FORMULARIO DE AUTORIZACIÓN PARA GRABACIÓN Y DISTRIBUCIÓN DE IMÁGENES DE MENORES

Transcripción

1 FORMULARIO DE AUTORIZACIÓN PARA GRABACIÓN Y DISTRIBUCIÓN DE IMÁGENES DE MENORES Escuela de Veran de ASAGA Canarias-ASAJA En.,a.de.. de 2017 D./Dña, padre / madre / representante legal (subrayar l que prceda) del alumn/a......cn D.N.I., mediante la firma del presente dcument manifiesta: 1. Autrizar a ASAGA Canarias-ASAJA, así cm a ls medis de cmunicación para grabar, usar y difundir imágenes en cualquier sprte técnic tecnlógic (prensa, TV, Internet, publicacines) de mi hij/a, cn fines infrmativs, referentes a las actividades de la Escuela de Veran, sita en la Casa del Ganader de La Laguna, que se celebrarán en el mes de juli, La utilización de las imágenes btenidas serán empleadas únicamente cn fines divulgativs, respetándse en td mment el derech al hnr, la intimidad persnal y la prpia imagen de ls alumns/as, cnfrme a l establecid en la nrmativa vigente, en materia de prtección jurídica del menr. Firmad: D./ Dª (El Padre, madre representante legal) En cumplimient de ls que se dispne en el artícul 5.4 de la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Prtección de Dats de Carácter Persnal (LOPD), ASAGA Canarias-Asaja, serán incrprads en un ficher cuy respnsable es ASAGA Canarias-Asaja. En virtud de l dispuest en el artícul 15 y siguiente de la LOPD y en ls términs que indica su Reglament de desarrll aprbad pr Real Decret 1720/2007, de 21 de diciembre, en cualquier mment el titular de ls dats persnales pdrá ejercer sus derechs de acces, rectificación, cancelación y psición, dirigiéndse pr escrit a ASAGA Canarias-Asaja REF: Prtección de Dats y cn dmicili en C/ Ramón y Cajal 12, S/C de Tenerife.

2 Frmulari de autrización para la recgida de ls alumns de la Escuela de Veran de ASAGA Canarias En a... de de 2017 D./Dña.. (nmbre del padre/madre representante legal) del alumn/a......cn D.N.I., mediante la firma del presente dcument manifiesta: Autrizar a: D. (nmbre y apellids de la persna que l recge) cn DNI vincul (padre, madre, abuel/a, herman/a).. para la recgida del alumn en la Escuela de Veran, sita en la Casa del Ganader de La Laguna, que se celebrara en el mes de juli de 2017, D. (nmbre y apellids de la persna que l recge) cn DNI vincul (padre, madre, abuel/a, herman/a).. para la recgida del alumn en la Escuela de Veran, sita en la Casa del Ganader de La Laguna, que se celebrara en el mes de juli de D. (nmbre y apellids de la persna que l recge) cn DNI vincul (padre, madre, abuel/a, herman/a).. para la recgida del alumn en la Escuela de Veran, sita en la Casa del Ganader de La Laguna, que se celebrara en el mes de juli de (Padre, madre representante legal)

3 Organiza la: ESCUELA DE VERANO 2017 Camin San Dieg La Laguna Mes de Juli, 2017 Hrari: 8:00 a 14:00 hras Destinad a niñs/as de 4 a 11 añs que estarán en cntact direct cn el medi natural. ACTIVIDADES: Talleres de agricultura, medi-ambiente, cerámica, reciclaje, ccina, manualidades, teatr y juegs canaris. Preci 1 Mes 205 Incluye desayun y segur de accidentes Para más infrmación: Tfns: Fax: Crre electrónic: frmacinasaga@asaga-asaja.cm

4 ESCUELA DE VERANO JULIO 2017 FICHA DE INSCRIPCIÓN Dats niñ/a Nmbre y apellids:... Edad:... Dirección/Municipi:... Nº Seguridad Scial (ftcpia):... Fecha entrada:... Fecha salida:... Hrari entrada/salida:... Imprte matrícula:... Dats padres/tutres Nmbre y apellids:... DNI nº (entregar ftcpia):... Otra persna autrizada (ftcpia DNI): Teléfns dmicili/trabaj:... Crre electrónic:... Frma de pag (últim día 19 de juni): ingres en cuenta Caja7 ES En Santa Cruz de Tenerife a... de de 2017 Firma *ENVIAR INSCRIPCIÓN JUNTO CON EL COMPROBANTE DEL BANCO AL Nº DE FAX / TELÉFONO *ÚLTIMO DÍA PARA INSCRIBIRSE Y PAGAR: EL 19 DE JUNIO O HASTA CUBRIR PLAZAS. En cumplimient de l que se dispne en el artícul 5 de la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Prtección de Dats de Carácter Persnal (LOPD) ASAGA Canarias-Asaja, le infrma que ls dats de carácter persnal que ns prprcine rellenand el frmulari de registr que aparece en esta página se recgerán en fichers cuy respnsable es ASAGA Canarias-Asaja cn la finalidad inherente al servici que presta. En virtud de l dispuest en el artícul 15 y siguientes de la LOPD y en ls términs que indica su Reglament de desarrll aprbad pr Real Decret 1720/2007, de 21 de diciembre, en cualquier mment el titular de ls dats persnales pdrá ejercer sus derechs de acces, rectificación, cancelación y psición, dirigiéndse pr escrit a ASAGA Canarias-Asaja REF: Prtección de Dats, cn dmicili en C/ Ramón y Cajal 12, S/C de Tenerife. El hech que n intrduzca ls dats de carácter persnal que aparecen en el frmulari de inscripción cm bligatris pdrá tener cm cnsecuencia que ASAGA Canarias-Asaja n pueda atender su slicitud. Asimism, usted recnce que la infrmación y ls dats persnales recgids sn exacts y veraces. Pr tal razón le pedims que cmunique inmediatamente cualquier mdificación de sus dats de carácter persnal para que la infrmación que cntienen nuestrs fichers esté siempre actualizada y n cntenga errres.

5 FICHA MÉDICA PARA ESCUELA DE VERANO: CASA DEL GANADERO Nmbre y apellids del asistente:... Nmbre y apellids del padre, madre tutr:... Enfermedades actuales:... Indicar el tratamient: Tratamient para Dsis Hrari Frma de administración Alergias: Aliments Medicaments (aspirina, penicilina, etc.) Plantas plen. Otras (tejids, prducts de limpieza, etc.).. Observacines:... Fecha y firma En cumplimient de l que se dispne en el artícul 5 de la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Prtección de Dats de Carácter Persnal (LOPD) ASAGA Canarias-Asaja, le infrma que ls dats de carácter persnal que ns prprcine rellenand el frmulari de registr que aparece en esta página se recgerán en fichers cuy respnsable es ASAGA Canarias-Asaja cn la finalidad inherente al servici que presta. En virtud de l dispuest en el artícul 15 y siguientes de la LOPD y en ls términs que indica su Reglament de desarrll aprbad pr Real Decret 1720/2007, de 21 de diciembre, en cualquier mment el titular de ls dats persnales pdrá ejercer sus derechs de acces, rectificación, cancelación y psición, dirigiéndse pr escrit a ASAGA Canarias-Asaja REF: Prtección de Dats, cn dmicili en C/ Ramón y Cajal 12, S/C de Tenerife. El hech que n intrduzca ls dats de carácter persnal que aparecen en el frmulari de inscripción cm bligatris pdrá tener cm cnsecuencia que ASAGA Canarias-Asaja n pueda atender su slicitud. Asimism, usted recnce que la infrmación y ls dats persnales recgids sn exacts y veraces. Pr tal razón le pedims que cmunique inmediatamente cualquier mdificación de sus dats de carácter persnal para que la infrmación que cntienen nuestrs fichers esté siempre actualizada y n cntenga errres.

6 ESCUELA DE VERANO JULIO 2017 FICHA DE INSCRIPCIÓN Dats niñ/a Nmbre y apellids:... Edad:... Dirección/Municipi:... Nº Seguridad Scial (ftcpia):... Fecha entrada:... Fecha salida:... Hrari entrada/salida:... Imprte matrícula:... Dats padres/tutres Nmbre y apellids:... DNI nº (entregar ftcpia):... Otra persna autrizada (ftcpia DNI): Teléfns dmicili/trabaj:... Crre electrónic:... Frma de pag (últim día 19 de juni): ingres en cuenta Caja7 ES En Santa Cruz de Tenerife a... de de 2017 Firma *ENVIAR INSCRIPCIÓN JUNTO CON EL COMPROBANTE DEL BANCO AL Nº DE FAX / TELÉFONO *ÚLTIMO DÍA PARA INSCRIBIRSE Y PAGAR: EL 19 DE JUNIO O HASTA CUBRIR PLAZAS. En cumplimient de l que se dispne en el artícul 5 de la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Prtección de Dats de Carácter Persnal (LOPD) ASAGA Canarias-Asaja, le infrma que ls dats de carácter persnal que ns prprcine rellenand el frmulari de registr que aparece en esta página se recgerán en fichers cuy respnsable es ASAGA Canarias-Asaja cn la finalidad inherente al servici que presta. En virtud de l dispuest en el artícul 15 y siguientes de la LOPD y en ls términs que indica su Reglament de desarrll aprbad pr Real Decret 1720/2007, de 21 de diciembre, en cualquier mment el titular de ls dats persnales pdrá ejercer sus derechs de acces, rectificación, cancelación y psición, dirigiéndse pr escrit a ASAGA Canarias-Asaja REF: Prtección de Dats, cn dmicili en C/ Ramón y Cajal 12, S/C de Tenerife. El hech que n intrduzca ls dats de carácter persnal que aparecen en el frmulari de inscripción cm bligatris pdrá tener cm cnsecuencia que ASAGA Canarias-Asaja n pueda atender su slicitud. Asimism, usted recnce que la infrmación y ls dats persnales recgids sn exacts y veraces. Pr tal razón le pedims que cmunique inmediatamente cualquier mdificación de sus dats de carácter persnal para que la infrmación que cntienen nuestrs fichers esté siempre actualizada y n cntenga errres.

7 FICHA MÉDICA PARA ESCUELA DE VERANO: CASA DEL GANADERO Nmbre y apellids del asistente:... Nmbre y apellids del padre, madre tutr:... Enfermedades actuales:... Indicar el tratamient: Tratamient para Dsis Hrari Frma de administración Alergias: Aliments Medicaments (aspirina, penicilina, etc.) Plantas plen. Otras (tejids, prducts de limpieza, etc.).. Observacines:... Fecha y firma En cumplimient de l que se dispne en el artícul 5 de la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Prtección de Dats de Carácter Persnal (LOPD) ASAGA Canarias-Asaja, le infrma que ls dats de carácter persnal que ns prprcine rellenand el frmulari de registr que aparece en esta página se recgerán en fichers cuy respnsable es ASAGA Canarias-Asaja cn la finalidad inherente al servici que presta. En virtud de l dispuest en el artícul 15 y siguientes de la LOPD y en ls términs que indica su Reglament de desarrll aprbad pr Real Decret 1720/2007, de 21 de diciembre, en cualquier mment el titular de ls dats persnales pdrá ejercer sus derechs de acces, rectificación, cancelación y psición, dirigiéndse pr escrit a ASAGA Canarias-Asaja REF: Prtección de Dats, cn dmicili en C/ Ramón y Cajal 12, S/C de Tenerife. El hech que n intrduzca ls dats de carácter persnal que aparecen en el frmulari de inscripción cm bligatris pdrá tener cm cnsecuencia que ASAGA Canarias-Asaja n pueda atender su slicitud. Asimism, usted recnce que la infrmación y ls dats persnales recgids sn exacts y veraces. Pr tal razón le pedims que cmunique inmediatamente cualquier mdificación de sus dats de carácter persnal para que la infrmación que cntienen nuestrs fichers esté siempre actualizada y n cntenga errres.