Necrosis grasa Página 7 de 26

8 HEMATOMA (Fig. 13) Puede ser secundario a traumatismo, prodecimiento intervencionista... más frecuente en pacientes anticoagulados. En la mamografía, un hematoma agudo puede verse como una masa espiculada, mal definida, que puede simular carcinoma, por lo que es importante el contexto clínico de estas pacientes. No se requiere diagnóstico por imagen si es clínicamente obvio. La mayoría se resuelven rápidamente. 60% de las pacientes presentan hematoma en los estudios mamográficos postbiopsia (14G). Puede evolucionar a necrosis grasa con quistes oleosos. Características de imagen Mx: en fase aguda, masa de contornos mal definidos. A medida que pasa el tiempo, los hematomas se organizan y disminuyen de tamaño, adquiriendo una morfología bien definida. Puede aparecer necrosis grasa, calcificacaciones distróficas y quistes oleosos. Eco:en estadios agudos de manifiestan como masas heterogéneas y ecogénicas. En fases avanzadas aparecerán como colecciones líquidas, que pueden presentar niveles líquido-líquido o septos. Diagnóstico diferencial: con masas sólidas!! LESIONES MALIGNAS SIMULADORAS La gran mayoría de lesiones bien circunscritas en mamografía (98%) son lesiones benignas, no obstante, también existen lesiones malignas con esta presentación. En el diagnóstico diferencial de una lesión bien definida se debe incluir entidades benignas (quiste, fibroadenoma, hematoma, absceso...), entidades potencialmente malignas (tumor Phyllodes, papiloma) y entidades malignas (carcinoma ductal infiltrante y subtipos de éste, principalmente medular, mucinoso o coloide y carcinoma papilar; linfoma y metástasis). CARCINOMA MEDULAR (Fig. 14) Características generales Inicialmente denominado "carcinoma sólido circunscrito". Página 8 de 26

9 Es una variante del carcinoma ductal infiltrante, con mejor pronóstico que la variante habitual. Ocurre más tipicamente en mujeres postmenopáusicas. Mejor pronóstico que CDI. Las adenopatías axilares son frecuentes en el momento del diagnóstico, pero suelen ser reactivas, no metastásicas. Suele presentarse como una masa blanda y móvil, que puede sugerir benignidad. Características de imágen Mx Masa ovalada o redondeada, de contornos parcialmente bien circunscritos. Suele haber al menos un margen mal definido, que suele representar infiltración linfoplasmocítica. Calcificaciones poco frecuentes. Adenopatías axilares (reactivas) Eco Masa hipoecoica redondeada, ovalada o lobulada. Contornos parcialmente bien definidos. Pueden verse contornos microlobulados, que sugieren componente de CDIS. Edema peritumoral. Realce acústico posterior. Necrosis en lesiones grandes. T2: masa con componente quístico/necrótico. T1 + Gd: masa redondeada u ovalada con realce sospechoso. RM Estas características radiológicas no se cumplen en los casos de carcinomas medulares atípicos. Diagnóstico diferencial Fibroadenoma Phyllodes Carcinoma (no medular) bien circunscrito: CDI, CDIS... Linfoma CARCINOMA MUCINOSO O COLOIDE (Fig. 15) Página 9 de 26

10 Características generales Es un tipo infrecuente de carcinoma ductal infitrante (2% de todos los carcinomas) caracterizado por la presencia de gran cantidad de mucina extracelular. Crecimiento lento y mejor pronóstico que el CDI. El tipo "mucinoso puro" es más frecuente en mujeres postmenopáusicas y el tipo "mixto" en mujeres más jóvenes. Imagen Mx: masa densa parcialmente bien circunscrita. Ecografía: masa isoecoica, microlobulada, con refuerzo acústico posterior. RM: masa que puede tener alta señal tanto en T1 como T2, debido al componente mucinoso!! + curva de captación maligna. Los carcinomas mucinosos atípicos pueden tener presentación variable en los diferentes métodos de imagen. Diagnóstico diferencial CDI Fibroadenoma Lesión tipo mucocele CARCINOMA PAPILAR (Fig.16) Características generales 1-2% de todos los cánceres. Crecimiento lento, con pronóstico relativamente bueno. Se manifiestan como masas firmes (no duras) y móvil, en mujeres postmenopáusicas (media de 65 años). Suelen ser masas grandes, > 5 cm, que normalmente no indica invasión local!! sospechar ante una masa compleja solido-quística en paciente de edad avanzada. Telorragia en 1/3 de los casos. Metástasis axilares poco frecuentes. Características de imagen Mx: masas redondeadas, de alta densidad, de contornos al menos parcialmente bien definidos. No presentan espiculaciones (no hay reacción fibrótica). No suelen calcificar.puede ser multicéntrico (generalmente en un cuadrantre). Página 10 de 26

11 La galactografía es útil en casos de telorrea/telorragia, y se puede manifestar como obstrucción de un ducto, defectos de replección o irregularidades de las paredes ductales. Eco: masa compleja sólido-quística, con masas o nódulos murales o intraquísticos, proyecciones papilares y septos. Refuerzo acústico posterior. RM: Masa con realce (si predomina el componente sólido) o masa intraquística con realce mural/nodular, +/- hemorragia. Para el diagnóstico preciso de esta entidad, es necesaria la biopsia del componente sólido, para la evaluación del componente invasivo. Diagnóstico diferencial Quiste complicado Galactocele Absceso Papiloma Phyllodes CDIS LINFOMA (Fig. 17) Características generales El linfoma mamario constituye el 0,4-0,7% de todos los cánceres de mama. 1-2% de todos los linfomas aparecen en la mama. Más frecuentes en mujeres postmenopáusicas. 2 entidades diferentes: linfoma primario de la mama, y afectación linfomatosa secundaria (más frecuente), indistinguibles tanto por imágen como mediante estudio histológico. Por lo tanto, la ausencia de adenopatías (excepto axilares ipsilaterales) y la ausencia de historia de linfoma en otros órganos orientará a linfoma primario de mama. La mayoría de los linfomas primarios son no Hodgkin, de células B. Puede ser unilateral o bilateral, y presentarse como una masa solitaria o múltiples masas. Características de imagen Mx: en la mamografía suele manifestarse como masas redondeadas u ovoideas, parcialmente bien circunscritas, sin calcificación. El tipo infiltrativo es menos frecuente, y se manifiesta como un aumento difuso de la densidad. Eco: masas ovoideas, hipoecóicas, de ecoestructura heterogénea y que puede presentar con contornos bien definidos o irregulares, con realce acústico posterior. Página 11 de 26

12 RM: masa con rápido realce. Diagnóstico diferencial - Linfoma primario que se manifiesta como masa: Tumores primarios: coloide, mucinoso, papilar, tubular, ductal. Lesiones benignas: fibroadenoma, hamartoma, phyllodes. Metástasis: de linfoma extramamario o de tumor primario de otra etiología. Infección: abceso. - Patrón infiltrativo difuso: Carcinoma inflamatorio. Mastitis. Congestión venosa, por fallo cardiaco o compromiso del retorno. METÁSTASIS (Fig. 18 y 19) Características generales Afectación mamaria por enfermedad metastásica extramamaria, o con orígen en la mama contralateral. Infrecuentes: 0,5-2% de los tumores de mama. La media de aparición tras el diagnóstico del tumor primario son 12 meses. Suelen presentarse como masas palpables solitarias. Generalmente indican enfermedad metastásica difusa y conllevan muy mal pronóstico, con una supervivencia media inferior a 1 año. Es importante la diferenciación entre tumor primario de mama y metástasis para evitar cirugías innecesarias, como la mastectomía radical. Etiología Tumores extramamarios que metastatizan por vía hematógena: melanoma (el más frecuente), pulmón, ovario, sarcomas de partes blandas... Patología hematológica: linfoma (2º tumor extramamario más frecuente, tras el melanoma). Carcinoma mamario contralateral: metástasis por vía linfáticos de la pared torácica anterior. Los tumores bilaterales sincrónicos o metacrónicos son más frecuentes que las metástasis contralaterales. Características de imagen Mx: suelen presentarse como masas redondeadas, de contornos bien definidos, sin espiculaciones (no presentan reacción desmoplástica) ni Página 12 de 26

13 calcio. En las metástasis linfangíticas se puede ver aumento de tamaño de la mama, densidad asimétrica, engrosamiento y nódulos cutáneos. Eco: masas muy hipoecoicas, redondeadas u ovoideas, de márgenes bien definidos o microlobulados, con frecuente realce acústico posterior. RM: masas bien o mal definidas con importante realce, que puede ser en anillo. Diagnóstico diferencial Carcinoma primario: CDIS, medular, mucinoso, papilar. Quiste. Tumores benignos: fibroadenoma, Phyllodes, papiloma. Ganglio intramamario. Images for this section: Fig. 1 Página 13 de 26

14 Fig. 2 Fig. 3 Página 14 de 26

15 Fig. 4 Fig. 5 Página 15 de 26

16 Fig. 6 Fig. 7 Página 16 de 26

17 Fig. 8 Fig. 9 Página 17 de 26

18 Fig. 10 Fig. 11 Página 18 de 26

19 Fig. 12 Página 19 de 26

20 Fig. 13 Página 20 de 26

21 Fig. 14 Página 21 de 26

22 Fig. 15 Fig. 16 Página 22 de 26

23 Fig. 17 Página 23 de 26

24 Fig. 18 Página 24 de 26

25 Fig. 19 Página 25 de 26

26 Conclusiones Muchas lesiones benignas mamarias pueden simular carcinoma. El radiólogo debe considerar estas entidades en el diagnóstico diferencial de una lesión mamaria con apariencia radiológica de malignidad. Asimismo, existen entidades malignas que pueden simular benignidad, y por lo tanto en cualquier lesión mamaria cuyas características histológicas no sean estrictamente de benignidad o aparezcan en un rango de edad o un contexto clínico que no es el esperado, se debe realizar un estudio histológico. Es necesario familiarizarse con estas entidades y realizar una buena correlación con la historia clínica, para llegar a un diagnóstico preciso del que dependerá el tratamiento ulterior de estas pacientes. Página 26 de 26