Ulceras por presión. Introducción. Epidemiología. Etiología_-patogenia. Clasificación XXII JORNADAS CANARIAS DE TRAUMATOLOGIA Y CIRUGIA ORTOPEDICA

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1 22" Jornadas 55-62, 2008, Ulceras por presión Introducción En la época actual, caracterizada por una rápida sucesión de los progresos médicos y por el empleo de cada vez más sofisticados medios técnicos, continúan presente en los hospitales las úlceras por presión. Podemos definir las úlceras por presión (UPP) como toda pérdida tisular, producida por isquemia, y derivada de una presión ejercida y mantenida sobre una prominencia ósea. Aunque se utilizan, de forma intercambiable, diversos términos para describir esta pérdida tisular, como úlcera por el lecho o úlcera por decúbito, el término más adecuado es el de úlcera por presión, ya que refleja el concepto actual sobre su etiología: una presión excesiva y mantenida sobre la piel por encima del límite tolerable de la misma. La patología ulcerosa puede presentarse tanto como principal causa nosológica o como una complicación dentro del contexto de otra patología de base. Así podemos decir que puede aparecer en: Enfermos geriátricos, con grave deterioro de su estado general y con escasa movilidad que les condena a permanecer durante mucho tiempo en la misma posición. Pacientes con trastornos del aparato locomotor, con enfermedades invalidantes crónicas o con trastornos agudos que precisan extensas férulas o tracciones. Enfermos comatosos ingresados en unidades de cuidados intensivos. Pacientes neurológicos con afectación motora, sensitiva o psíquica. Lesionados medulares, los cuales tienen unas características especiales que les diferencian de los enfermos neurológicos por su importancia y frecuencia de aparición de esta patología. Estos grupos de pacientes de riesgos tienen en común que carecen de los mecanismos fisiológicos de defensa, ya que presentan una hipoestesia-anestesia, acompañada o no de trastornos tráficos en la piel, como piel delgada y una pérdida de grasa subcutánea; además puede existir una falta de tono muscular o espasticidad, o presentar un éstasis venoso-linfático. Todas estas alteraciones contribuirán en mayor o menor medida a incrementar el efecto nocivo de la presión. Etiología_-patogenia Para llegar a comprender el problema de la patogenia de una UPP hay que considerar que en su producción intervienen dos factores relacionados. Por una parte, existe un factor extrínseco, que únicamente es la presión que se realiza sobre un tejido concreto y que representa el motivo primordial y sine qua non para desarrollar la patología ulcerosa. Por otra parte, podemos distinguir un factor intrínseco, individual, que es la respuesta biológica de cada organismo a la presión. Factor extrínseco Una presión ejercida y mantenida sobre una prominencia ósea es la causa principal para la aparición de una UPP. Esta presión sobre los tejidos actúa como un hecho físico puro en la interrupción de la circulación tisular, ocasionando una isquemia localizada que será el origen de la aparición de una necrosis tisular. La presión se transmite desde la superficie hasta el hueso subyacente, con la compresión de todos los tejidos interpuestos, sufriendo en primer lugar las consecuencias de la presión aquellos tejidos situados próximos al hueso. Esta presión mayor en las zonas próximas al hueso disminuye gradualmente hacia la periferia, por lo que la mayor necrosis de los tejidos se produce en las zonas más profundas, próximas al hueso y no en la superficie cutánea. Este hecho es importante tenerlo en cuenta ya que cuando se presentan alteraciones en la superficie cutánea es indicativo de la existencia de una mayor necrosis en profundidad. Kosiak (1959) demostró en un estudio experimental realizado en perros que la presión intensa de breve duración injuriaba a los tejidos de igual forma que una presión baja pero de larga duración, ocasionando en ambos casos una isquemia tisular que provoca modificaciones irreversibles, que en última instancia causan necrosis y ulceración. Factor intrínseco Son las respuestas biológicas en las diferentes patologías, como en los estados de shock, arteriosclerosis, déficit nutricionales, lesiones medulares, etc, las que reducen el gradiente de presión necesario para interrumpir la vitalidad de los tejidos. Epidemiología La incidencia real de las lesiones por presión es muy difícil conocerla con exactitud, ya que existe un gran número de úlceras que son tratadas en el domicilio del enfermo, sin que queden recogidas en ningún registro; además, muchas de las ulceraciones que aparecen en los enfermos crónicos hospitalizados o en asilos, no se les concede ninguna importancia y por tanto no son recogidas como una enfermedad, por lo que es muy difícil realizar una estadística médica fiable. La distribución por edad es muy variable dependiendo del centro donde se realice el estudio. Por ejemplo, en los hospitales de enfermos crónicos, la mayor incidencia se presenta en la población> de 65 años. Con respecto a la localización, es importante conocer las "zonas peligrosas" o los sitios predilectos para la formación de ulceraciones, con el fin de poner las medidas necesarias para su profilaxis. Ninguna zona del cuerpo es inmune al desarrollo de úlceras, sin embargo, la cintura pélvica es la que arroja el mayor porcentaje de localización, concretamente la zona sacra, isquiática y trocanterea, representando más del 70%. También aquí es difícil establecer la incidencia en cada una de las localizaciones, ya que dependerán de la población estudiada. Por ejemplo, en los pacientes ambulatorios, es frecuente observar úlceras en el maleolo interno del pie o en el talón, que por ser de escasa extensión y profundidad pueden ser tratadas en su domicilio; sin embargo, en pacientes encamados en unidades de cuidados intensivos, una de las localizaciones más frecuentes son la región sacra y los talones, ya que permanecen durante mucho tiempo en posición decúbito supino; en los lesionados medulares, postrados en sillas de ruedas, la región anatómica más susceptible de presentar ulceraciones es la región isquiática, ya que debe soportar durante más tiempo el efecto de la presión por el peso del cuerpo. Clasificación Aunque se han descrito diferentes clasificaciones de las úlceras por presión, basadas fundamentalmente en la profundidad y el grado de destrucción de las estructuras profundas, en el Hospital Nacional de Parapléjicos se emplea una clasificación basada en la evolución clínica de la úlcera, que permite, por un lado, establecer una serie de criterios básicos del tipo de tratamiento a realizar en cada una de las fases (profilaxis, tratamiento conservador y tratamiento quirúrgico), y, por otro lado, desterrar la tendencia a considerar las úlceras por presión sólo en términos de su cronicidad, siendo sin embargo, un proceso evolutivo. Podemos diferenciar 4 fases clínicas de las UPP: Fase de Eritema (figura 1) Caracterizada por un enrojecimiento persistente sobre una prominencia ósea. Este eritema indica que se ha llegado al límite de tolerancia de la piel a la presión, por eso, esta fase constituye el punto de alarma inicial para la formación de una ulceración, y representa la única fase reversible de la misma. 55 DR. L. A. DEHESA GARCÍA; DRA.A.ACOSTAARENCIBIA; DR. R. NAVARRO NAVARRO; DR. J. A. RUIZ CABALLERO; DR. J. F. JIMÉNEZ DÍAZ; DRA. E. BRITO OJEDA

2 DR. L. A. DEHESA GARCÍA; DRA.A.ACOSTAARENCffiiA; DR. R. NAVARRO NAVARRO; DR.J.A.RUIZ CABALLERO; DR. J. F.JIMÉNEZ DÍAZ; DRA. E. BRITO OJEDA Fase de Contracción (fig. 3) Una vez formado el tejido de granulación, comienza la reparación espontánea con la proliferación del epitelio marginal de la úlcera. Los bordes de la UPP presentan una progresiva contracción, reduciendo paulatinamente el tamaño de la lesión. Esta fase se caracteriza por la reaparición de gérmenes grampositivos y la reducción significativa del exudado purulento, que representan un signo del inicio de los fenómenos de reparación espontánea, condición necesaria para poder emprender los procedimientos quirúrgicos necesarios para el cierre de la úlcera, con las máximas garantías de éxito. Figura 1 Fase de eritema Fase de Escara Si continúa la presión, se producirá una necrosis tisular de la parte de tejido comprendida entre la piel y el hueso subyacente, que se traducirá en la aparición de una placa oscura, de aspecto seco, que se mantiene así durante varios días y que, progresivamente, va experimentando un reblandecimiento progresivo por los bordes, comenzando a macerarse para finalizar formando gruesos esfacelos húmedos que progresivamente se eliminan, ya sea de forma espontánea o por sucesivas escarectomías quirúrgicas.durante esta fase los exudados de superficie pueden ser negativos (16%), no demostrando contaminación o pueden aparecer gérmenes grampositivos. En esta fase, el tratamiento a realizar será conservador, encaminado a la eliminación de la escara. Figura 3 Fase de contracción Profilaxis Educación sanitaria Fase de Detersión (fig. 2) Durante la fase de detersión o de limpieza, la úlcera se presenta como una oquedad profunda, con la aparición de esfacelos necróticos y restos de fibrina en el fondo y con un tejido recubierto de un exudado purulento y maloliente como consecuencia de los productos de invasión bacteriana y la destrucción de tejidos desvitalizados. En los exudados de superficie podemos apreciar la existencia de gérmenes gramnegativos, cuyo número de colonias aumentan durante toda la fase de detersión. Una correcta explicación a los pacientes y familiares sobre cómo se forman las UPP y la importancia extrema de evitar la presión sobre las zonas de riesgo constituye el pilar básico para la prevención y el tratamiento de las úlceras por presión. La elaboración de una serie de protocolos de profilaxis de las UPP dirigidos tanto al personal sanitario como a aquellas personas que, por diversos motivos se ven obligadas a permanecer acostadas o en una silla de ruedas durante un tiempo prolongado, ha reducido de forma significativa la incidencia de aparición de las UPP tanto en nuestro medio hospitalario como en nuestra área sanitaria. Además, hay que tener en cuenta que la curación de una úlcera ya instaurada representa un proceso lento que implica un reposo en cama prolongado retrasando considerablemente la rehabilitación y reintegración del paciente. Otro de los motivos claves para hacer hincapié en la prevención es la elevada incidencia de complicaciones de infección y sepsis secundarias a la falta de cuidados o al mal tratamiento de las UPP, necesitando ingresos hospitalarios prolongados y tratamientos quirúrgicos, que incrementarán de forma significativa el gasto sanitario. Medidas preventivas Figura 2 Fase de detersión 56 Si la causa directa es la presión, la forma de evitar la aparición de las UPP se debe basar en no mantener apoyo continuo sobre la piel, es decir, EVITAR LA PRESIÓN. Las medidas atomar para prevenir la aparición de las UPP serán las siguientes: Limpieza de la piel y aseo diario con jabones neutros, y aplicar cremas hidratantes en aquellas zonas de mayor sequedad cutánea. Utilizar cojines especiales que repartan homogéneamente las presiones y que no sean demasiado duros. Existen en el mercado varios modelos de cojines "antiescaras'; que reparten uniformemente las presiones a condición de que se lleven relativamente desinflados. Durante esta fase, si se elimina la presión persistente, conseguiremos evitar la aparición de una necrosis tisular profunda que constituiría el punto de partida de una UPP Por eso, durante esta fase, los esfuerzos terapéuticos deben ir encaminados a la prevención.

3 Úlceras por presión "la PREVENCIÓN SÓLO ES POSIBLE EN LA FASE DE ERITEMA. SI SE RETIRA LA PRESIÓN EN ESTA FASE, CONSEGUIREMOS EVITAR LA APARICIÓN DE UNA ÚLCERA" Tratamiento conservador Medidas locales Van encaminadas a conseguir una escrupulosa higiene diaria manteniendo limpia y seca la herida. El desbridamiento quirúrgico debe realizarse diariamente mediante pinzas y bisturí estériles, cumpliendo todas las medidas de asepsia necesarias Como primera medida básica cabe destacar la necesidad de evitar la presión, manteniendo reposo y realizando cambios posturales periódicos, con el fin de evitar que se amplíen las áreas de isquemia tisular, y por tanto de necrosis. Por mucha cura local o tratamiento quirúrgico que se realice, si no eliminamos la presión, nunca se conseguirá el cierre satisfactorio de una UPP. Se deben realizar cultivos seriados del material drenado por la úlcera, con la identificación de los microorganismos y su sensibilidad a diferentes antibióticos. Estos cultivos permitirán conocer cómo va cambiando la flora contaminante de la herida, valorando así el momento más propicio para realizar el tratamiento quirúrgico cuando sea necesario. La administración local de pomadas o cremas antibióticas se ha mostrado ineficaz en la mayoría de los estudios, sobretodo en las úlceras crónicas, ya que el importante tejido cicatricial formado acompañado de vasos trombosados, impide el acceso del agente terapéutico a la herida. Como medidas coadyuvantes cabe destacar el asegurar un correcto aporte proteico y corregir la anemia cuando sea necesario, con el fin de favorecer el proceso de cicatrización. Tratamiento quirúrgico de las úlceras por presión Cuidados preoperatorios La intervención quirúrgica debe ir precedida de una serie de actuaciones, tanto generales como locales, destinadas a eliminar las causas que provocaron la úlcera por presión (UPP) y acudir a quirófano en las mejores condiciones posibles. Estas medidas implican una actuación multidisciplinaria en la que estarán implicados distintas especialidades médicas, así como, el personal de enfermería y quién se ocupe del cuidado domiciliario del paciente. Es importante optimizar todo este entramado previamente a la cirugía. Se refiere a: optimización nutricional; antibióticoterapia y profilaxis infecciosa; profilaxis antitrombótica; descarga de la presión; tratamiento de la espasticidad; tratamiento de las contracturas; tratamiento de la incontinencia; evaluación psicosocial Búsqueda de otros factores de riesgo: Se deben investigar otros factores de riesgo que hayan podido favorecer la aparición de la UPP o bien limitar el resultado de la cirugía. La diabetes se relaciona frecuentemente con la UPP, se debe mejorar el control de las glucemias previo a la intervención. Se buscará la presencia de anemia, debe mantenerse la hemoglobina por encima de 10 mg/dl mediante ferreterapía y en caso necesario transfusiones, etc. Preparación local Solamente las UPP limpias y desbridadas por completo pueden ser operadas. Es pues indispensable obtener, por medio de cuidados locales apropiados, un desbridamiento preoperatorio completo. Antes de programar la intervención nos tenemos que encontrar con una herida que ha empezado a curar espontáneamente, con tejido de granulación rojizo que comienza a rellenar los espacios profundos, sin restos de necrosis y nula o mínima contaminación local. Técnicas quirúrgicas INDICACIÓN DE CIRUGÍA En primer lugar debe decidirse la conveniencia o no del tratamiento quirúrgico. Existen una serie de casos donde no existe duda de la necesidad de cirugía, sin embargo, en la mayoría de las situaciones la indicación será relativa. Indicaciones absolutas: Hemorragia arterial importante. Puede aparecer en UPP profundas que afecten a grandes vasos. Sepsis sin otro foco evidente. Se instaurará una terapia antibiótica sistémica empírica y se procederá al desbridamiento de la úlcera, dejando la cobertura para un segundo tiempo. Osteomielitis con secuestros óseos. El tratamiento quirúrgico es el único capaz de obtener la curación en estos casos. Comunicación de la UPP con la articulación de la cadera. Produce una artritis séptica que con frecuencia evoluciona a sepsis. En esta situación es necesario el desbridamiento de los tejidos necróticos, la extirpación de la cabeza del fémur y la instauración de un sistema de lavado continuo. Posteriormente la cavidad debe rellenarse utilizando colgajos musculares grandes como el de vasto lateral. Fístulas uretrales o rectales. Son raras y aparecen sobretodo tras isquiectomías demasiado agresivas. En su tratamiento se debe contar con la colaboración de urólogos y cirujanos generales. Malignización de las úlceras. La transformación maligna en las úlceras crónicas tiene una latencia media de 20 años. El tipo más frecuente es el carcinoma de células escamosas y su pronóstico es malo. Requiere la extirpación de la UPP dejando amplios márgenes libres de lesión. Indicaciones relativas. Cuando la UPP no afecta al hueso esta suele curar con el alivio de la presión y medidas conservadoras, sin embargo, el periodo de tiempo necesario es muy largo oscilando entre 6 y 12 meses. El tratamiento quirúrgico en estas circunstancias pretende reducir el tiempo necesario para alcanzar la curación. Lesionados medulares y politraumatizados, suelen presentar buen estado general y una esperanza de vida grande por lo que la cirugía está especialmente indicada. Úlceras consecuencia de deformidades esqueléticas, ya que seguirán recidivando hasta que se solucione la causa desencadenante. Dolor crónico secundario a la UPP. Úlceras recurrentes. Fracaso del tratamiento conservador. Principios básicos: El tratamiento quirúrgico de las UPP sigue tres pasos básicos. En primer lugar debe procederse a la extirpación, de forma económica pero total, de la bolsa fibrosa de la UPP, para conseguir esto, sigue siendo de utilidad la técnica del "pseudotumor de Guttmann " en la que la bolsa fibrosa se determina claramente empaquetándola con compresas o gasas impregnadas en colorante, azul de metileno. Los bordes de la herida se cortan a 2 cm del margen de la 57 Cuando sea posible, se adoptará la posición de decúbito prono mientras permanezca en la cama, protegiendo las rodillas y el dedo gordo del pie. Esta posición es la que permite liberar de presiones la cintura pélvica, área anatómica con mayor incidencia de ulceraciones. En las personas que deban permanecer en silla de ruedas, es importante enseñarles a "sentarse bien'; con una posición correcta que evite el apoyo de la región sacrococcígea y evitar arrastrarse hasta el asiento. La realización de cambios posturales cada 2-3 horas debe ser estricta. Si coexiste alguna causa que favorezca la ulceración, como por ejemplo fiebre, se vigilará continuamente al enfermo hasta que quede establecido el tiempo mínimo preciso para que no aparezca sufrimiento tegumentario, ya que este tiempo límite es individual para cada enfermo. Realizar pulsiones periódicas, elevándose con ayuda de los brazos, o cuan do los brazos no estén útiles, tendrán que separar el cuerpo del cojín inclinándolo hacia un lado y otro. Vigilar el estado de la piel después de estar un tiempo en la misma posición, constituye una de las medidas más importantes dentro de la profilaxis. Para ello se realizará una inspección regular de las zonas de apoyo con un espejo, vigilando que no aparezca un enrojecimiento persistente que nos indicaría que hemos llegado al límite de tolerancia de la piel a la pre sión. Una dieta correcta incluyendo un buen aporte proteico, así como de vitaminas y minerales será un apoyo importante para favorecer la cicatrización de los tejidos dañados.

4 DR. L. A. DEHESA GARCÍA; DRA.A.ACOSTAARENCIBIA; DR. R. NAVARRO NAVARRO; DR. J.A. RUIZ CABALLERO; DR. J. F. JIMÉNEZ DÍAZ; DRA. E. BRITO OJEDA úlcera y, tras despegarlos, se suturan uno contra el otro cerrando la cavidad. Entonces se realiza la extirpación "en bloque" de la lesión con un margen mínimo de tejido sano de 2 cm, como si se tratara de un tumor. En segundo lugar, en caso de osteítis o exposición ósea, se procederá a la excisión de las prominencias afectadas, cada vez más conservadora, especialmente en el caso del isquion por los cambios en los puntos de presión que pueden originar úlceras perineales y fístulas uretrales. Por último debemos buscar el modo de conseguir la mejor cobertura cutánea teniendo en cuenta, no solo, la cirugía actual, sino también, la posibilidad de nuevas intervenciones, dado el alto índice de recidivas de estos pacientes. Los colgajos musculares y musculocutáneos, proporcionan una cobertura excelente con un relleno adecuado de la cavidad y actividad demostrada en el tratamiento de heridas infectadas, pero dejan mayores secuelas funcionales, en pacientes ambulantes, y pueden ser atróficos en ancianos y lesionados medulares. Los colgajos libres también se han utilizado cuando se carece de medios de reconstrucción local, sin embargo sus indicaciones actuales son muy limitadas. En función de la localización de la UPP se describen diferentes posibilidades quirúrgicas: TRATAMIENTO DE LAS ÚLCERAS SACRAS Figura 4 Técnica del pseudotumor de Guttmann. Colgajo cutáneo romboidal. Entre las posibilidades de cobertura cutánea podemos citar: El cierre directo, sólo puede usarse en pequeñas úlceras superficiales. Los resultados son malos ya que crea tensión en los bordes y además las cicatrices se sitúan en las zonas de apoyo. Por ello las dehiscencias son frecuentes. Los injertos cutáneos, pueden usarse en úlceras superficiales pero proporcionan una cobertura inestable, siendo un procedimiento con baja tasa de éxito, aproximadamente un 30%. Sus indicaciones se limitarían a pacientes ambulantes y como cobertura temporal en pacientes con mal estado general, que contraindique otras intervenciones, hasta conseguir la estabilización del paciente. Los colgajos cutáneos, pueden usarse dependiendo de la localización, tamaño, profundidad y cirugías previas, sin embargo no consiguen rellenar los espacios muertos subcutáneos por lo que la tasa de recidivas es alta y sólo se usan ante la imposibilidad de emplear técnicas más efectivas y reparaciones secundarias. Los colgajos fasciocutáneos, proporcionan una cobertura duradera, menor índice de recidivas, y producen mínimas secuelas funcionales, pero sólo logran rellenar parcialmente las úlceras de mayor tamaño. 58 Son las más frecuentes, exponen rápidamente el hueso pero no suelen afectar al ano protegido en el pliegue interglúteo. Colgajos cutáneos: Son varios los utilizados como los de rotación, que deben ser de gran tamaño e incluir todo el espesor cutáneo hasta el músculo, los colgajos romboidales, los colgajos bipediculados, etc. Colgajos fasciocutáneos: El más característico es el colgajo fasciocutáneo lumbar que se traza sobre la piel lumbar superior a la UPP. Es un colgajo rectangular transversal que puede medir hasta 12 x 12 cm. Esta vascularizado por las arterias perforantes fasciocutáneas lumbares y puede levantarse en forma bilateral para cubrir UPP > 10 cm. Colgajos musculares: Consisten en la transferencia de la parte carnosa del músculo glúteo mayor para cubrir la pérdida de sustancia asociándolo inmediatamente a un injerto cutáneo. El colgajo muscular de glúteo mayor comienza con una incisión curva que iría desde la espina ilíaca posterosuperior hasta el pliegue glúteo, unos 2 cm medial al trocánter mayor. Desinsertamos el músculo cerca de su inserción trocantérea, profundizamos hasta el plano del glúteo mediano, normalmente bien individualizado por un plano fascioadiposo, y proseguimos levantando el músculo hasta llegar a sus pedículos vasculares. Para cubrir UPP de mayor tamaño(>15 cm) se puede realizar el colgajo bilateralmente, en este caso no es necesaria la desinserción del trocánter de la porción distal. El colgajo muscular de glúteo mayor también se puede utilizar levantándolo en "hoja de libro" de manera que la parte del músculo que injertaremos será la profunda. Colgajos musculocutáneos: a) Colgajo de avance V-Y: Consiste en avanzar la piel de la región glútea lateral a la úlcera usando el músculo glúteo mayor como soporte vascular. Se trazará un colgajo triangular cuya anchura será algo mayor que la de la UPP, posteriormente se secciona el glúteo mayor con el mismo patrón y se diseca hasta el nivel de sus pedículos. A continuación se despegan los bordes y se hace avanzar la isla cutánea hasta suturarla a los bordes de la UPP. En úlceras de mayor tamaño, que sobrepasen la línea media en 5 cm, puede usarse el colgajo bilateralmente. Este tipo de colgajo es, probablemente, el más utilizado en la práctica clínica, posiblemente, por ser el que tiene un postoperatorio más simple con una buena cicatrización superficial en días. La variante de Heywood y Quaba aprovecha mejor el tejido de las puntas de las V intercalándolas entre sí y dejando una cicatriz no lineal más apta para soportar el peso. Últimamente se ha diseñado un colgajo que solo utiliza una porción tangencial del glúteo mayor como portador de vasosa modo de colgajo nutrido por perforante - Su ventaja fundamental es mantener la mayor parte de la función del músculo, para subir escaleras o mantenerse con una sola pierna, en pacientes ambulatorios. b) Colgajos musculocutáneos de glúteo mayor en isla distal: Se utiliza en UPP pequeñas (5-6 cm) sobretodo situadas un poco bajas. El colgajo se basa en la cabeza inferior del glúteo mayor pediculado sobre la arteria glútea inferior. La isla de piel se diseña redondeada en la zona inferolateral glútea aprovechando el exceso natural. Tras levantar el vientre muscular hasta el pedículo, se pasa a través de un túnel subcutáneo hasta la UPP. La principal ventaja de este colgajo es la de no crear cicatrices que crucen horizontalmente la región glútea pudiendo reutilizar su incisión en un colgajo de rotación con pedículo superior. Sin embargo su utilización práctica es muy limitada. e) Colgajos musculocutáneos de rotación: Se diseña un colgajo de rotación grande que parte de los bordes de la UPP e incluye al músculo, se levanta sobre el plano fascioadiposo del glúteo mediano hasta el plano de los pedículos, se liga el superior y se rota el colgajo. El exceso de piel distal XXII JORNADAS CANARIAS DE TRAUMATOLOGIA YCIRUGIA ORTOPEDICA Úlceras de la cintura pélvica (75%)

5 Figura 5 Úlcera sacra. Colgajo miocutáneo de avance "V-Y" de m. Gúteo mayor Figura 6 puede eliminarse o utilizarse para cubrir defecto contra lateral, tras desepidermizarlo. Este colgajo permite una cobertura de buena calidad y puede ser rerotado en caso de recidiva. Su principal inconveniente es la frecuente formación de seromas que requiere de sucesivos drenajes. Puede usarse un colgajo de rotación bilateral para úlceras de gran tamaño, en este caso uno se basará en el pedículo superior y el otro en el inferior. TRATAMIENTO OE LAS ÚLCERAS POR PRESIÓN ISQUIÁTICAS Aparecen fundamentalmente en pacientes sedentes. Suelen ser úlceras profundas con mínima pérdida cutánea y se consideran las UPP más problemáticas tanto por su gran tendencia a la recidiva, según las series del 50 al 75 %, como por la posibilidad de originar otras UPP sacras y trocantéreas durante el periodo de descarga isquiática. Colgajos cutáneos y fasciocutáneos: Se utilizan dos colgajos de rotación, el glúteo que se traza partiendo de los bordes de la UPP siguiendo el pliegue glúteo para elevarse unos 3 cm medial al trocánter, y el colgajo de Conway. Está indicado en defectos isquiáticos y trocantéreos, sus desventajas principales son su poca resistencia a la infección y la falta de relleno de defectos profundos por ello, estos colgajos solo se usan en reconstrucciones secundarias o asociados a colgajos musculares que proporcionan el relleno. Colgajos musculares: a) Colgajo muscular isquiotibial: Se trata de utilizar los músculos de la cara posterior del muslo, semitendinoso y bíceps crural, para cubrir la cavidad de la UPP isquiática. b) Colgajo muscular de la porción inferior del glúteo mayor: Se utiliza la porción inferior del músculo, con una anchura aproximadamente un 50% superior a la de la pérdida de sustancia, y se diseca hasta el pedículo inferior. El cierre cutáneo se realiza con un colgajo cutáneo glúteo. Este es un colgajo simple y efectivo, sin embargo no debe emplearse como primera Úlcera isquiática. Colgajo miocutáneo de avance "V-Y" de músculos isquiotibiales (Hamstring) opción puesto que el glúteo mayor es el único músculo capaz de cubrir defectos sacros y coccígeos para los que debe reservarse. Colgajos miocutáneos: a) Colgajo miocutánea isquiotibial en V-Y (Hamstring): En este caso la incisión se diseña formando una isla cutánea de la misma anchura que el defecto y 10 cm de largo, ampliándola posteriormente por la línea media posterior. b) Colgajo miocutáneo de glúteo mayor con isla cutánea lateral baja: Puede emplearse pero su utilización clínica es escasa ya que no aporta ninguna ventaja, frente al colgajo muscular inferior del glúteo mayor asociado a colgajo cutáneo, y es algo más complejo. e) Colgajo miocutáneo de gracilis: El músculo gracilis se origina en el pubis y se inserta en la tibia a nivel de la pata de ganso conformando el contorno interno del muslo. Es un músculo tipo 11 de Mathes y Nahai con un pedículo principal procedente de la arteria femoral profunda, que se introduce en el músculo a unos 8 ó 10 cm de la espina del pubis, y otros pedículos accesorios que deben sacrificarse. La inervación motora y sensitiva procede de la rama anterior del nervio obturador (L 1-L4). La porción cutánea debe trazarse sobre el músculo con una anchura de 5 a 6 cm y en la mitad proximal del músculo, también puede levantarse en península con istmo proximal. Sus principales indicaciones son las úlceras isquiáticas recurrentes, ya que su territorio anatómico no se ve afectado por los otros colgajos y en la reconstrucción de UPP perineales. Entre las ventajas de este colgajo destaca la capacidad de proporcionar sensibilidad, si la lesión medular es caudal a L3-L4, y la nula limitación funcional que deja, como 59 Úlceras por presión

6 DR. L. A. DEHESA GARCÍA; DRA.A.ACOSTAARENCIBIA; DR. R. NAVARRO NAVARRO; DR. J. A. RUIZ CABALLERO; DR. J, F. JIMÉNEZ DÍAZ; DRA. E. BRITO OJEDA disección del colgajo es sencilla, se levanta de distal a proximal y se puede levantar incluyendo una isla cutánea sobre el tercio distal del músculo, como mínimo 2 cm por encima de la rótula. Como inconveniente destacar la pérdida de fuerza para la extensión de la rodilla, en pacientes ambulantes. Úlceras por presión del talón (9%) Existen dos tipos fundamentales las laterales y las posteriores, que se complican frecuentemente con artritis séptica de cadera. a) Colgajo inguinal: Es un colgajo cutáneo axial vascularizado por ramas da la arteria circunfleja ilíaca superficial. b) Colgajo del músculo tensor de fascia lata: Constituye el colgajo de elección para el cierre de UPP trocantéreas. e) Colgajo muscular o miocutáneo de vasto lateral: El vasto lateral es un músculo muy voluminoso, incluso en parapléjicos, situado en la zona anterolateral del muslo. Es un músculo tipo 11 de Mathes y Nahai cuyo pedículo principal llega al músculo en su tercio proximal procedente de la arteria circunfleja lateral) Colgajo muscular o miocutáneo de recto anterior del muslo: Es otro de los posibles colgajos para cubrir estas úlceras. Es un músculo tipo 1de Mathes y Nahai con pedículo a nivel proximal. La Es el tipo más frecuente de UPP fuera de la región pélvica Suelen aparecer en pacientes de edad avanzada, con pobreza vascular, por lo que solo pasan a considerarse quirúrgicas cuando existe osteítis confirmada del calcáneo o ante el fracaso del tratamiento médico adecuado, el tratamiento debe ser muy conservador, no existe indicación de desbridamiento hasta que no se constituya el surco de eliminación, la escisión precoz puede llevar a necrosis de los bordes e incluso exposición del calcáneo. Colgajos cutáneos Un colgajo clásico es el basado en la arteria calcánea lateral que proporciona una cobertura de calidad bien vascularizada y sensitiva para los defectos posteriores del talón. Colgajos fasciocutáneos: a) El colgajo plantar medial: Proporciona una excelente cobertura de la parte inferior del talón pasando tejido de una zona de no carga a una de carga. Su principal desventaja es la complejidad de su elaboración. Figura 7 Úlcera isquiática. Colgajo miocutáneo de m. Gracilis. Figura 8 Úlcera trocantérea. Colgajo m.tensor de fascia lata TRATAMIENTO OE LAS ÚLCERAS POR PRESIÓN TROCANTÉREAS 60 XXII JORNADAS CANARIAS DE TRAUMATOLOGIA YCIRUGIA ORTOPEDICA principales desventajas son la posibilidad de atrofia muscular en parapléjicos y la mala vascularización cutánea distal, si fuera necesario toda su longitud para alcanzar el defecto se prefiere usarlo como colgajo muscular asociado a colgajos cutáneos o injertos. d) Colgajo de músculo tensor de la fascia lata: Puede usarse en las úlceras isquiáticas, pero a estas UPP solo llega la parte distal que no aporta suficiente relleno.

7 Úlceras por presión Úlceras por presión occipitales Afectan principalmente a pacientes jóvenes postrados en cama por lesión neurológica aguda con limitación de la conciencia. Cicatrización asistida: Se utiliza en pequeñas úlceras por presión que no llegan a afectar al periostio, se consigue la curación a menudo dejando como secuela una alopecia cicatricial que se puede corregir secundariamente. Injertos cutáneos: En caso de pérdida del periostio es posible la utilización de injertos cutáneos sobre el tejido de granulación obtenido tras la perforación de la tabla externa del diploe. Colgajos cutáneos a) colgajos de rotación: Es el método de elección en UPP occipitales menores de 10 cm. b) Colgajos de Orticochea: Es el método de elección para UPP occipitales y frontales de más de 10 cm. Consiste en la elevación de dos colgajos rectangulares transversales por encima de la UPP que se desplazan para cubrir la pérdida de sustancia. Otro colgajo de forma trapezoidea se avanzará sobre el lado que mantenga mayor déficit y por último uno o dos colgajos triangulares permitirán cerrar el resto del defecto. Colgajos musculares: a) Colgajo del músculo trapecio inferior con pedículo superior: Es el de elección en UPP sobre las vértebras cervicales. b) Colgajo muscular de dorsal ancho con pedículo medial: Es el de elección para las UPP torácicas y lumbares. Cuidados postoperatorios Las medidas a tomar después de la intervención son, en gran parte, la continuación de las tomadas para preparar al paciente para la cirugía, deben mantenerse los cuidados nutricionales, psicológicos, la antibióticoterapia y las medidas médicas generales: Posicionamiento del paciente. El decúbito prono es la mejor posición ya que evita las fuerzas de fricción y presión sobre el lecho quirúrgico y, además, permite un acceso adecuado a la misma. Sin embargo, puede no ser tolerable en pacientes cuadripléjicos y ancianos por el aumento de la dificultad ventilatoria. Otras posiciones de descarga que deben utilizarse son los decúbitos laterales oblicuos a 30 grados. El paciente deberá permanecer encamado postoperatoriamente durante un largo periodo, aproximadamente 21 días. Durante las primeras 2 ó 3 semanas no se permitirá ninguna presión sobre el lecho quirúrgico. Si la evolución ha sido satisfactoria, a partir de ese momento se comenzará a poner en carga la zona intervenida. Se deberá incrementar progresivamente los periodos de carga comenzando por cortos intervalos de 15 minutos que iremos incrementando para alcanzar las 2 horas a las 6 semanas de la cirugía. Como parte de este proceso de movilización postquirúrgica se enseñará al paciente como aliviar, por si mismo, la presión mediante movimientos cada 10 ó 15 minutos que posibilitan la plena perfusión de las zonas de máxima presión. Bibliografía Úlceras por presión en el raquis Son, en su mayoría, UPP en pacientes sometidos a radioterapia por metástasis óseas, muchos de ellos con osteosíntesis vertebral, y suelen afectar a dos o tres niveles, por ello requieren una cobertura amplia y de calidad. Colgajos cutáneos y fasciocutáneos: Similares a los utilizados en el resto de regiones corporales. Si se incorpora la fascia toracolumbar mejora la fiabilidad pero se hace prácticamente inextensible requiriendo en ocasiones injertar la zona donante. Figura 8 Úlcera espinal con expisición de material de osteosíntesis. Colgajo dorsal ancho basado en pedículo secundario 1. BARAN C, CELEBIOGLU S, CIVELEK B, SENSOZ O. "Tangentially split gluteus maximus myocutaneous island flap based on perforator arteries for reconstruction of pressure sores': Plast Reconstr Surg. 1999, Jun; 103(7): CASTRO SIERRA A. Evolución clínica y reparación quirúrgica de las úlceras por presión. 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Tras levantar el colgajo, incluyendo la fascia, se rota distalmente para cubrir defectos en el talón. Esta es la técnica de elección actualmente para cubrir defectos de gran tamaño en el talón. e) Colgajos de piernas cruzadas: Actualmente sus indicaciones son excepcionales en las UPP, fundamentalmente se usan en pacientes cooperantes en los que han fracasado otros métodos locales Colgajos miocutáneos plantares: Están indicados en UPP pequeñas.

8 DR. L. A. DEHESA GARCÍA; DRA.A.ACOSTAARENCIBIA; DR. R. NAVARRO NAVARRO; DR. J.A. RUIZ CABALLERO; DR. J. F. JIMÉNEZ DÍAZ; DRA. E. BRITO OJEDA 14. LÜNSCHER J." General considerations of preoperative and postoperative care'ln: Decubitus ulcer of the pelvic region. Editor: Nicolas j Lünscher. Ed. Hogrefe and Huber Publishers.1992.Pp LÜNSCHER J. "SPECIAL SURGICAL TECHNIOUES': EN: Decubitus ulcers of the pelvic region. Editor: Nicolas J Lünscher. Ed: Hogreve and Huber Publishers.1992.Pp MALCON J, PHILLIPS L. "PRESURE SORES': En: Gaabb and Smith's Plastic surgery. 5' edición. Editor: Aston S, Beastey R and Thorne C. Lippincot Raven Publisher. Philadelphia.1997.Pp NIAZI Z, SALZBURG C, BYRNE D.: Recurrence of initial pressure ulcer in persons with spinal cord injuries. Adv. Wound Ca re, 10: 38, "Reparación quirúrgica de las úlceras por presión :En: Guía de practica clínica: tratamiento de las úlceras por presión. Ed : US Departement of health and human services.edición española.1996.pp RUBAY S, BURNETT. CARLOS C.: The efficacy of single-stage surgical management of multiple pressure sores in spinal cord injured patients. Ann. Plast. Surg. 42: 533, VAUBEL E. "The gluteus maximus vy advancement flap': Plast Reconstr Surg Apr;101(4) VIDAL J, SARRIAS M.: An analysis of the diverse factors concerned with development of pressure sores in spinal injured patients. Paraplegia, 29:261, WILK A, BRUANT-RODIER CANO MEYER C. "tratamiento quirúrgico de las escaras o úlceras por presión': En: Enciclopedia médico-quirúrgica: cirugía plástica, reparadora y estética. Editor: Horay P Ed: Elseiver Cap Pp VAMAMOTO V,TSUTSUMIDA A,MURAMI M ANO SUGIHARA T. "longterm outcome of pressure sores treated with flap covarage': Plast Reconstr Surg Oct; 100(5):