PROS Y CONTRAS DE LOS CORTICOIDES EN EL TRATAMIENTO DEL EDEMA MACULAR DIABÉTICO.

Transcripción

1 PROS Y CONTRAS DE LOS CORTICOIDES EN EL TRATAMIENTO DEL EDEMA MACULAR DIABÉTICO. Retina Santiago: Curso de Actualización en Retina Médica y Quirúrgica. MESA - Manejo del Edema Macular Diabético. Dr. Félix Armadá Maresca. Jefe de Servicio Hospital Universitario La Paz de Madrid. Director de Departamento Oftalmología Hospital San Francisco de Asís de Madrid.

2 1. Reichenbach A et al. Arch Clin Exp Ophthalmol 2007; 45: ; 2. Bringmann A et al. Prog Retinal Eye Res 2006; 25: ; 3. Nauck M et al. Eur J Pharmacol 1998;341: Reichenbach A et al Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 2007;45: Gavard and Gutkind. Nature Cell Biology 2008; 10: Los CCS tienen efectos pleiotrópicos microglía pericitos Macroglía (Múller y Astrocitos) RD 1. Cascada inflamatoria pérdida pericitos 2. Disfunción células de Müller pérdida células endoteliales 3. Alteración uniones estrechas 4. Activación microglía 1. Inhibición de la cascada inflamatoria 1,2 2. Recuperación de la funcionalidad de las células de Múller 1,2 3. Inhibición del daño causado por la microglía activada 3,4 4. Recuperación de las uniones estrechas del endotelio 5

3 Pros y Contras Corticoides EMD Corticoides reducen actividad Inflamatoria de las Cytokinas, factores de crecimiento como VEGF, que están elevados en DME (1-4). Los Esteroides, pueden ser efectivos durante más de 3 meses. Inyecciones repetidas son necesarias para mantener el beneficio. Los Implantes de Liberación pueden mantener la actividad Corticoidea, durante 3 años. 1. Funatsu H, et al. Ophthalmology 2009;116(1): Funatsu H, et al. Ophthalmology 2006;113(2): Funatsu H, et al. Ophthalmology 2005;112(5): Edelman JL, et al. Exp Eye Res 2005;80(2): Schwartz SG, Flynn HW, and Scott IU. Intravitreal Corticosteroids in the Management of Diabetic Macular Edema. Curr Ophthalmol Rep 2013;1(3):

4 Pros y Contras Corticoides EMD Tres Potentes, Glucocorticoids Sinteticos, han sido los utilizados en clínica, como inyecciones intravítreas en EMD. Acetónido de Triamcinolona (Triamcinolona) (Kenalog, Triesence@). Fluocinolona Acetonido (Fluocinolona) (Retisert, Iluvien ). Dexametasona (Ozurdex ). 1. Schwartz SG, et al. Curr Ophthalmol Rep 2013;1(3): Campochiaro PA, et al. Ophthalmology 2011;118: Jain A, et al. Int J Inflammation 2013; Article ID

5 No todos los corticoides son iguales Menor acumulación en malla trabecular y cristalino Hunter RS. Clinical Ophthalmology 2011; Ozurdex permite mantener las concentraciones de dexa durante meses A mayor potencia se requieren menos dosis

6 Triamcinolona Estudio DRCR.net de Triamcinolona (Protocolo B): DISEÑO Primer variable: Media de la Agudeza Visual a 2 años, (ETDRS). Segunda variable: Medida de la OCT, Espesor Central de la Retina (CRT). Diabetic Retinopathy Clinical Research Network. Ophthalmology 2008;115:

7 Triamcinolona Estudio DRCR.net de Triamcinolona (Protocolo B): Resultados a Baja dosis versus Alta dosis. Diabetic Retinopathy Clinical Research Network. Arch Ophthalmol 2009;127:

8 Triamcinolona Estudio DRCR.net de Triamcinolona (Protocolo B): Efectos Adversos Cataratas. Probabilidad acumulada de necesitar cirugía de Cataratas en todos los ojos Faquicos. Diabetic Retinopathy Clinical Research Network. Arch Ophthalmol 2009;127:

9 Triamcinolona Estudio DRCR.net de Triamcinolona (Protocolo B): Efectos Adversos Aumento de la PIO. A los 3 años, Grupo Láser aumento de la PIO 16+/-3mmhg. Grupo Triamcinolona 1mg 17 +/-3mmhg. Grupo Triamcinolona 4mg 16 +/-4mmhg. Pacientes con 21mmhg Grupo Láser 5%. Grupo T 1mg. 15%. Grupo T 4 mg 10%. Diabetic Retinopathy Clinical Research Network. Arch Ophthalmol 2009;127:

10 Triamcinolona Estudio DRCR.net de Triamcinolona (Protocolo B): Efectos Adversos Aumento de la PIO. Necesidad de Tratamiento Hipotensor. Grupo Láser 3%. Grupo T 1mg 2%. Grupo T 4mg 12% A los 3 años, aumento de más de 10mmhg. Grupo Láser 3%. Grupo T 1mg 17%. Grupo T 4mg 31%. Diabetic Retinopathy Clinical Research Network. Arch Ophthalmol 2009;127:

11 Triamcinolona Estudio DRCR.net de Triamcinolona (Protocolo B): Efectos Adversos Aumento de la PIO. A los 3 años, aumento de más de 10mmhg. Grupo Láser 3%. Grupo T 1mg 17%. Grupo T 4mg 31%. Diabetic Retinopathy Clinical Research Network. Arch Ophthalmol 2009;127:

12 Fluocinolone Acetonido (Retisert ). Estudio Fase II 4 años, multicéntrico, US, Randomizado, multicéntrico, enmascarado, grupos paralelos, pacientes con EMD, crónico, persistente o recurrente : DISEÑO Primer endpoint a los 6 meses : 15 letras aumento av. Segundo endpoint: Resolución del engrosamiento macular por edema. *0.59 mg implant. DRSS: Diabetes Retinopathy Severity Score. Pearson PA, et al. Ophthalmology 2011;118:

13 Fluocinolone Acetonido (Retisert ). Efectos a Corto Plazo: A los 6 meses, la proporción de pacientes que ganan 15 letras, es de 16.8% frente a los 1.4% del grupo standart. Standard of care (n = 69) FA (n = 127) Proportion of eyes with improvement ( 15) or loss ( 15) of 15 ETDRS letters in study eye over time FA: 0.5 mg fluocinolone acetonide implant; LVA: last visit available. Pearson PA, et al. Ophthalmology 2011;118:

14 Fluocinolone Acetonido (Retisert ). Efectos a Largo Plazo: FA: 0.5 mg fluocinolone acetonide implant; LVA: last visit available. Pearson PA, et al. Ophthalmology 2011;118:

15 Fluocinolone Acetonido (Retisert ). Seguridad y Efectos Adversos: Pearson PA, et al. Ophthalmology 2011;118:

16 Fluocinolone Acetonide Device (Iluvien ): FAME Design. *Fluocinolone acetonide (FAc) intravitreal inserts are nonbiodegradable cylindrical tubes (3.5 x 0.37 mm) of polymer loaded with FAc that are inserted into the vitreous cavity through a 25-gauge needle in an outpatient setting. Inserts release either 0.5 or 0.2 µg/d of FAc **Rescue laser therapy for persistent edema based on masked physician s discretion. FAME: Fluocinolone Acetonide for Macular Edema. Campochiaro PA, et al. Ophthalmology 2012;119:

17 Fluocinolone Acetonide Device (Iluvien ): FAME Resultados. *p for the difference between 0.2µg/day FAc insert and sham. FAc: fluocinolone acetonide; LOCF: last observation carried forward. Campochiaro PA, et al. Ophthalmology 2012;119:

18 Fluocinolone Acetonide Device (Iluvien ): FAME Resultados. *p for the difference between 0.2µg/day FAc insert and sham. FAc: fluocinolone acetonide; LOCF: last observation carried forward. Campochiaro PA, et al. Ophthalmology 2012;119:

19 Fluocinolone Acetonide Device (Iluvien ): FAME Resultados. Campochiaro PA, et al. Ophthalmology 2012;119:

20 Fluocinolone Acetonide Device (Iluvien ): FAME PIO, Cataratas, y otros Efectos Adversos. * *Median time for cataract reported as an AE was month 12, and the median time for cataract surgery was 18 months. AE: adverse event. **For a minimum of 7 days. Campochiaro PA, et al. Ophthalmology 2012;119:

21 FAME: Summary Iluvien tiene un gran periodo de actividad y eficacia, comparado con el control. Iluvien tiene una eficacia comparada con el láser a largo plazo. Iluvien tiene una incidencia elevada de aumento de la PIO y formación de Catarata. Campochiaro PA, et al. Ophthalmology 2012;119:

22 Implante de Dexametasona (Ozurdex ): PLACID 2013 Study Primer endpoint: proporción de pacientes con ganancia 10 letras, a los 12 meses. Otras Variables: Cambios en la AV desde la basal y valoración de tinción fluoresceínica por angiografía. Callanan DG, et al. Ophthalmology 2013;120:

23 Implante de Dexametasona (Ozurdex ): PLACID 2013 Study AV en el ojo de Estudio. Porcentaje de Pacientes con ganancia de al menos 10 letras desde la basal. Intent-to-treat (ITT) study population. Callanan DG, et al. Ophthalmology 2013;120:

24 Implante de Dexametasona (Ozurdex ): PLACID 2013 Study Cambio Medio, en el subcampo central retina, medido por OCT, en el ojo de estudio. Mean change from baseline BCVA in study eyes with verified diffuse edema. Callanan DG, et al. Ophthalmology 2013;120:

25 Implante de Dexametasona (Ozurdex ): MEAD (macular edema assessment of implantable dexamethasone in diabetes) Fase III Estudio Multicéntrico, enmascarado, randomizado, con control sham. Objetivo: Valorar la Seguridad y Eficacia de implante de Dexametasona de 700microgramos a 350 microg, en el tratamiento del Edema Macular Diabético. Primera presentación David Boyer, AAO, Nov 2013.

26 Implante de Dexametasona (Ozurdex ): MEAD (macular edema assessment of implantable dexamethasone in diabetes)

27 Implante de Dexametasona (Ozurdex ): MEAD (macular edema assessment of implantable dexamethasone in diabetes) Proporción de Pacientes con aumento de AV, 15 letras de ETDRS, a los 12 meses.

28 Implante de Dexametasona (Ozurdex ): MEAD (macular edema assessment of implantable dexamethasone in diabetes) Proporción de Pacientes que utilizan Gotas Hipotensoras (PIO). Patients with marked IOP elevations in response to treatment excluded from study at baseline

29 Implante de Dexametasona (Ozurdex ): MEAD (macular edema assessment of implantable dexamethasone in diabetes) CAMBIO MEDIO ESPESOR CAMPO CENTRAL (CSRT), Disminución desde la Basal.

30 Duración del Tto con Ozurdex Dexametasona (ng/ml) Modelo de primate Weijtens O, et al. Am J Ophthalmol Mar;123(3): Driot JY, et al. J Ocul Pharmacol Ther Jun;20(3): Liberación sostenida de Dexa en el vítreo Humor vítreo Plasma Tiempo (Días) Régimen de seguimiento 4-6 meses monitorización de la PIO a los 1-2 meses Guías SERV-2015 Mínima liberación sistémíca Ficha Técnica Ozurdex

31 La Fármaco-cinética de Ozurdex no varía en ojos vitrectomizados Vítreo Retina Estudio en conejos Tiempo (días) Tiempo (días) Chang Lin et al. Investigative Ophthalmology & Visual Science, June 2011, Vol. 52, No. 7

32 Efectos adversos oculares de los corticoides Tab: Ocular safety in the MEAD, FAME studies at month 36 Ozurdex MEAD (0,7mg) [1] Iluvien FAME (0.2µg) [2] % of patients with raised IOP 36% 37.1% % of patients requiring IOP lowering medications % of patients requiring Glaucoma / Incisional surgery % of patients with lens opacity at baseline % of patients requiring cataract surgery 21.5% 38.4% 0,6% 6.1% 85% 44.3% 59% 80% Adapted from Campochiro et al Ophthalmology 2011; Campochiaro et al Opthalmology 2012 and Boyer et al. Ophthalmology 2014 (MEAD)

33 Progresión de cataratas Estudio MEAD: Ensayo clínico de 3 años de seguimiento con Ozurdex 1 Efecto adverso ocular, N (%) Implante DEX N=347 Sham N=350 Progresión de catarata 67,9 20,4 Cirugía de catarata 59,2 7,2 El 85% de los pacientes fáquicos tenía opacidad del cristalino al inicio del estudio (con biomicroscopia) 1. Boyer et al. Ophthalmology Oct;121(10):

34 Ozurdex no presentó eventos adversos sistémicos asociados a la medicación 1 Ensayo clínico doble-enmascarado con 3 años de seguimiento 1. Boyer et al. Ophthalmology Oct;121(10): % total de SAEs cardiovasculares: 5% 5%

35 PROS CORTICOIDES EMD Efecto Antiinflamatorio y AntiVEGf. Actua sobre más puntos de la Cadena Inflamatoria. Efecto Potente y Sostenido. Más duración que los AntiVEGF. Mismo Efecto sobre Ojos Vitrectomizados y No Vitrectomizados. Bajo Ratio de Endoftalmitis. Bajo Ratio de Uveitis.

36 CONTRAS, CORTICOIDES EMD Mayor Calibre de Implantación. Alto porcentaje de progresión de Cataratas. Obliga a control de la PIO. Índice no despreciable de Pacientes que Requieren Tratamiento Hipotensor. Casos de Necesidad de Cirugía Filtrante de Glaucoma. Cuidado en la utilización de Pacientes Afáquicos, por su toxicidad para el Endotelio Corneal y posibilidad de paso a Cámara Anterior.

37 PROS Y CONTRAS DE LOS CORTICOIDES EN EL TRATAMIENTO DEL EDEMA MACULAR DIABÉTICO. Retina Santiago: Curso de Actualización en Retina Médica y Quirúrgica. MESA - Manejo del Edema Macular Diabético. Dr. Félix Armadá Maresca. Jefe de Servicio Hospital Universitario La Paz de Madrid. Director de Departamento Oftalmología Hospital San Francisco de Asís de Madrid.