Análisis prospectivo de un programa de biopsias prostáticas por vía perineal

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1 7Revista Urologia Colombiana urol.colomb. Vol. XVIII, No. 2: pp 7-16, 2009 Análisis prospectivo de un programa de biopsias prostáticas por vía perineal Artículo Original Andrés Gómez Tavera Dirección de Sanidad del Ejército Resumen Objetivo: Evaluar la seguridad en términos de las complicaciones y la efectividad en términos del diagnostico de un programa de biopsias de próstata por vías transperineal. Materiales y métodos: Se incluyeron hombres mayores de 40 años de la consulta de urología del Hospital Militar Central, con indicación de biopsia transrectal por PSA elevado y/o examen digital rectal anormal. Resultados: Se practicaron biopsias perineales guiadas por ecografía transrectal en 249 pacientes con un promedio de edad de 66.2 años, en los cuales no se presento ninguna complicación mayor, y mínimas complicaciones menores. El dolor de la biopsia transperineal es cuantificado entre 1-2 de acuerdo a escala análoga, la positividad en cuento a diagnostico de carcinoma de próstata fue del 15%, similar a la reportada en la literatura mundial en biopsias por sextantes. Los costos se disminuyeron comparativamente con las biopsias transrectales por la ausencia de complicaciones. Conclusiones: La biopsia de próstata por vía transperineal es un procedimiento seguro con un escala de dolor inferior comparada con la biopsia por vía transrectal. La curva de aprendizaje es mayor y es necesario establecer trabajos con biopsias por octantes y saturación para aumentar los porcentajes de positividad. Palabras clave: biopsias transrectales, infección, biopsias transperineales Prospective analisis for perineal biopsy program Abstract Objective: Evaluate the security in terms of the complications and the efectiveness in terms of the diagnosis trasperineal biopsy prostate program. Material and methods: We include mens over 40 years old that were part of the urology office of the Central Militar Hospital, with transrectal biopsy indication for high PSA and / or digital rectal exam. Results: We practiced perineal biopsys guided by transrectal ecography in 249 patients with an average age of 66,2 years old, which did not show any major complications. The pain caused by the transperineal biopsy is quantified between 1-2 accoding to the analog scale. The positivity in terms of the prostate carcinoma diagnosis was of 15%, similar to the one that was reported in the sextant biopsy world literature. The costs diminished comparatively to the transrectal biopsys due to the absence of complications. Key words: tranrectal biopsy, infection, transperineal biopsy. Recibido: 13 de junio de 2009 Aceptado: 22 de julio de 2009

2 Gómez, A. 8 Sociedad Colombiana de Urología Introducción La realización de la biopsia de la próstata es un procedimiento indispensable para el diagnóstico cuando existe sospecha de cáncer de próstata en pacientes con antígeno prostático especifico (APE) incrementado para la edad, examen digital rectal anormal o incremento en la velocidad del APE en más de 0.75 ng/ ml por año. El método mas común de realización de este procedimiento es la vía transrectal, procedimiento que aunque necesario, exige inicialmente una preparación que puede implicar para el paciente la suspensión de la vía oral varias horas previas al procedimiento, colocación de enemas rectales y toma de antibióticos profilácticos. Adicionalmente existe cierto grado de dolor relacionado con la realización del procedimiento y complicaciones importantes que siempre se deben considerar y que en ningún momento son despreciables ya que en algunos casos pueden comprometer la salud e integridad del paciente e incluso su vida. Dentro de las anteriores como las mas relevantes encontramos las infecciones con espectros que van desde las de vías urinarias hasta las bacteremias con o sin desarrollo de sepsis, retención urinaria aguda, hematuria y reacciones por descargas parasimpáticas. En el Hospital Militar Central y el Dispensario Gilberto Echeverri Mejía del Ejercito, la realización de biopsias de próstata por vía transrectal era el procedimiento ordenado para los pacientes en quienes era necesario descartar cáncer de ésta glándula, sin embargo, por la alta tasa de complicaciones relacionadas con este procedimiento fue necesario buscar una alternativa por lo que se propuso la realización de las mismas a través de la vía perineal. Marco teórico La biopsia de próstata transrectal guiada por ecografía es el método estandarizado usado a nivel mundial para el diagnóstico de cáncer de próstata. El tamizaje con el antígeno prostático especifico (APE), el conocimiento de su cinética así como el tacto rectal han llevado a un incremento dramático en el número de biopsias de próstata guiadas por ecografía (1). El advenimiento de la ecografía transrectal ha revolucionado las técnicas de toma de biopsias de próstata y ha incrementado de manera importante la seguridad diagnóstica de la biopsia. Con más de nuevos casos de cáncer de próstata diagnosticados cada año y aún muchos más casos de biopsias que descartan la presencia de carcinoma, la ecografía más biopsia transrectal de próstata a llegado a ser un procedimiento comúnmente realizado en la práctica urológica (2). En cuanto al instrumental que se utiliza para la realización de la biopsia tanto transrectal como transperineal se trata de un dispositivo accionado a un resorte o pistola para biopsia, el cual se diseño originalmente para realización de biopsias renales. Estas pistolas para biopsia toman muestras de tejido con una aguja tipo Tru - Cut en una fracción de segundo, sin las molestias de la manipulación observada en el tejido obtenido de manera manual. Las agujas de biopsia suelen ser de calibre 18 con puntas en las que se les han grabado pequeñas salientes para que sean más ecogénicas (3). Las imágenes de la ecografía transrectal se deben superponer con una trayectoria que corresponda al recorrido anticipado de la aguja. La pistola de biopsia avanza la aguja 0,5 cm y toma una muestra de los siguientes 1,5 cm de tejido, con la punta que se extiende 0,5 cm más allá del área biopsiada (3). En 1989, Hodge y colaboradores introdujeron la técnica por sextantes para la biopsia transrectal, la cual se considera mundialmente como el método más adecuado para la toma de las biopsias y consiste en tomar seis biopsias de la próstata, con especimenes obtenidos desde la base, porción media y ápex en planos parasagitales de manera bilateral (4). La tasa de falsos negativos en biopsias por sextantes ha sido reportada en rangos que fluctúan desde el 15 hasta el 31%. Este porcentaje no despreciable en reporte de falsos negativos parece deberse además del poco número de cores, a una muy baja cantidad de muestras tomadas de la zona periférica de la próstata donde como se sabe se desarrollan entre el 70 y 80% de los adenocarcinomas de próstata (5). De esta manera se desarrollaron modificaciones

3 9Revista Urologia Colombiana Análisis prospectivo programa biopsias prostáticas al método de toma de biopsias por sextantes realizando toma de las mismas de áreas más laterales. Múltiples estudios in vivo han revelado que el número incrementado de biopsias de próstata aumentan la probabilidad de detección de cáncer de próstata. Se ha encontrado que el incremento en el número de biopsias de próstata a través de las técnicas de biopsia extendida, no incrementa la detección de tumores potencialmente insignificantes y parece detectar cánceres en estadíos tempranos. De esta manera se diseñaron protocolos donde se incrementa el número de biopsias así como algunas modificaciones para la toma de las mismas como los cambios en la dirección y trayectoria de las agujas, pasando por dos tomas consecutivas de biopsias por sextantes en único set, hasta técnicas de toma de biopsias por saturación en pacientes con indicación persistente de biopsia y con reportes previos negativos para malignidad (5,6,7). A través del tiempo se ha determinado una clara relación entre el tacto rectal, el valor del PSA y la ecografía transrectal con el cáncer de próstata. El valor predictivo positivo de varias combinaciones de procedimientos diagnósticos usados en poblaciones de tamización para cáncer de próstata fluctúa entre el 20 al 80%. Si un resultado de las tres modalidades anotadas es anormal, la posibilidad de obtener una biopsia positiva va del 6 al 25%, con dos anormalidades el porcentaje fluctúa entre 16 y 60% y si las tres modalidades son positivas el valor estará entre 56 y 72% (8). El número de biopsias requerido para la detección óptima de cáncer de próstata es controversial. Muchos estudios han examinado la tasa de detección con más cores obtenidos durante la primera biopsia. Casi todos han mostrado una más alta detección de cáncer en comparación con la técnica por sextantes estándar descrita por Hodge. Eskew y colaboradores, por ejemplo, demostraron que la toma de biopsias de cinco determinadas regiones con protocolos de 13 a 18 cores incrementó la tasa de detección en hasta 35% cuando se comparó con la técnica estándar de biopsias por sextantes del lóbulo medio (8). Si el primer set de biopsias de próstata es negativo, las biopsias repetidas deben ser recomendadas. En el segundo set de biopsias la rata de detección fluctúa del 10 al 35%. En los casos donde la Neoplasia Intraepitelial Prostática (PIN) o proliferación atípica de acinos (ASAP) está presente, del 50 al 100% de estas próstatas albergan cáncer y por lo tanto la rebiopsia está indicada (9). Aún en nuestros días, la estrategia más adecuada para la realización y toma de las biopsias está por definirse. La biopsia transperineal de próstata fue inicialmente descrita y popularizada a finales de 1980, sin embargo, ésta fue remplazada por la técnica de toma por sextantes a través de la técnica transrectal. Durante los años siguientes, no hubo una adecuada evaluación en cuanto a los resultados en términos de sensibilidad en las tomas de biopsias transperineales y años más tarde comenzaron los reportes iniciales de resultados con una sensibilidad del 10% en la toma por sextantes, como también descripciones de algunos aspectos técnicos que limitaban su uso. Más adelante, se encontraron reportes en la literatura mundial de tasas de detección a través de biopsias de próstata transperineales por sextantes de 82.5% comparadas con 72.5% en tomas de biopsias transrectales por sextantes en un grupo selecto de pacientes que se sometieron a prostatectomía radical retropúbica por cáncer probado a través de biopsia de próstata (10-11). La técnica perineal se difundió de manera importante y es el procedimiento de elección en pacientes que han perdido el recto por cáncer, trauma o enfermedad inflamatoria intestinal en quienes además el tamizaje para cáncer de próstata se convierte en todo un reto. En este grupo de pacientes la indicación para biopsia es el incremento en el valor del APE para la edad o un aumento en la velocidad del mismo ya que no se accede a la próstata como tal a través del tacto rectal. En este tipo de pacientes dos técnicas han sido descritas y utilizadas: biopsia guiada por ecografía transuretral y biopsia transperineal (10-11). Dentro de las principales complicaciones relacionadas con la realización de la biopsia transrectal de próstata se encuentra la IN- FECCIÓN. La complicación más grave de

4 Gómez, A. 10 Sociedad Colombiana de Urología la biopsia prostática es la sepsis bacteriana. Incluso con las profilaxis antibióticas más intensivas se producen complicaciones infecciosas en una pequeña proporción de pacientes. La clave para evitar la morbimortalidad mayor es el reconocimiento y la intervención tempranos. La tasa de bacteriuria oscila entre 20 y 53%, y la de bacteremia entre el 16 y 73%, pero estas suelen ser asintomáticas. Las infecciones sintomáticas se deben con mayor frecuencia a E. coli, seguidas por Enterococos, Klebsiella, Bacteroides fragiles, y Clostridium. Incluso existen reportes de sepsis y muerte por anaerobios relacionados con este tipo de procedimientos transrectales. Otras complicaciones frecuentes son el sangrado, retención urinaria, hemospermia y el reflejo vaso-vagal (9). No menos importante es la consideración del dolor del procedimiento que muchos studios han mostrado la necesidad de reducir (12). Debido al número incrementado de hombres que se someten a biopsias de próstata y muchos de ellos a biopsias repetidas, la necesidad de encontrar alguna forma de analgesia ha llegado a ser más evidente en la práctica clínica. De los varios métodos examinados, el uso de inyecciones periprostaticas con anestésicos locales combina alta eficacia con fácil aplicación y bajas tasas de complicaciones. De 23 estudios, 20 han mostrado adecuada eficacia cuando se compara con el placebo o gel intrarrectal con anestésico local (9). En Septiembre de 1999 se publicó en la revista de la Sociedad Colombiana de Urología un estudio realizado en el Hospital Militar por los Drs. Gutiérrez, Gómez, Velásquez y Quiroga; el cual se denominó Tacto rectal, PSA y ecografía transrectal; un importante acercamiento al diagnóstico del cáncer de próstata. Este trabajo determinó la eficacia de la ecografía transrectal de próstata con biopsia ecodirigida en el diagnóstico del cáncer de próstata dentro de la población colombiana, correlacionándola con el APE, el examen digital rectal y la densidad del PSA. Este trabajo se desarrolló durante los meses de Mayo de 1995 hasta Marzo de 1997 y de los 500 pacientes biopsiados se diagnosticó adenocarcinoma de la próstata en 83 de ellos, lo que se traduce en un 16.6% de positividad para el primer set de biopsias de próstata transrectales guiados por ecografía en este número de pacientes pertenecientes al servicio de Urología del Hospital Militar Central (13). Justificación En el Hospital Militar Central, el alto índice de complicaciones relacionadas con la ecografía transrectal de próstata y biopsia por la misma vía, que tenían que ver principalmente con el desarrollo de infecciones de vías urinarias hasta en el 60% de los casos y bacteremias más sepsis pos biopsia en aproximadamente el 60 a 70% de los casos con una muerte, a pesar de protocolos estrictos y serios de esterilización de equipos, manipulación estéril de los mismos, lavado quirúrgico, profilaxis antibiótica intrahospitalaria y endovenosa asesorada por el comité de infecciones y minuciosa preparación intestinal, fue necesario suspender las mismas. Si bien no conocemos las estadísticas de complicaciones de otras instituciones de nuestro país no es infrecuente la hospitalización por infección postbiopsia de próstata en instituciones de tercer nivel de atención. Adicionalmente y menos importante pero no despreciable e nuestra institución se presentó un aumento exagerado de los costos por lo antes mencionado y en muchas ocasiones hospitalizaciones prolongadas que en un 20% de los pacientes requirieron tránsito por las Unidades de Cuidado Crítico. Este estudio pretende entonces mostrar nuestra experiencia en la realización de una nueva vía de biopsias prostáticas como es la técnica transperineal, buscando evitar la contaminación rectal durante el procedimiento y disminuir las complicaciones infecciosas. Esta técnica no se había realizado anteriormente en nuestra Institución y es así como a través de este estudio pretendemos dar a conocer como ha sido la curva de aprendizaje en cuanto a la realización del mismo, los índices de complicaciones y la sensibilidad para diagnóstico de cáncer cuando se tiene como referente la ecografía transrectal de próstata más biopsia.

5 Análisis prospectivo programa biopsias prostáticas Objetivos 1. Objetivo general Evaluar la seguridad de la biopsia transperineal de próstata guiada por ecografía transrectal, comparada con la reportada en la literatura para la ecografía transrectal para diagnosticar cáncer de próstata en pacientes de la consulta urológica del Hospital Militar Central (HMC). 2. Objetivos específicos Caracterizar las complicaciones relacionadas con la realización de biopsias transperineales de próstata en una población de pacientes sometidos a este procedimiento en el servicio de Urología del HMC. Determinar a través de la escala análoga de dolor, el nivel del mismo que desarrollan los pacientes con la realización del procedimiento comparado con la vía transrectal en los mismos pacientes con biopsias anteriores. Evaluar la capacidad diagnóstica del procedimiento comparada con la vía tradicional transrectal. Imposibilidad de realizar el procedimiento por dificultades técnicas 3. Lapso de estudio Abril de 2006 a Abril de Variables Cualitativas: Infección urinaria (cultivos positivos para un germen con más de colonias/ml). Bacteremia y sepsis (hemocultivos positivos para un germen). Hematuria (Más de 5 glóbulos rojos por campo con microscopio de alto poder). Retención Urinaria (Imposibilidad para micción espontánea que requiere cateterismo). Hemospermia (Presencia de sangre en el semen). Hematoquezia (Presencia de sangre en las heces). Calidad de la muestra (Tejido óptimo para diagnóstico patológico). Materiales y métodos 1. Tipo de estudio Prospectivo tipo serie de casos 2. Población Criterios de inclusión: Pacientes masculinos mayores de 40 años que asiten a la consulta de urología del Hospital Militar Central que tienen indicación de biopsia prostática por presentar Antigeno Prostático Especifico (PSA) Elevado y/o examen digital rectal (EDR) anormal. Criterios de exclusión: No aceptación del procedimiento por parte del paciente Infección de vías urinarias Discrasias sanguíneas Infecciones área perineal Alergia a anestésicos locales Antecedente de reseccion abdominoperineal Cuantitativas: Biopsias positivas. Escala análoga del dolor. 5. Técnicas y procedimientos: La biopsia es realizada previo consentimiento informado firmado por el paciente en la consulta médica donde es ordenado el procedimiento. Se cita el paciente teniendo en cuenta urocultivo reciente negativo, profilaxis antibiótica, enemas evacuadores (travad), para la preparación intestinal (la noche anterior y la mañana previa al examen), que facilita la ecografía transrectal y con indicaciones de realización de manera verbal y por escrito en un formato previamente diseñado. El procedimiento es de carácter ambulatorio y el paciente asiste de esta manera siempre acompañado por un mayor de edad. Se ha indicado la manera de realizar la profilaxis antibiótica por escrito, la que se realiza con dos dosis de ciprofloxacina cada 12 horas tomadas por el paciente desde las 12 horas previas a la realización de la biopsia. Se suspende si no hay contraindicación médica el consumo de ASA y AINES 10 días días previos al procedimiento. 11 Revista Urologia Colombiana

6 Gómez, A. 12 Sociedad Colombiana de Urología Para la biopsia, el paciente, previa verificación de la preparación intestinal y la toma de la profilaxis, se coloca en posición de litotomía forzada y se realiza ecografía transrectal de próstata, con equipo Siemens Sonoline y transductor endocavitario multifrecuencia, aislado con preservativo y haciendo énfasis en las características ecograficas prostáticas y la volumetría. Posteriormente el examinador realiza asepsia perineal y guiado por ecografía endorectal infiltra con lidocaina al 1% sin epinefrina en dosis calculada según el peso del paciente, el perine y el área peri prostática. Posteriormente, se pasa aguja de biopsia trucut de 18x25 montada en pistola automática por vía perineal, realizando 6 disparos, tejido que es enviado a patología en frascos con formol individualizando los lóbulos derecho e izquierdo prostáticos respectivamente. Posterior a lo anterior, en los pacientes seleccionados se realiza evaluación con escala análoga del dolor y en la totalidad de los mismos se da salida con recomendaciones escritas. El paciente debe regresar a consulta con el respectivo medico tratante. El espécimen de la biopsia fijado en formol es enviado a patología, donde es deshidratado, aclarado e incluido en parafina para los cortes histológicos. Posteriormente es coloreado. Si es necesario se realiza inmunohistoquímica con el fin de aclarar patología tumoral. El diagnóstico del carcinoma prostático se realiza sobre la base de criterios histológicos incluyendo características arquitecturales y citologicas apoyados en estudios de inmunhistoquimica ( citokeratina de alto peso 34BE!2, P63 y AMACR) en los casos en los que se requiera confirmación. También es importante tener en cuenta informar el compromiso de acuerdo con el porcentaje comprometido o el número de fragmentos comprometidos así: 1. Arquitectura: Es el criterio principal para el diagnostico de carcinoma de próstata. La arquitectura lobular normal se altera en el carcinoma. Las principales anormalidades arquitecturales: Glándulas pequeñas aglomeradas Glándulas cribiformes anormales fusionadas Glándulas invadiendo el estroma fibromuscular Invasión perineural 2. Citología: Las características citologicas son importantes, sumadas a las alteraciones arquitecturales. Las principales alteraciones son: Perdida de la capa basal. Esta impresión histológica debes ser confirmada con ausencia de reactividad para citokeratina de alto peso 34BE12 y P63. Núcleo atípico grande, con incremento de la relación núcleo/ citoplasma. Nucleolo prominente en la mayoría de estas células Nucleolos múltiples dispuestos cerca de la membrana nuclear. Tinción citoplasmática para AMACR en glándulas neoplásicas citologica y arquitecturalmente como soporte del diagnostico de carcinoma. 3. Graduación: El sistema de graduación de Gleason fue desarrollado por Donald Gleason y sus colegas en , y es ahora internacionalmente aceptado por su extensa validación clínica. Los principios básicos de la graduación de Gleason son: Se basa en la evaluación de los patrones de carcinoma (arquitectura en campos de bajo poder 4x a 10 x- ). El puntaje del Gleason es la suma de los dos (2) patrones principales. Cuando todo el tumor presenta un solo patrón, se duplicara el número del patrón. Patrón terciario: denota la presencia de unos pequeños focos de un tercer patrón, si el foco es de bajo grado se excluye del store gleason. Sin embargo si el tercer patrón es 4 y especialmente 5, tiene un impacto negativo en el pronóstico. El nuevo consenso ISUP/ WHO sugiere que en muestras de biopsias con un patrón terciario 4 o 5, el store Gleason debe ser adicionado al patrón principal por volumen (patrón primario), sumado al patrón de mas alto grado

7 Análisis prospectivo programa biopsias prostáticas independiente de su volumen con respecto a este ultimo. Interpretación de la biopsia Se considera insatisfactoria si en el material examinado no se observan glándulas o estroma, observar únicamente estroma puede indicar un nódulo hiperplásico estromal y se considera en tal caso una muestra satisfactoria. Es importante para una adecuada interpretación realizar de manera estandarizada cada uno de los pasos del procesamiento evitando artificios que puedan interferir en una mal interpretación o sobre diagnostico así como la no posibilidad de valoración del material. Se debe considerar que el diagnostico de cáncer es limitado en material de biopsias, aun con el uso de técnicas de apoyo como la inmunohistoquímica. Es importante la correlación con hallazgos clínicos y paraclínicos para una optima interpretación del material de biopsia. Resultados Se realizaron biopsias transperineales guiadas por ecografía transrectal en 249 pacientes, en los que se presentaron las siguientes complicaciones: en los primeros minutos sin intervención y no esta descrita en el caso de las biopsias por vía transrectal. En cuanto a otros resultados del estudio obtenemos lo siguiente: 1. Edad: La edad promedio de los pacientes a quienes se les practicó biopsia es de 66.2 años con una distribución de las mismas según muestra la tabla Nº1. Figura Nº 1 2. Valor del Antígeno Prostático Específico: La figura Nº 2 muestra la distribución del PSA de acuerdo con el examen digital rectal (EDR) de los pacientes, correspondiendo la mayoría (38.9%) al valor entre ngr/ml con EDR normal, coincidente con lo publicado en la literatura mundial (ver Figura Nº2). Figura Nº 2 13 Complicacion Nº de pacientes Bacteremia clínica 0 Infeccion urinaria 0 Hematuria 35 Uretrorragia 15 Hemospermia 40 Hematoquezia 0 Retencion urinaria 7 Se aprecia entonces la eliminación de las complicaciones infecciosas (persisten las complicaciones leves que no comprometen la salud del paciente en las que no existen diferencias significativas a lo publicado para la vía transrectal). Es de anotar que la uretrorragia, que se presento en 15 pacientes inmediatamente después del procedimiento resuelve rápidamente 3. Positivos para cáncer: Del total de pacientes se obtuvieron biopsias positivas para adenocarcinoma de próstata en 37 que representan el 15%, atipias en 35 pacientes que representan un 14% del total de Revista Urologia Colombiana

8 Gómez, A. pacientes con una distribución según PSA que muestra la figura Nº 3. Figura Nº 3 vez el promedio del dolor en la escala análoga del mismo fue de 3. Figura Nº 5 14 Sociedad Colombiana de Urología Biopsia Sensibilidad 57,7% Especificidad 72,5% VPP 34,9% VPN 87,1% Valor p: Material inadecuado: Se obtuvo material inadecuado para análisis patológico en algunas de las muestras en 19 pacientes que corresponden a un 10% y de manera bilateral (ningún tejido adecuado) en 5 pacientes que corresponde a un 2.6% de la totalidad de los pacientes sometidos a biopsia (ver Figura Nº 4). 5. Dolor: Figura Nº4 Se aplicó escala análoga del dolor en 45 pacientes con antecedente de biopsias prostáticas por vía transrectal, los cuales establecieron en promedio 2 puntos menos en la escala para la vía perineal sobre la vía transrectal (ver Figura Nº 5). En 60 pacientes con biopsia por primera 6. Rebiopsia: 79 pacientes del total de 249 se sometieron a biopsia transperineal teniendo antecedentes de biopsia transrectal o transperineal previas. De estos pacientes, 20 tuvieron resultados positivos para cáncer de próstata, lo cual corresponde al 8%; de este total de positivos para cáncer de próstata, quince pacientes tenían antecedente de dos sets de biopsias previos y cinco pacientes tenían tres sets de biopsias de próstata previamente. Estos valores de positividad obtenidos con la rebiopsia se asemejan a los encontrados en la literatura mundial. 6. Costos: Los costos estimados en el Hosmil para la ecografía transrectal de próstata mas biopsia transrectal y análisis patológicos están estimados en $ Las biopsias transperineales guiadas por ecografía transrectal aumentaron los costos iniciales en $5.220 dados por el uso de un par de guantes estériles, isodine solución, un paquete de gasas, una jeringa de 20 cc y en promedio 20 cc de lidocaina al 1% sin epinefrina. Como dato adicional y con el fin de estimar los costos totales es importante anotar que el costo cama día de manejo de una complicación infecciosa de una biopsia prostática es de alrededor de $ en habitación y de $ en Unidades de Cuidado Critico (variaciones individuales de cada paciente). Conclusiones 1. La biopsia transperineal de próstata guiada por ecografía transrectal es un

9 Análisis prospectivo programa biopsias prostáticas procedimiento seguro desde el punto de vista de complicaciones graves, reduciendo a cero la tasa de infecciones comparado con las reportadas para la biopsia por vía transrectal en la literatura y en el Hospital Militar Central. 2. En el presente estudio la biopsia transperineal de próstata guiada por ecografía transrectal muestra un porcentaje de positividad para el cáncer de próstata dentro de los rangos publicados en los estudios internacionales para la vía transrectal para las biopsias por sextantes transrectales. 3. La biopsia transperineal de próstata guiada por ecografía transrectal presenta una disminución objetiva del dolor comparado con la biopsia por vía transrectal. 4. La biopsia transperineal guiada por ecografía transrectal de próstata presenta una disminución sustancial en costos globales por la no presencia de complicaciones posbiopsia que requieran manejo hospitalario o ambulatorio adicionales en el Hospital Militar Central. 5. La tasa de falla en la obtención de material adecuado con la biopsia transperineal no es significativa. 6. Es posible considerar aumentar el nùmero de cores y acceso alto perineal para la búsqueda de optimizar el número de positivos. 7. La biopsia perineal de próstata requiere de una curva de aprendizaje mayor que la de la biopsia por via transrectal Referencias 1. Weaver RP, Noble MJ, and Weigle JW: Correlation of ultrasound guided and digitally directed transrectal biopsies of palpable prostatic abnormalidades. J Urol 145: , Levine MA, Ittman M, Mclamed J, et al: Two consecutive sets of transrectal ultrasound guided sextant biopsies of the prostate for the detection of prostate cancer. J Urol 159: , Brien R, Matlaga L, Andrew E, et al : Prostate biopsy : indications and technique. The journal of Urology, vol. 169, 12 19, Vis A, Boerma M, Ciatto S, et al : Detaction of prostate cancer: a comparative study of the diagnostic efficacy of sextant transrectal versus sextant transperineal biopsy. Urology, 56: , Presti JC, Chang JJ, Bhargava V, et al : The optimal systematic prostate biopsy scheme should include 8 rather than 6 biopsies: results of a prospective clinical trial. J Urol 163: , Djavan B, Waldert M, Zlotta A, et al : Safety and mordibity of first and repeat transrectal ultrasound guided prostate needle biopsies: results of a prospective European Prostate cancer detection study. J Urol 166: , Rabets JC, Jones S, Patel A, et al: Prostate cancer detection with office based saturation biopsy in a repeat population. J Urol 172: 94 97, Remzi M, Fong YK, Dobrovits M, et al : The Vienna nomogram: validation of a novel biopsy strategy defining the optimal number of cores based on patient age and total prostate volume. J Urol 174: , Joseph P., Silletti, Gavin J, et al : Prostate biopsy: past, present and future. Review.Urology 69: , Takenaka A, Hara R, Hyodo Y, et al : Transperineal extended biopsy improves the clinically significant prostate cancer detection rate: A comparative study of 6 and 12 biopsy cores. International Journal of Urology 13, 10 14, Rocco B, Cobelli O, Leon ME, et al : Sensitivity and detection rate of a 12 core trans perineal prostate biopsy : preliminary report. Eur Urol 49: , De Sio M, D^armiento M, at el: The need to reduce patient discomfort during transrectal ultrasonography guided prostate biopsy: what do we know?. BJU International, 96, , Gutierrez L, Gomez A, at el: Tacto rectal, PSA y ecografía transrectal; importante acercamiento al diagnostico del cáncer de próstata. Sociedad Colombiana de Urologia, 33 37, Revista Urologia Colombiana