SINDROME CONSTITUCIONAL EN PACIENTE CON PRÓTESIS CARDIACA Y. Cuerda Clares, MT¹; Belinchón Moya, O¹; Ramirez Luna, JC¹; Vicente Rodrigo, JA¹; Prieto

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1 TITULO: SINDROME CONSTITUCIONAL EN PACIENTE CON PRÓTESIS CARDIACA Y MARCAPASOS. AUTORES: Cuerda Clares, MT¹; Belinchón Moya, O¹; Ramirez Luna, JC¹; Vicente Rodrigo, JA¹; Prieto Gañan, L¹; Mora Peña, D¹; Conesa Flamil,V¹. ¹Servicio de Medicina Interna Hospital Virgen de la Luz. Cuenca RESUMEN Paciente de 78 años con antecedentes de HTA, DM y DLP. Prótesis aórtica biológica implantada en junio 2012 por estenosis aórtica severa sintomática. FA crónica con mal control de la frecuencia cardiaca requiriendo implante de MPS definitivo VVIR en noviembre Sigue revisiones en consultas externas de cardiología, refiriendo en los últimos meses astenia y pérdida de peso derivándola a MIN para estudio de posible síndrome constitucional. La paciente negaba fiebre, no alteración ritmo intestinal, no síntomas respiratorios ni de otra localización. Ante la sospecha de cuadro infeccioso vs patología tumoral se solicitan pruebas complementarias entra las que se encuentran: hemograma con morfología de sangre periférica, bioquímica, hemostasia, hormonas tiroideas, serologías infecciosas, inmunoquímica, marcadores tumorales, hemocultivos, ecografía abdominal y nuevo ecocardiograma. En dicho ecocardiograma se objetivaron aumentos de gradientes aórticos y de la IM ya conocida. Ecografía abdominal normal. Y en la analítica destacaba anemia normocítica, ligera leucocitosis con neutrofilia y aumento de LDH. Hemocultivos x2 positivos para Streptococcus bovis, siendo normales el resto de parámetros analíticos. Decidiéndose ingreso de la paciente ante la sospecha de endocarditis, e iniciando antibioticoterapia dirigida (ceftriaxona y gentamicina). Durante el ingreso se realizaron otras pruebas complementarias que nos dieron el

2 diagnóstico definitivo. INTRODUCCION La endocarditis infecciosa es una patologia mortal si no se diagnostica y se trata de forma precoz. Gracias a los avances en las técnicas diagnósticas y a los progresos terapeuticos, el pronostico de esta enfermedad ha cambiado en las últimas decadas. Por la inespecificidad de los sintomas el diagnostico puede ser complejo, precisando alto grado de sospecha clínica y requiriendo solicitar estudios complementarios adecuados que nos lleven al diagnostico, encontrando imprescindible la solicitud de los hemocultivos. COMUNICACIÓN Paciente de 78 años con antecedentes de HTA, DM y DLP. Vista en cardiología por estenosis aórtica severa que se hace sintomática en Junio de 2012 por lo que se deriva para cirugía implantándose prótesis biológica aórtica. Vista de nuevo en consultas de Cardiologia por episodios de FA rápida y clinica de insuficiencia cardiaca por lo que se le instaura tratamiento con betabloqueantes. En Noviembre de 2015 se objetiva mal control de FC llegando a requerir implante de marcapasos definitivo VVIR por FA lenta. Tres meses después se vuelve a revisar en consultas de cardiología donde la paciente presenta FA con RV rápido con gradientes aórticos estables por lo que se reintroduce el betabloqueo. Un mes después la paciente vuelve refiriendo gran astenia a pesar de no haber tomado tratamiento con betabloqueantes por decision propia, refiere astenia y anorexia con pérdida de aproximadamente 30 kg de peso por lo que se remite a consultas de medicina interna para estudio de un posible sindrome constitucional. Visto por el servicio de Medicina Interna, se solicita analítica de forma ambulatoria, en la que se incluyó estudio hormonal tiroideo, marcadores tumorales, serologías infecciosas e inmunoquímica. Encontrándose anemia normocítica, leucocitosis con neutrofilia, aumento

3 de LDH y positividad para Streptococcus bovis en los hemocultivos. Siendo también normal el estudio ecográfico abdominal y viéndose en el ecocardiograma aumento de los gradientes transprotésicos aórticos, y de la IM ya conocida. Tras estos resultados y ante la alta sospecha de endocarditis infecciosa por Streptococcus bovis se ingresó a la paciente para tratamiento antibiótico precoz (ceftriaxona y gentamicina) y continuar el proceso diagnóstico. En la exploracion al ingreso las constantes vitales son normales, afebril. No objetivamos petequias conjuntivales ni cutáneas, ni hemorragias subungueales. No adenopatias. Auscultacion cardíaca arritmica con soplo sistólico panfocal, la auscultacion pulmonar normal y no edemas en miembros inferiores. Durante el ingreso se realizó colonoscopia para descartar neoplasia de colon debido al aislamiento microbiológico y la alta relación de éste con patología tumoral. Siendo este estudio negativo para proceso neoplásico. Se solicito ecocardiograma transesofágico donde no se visualizaron claramente vegetaciones, abscesos ni regurgitación aórtica. Dado que estos hallazgos no permiten excluir con seguridad la posibilidad de endocarditis infecciosa y ante la alta sospecha que seguíamos teniendo se decidió solicitar un PET-TAC cardiaco. En esta prueba describen un depósito hipermetabólico en forma de anillo en relación con la válvula aórtica protésica siendo este hallazgo compatible con el diagnostico de endocarditis sobre válvula aórtica protésica confirmando finalmente nuestra sospecha (figuras 1, 2 y 3). La paciente fue tratada ante la sospecha de endocarditis infecciosa desde el aislamiento del Streptococcus bovis a pesar de no tener un diagnóstico definitivo ya que esto no debe de retrasar el inicio de este. Recibió tratamiento con ceftriaxona 2gr i.v c/24h hasta completar 6 semanas y gentamicina 240mg i.v c/24h durante 2 semanas con buena evolución. Como complicación durante el ingreso la paciente desarrolló una insuficiencia renal en relación con depleción de volumen por diuréticos y fármacos nefrotóxicos

4 (gentamicina). CONCLUSIONES La endocarditis infecciosa es una patología en la que los clínicos debemos de pensar cuando se trata de pacientes con dispositivos intracardiacos y sintomatología inespecífica. A veces estos procesos infecciosos no se manifiestan como una infección habitual por lo que puede causar confusión diagnóstica y con ello retrasar el inicio de tratamiento antibiótico. Por ello, ante un perfil de paciente similar al nuestro, debemos de sospechar que se trate de una endocarditis infecciosa y solicitar hemocultivos a pesar de que el paciente no haya presentado fiebre en ningún momento y de que tampoco la presente en el instante de la extracción, ya que la endocarditis constituye un estado de bacteriemia constante. Es importante para el pronostico del paciente el inicio de tratamiento antibiótico empírico precoz en espera de los resultados microbiológicos, además de solicitar los estudios complementarios indicados para la confirmación del diagnostico. Figura1

5 Figura 2 Figura 3 Autor: MARIA TERESA CUERDA CLARES mcuerdaclares@gmail.com Teléfono contacto: