Dr Luis Prieto Andrés Sección de Alergología Hospital Universitario Dr Pesset. Valencia (España)

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Inés Soto Muñoz
hace 6 años
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1 Montelukast en pacientes con asma y rinitis alérgica 1 Dr Luis Prieto Andrés Sección de Alergología Hospital Universitario Dr Pesset. Valencia (España) ENF. ALERGICA RESPIRATORIA SENSIBILIZACION Y EXPRESION FENOTIPICA 2 FACTORES AMBIENTALES SENSIBILIZACION INHALANTES FACTORES GENETICOS ASMA ALERGICA RINITIS ALERGICA INFLAMACION VIA AEREA EXPRESION FENOTIPICA CONJUNTIVITIS ALERGICA COFACTORES AUSENCIA SINTOMAS

2 SENSIB. A ALERGENOS INHALADOS ABORDAJE PARCELAR GLOBAL 3 DIAGNOSTICO 1 TRATAMIENTO 1 EVITACION ALERGENOS MODULACION DIAGNOSTICO 2 RESP. TH 2 TRATAMIENTO 2 ANTAGONISTAS DE ILs MONOCLONAL DIAGNOSTICO ANTI- 3 IgE TRATAMIENTO 3 ANTAGONISTAS DE LTs GRADO DE ACUERDO CON DISTINTAS AFIRMACIONES SOBRE EL ASMA: ATENCIÓN N PRIMARIA Muy+ Bastante de acuerdo Ni de acuerdo, ni en desacuerdo Muy+ Bastante en desacuerdo El FVE1, y el PEF a menudo tienen una escasa correlación con los síntomas Los pacientes cumplen mejor el tratamiento con comprimidos que con inhaladores Sería a muy útil disponer de un agente que tratara tanto el asma como la RA El uso de β 2 de larga duración puede producir tolerancia Muchos pacientes no están controlados con el tratamiento MK + ICS tiene un inicio de acción más rápido que doblar la dosis de ICS

3 EXPRESION DE LTC4 SINTASA PACIENTES CON ASMA 5 LTC 4 sintasa Mastocitos activados LTC4s+ Eos Eos+LTC4s CELULAS INFLAMATORIAS EXPRESION DEL RECEPTOR CysLT 1 6 Eosinofilos Cel músculo liso bronquial Monoccitos PBMC Figueroa DJ et al Am J Respir Crit Care Med 2001;163:226 01;163:

4 CELULAS INFLAMATORIAS EXPRESION DEL RECEPTOR CysLT 1 7 CysLT 1 R Linfocito B CD19 Basofilo M-CSF, GM-CSF, IL-3 LTC 4, LTD 4, LTE 4 Mastocito M-CSF LTC GM-CSF 4 LTD 4 LTE 4 CD14 Monocito IL5Rβ LN5 Macrofago CD34+ Célula madre Pluripotencial IL-5 LTC IL-3 4 GM-CSF LTD 4 LTE 4 CCR3 Neutrofilo CD8+ Célula T CD4+ Eosinofilo Representa el receptor CysLT 1 Figueroa DJ et al Am J Respir Crit Care Med 2001;163:226 01;163: Mellor et al Proc Natl Acad Sci USA 2001;98: Función de los cisteinil leucotrienos en las fases precoz y tardía de la respuesta alérgica Puntuación de los síntomas nasales Estornudos Prurito nasal Congestión Rinorrea Fase precoz Histamina, cisteinil leucotrienos, prostaglandinas, tromboxanos, heparina, proteasas, PAF Cisteinil leucotrienos Fase tardía Cisteinil leucotrienos, citocinas (predominante) 8 Provocación con antígeno Tiempo desde la provocación (horas) Adaptado de Togias A J Allergy Clin Immunol 2000;105(6 pt 2):S599 S604; S604; Rachelevsky G J Pediatr 1997;131: ; 355; Rouadi P, Naclerio R. SRS-A A to Leukotrienes: The Dawning of a New Treatment. Oxford, England: Blackwell Science, 1997; Creticos PS y cols. N Engl J Med 1984;31:

5 INFLAMACION EN ASMA PAPEL DE CISTEINIL-LTs LTs 9 Otros mediadores de inflamación Leucotrienos No Inflamación Asma Inflamación Holgate ST, Peters-Golden M J Allergy Clin Immunol 2003;111(1 suppl):s1-s4; S4; Henderson WR Jr et al Am J Respir Crit Care Med 2002;165: ; 116; Peters-Golden M, Sampson AP J Allergy Clin Immunol 2003;111(1 suppl):s37-s42. S42. Los cisteinil leucotrienos son mediadores importantes de la obstrucción nasal % de variación de la RVRN * * Provocación LTD 4 (n=7) 1/ Hora LTD 4 fue aproximadamente veces más potente que histamina en la mediación de las respuestas nasales *p<0,05 frente al momento basal RVRN = resistencia de las vías respiratorias nasales Adaptado de Okuda M y cols. Ann Allergy 1988;60:

6 La provocación con cisteinil leucotrienos aumenta la rinorrea en la rinitis alérgica 1,00 (n=8) 11 Secreción nasal (10-2 g/min) 0,75 0,50 0, ~5 ~10 ~15 ~20 Tiempo (minutos) Se realizaron provocaciones nasales con dosis seriadas crecientes de LTD4, histamina o antígeno. Adaptado de Okuda M y cols. Ann Allergy 1988;60: EXPOSICION NATURAL AL ALERGENO INCREMENTO DE CISTEINIL-LTs LTs P = RINITIS POLINICA P = EBC 12 LTE 4 (pg/ml) LTD 4 (pg/ml) PRIMAVERA OTOÑO PRIMAVERA OTOÑO Pacientes con rinitis alérgica estudiados durante la estación pòlínica y fuera de la estación polínica Cap P, et al. Allergy : 60: 171.

7 RINITIS ALERGICA ESTACIONAL MONTELUKAST vs PLACEBO Meltzer 2000 Wilson 2000 Síntomas Wilson 2001 Nayak 2002 Philip 2002 Pullerits 2002 van Adelsberg 2003 Global Favorece MK Favorece Placebo Wilson AM, et al. Am J Med.. 116: Diferencia media, 95% CI EFICACIA DE MONTELUKAST RINITIS Y ASMA POLINICAS Pacientes con rinitis + asma polínicas 14 Run-In Doble-ciego Montelukast 10 mg (n = 415) Síntomas nasales, uso de β 2 de rescate Placebo (n = 416) RQLQ RQLQ Semanas después de aleatorización Philip G et al. Curr Med Res Opin ;20:

8 EFICACIA DE MONTELUKAST RINITIS Y ASMA POLINICAS 15 medio (±SE) desde basal ASMA Uso β 2 rescate Síntomas dia Síntomas noche Calidad vida Pb Mk Pb Mk Pb Mk Pb Mk 0 P<0.005 P<0.001 P<0.001 RINITIS -0.8 Philip G et al. Curr Med Res Opin ;20: P<0.01 Objetivo del estudio COMPACT y de su subanálisis 16 Determinar si la adición de montelukast 10 mg a budesonida (800 µg) es más beneficiosa que doblar de la dosis de budesonida (a µg) en Pacientes adultos con asma (TOTALIDAD del estudio) Pacientes con asma y rinitis alérgica (Análisis de SUBGRUPOS) Adaptado de Price DB y cols. Thorax 2003;58: ; 216; Price DB y cols. Presentación en la reunión semestral de la World Allergy Organization, Septiembre de 2003, Vancouver, British Columbia, Canadá.

9 ESTUDIO COMPACT DISEÑO O DEL ESTUDIO 17 Periodo I Run-in (4 sem) Ciego-simple Budesonida 400 µg cada 12 h Periodo II Tratamiento activo (12 sem) Doble-ciego Montelukast 10 mg cada 24 h + Budesonida 400 µg cada 12 h n=448 Budesonida 800 µg cada 12 h n= Semanas Adaptado de Price DB y cols. Thorax 2003;58: ESTUDIO COMPACT GRUPOS DE PACIENTES COMPARADOS Asma y Rinitis alérgica (AS/+RA) Pacientes con asma y rinitis alérgica, definida por una historia positiva y un diagnóstico médico. Asma sin Rinitis alérgica (AS/-RA) Pacientes con asma sin una historia y un diagnóstico médico de rinitis alérgica. 18 Adaptado de Price DB y cols. Thorax 2003;58:

10 ESTUDIO COMPACT MEJORIA PEF DE LA MAÑANA ANA Población global Cambios desde basal (L/Min, LS Media ± SEM) P=0.36 Montelukast (N=433) Budesonida (N=425) Semanas Adaptado de Price DB y cols. Thorax 2003;58: ESTUDIO COMPACT MEJORIA PEF DE LA MAÑANA ANA Población AS/+RA Cambios desde basal (L/Min, LS Media ± SEM) Montelukast (N=216) Budesonida (N=184) Semanas Adaptado de Price DB y cols. Thorax 2003;58: P<0.03

11 CONCLUSIONES Los cisteinil-leucotrienos son mediadores involucrados en la inducción de las manifestaciones nasales y pulmonares de la enfermedad alérgica respiratoria. 2. Diferentes estudios han demostrado la eficacia de montelukast en el tratamiento de las manifestaciones nasooculares y pulmonares inducidas por la sensibilización a alergenos inhalados. 3. Parece que montelukast puede ser una buena opción para tratar conjuntamente todas las manifestaciones clínicas inducidas por la sensibilización a alergenos inhalados.

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