TRANSFERENCIA DEL TIBIAL ANTERIOR A TERCERA CUÑA EN PACIENTES CON PIE EQUINO VARO HIPOCORREGIDO

Transcripción

1 REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA LA UNIVERSIDAD DEL ZULIA FACULTAD DE MEDICINA DIVISIÓN DE ESTUDIOS PARA GRADUADOS HOSPITAL CENTRAL DOCTOR URQUINAONA DE MARACAIBO POSTGRADO DE ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGÍA 1 TRANSFERENCIA DEL TIBIAL ANTERIOR A TERCERA CUÑA EN PACIENTES CON PIE EQUINO VARO HIPOCORREGIDO Trabajo Especial de Grado presentado ante la ilustre Universidad del Zulia para optar al Grado Académico de Especialista en Ortopedia y Traumatología Tutor Académico: Dr. Nelson Ferrer Nava Autora: MC. María Fabiola Ramos Tutor Clínico Dr. Gerardo Rosas Tutor Metodológico: Dra. Mery Guerra MARACAIBO, MAYO DE 2014

2 TRANSFERENCIA DEL TIBIAL ANTERIOR A TERCERA CUÑA EN PACIENTES CON PIE EQUINO VARO HIPOCORREGIDO 2

3 3 TRANSFERENCIA DEL TIBIAL ANTERIOR A TERCERA CUÑA EN PACIENTES CON PIE EQUINO VARO HIPOCORREGIDO Autor: Maria Fabiola Ramos C.I Médico Cirujano Tutor Académico: Dr.NELSON FERRER NAVAS C.I Especialista en Cirugía Ortopédica y Traumatología Dr en Ciencias Medicas Tutor Clínico: Dr. Gerardo Rosas C.I Especialista en Cirugía Ortopédica y Traumatología Followship en cirugía ortopédica y Reconstrutiva en Hospital Ortopedio Infantil. Tutor Metodológico: Dra. Mery Guerra C.I Doctora en Ciencias Médicas Especialista en Ginecología y Obstetricia

4 4 I DEDICATORIA A Dios todo poderoso que me dio la vida. A mis padres por su apoyo incondicional. A mi esposo que es mi gran compañero de vida y de logros. A mi hija que me impulsa cada día a ser mejor.

5 5 II AGRADECIMIENTO A Dios por guiar mis pasos. A mis maestros, gracias a ellos soy quien soy hoy. Especialmente Dr pedro torres, Dra Mery Guerra, Dra Katherine Colina quienes me dieron su apoyo y enseñanzas para culminar esta etapa de mi vida.

6 Ramos Maria Fabiola (Autora), Adrian Alcántara (Tutor Académico), Gerardo Rosas (Tutor Clínico), Guerra Mery (Tutor Metodológico). TRANSFERENCIA DEL TIBIAL ANTERIOR A TERCERA CUÑA EN PACIENTES CON PIE EQUINO VARO HIPOCORREGIDO Proyecto de Investigación para optar al Grado de Especialista en Cirugía Ortopédica y Traumatología. Universidad del Zulia. Facultad de Medicina. División de Estudios para Graduados. Maracaibo, Venezuela, p. III 6 RESUMEN El objetivo de este estudio será determinar la utilidad de la transferencia del tibial anterior a la 3era cuña en pie equino varo hipocorregido. La investigación será tipo descriptiva, prospectiva y longitudinal con un diseño no experimental y una muestra no probabilística de 50 pacientes mayores de 3 años con diagnóstico de pie equino varo hipocorregido, tratados en el Hogar Clínica San Rafael de Maracaibo, en el período de septiembre del 2012 a agosto Los resultados de la técnica se evaluaran por la posición anatómica del pie y por la presencia o no de deformidades residuales Se encontró que el sexo más frecuente fue el masculino 72,2% y femenino el 27,8%. La edad de los pacientes la media fue de 4,28 ;la mayor incidencia de la flexibilidad del pie fue el flexible que representó el 72,2%.En cuanto al tiempo de seguimiento de 12 a 18;la movilidad post operatoria ; en la dorsiflexión la media de 7,00 +/-I 3,23, la flexión plantar 9,33 +/- 3,21 y la inversión 2,33 +/- 270;se observo que los niños operados que presentan pie flexible tuvieron un resultado satisfactorio (4,42 +/- 0,27) en contraste con el rígido fue el 3/5 y 5/5.Se observo que en la valoración de la rx en proyección AP el valor fue de 23,94 +/- 3,4 considerado dentro de los rangos normales ( ) y en la Rx en proyección lateral a la medición del primer metatarsiano con 5to metatarsiano la media fue de -5,00 +/ y la satisfacción de los padres estuvieron satisfecho con el resultado de la intervención y en lo referente al reintegro a las actividades cotidianas. Palabras Clave: pie equino varo hipocorregido, cirugía, transferencia del tibial anterior a la 3era cuña Correo Electrónico: fabiolitaramos@hotmail.com

7 Ramos María Fabiola (Authora), Adrian Alcántara (Academic Tutor), Gerardo Rosas (Tutor Clínico), Guerra Mery (Tuthor Methodological). ANTERIOR TIBIAL TRANSFER TO THE WEDGE THIRD IN HICCUPS CORRECTED CLUBFOOT Research Project for opt the Title of Specialist in Orthopedic Surgery and Traumatology. Universidad del Zulia. Faculty of Medicine. Division of Graduate Studies. Maracaibo, Venezuela, p. IV 7 ABSTRACT The objective of this study is to determine the usefulness of the transfer before the 3rd wedge tibial hipocorregido clubfoot. The research will be descriptive, prospective and longitudinal type with a non- experimental design and a nonrandom sample of 50 patients older than 3 years with a diagnosis of clubfoot hipocorregido treated at the Clinic Hogar San Rafael de Maracaibo, in the period September 2012 to August results of the technique is evaluated by the anatomical position of the foot and the presence or absence of residual deformities.we found that the most frequent males were 72.2 % and 27.8% female. The age of the patients the mean was 4.28, the highest incidence of the flexibility of the foot was flexible which represented 72.2% As for the follow-up time from 12 to 18,. Postoperative mobility ; on average dorsiflexion of /- R 3.23, 9.33 plantar flexion + / and investment / - 270, it was observed that children that have flexible foot operated had a satisfactory result ( / ) in contrast to the rigid was 3 /5 and 5/5.Se noted that in assessing the rx in the AP value was / considered within the normal range (10-20 ) and the Rx side to the measurement of the first metatarsal with the 5th metatarsal projection the mean was / and satisfaction parents were satisfied with the outcome of the intervention and in relation to reinstatement to daily activities. Key words: hiccups corrected clubfoot, transfer, tibialis anterior, wedge third fabiolitaramos@hotmail.com

8 Frontispicio Dedicatoria Agradecimiento Resumen Abstrac Índice General Índice de Cuadro Índice de Tablas Índice de Anexos Introducción TABLA DE CONTENIDO Pag. V 8 CAPITULO I: EL PROBLEMA 1.1. Planteamiento del Problema Formulación del Problema 1.2. Objetivos de la Investigación 1.3. Justificación e Importancia de la Investigación 1.4. Delimitación de la Investigación 1.5. Factibilidad y Viabilidad CAPITULO II: MARCO TEÓRICO Antecedentes de la Investigación Bases Teóricas Bases Legales 2.2. Marco Teórico Operacional Sistema de Hipótesis Sistema de Variables Definición Conceptual y Operacional de las variables Operacionalización de las Variables CAPITULO III: MARCO METODOLÓGICO 3.1. Tipo de Investigación 3.2. Diseño de la Investigación

9 VI Materiales y Métodos Población y Muestra Población Muestra Criterios de Inclusión y Exclusión Método 3.4.Técnica de Recolección de Datos 3.5. Técnica de Análisis de los Resultados 3.6. Resultados Esperados CAPITULO V: ANALISIS DE LOS RESULTADOS Conclusiones Recomendaciones Referencias Bibliográficas Anexos

10 LISTA DE CUADROS 10 VII Pag.

11 LISTA DE TABLAS 11 VIII Pag.

12 LISTA DE ANEXOS 12 IX Pag.

13 INTRODUCCIÓN 13 En el ámbito epidemiológico el Pie Equino Varo Congénito es una enfermedad con alta incidencia y prevalencia en el mundo, y en Venezuela a pesar de que no existen estadísticas sobre esta deformidad, es evidente que representa un motivo de consulta importante y ocasiona una limitación y discapacidad para el niño que la padece, si no es resuelta de forma ortopédica o quirúrgica, constituyendo así un grave problema de salud pública. Se sabe que el pie equinovaro congénito pueden recaer independientemente de los tratamientos utilizados y la adecuada corrección; de hecho, varios autores han reportado una alta incidencia de recaídas incluso en pies zambos congénita que habían sido totalmente corregido desde el primer mes de vida. Recaída parece ser nazcan de la mismo patología que causea la deformidad, y por lo general se produce antes del quinto año de edad. la recaída es más común en grave a recaída es más común en los pies zambos grave cuando un tamaño pequeño ternero está presente, un su primer signo clínico es una inversión dinámica del pie con una ligera equino; si no se trata, la deformidad dinámica tiende a ser rígido. Garceau en 1940 describió por primera vez la técnica de transferencia de tendón tibial anterior en el lado lateral del pie para corregir el desequilibrio inversores-eversores o dedos en recidivante pie zambo congénito. el autor propuesta de transferencia del tendón tibial anterior para el quinto metatarsiano o el cuboides, el cambio de su fuerza de atracción de la medial a te lado lateral de la pierna. El objetivo de este estudio fue determinar la utilidad de la transferencia del tibial anterior a la 3era cuña en pie equino varo hipocorregido. La investigación es de tipo descriptiva, prospectiva y longitudinal con un diseño no experimental y una muestra no probabilística de 18 pacientes mayores de 3 años con diagnóstico de pie equino varo hipocorregido, tratados en el Hogar Clínica San Rafael de Maracaibo, en el período de septiembre del 2012 a agosto Para ello se realizo recopilación de diversos autores para buscar basamento teorico que fortalezca esta investigación, antecedentes de investigaciones similares para asi tener puntos de comparación y mayor importancia cintifica.luego se plan tearon hipótesis y variables para darle mas objetividad a la investigación y objetivos generales y específicos los cuales se bucaron cumplir. Los

14 14 resultados de la técnica se evaluaron por la posición anatómica del pie y por la presencia o no de deformidades residuales usando un cuestionario, donde se registraba la fuerza muscula y rango de movilidad del pie post operado así mismo la evaluación radiológica del mismo.

15 CAPÍTULO I EL PROBLEMA 15

16 16 CAPITULO I EL PROBLEMA PLANTEAMIENTO DE PROBLEMA El pie equino varo (conocido también como pie equino varo) se presenta en aproximadamente 1 de cada 1000 nacidos vivos. Wilde (1997) informó la presencia de deformidades congénitas del pie en el 4% de 2401 recién nacidos, de las cuales el 75% eran deformidades en aducción del pie. En Nuestro país Venezuela no existen estadísticas sobre esta malformación congénita. Aunque la mayoría de las veces la deformidad en equino varo del pie se presenta como un caso aislado, se ha documentado su transmisión autosómico dominante con penetrancia incompleta en algunas familia. En el 50 % de los niños afectados, la deformidad es bilateral. Hay varias hipótesis sobre la causa de pie equino varo. Una de ellas plantea que un defecto de plasma germinal primario del astrágalo ocasiona flexión plantar rígida e inversión de este hueso, seguida de alteraciones de las partes blandas en la articulaciones y en los complejos músculos esqueléticos. Algunos autores plantearon la posible influencia de una infección intrauterina por enterovirus que afecta a las células de las astas anteriores, dando lugar a una deformidad equino varo del pie. Otros publicaron que de 35 niños con pie equino varo y síndrome de bandas amnióticas, el 66% fueron productos de de madres con intento de aborto en el primer trimestre del embarazo, también señalaron que las hemorragias y lesiones del saco amniótico, responsables del síndrome de bandas, podría afectar el desarrollo del pie. Otra hipótesis indica que alteraciones de partes blandas de las unidades neuromusculares originan alteraciones óseas. Cuando la deformidad en equino varo del pie no recibe tratamiento en mucho tiempo, se produce cambios adaptativos en los huesos a largo plazo. El alcance de dicho cambio depende de la severidad de las contracturas de las partes blandas y los defectos de la marcha. Cuando se alcanza la madurez ósea algunas de las articulaciones pueden fusionarse de manera espontánea, o podría presentarse en ellas cambios degenerativos resultantes de las contracturas.

17 17 El tratamiento inicial del pie equino varo es no quirúrgico. Se han propuesto varios métodos de tratamiento, entre ellos la colocación de una férula correctora, fijación con cinta adhesiva e inmovilización con yeso. El tratamiento consiste en una sesión semanal de manipulación e inmovilización con yeso durante las primeras 6 semanas de vida, y posteriormente una sesión de manipulación e inmovilización con yeso en semanas alternas hasta la corrección del pie, tanto en la exploración física como en las radiografías. La técnica del Dr. Ponseti que se aplicó originalmente en niños menores de 6 meses, actualmente es la más aceptada a nivel mundial para solucionar este problema de salud de la población infantil con tasas de éxito (para esas edades) que oscilan entre un 90 a un 97%. La técnica de Ponseti aplicada a infantes con pie equino varo es el mejor tratamiento y además de ello prácticamente no invasivo para tratar esta deformidad, los seguimientos a largo plazo de pies tratados quirúrgicamente revelan resultados pobres, incluyendo debilidad, rigidez y artritis temprana. A medida que el médico gana experiencia, puede llegar a predecir que casos tendrán una buena respuesta al tratamiento conservador y cual no. Cuanto más rígida sea la deformidad inicial, mayor será la probabilidad de tener que aplicar tratamiento quirúrgico. Cooper y Dietz, han descrito que las deformidades en cavo y en adducción son siempre fáciles de corregir. La necesidad de aplicar tratamiento quirúrgico se determina por la presencia o no de una deformidad en varo y en equino del retropié. El tratamiento quirúrgico del pie equino varo está indicado en los casos de deformidad que no responden al tratamiento conservador mediante manipulación e inmovilización, el cual ajustarse a la edad del niño y las características de la deformidad. El tratamiento de un pie equino varo residual o resistente a corrección en niños más mayores es uno de los problemas más difíciles de bordar en el campo de la ortopedia pediátrica. Esta deformidad puede presentarse de varias formas, y no hay directrices claras para su tratamiento. Es preciso valorar minuciosamente a cada niño para determinar que tratamiento sería más conveniente aplicar para corregir la discapacidad funcional específica.

18 18 La corrección incompleta no puede evidenciarse durante la operación, pero se manifiesta durante el crecimiento porque aumenta la magnitud de la deformidad persistente. El pie equino varo no corregido según las evidencias clínicas y radiográficas no siempre requieren tratamiento quirúrgico. Antes de llevar a cabo un tratamiento quirúrgico, es necesario valorar la capacidad funcional del niño, la severidad de los síntomas asociados a la deformidad y la probabilidad de empeoramiento de la deformidad de no recibir tratamiento. La corrección quirúrgica básica de un pie equino varo resistente a corrección consiste en liberación de partes blandas y realización de osteotomías, mas transferencias tendinosas. El tratamiento quirúrgico específico del pie equino varo todavía presenta controversias. No todos los pies zambos requieren la misma técnica quirúrgica. Algunos investigadores sugieren que la articulación subastragalina es la responsable de las alteraciones, mientras que otros creen que la posición del astrágalo en la articulación del tobillo es muy crítica y que la articulación subtalar no requiere tratamiento. Sin embargo, la mayoría de los autores reconocen que la subluxación astragaloescafoidea es el componente de mayor importancia. La causa más frecuente de la recidiva del pie equino varo es una corrección inicial incompleta. En ocasiones persiste una excesiva addución del antepié que puede ser corregida mediante una combinación de un acortamiento de la columna lateral (resección o artrodesis de la articulación calcáneo-cuboidea) y/o alargamiento de la columna medial. La transposición del tendón del tibial anterior a la región dorsal del pie puede ayudar a aliviar un varo persistente del antepié. Una discreta o moderada deformidad persistente en varo del talón se corrige mediante una osteotomía en cuña de cierre del calcáneo o una osteotomía de deslizamiento. Puede producirse una hipercorrección del pie equino varo tras una liberación excesiva de los ligamentos interóseos, una colocación demasiado lateral del escafoides sobre la cabeza astragalina y un alargamiento excesivo de los tendones (especialmente del tendón de Aquiles). La técnica de transferencia del tendón tibial anterior a la tercera cuña, ha sido utilizada para la deformidad de supinación del pie en una variedad de causas. También ha sido utilizada como un procedimiento adicional en el manejo del pie equino varo

19 como también en la prevención de la deformidad recurrente y la corrección de la supinación dinámica y las deformidades en adducción. 19 De tal manera que una de las técnicas para su corrección es la transferencia tendinosa del tibial anterior a la tercera cuña, siendo necesario evaluar a través de observación y seguimiento de los pacientes post operados la eficacia de esta técnica y su efectividad, buscando de esta manera determinar si puede ser utilizado para el tratamiento definitivo de esta deformidad. El propósito del presente estudio es determinar la efectividad de la transferencia del tibial anterior a la 3era cuña en pie equino varo hipocorregido FORMULACIÓN DE PROBLEMA Será efectiva la técnica de transferencia tendinosa del tibial anterior a la tercera cuña para corregir la deformidad recidivante del pie equino varo? OBJETIVOS DE LA INVESTIGACIÓN Objetivo General Determinar la utilidad de la transferencia del tibial anterior a la 3era cuña en pie equino varo hipocorregido Objetivos Específicos Establecer las características demográficas de los pacientes con pie equinovaro hipocorregido. Determinar el tipo de flexibilidad del pie equinovaro hipocorregido antes de la intervención quirúrgica y el tiempo de seguimiento post quirúrgico. Demostrar el resultado post quirúrgico de la transferencia tendinosa en el pie equino varo hipocorregido a través de rango de movilidad, fuerza muscular y medición radiológica. Evaluar la satisfacción de los padres y el reintegro a las actividades habituales en la evolución de los pacientes post quirúrgicos.

20 1.4.- JUSTIFICACIÓN DE LA INVESTIGACIÓN 20 En el ámbito epidemiológico el Pie Equino Varo Congénito es una enfermedad con alta incidencia y prevalencia en el mundo, y en Venezuela a pesar de que no existen estadísticas sobre esta deformidad, es evidente que representa un motivo de consulta importante y ocasiona una limitación y discapacidad para el niño que la padece, si no es resuelta de forma ortopédica o quirúrgica, constituyendo así un grave problema de salud pública. En el Hogar Clínica san Rafael de Maracaibo, esta patología es diagnostica y tratada quirúrgicamente desde hace muchos años, la experiencia en este campo es muy amplia, sin embargo no se ha realizado estudio sobre la efectividad de la transferencia del tibial anterior a la 3era cuña en pie equino varo hipocorregido, lo cual es necesario para promocionar su uso en estos tipos de pacientes. En el orden social es relevante ya que por ser una patología congénita que afecta el desarrollo normal de la marcha del niño, y que al ser tratados tardíamente el tratamiento conservador no es eficaz, perdurando ciertas deformidades, es importante encontrar una técnica que aporte mejores resultados para dicha corrección y proporcionarles nuevas pautas en la conducta terapéutica de estos pacientes, con la finalidad de mejorar su calidad de vida y un mejor desenvolvimiento en la sociedad. En el contexto económico, el niño con deformidad de pie equino varo amerita un tratamiento largo, acarreando costos tanto a la madre como al estado, tomando en cuenta que si son tratados ya en forma tardía requerirán una corrección quirúrgica para darle una tratamiento efectivo, siendo entonces de vital importancia estudiar técnicas quirúrgicas especificas, para determinar su eficacia y así reincorporar al niño a una vida normal y disminuir costos. Desde el punto de vista teórico, los métodos y los resultados de la investigación permitirán aportar evidencia de la eficacia de la transferencia tendinosa del tibial anterior a la 3era cuña como tratamiento para el pie equino varo hipocorregido. En el aspecto metodológico, dicho estudio se justifica por cuanto los resultados obtenidos serán de gran ayuda a otros investigadores, ya que se consolidan los conocimientos adquiridos.

21 1.5.- DELIMITACIÓN DE LA INVESTIGACIÓN 21 Esta investigación se llevará a cabo durante los meses de marzo a septiembre del 2012, en pacientes con pie equino varo hipo corregido en el Hogar Clínica san Rafael de Maracaibo, en el período de septiembre 2012 a agosto de FACTIBILIDAD Y VIABILIDAD DE LA INVESTIGACIÓN Este trabajo se puede realizar, ya que el Hogar clínica San Rafael tiene un servicio de Ortopedia y traumatología, con subespecialidades en Pie y PCI, en donde tratan numerosos pacientes a diarios con múltiples deformidades entre estas la patología a estudiar. El personal médico se encuentra capacitado para la atención de este tipo de pacientes. Por otro lado se dispone del equipo y suministros necesarios para su atención. Así mismo, el investigador tiene el tiempo, los recursos económicos, el conocimiento y la disposición para realizar el estudio. Este proyecto es parte de una línea de investigación desarrollada en el postgrado de Ortopedia y Traumatología de la Universidad del Zulia, y cuenta con el respaldo del Director de dicho centro asistencial. Dentro de los recursos humanos necesarios para la realización del estudio se tiene la aprobación de varios investigadores con experiencia en el área. Es viable porque la autora dispone de los materiales necesarios para llevar a cabo la investigación, así como también de los recursos económicos para cumplir con los gastos que ocasione la misma.

22 CAPÍTULO II MARCO TEÓRICO 22

23 23 CAPITULO II MARCO TEÓRICO MARCO TEORICO CONCEPTUAL ANTECEDENTES DE LA INVESTIGACIÓN Luego de una exhaustiva búsqueda y revisión de investigaciones previas, se destacan trabajos que dentro de sus propósitos evaluaron algunos de los objetivos planteados en el presente estudio o porque representan modelos metodológicos a seguir, y de esa manera aportan conocimientos de capital importancia para la realización de esta investigación, al respecto se citan: Lampasi y col (2010) publicaron un estudio con el objetivo de describir los resultados de técnica la transferencia del tendón del tibial anterior en pacientes con recidiva de pie zambo congénito, se incluyeron en el estudio un total de 38 pie zambos, con una media de edad de 4,8 años (2,0a 10,1). El tendón se transfirió a la tercera cuña en cinco casos, a la base del tercer metatarsiano en diez y hasta la base del cuarto metatarsiano en 23. Los pacientes fueron revisadosen un seguimiento medio de 24,8 años (10,8 a 35,6). Un total de 11pies fueron considerados como fracasos (un tendón de un fracaso, de cinco años con una fusión subtalar debido a la sobre-corrección, y cinco con triple artrodesis debido al bajo índice de corrección o de recaída).la evolución clínica fue excelente o buena en 20 pies, y regular o mala en 7 pies. Así mismo, las variaciones de los ángulos astragalocalcáneo y de la relación de superposición no fueron significativas. Los autores concluyen que la adición de la transferencia del tendón del tibial anterior puede restablecer el equilibrio y proporcionar una mejoría de la abducción del antepié. Sin embargo, tiene una tasa de complicaciones considerables, incluyendo la falta de transferencia, sobre la corrección, y el debilitamiento de la flexión dorsal. El procedimiento debe reservarse para aquellos casos limitados en los que el desequilibrio musculares un factor causal o contribuyente. Georgen y col (2009), realizaron un estudio para demostrar que la técnica transferencia del tendón tibial anterior es un tratamiento eficaz para corregir las

24 24 deformidades del pie zambo recurrente eficaz recurrente. Los pacientes se dividieron en dos grupos: Grupo I, deformidad de la supinación dinámica sólo (51 pacientes, 76 pies); y el Grupo II, supinación dinámica con deformidades en otras estructuras (44 pacientes, 61 pies). La edad media de los pacientes al momento de la cirugía fue de 4,3 años (rango: años), el seguimiento mínimo de fue de 2 años (media, 5,2 años, rango de años) para ambos grupos. Los resultados se clasificaron de acuerdo con a un sistema de calificación subjetiva de restauración del equilibrio muscular; buenos resultados: restauración del equilibrio muscular, resultado regular: la restauración parcial del equilibrio muscular, resultados malos o pobres: sin mejoría. En ambos grupos los resultados fueron similares: en el grupo I, resultados buenos 65 (87%), regular 11 (13%), y en Grupo II, considerados buenos resultado 54 (88%), moderados 7 (12%), en ninguno de los grupos se reportaron resultados malos. Los datos sugieren que la transferencia el tendón tibial anterior restablece el equilibrio muscular en pie zambo recurrente. No se observaron recidivas en el periodo del estudio. Farseti y col (2006), realizaron un estudio para evaluar la transferencia del tendón tibial anterior en el pie zambo congénito recurrente a largo plazo mediante un seguimiento de dos series tratadas con un protocolo diferente. Dos series de pacientes con pie zambo congénito recurrente fueron tratados por la transferencia del tendón tibial anterior al tercer cuneiforme bajo el retináculo extensor. En las 2 serie se realizó un seguimiento hasta el final del crecimiento esquelético para evaluar la efectividad del procedimiento quirúrgico. La primera serie incluye 19 pies zambos, y el segundo 16. En ambos grupos, los pies zambos fueron tratados inicialmente con dos técnicas diferentes de manipulación y con diferentes operaciones complementarias de tejidos blandos de liberación. En pie equino varo recurrente, el pie dorsiflexión / eversión, la actividad del tibial anterior fue suprimida y el músculo funciona como un inversor. En el seguimiento de los resultados funcionales de la segunda serie, en los pacientes que la deformidad recurrente era corregible pasivamente, en el momento de la cirugía, fueron mejores que los de la primera serie de pacientes, en los que la deformidad recurrente era pasivamente menos corregible. Ninguno de los pacientes operados presentaron una recaída posterior.

25 25 En ambas series, los ángulos formados por el eje longitudinal del escafoides y el primer cuneiforme, el calcáneo y el quinto metatarsiano, y el calcáneo y el cuboides, evaluado tanto por la radiografía simple y tomografía computarizada, fueron menores que en los pies normales y en los pies zambos sin recaída. Transferencia del tendón tibial anterior al tercer cuneiforme debajo del retináculo extensor corrige y estabiliza el pie zambo recurrente mediante la restauración de su función normal de dorsiflexión del pie / eversión. Como consecuencia, las cuñas y el cuboides se desplazaron lateralmente más de lo normal, como lo demuestran tanto los rayos X y tomografía computarizada. Diez (2006), en su publicación sobre el tratamiento de una deformidad del pie zambo recurrente después de la corrección inicial con la técnica de Ponseti, describe que el pie zambo recidiva con mayor frecuencia y rapidez, mientras que el pie está en rápido crecimiento-durante los primeros años de vida. La recurrencia de la deformidad casi siempre ocurre, incluso después de la corrección completa con la técnica de Ponseti. En un paciente de aproximadamente 2,5 años de edad, una recaída puede ser tratada con la transferencia de tendón tibial anterior al tercer cuneiforme con o sin alargamiento del tendón de Aquiles. La indicación para la transferencia de tendón tibial anterior es la presencia de supinación dinámica durante la marcha. Después de la transferencia del tendón, otra cirugía ya no es necesaria porque la fuerza de eversión del tendón transferido mantiene la corrección. En un largo plazo de seguimiento de los pacientes tratados mediante la técnica de Ponseti, surge la necesidad de la transferencia del tendón tibial anterior, debido a que la transferencia del tendón tibial anterior conserva las función de las articulaciones, mantiene la fuerza máxima y la flexibilidad el pie de. Los buenos resultados a largo plazo se pueden prever a pesar de la recaída del pie zambo. Cao y col (2006), realizaron un estudio con el objetivo de evaluar el tratamiento del pie zambo aducto mediante tres incisiones en el trayecto del tendón la incisión. Se trato de un estudio descriptivo, observacional, transversal y retrospectivo, conformado con un total de 18 pacientes: 16 de tipo congénito y 2 asociados con mielodisplasia. Tres casos fueron bilaterales, 15 unilaterales de los cuales 8 fueron derechos y 7 izquierdos, con una edad promedio de 12 meses. 15 pacientes evolucionaron en forma

26 satisfactoria, de los restantes uno presentó necrosis del 1er ortejo y herida quirúrgica, dos fueron reintervenidos por recidiva de las deformidades e hipercorrección. 26 Álvarez y col. (2005), llevaron a cabo una investigación con el propósito de analizar los resultados obtenidos, pacientes tratados quirúrgicamente por presentar pie zambo congénito. Se revisan las historias clínicas de un total de 71 pacientes con la referida malformación en un período de 10 años. 42 fueron de presentación bilateral y 29 unilaterales, de los cuales 18 correspondieron al pie derecho. Se realizó el tratamiento por etapas, necesitando tratamiento quirúrgico el 50 % de los pacientes. En la actualidad se lleva a cabo la cirugía en edades más tempranas que en épocas anteriores, prefiriendo realizarla entre los 6 y 12 meses de edad, decidiéndose la edad de comienzo del tratamiento quirúrgico y la técnica a llevar a cabo teniendo en cuenta las características de cada pie. Se arriba a la conclusión de que el éxito del tratamiento está relacionado con la atención personalizada por parte del médico, la individualización del tratamiento en cada paciente y la realización del tratamiento quirúrgico en el momento preciso. El resultado obtenido de 95 % evaluado como bueno se considera satisfactorio. Sejas y col (2005), describieron los motivos para la reoperación del paciente con pie equino varo. Durante el período de enero de 1992 a agosto de 1998 se registraron 1,116 niños de pie equinovaro congénito, de los cuales 431 fueron casos bilaterales para un total de 1,547 pies. Sólo 880 pies se trataron de primera intención. En este estudio se revisaron los expedientes clínicos y radiológicos de 230 pies de los 880 (26.1%) por presentar secuelas o recurrencia después de la cirugía. Los resultados mostraron que la forma más frecuente de recurrencia fue la de la deformidad en todos sus componentes, seguida por el aducto y luego por el equino. La causa más frecuente de recurrencia fue una liberación incompleta durante la cirugía inicial. Otros datos como atrofia sural y discrepancia en la longitud de los pies se consideran más bien como parte de la enfermedad que como secuelas del tratamiento. Pascuale y colaboradores (2005) realizaron un estudia de seguimiento tibial anterior en la transferencia de tendón recurrente pie zambo congénito. estudio de seguimiento a largo plazo de dos series tratadas con un protocolo diferente, en donde se usaron dos

27 27 series de pacientes con recaídas pie zambo congénito se trataron con transferencia del tendón tibial anterior a la tercera cuneiforme bajo el retináculo extensor. Las dos series se revisan al final del crecimiento esquelético para evaluar la efectividad del procedimiento quirúrgico. La primera serie incluyó 19 pies zambos y el segundo 16. Las dos series de pies zambos fueron tratados inicialmente por dos diferentes técnicas de manipulación y dos operaciones de liberación de tejido Solf complementarias diferentes en recaída pie zambo, pie dorsiflexión / eversión actividad del tibial anterior fue suprimido y el músculo funciona como un inversor. En el seguimiento de los resultados funcionales de la segunda serie de pacientes, en los que la deformidad recurrente era corregible pasivamente en el momento de la cirugía. eran mejores que las de la primera serie de pacientes, en los que la deformidad de recaída era a veces menos pasively corregible. Ninguno de los pacientes operados tuvo una recaída más. en ambas series, los ángulos formados por el eje longitudinal del escafoides y la primera cuña y el cuboides, evaluados tanto por las radiografías simples y la TC, fueron menores que en los pies normales y en el pie zambo que no recaída. Transferencia del tendón tibial anterior a la tercera cuneiforme debajo del retináculo extensor corrige y estabiliza recidivante pies zambos por restablecer su función normal de la dorsiflexion del pie / eversión. Como consecuencia, el cuneiforme y el cuboides se desplazaron lateralmente más de lo normal, como se muestra por las dos radiografías y tomografía computarizada. Kuo y col (2001), realizaron un estudio para evaluar la Transferencia del tendón tibial anterior en el pie equino varo deformidades residuales del antepié aducción y supinación, con problemas funcionales. Entre 1975 y 1988, 71 pies de 55 pacientes que tenían deformidad residual de pie equino varo fueron tratados con la técnica transferencia del tendón tibial anterior. A 42 Pies se les practico transferencia completa del tendón tibial anterior (TCTA) y 29 pies transferencias parcial del tendón tibial (TPTA). La edad media de la paciente en el momento del procedimiento fue de 6 años. La edad a la cirugía para el TCTA fue de 5,3 años en comparación con 7.1 años en el TPTA. El aspecto clínico de los pies mejoró en ambos grupos, de acuerdo con los criterios de Garceau. La mejoría del rango de movimiento se observó en la dorsiflexión y eversión. Hubo un aumento de la fuerza de eversión de ambos grupos de 1,5 grados.

28 28 La mejoría radiológica se observó tanto en la adducción del antepié y la supinación. Aunque el grupo TCTA tenía un poco mejor los datos estadísticos que el grupo de TPTA, en este último grupo hubo una mejor preservación de la función de inversión. Ken y colaboradores (2001) realizaron un estudio sobre la trasferencia tendinosa del tibial anterior en deformidades dinámicas residuales, a 71 pacientes que tenían deformidades residuales de pie equino varo se sometieron a trasferencia tendinosa del tendón tibial anterior, a 42 pacientes se le realizo transferencia completa del tibial anterior y 29 transferencia incompleta. La edad de la cirugía para la trasferencia completa fuye de 5,3 años en comparación con 7,1 años de la transferencia parcial. El aspecto clínico de los pies mejoró en ambos grupos, de acuerdo con los criteriois de garceau. La mejora de rango de movimiento se observo en la dorsiflexion y eversión. Hubo un aumento de la fuerza de eversión de ambos gruoos en 1,5 grados. La mejoría radiográfica se observo tanto en la aducción del antepié y supinación.aunque grupo de la transferencia parcial presento mejor preservación de la función. Cooper y Dietz (1995), publicaron un estudio retrospectivo de 45pacientes con 71 pies zambos, valorados cuando tenían una edad media de 34 años. Treinta y ocho de los 71pies necesitaron una transferencia del tendón del tibial anterior. En el 62% (n= 28) de los pacientes se obtuvo un resultado excelente; en el 16% (n=7) un resultado bueno, y en el 22% (n=10) un resultado malo. La exploración clínica evidenció fuerza muscular y una disminución de la movilidad de los pies, en comparación con los pies contralaterales normales. La valoración subjetiva se hizo comparándolos con pacientes control de similar edad, sin que se encontrasen diferencias significativas con respecto al resultado funcional. Una comparación correcta sólo será posible cuando se sigan a largo plazo pacientes a los que se haya realizado una liberación quirúrgica amplia BASES TEÓRICAS El pie Equinovaro Congénito es una deformidad compleja que presenta por cinco elementos: Equino de tobillo, Cavo de pie, Varo de retropié, Aducto de antepié, y Torsión tibial interna, siendo así el objetivo del tratamiento eliminar estas 5 deformidades, logrando en los pacientes una marcha plantígrada, funcional y sin dolor

29 con adecuada movilidad y sin hiperqueratosis. La etiopatogenia es, probablemente, multifactorial aunque la causa última permanece desconocida. 29 En la etiopatogenia se ha atribuido a una malposición fetal, a un defecto del plasma germinal del astrágalo y a una alteración primaria de los tejidos blandos que provocaría un desequilibrio muscular; no obstante, existen otras teorías. En la anatomía patológica se encuentra un retropié con varismo, equinismo y supinación, y un antepié en aducción. Todas las articulaciones de pie y tobillo suelen estar afectadas y, en general, asocia una arteria tibial anterior hipotrófica, una atrofia de la musculatura de la pantorrilla y una disminución del tamaño del pie. En el estudio radiológico se evidencia el calcáneo desplazado hacia abajo y adentro (ángulo astrágalo-calcáneo disminuido en radiografías anteroposteriores y laterales) y un desplazamiento medial del escafoides tarsiano, del cuboides y de los metatarsianos. La clasificación del pie Equinovaro congénito es muy importante para diferenciarlo tempranamente y como un punto de partida útil para valorar el tratamiento. El pie Equinovaro congénito se puede dividir según Diméglio en 4 categorías: leve (postural), moderado (reductible pero parcialmente resistente), severo (resistente pero parcialmente reductible) y muy severo (pseudoartrosis). Para esta clasificación Diméglio utiliza una escala de 0-20 puntos basándose en 4 parámetros esenciales: equino en el plano sagital, desviación en varo en el plano frontal, rotación del talón alrededor del calcáneo y aducción en el plano horizontal para ubicar así a la deformidad en los grados mencionados 6,39. Se ha propuesto una escala clínica funcional para evaluar estos casos durante el crecimiento, la escala se basa en 50 puntos, ubicándose el pie sano con 0 puntos. La evaluación completa del estudio incluye una evaluación funcional, morfológica y radiológica. La edad para realizar el tratamiento quirúrgico es considerado aún controversial, algunos autores prefieren una intervención temprana entre los 3 años y 6 meses de edad, en otros estudios se reporta que en los casos manejados entre los 9 y 12 meses de edad, los resultados son mejores, argumentando que a menor edad también es menor el tamaño de los huesos y cartílagos, lo cual dificulta en gran medida su manipulación. Los objetivos del tratamiento son: conseguir una reducción concéntrica de la luxación/subluxación de la articulación astrágalo-calcáneo-escafoidea, conservar

30 30 dicha reducción, restaurar la alineación articular normal del tarso y tobillo y establecer el equilibrio muscular entre eversores e inversores y entre dorsiflexores y flexores plantares del pie. El objetivo es que el niño tenga un pie móvil con función y bipedestación normal, y para ello se debe iniciar el tratamiento tan pronto como sea posible Terry (1981), comenta que el tratamiento inicial del pie Equinovaro es conservador. Para corregirlo, se conocen fundamentalmente tres técnicas conservadoras: la de Kite, la de Ponseti y la francesa. Mediante la utilización adecuada de las dos últimas, una mayoría de niños con pie Equinovaro no necesitarán de cirugía de liberación quirúrgica (posterior, interna y externa), por lo que se podrán evitar posibles complicaciones. Sin embargo, los pacientes con pie rígido pueden necesitar finalmente tratamiento quirúrgico. Hay que recordar que con un tratamiento conservador adecuado podemos lograr inicialmente una corrección parcial, de forma que cuando haga falta hacer una liberación quirúrgica, ésta no tendrá que ser tan agresiva, incluso en pacientes con gran deformidad. Labrado y col (2003), plantean que la cirugía está indicada en deformidades que no responden al tratamiento conservador; la técnica quirúrgica depende de la edad del niño y de la deformidad a corregir. La técnica de McKay con incisión transversa de Cincinnati y la liberación posteromedial de Turco son dos de las técnicas más utilizadas inicialmente; en ambas se realiza, una capsulotomía de las articulaciones del retropié y un alargamiento de los tendones del tibial posterior, del flexor común de los dedos, del flexor del dedo gordo y del Aquiles. En el pie Equinovaro resistente a este tipo de técnicas de partes blandas se debe recurrir, en la mayoría de los casos, a diferentes tipos de osteotomías y/o artrodesis. Alvarez (1986), el alargamiento del tendón de Aquiles, como común denominador a toda intervención quirúrgica para la corrección del Pie Equino Varo Congénito, determina dejar libre para su acción a la musculatura antagonista dorsiflexora, en este caso principalmente al tibial anterior. Este músculo tiene una acción principal de que es la dorsiflexión del pie, pero tiene otras acciones sustitutivas o complementarias, dadas o sus inserciones distales internas y plantares en la Primera Cuña y en la base del Primer Metatarsiano, como son la supinación y la aducción del antepié.

31 31 Así mismo, Tolat (1995), especifica que el alargamiento del tendón de Aquiles produce una efectiva insuficiencia en la calidad y capacidad para la plantiflexión con carga (durante la bipedestación y la marcha). Comienzan a actuar los flexores cortos del pie y los músculos intrínsecos para suplir o completar la acción plantiflexora pérdida, llevando progresivamente a una posición vertical a los metatarsianos, principalmente el primer radio, determinando una deformidad en cavo. Ademas, Hosalkar y Davidson (2007), La acción libre del Tibial Anterior produce una posición permanente en dorsiflexión, que progresivamente se va estructurando. No existiendo acción del Tibial posterior (porque haya sido tratado o por la misma posición del pie dorsiflejado que impida su acción, pues para que sea efectivo su trabajo invertor el Tibial Posterior requiere de la plantiflexión) el cuello de pie se deforma finalmente en posición de Talo colocando al Tendón de Aquiles en un vector de tracción externo (más aún si las inserciones internas en el Calcáneo han sido desinsertadas durante el alargamiento), todo lo cual produce no sólo una deformidad en Talo sino evertora, permitiendo de esta manera una libre acción de la musculatura peronea. Por otra parte, Beaty (2007), plante que se inicia la deformidad peronea, la cual principalmente está dada por la acción del tendón peroneo lateral largo, cuya inserción distal en la base plantar del primer metatarsiano pierde su acción depresora del primer radio, tanto por la posición del pie en dorsiflexión (éste músculo evierte el pie pero en Plantiflexión), por lo tanto lo que produce es un efecto rotacional del primer Metatarsiano al competir con la acción del tibial anterior inserto dorsalmente en el mismo hueso. La competencia de estos dos vectores de fuerza produce finalmente en el primer metatarsiano una rotación axial y una pronación del mismo que sumadas, conllevan a estructurar una deformidad en Hallux Valgus. La libre acción del tendón tibial anterior dorsifleja el primer metatarsiano, el cual se frena por la acción de los flexores cortos, deformando la articulación metatarsofalángica del primer radio en flexión, constituyendo la deformidad final en halluxflexus. Toda esta "cascada" de acontecimientos producen finalmente el cuadro clínico del pie sobre - corregido, con sus constituyentes: deformidad en talo, valgo del retropié, supinación del antepié, aducto del antepié, cavo, hallux flexus y hallux valgus. Tratamiento de las recidivas: En aproximadamente 1/3 de los casos tiene lugar una recidiva parcial de la

32 32 deformidad. La recidiva temprana (en el primer año) suele deber sea contractura residual en equino y adducción del pie. Muchas veces se debe a la poca colaboración de los padres con respecto a la ortesis de abducción o a que el tratamiento se comenzó demasiado tarde. En tales circunstancias, la repetición de las manipulaciones y enyesados servirá para estirar y corregir la deformidad residual. Puede ser difícil poner yesosa niños mayores de 12 meses. No obstante, mediante la ortesis de abducción, puede conseguirse una buena corrección de la deformidad residual. Dobbs (2009), dice cuando la recidiva de la deformidad no responda a yesos repetidos, habrá que indicar tratamiento quirúrgico. Sin embargo, no suele hacer falta una liberación posteromedial y lateral amplia. De hecho, una liberación amplia en tales circunstancias produciría una corrección excesiva, ya que algunos elementos de la deformidad ya habían sido corregidos con el tratamiento inicial. Por eso, la liberación quirúrgica debe incluir solamente a los tendones extrínsecos y a las articulaciones que produzcan la deformidad (subastragalina posterior, tobillo y astragaloescafoidea).en la mayoría de los casos, no hace falta liberar la articulación subastragalina interna ni el ligamento interóseo. En niños mayores de meses, puede aparecer durante la marcha una deformidad dinámica en supinación, secundaria a una excesiva tracción interna del tendón tibial anterior. La reducción incompleta del escafoides en la cabeza del astrágalo hará que el músculo tibial anterior actúe más como supinador que como dorsiflexor. Si no se corrige dicho problema, recidiva el varo del retropié.cuando se observa una segunda recidiva y el músculo tibial anterior ejerce un efecto supinatorio muy fuerte, el tendón debe ser trasplantado al tercer cuneiforme. Este trasplante previene otras recidivas y corrige el ángulo astrágalo-calcáneo anteroposterior, y por lo tanto, reduce la necesidad de seccionar quirúrgicamente los ligamentos del tarso. Lo ideal es hacerlo a la edad de 2,5 años o más tarde (tras 4-6 semanas de escayolas repetidas). Para que el tendón no tenga forma de cuerda de arco, se tiene que poner debajo del retináculo anterior del tobillo. Es importante valorar la posible recidiva del equinismo, que precisaría del alargamiento del tendón de Aquiles en el mismo acto quirúrgico en que se realiza la transferencia del tibial anterior.

33 33 Es poco lo que se ha escrito en la literatura del manejo de la sobrecorrección en el pie equino varo congénito. Sin embargo, esta es una alteración muy importante y difícil de manejar. Casi siempre, tanto el paciente como la familia han quedado satisfecho por el resultado obtenido, pues se habrá logrado un pie parcialmente plantígrado, pero el médico no debería mostrarse siempre tan satisfecho y confiado con este resultado. Durante el seguimiento, nos encontramos con una serie de alteraciones funcionales que empobrecen el resultado final; serán pies dolorosos, con presencia de hiperqueratosis plantares en el talón y en el borde interno del Hallux. La deformidad del calzado es evidente y la incapacidad funcional para las actividades de la vida diaria y deportiva es marcada 29,31. La solución de este problema es difícil, enfrentando al cirujano a dos condiciones especiales: Que cualquier procedimiento falle o que por el contrario recidive la deformidad inicial, lo cual sería más nefasto. La técnica quirúrgica la transferencia del tendón al tercer cuneiforme es relativamente simple. Es similar a la descrita por Hipólito y col. 55, salvo que no se centran específicamente en la transferencia del tendón al tercer cuneiforme. Se considera que la edad ideal es de entre 3 y 4 años, ya que permite el tiempo suficiente para tener la certeza de que cualquier dinámica de principios de la supinación leve no se resolverá con la maduración de la marcha del paciente. El autor Ippolito y col (1985) plantean que el autor principal debe realizar toda la cirugía. En virtud de torniquete neumático de control, la inserción del tendón tibial anterior en la cara medial del pie se desprendió, por lo general a través de la incisión de la piel medial anterior. Es importante para preservar la longitud tanto como sea posible mediante la movilización de la inserción completa del tendón. También es importante para movilizar el tendón entero como puede haber dos o tres se desliza en el sitio de inserción. El tendón es garantizado por una puntada de Cracovia con un 0 grande o un número de sutura absorbible. Esto es para mantener el control del tendón y evitar que se convierta en bulbo durante la transferencia. El tendón se diseca proximal al retináculo tobillo. En algunos puede existir tejido de la cicatriz de la cirugía anterior, que se dividió. A continuación, una incisión longitudinal 2-cm se hizo sobre el dorso del pie

34 34 medio en línea con el tercer metatarsiano. Se debe tener cuidado para movilizar el músculo extensor de los dedos y sus tendones para exponer la cápsula de la parte media del pie. Un 5 mm x 5 mm de base distal del colgajo de la cápsula y el pericondrio o periostio se hizo. Esta inspección permite detectar uniones en parte media del pie. Estas juntas deben ser evitadas al hacer el agujero. Un agujero grande, generalmente 3/8-inch o 32 mm-, se realiza verticalmente a través de la parte media del pie. Este agujero es generalmente el mismo diámetro que el tendón y es típicamente en el cuneiforme segundo o tercero. Las radiografías no se obtuvieron como se coloque el taladro en la mitad de dorso a los pies de acuerdo con el tercer eje metatarsiano en lugar de en un hueso específico. La apertura de la perforación se amplió ligeramente con una legra grande. Un túnel subcutáneo se ha creado entre las dos incisiones. Las suturas se pasaron entonces a partir de la incisión medial a la incisión dorsal. El tendón lateral debe deslizarse fácilmente a su nueva posición. Hay un amplio espacio para que el tendón se deslice por debajo del retináculo tobillo. El tendón debe tener una línea recta de la tracción. Hemos dividido las bandas residuales de tejido cicatricial o vincula. Los extremos de las suturas se pasaron a través individuales agujas Keith y luego las agujas pasan a través del agujero de perforación. Se mantuvieron aproximadamente 1 cm de distancia y saca a través de la superficie plantar del pie. Cada aguja se pasó a través de una gasa antibiótico a base de petróleo, 2 x 2-pulgadas esponjas de gasa, una almohadilla de fieltro, y luego un botón de plástico. El tendón estaba tirado en el taladro. Fácilmente se debe pasar con el pie en una posición neutral. Las suturas se hicieron más estrictas y atadas. El torniquete neumático se desinfló, la homeostasis de lograr, y cerró las dos incisiones. Una debajo de la rodilla con pesas modelo se aplicó. Finalmente Thompson y col (2009), dicen que después de la operación, a los pacientes se les permite soportar peso según lo tolerado. El elenco se retiró a aproximadamente 6 semanas después de la operación. Se utilizó una terapia física específica. Los pacientes fueron seguidos a continuación, a 4 meses de intervalo durante un año, luego de 6 meses para los intervalos de aproximadamente 2 años y

35 35 luego anualmente hasta cerca de la madurez esquelética. Los resultados clínicos se basan en un sistema de clasificación, que evalúa el restablecimiento del equilibrio muscular y la corrección de la supinación dinámica y se califican: buena restauración, de equilibrio muscular, la restauración justa, parcial de equilibrio muscular, y pobres, sin mejoría. Buenos resultados demostraron que no había supinación dinámico adicional. El pie tenía un arco dorsiflexión suave de movimiento BASES LEGALES El Código de Deontología Médica (2003) expresa en su artículo 204: "La investigación clínica debe inspirarse en los más elevados principios éticos y científicos, y no debe realizarse si no está precedida de suficientes pruebas de laboratorio y del correspondiente ensayo en animales de experimentación. La investigación clínica es permisible cuando es realizada y supervisada por personas científicamente calificadas y sólo puede efectuarse cuando la importancia del objetivo guarda proporción con los riesgos a las cuales sea expuesta la persona". El artículo 216 plantea: "La revisión de los protocolos de investigación y la autorización para su ejecución deben ser realizadas por los Comités Institucionales de Bioética, integrados por pediatras, psiquiatras, clínicos de otras especialidades y farmacólogos clínicos especialmente calificados para encarar el problema de la investigación en sujetos que carecen de capacidad para suministrar su consentimiento valido MARCO TEÓRICO OPERACIONAL Sistema de Hipótesis: Hipótesis: La técnica de transferencia tendinosa del tibial anterior a la tercera cuña es efectiva para la corrección del pie equino varo hipocorregido Variables: Sistema de Variables: Pie equino varo congénito hipocorregido

36 Transferencia del tibial anterior a tercera cuña 36 Definición conceptual y operacional de las Variables Se refiere en determinar la efectividad de la transferencia del tibial anterior a la 3era cuña en pie equino varo hipocorregido, será medido tomando en cuenta las características de la marcha y el resultado postquirúrgico. Pie equinovaro congénito hipocorregido: se refiere a la corrección incompleta de una deformidad compleja del pie equinovaro que se presenta por cinco elementos: equino de tobillo, cavo de pie, varo de retropié, aducto de antepié y torsión tibial interna y que luego, operacionalmente se medirá mediante la edad, sexo, las características clínicas y la incidencia. Dobbs (2009), dice que la transferencia del tibial anterior a tercera cuña. Se refiere a la técnica quirúrgica donde el tendón del músculo tibial anterior es trasplantado al tercer cuneiforme. Este trasplante previene otras recidivas y corrige el ángulo astrágalocalcáneo anteroposterior, y por lo tanto, reduce la necesidad de seccionar quirúrgicamente los ligamentos del tarso, operacionalmente será medida por las características de la marcha y por los resultados postoperatorio.

37 37 CUADRO 1 OPERACIONALIZACIÓN DE LA VARIABLE Objetivo General: Determinar la utilidad de la transferencia del tibial anterior a la 3era cuña en pie equino varo hipocorregido en pacientes que acudieron a consulta de ortopedia en el Hogar clínica San Rafael Objetivo Especifico Variable Dimensión Indicadores Determinar el tipo de flexibilidad del pie equinovaro hipocorregido antes de la intervención quirúrgica y el tiempo de seguimiento post quirúrgico. Determinar el tipo de flexibilidad del pie equinovaro hipocorregido antes de la intervención quirúrgica y el tiempo de seguimiento post quirúrgico. Pie Equino Varo Congénito Hipocorregido Edad y Genero Características Clínicas Edad: Mínima: 3 años Máxima: 8 años Género: Masculino Femenino Tipo de Flexibilidad: Rígido Flexible Tiempo de Seguimiento Post-quirúrgico 12 meses 18 meses 24 meses Demostrar el resultado post quirúrgico de la transferencia tendinosa en el pie equino varo hipocorregido a través de rango de movilidad, fuerza muscular y medición radiológica. Transferencia del tibial anterior a tercera cuña Resultados quirúrgicos Post- Rango de Movilidad: Dorsiflexión Flexión Plantar Inversión Fuerza Muscular Dorsiflexión Flexión Plantar Evaluar la satisfacción de los padres y el reintegro a las actividades habituales en la evolución de los pacientes post quirúrgicos. Escala de satisfacción Resultados Postquirúrgicos Satisfacción de Los Padres Reintegro a las Actividades Fuente: Ramos (2014)

38 CAPÍTULO III MARCO METODOLÓGICO 38

39 39 CAPITULO III MARCO METODOLOGICO El marco metodológico, constituye la médula de la investigación, ya que en éste se hace referencia al desarrollo del mismo, en el diseño se plantean aspectos como el tipo de estudio, el enfoque epistemológico asumido, el tipo de método, técnicas e instrumentos de investigación que se aplicarán. La investigación es un proceso que, mediante la aplicación del método científico, procura obtener información relevante y digna de fe y crédito para entender, verificar, corregir o aplicar el conocimiento. Para obtener un resultado de manera clara y precisa es necesario aplicar algún tipo de investigación. La investigación está muy ligada a los seres humanos, esta cuenta con una serie de pasos para lograr el objetivo planteado y así poder determinar la utilidad de la transferencia del tibial anterior a la 3era cuña en pie equino varo hipocorregido TIPO DE INVESTIGACIÓN La investigación de acuerdo con Sabino (2000, p. 47), se entiende como un esfuerzo que se emprende para resolver un problema y tiene una serie de características que ayudan al investigador a regirse de manera eficaz en la misma. La investigación es tan compacta que posee formas, elementos, procesos, diferentes tipos, entre otros. En la presente investigación se busca determinar la utilidad de la transferencia del tibial anterior a la 3era cuña en pie equino varo hipocorregido, ubicándose en el paradigma positivista, porque se describieron los hechos tal como se dan en la realidad para llegar a las conclusiones, atendiendo el criterio de Chávez (2007, p. 33), afirma La tendencia positivista sigue un enfoque orientado al método empírico experimental. Sostiene que fuera del ser humano no existe una realidad social externa y objetiva ya concebida. Su objetivo implica: manifestar esta realidad sin modificarla.

40 40 En este orden de ideas se puede plantear que para determinar el tipo de investigación se debe tomar en consideración la situación del problema planteado, los objetivos a alcanzar y la disponibilidad de recursos; por lo antes señalado, según el método se tipificó como una investigación descriptiva, la cual Chávez (2007, p. 135), la define como aquellas que se orientan a recolectar informaciones relacionadas con el estado real de las personas, objetos, situaciones o fenómenos, tal cual como se presentaron en el momento de su recolección. Describe lo que se mide sin realizar inferencias ni verificar hipótesis DISEÑO DE LA INVESTIGACIÓN En el marco de la investigación planteada, referida a determinar la utilidad de la transferencia del tibial anterior a la 3era cuña en pie equino varo hipocorregido; se define el diseño de investigación como la necesidad de elaborar un plan o estrategia global en el contexto del estudio planteado permitiendo orientar y guiar desde el punto de vista técnico todo el proceso de investigación, desde la recolección de los primeros datos, hasta el análisis e interpretación de los mismos en función de los objetivos definidos en la presente investigación. En virtud de lo anterior, el diseño de esta investigación se considera experimental, que según Fidias G. Arias (2012; 34), la define como un proceso que consiste en someter a un objeto o grupo de individuos, a determinadas condiciones, estímulos o tratamiento, para observar los efectos o reacciones que se producen. En cuanto al nivel, la investigación experimental es netamente explicativa, por cuanto su propósito es establecer con precisión una relación causa-efecto. Se agrega a lo anterior que la investigación se enmarca dentro de los diseños de estudios longitudinales, que según Loeber y Farrington (1995) son aquellos que recogen datos sobre un grupo de sujetos, siempre los mismos (la muestra), en distintos momentos a lo largo del tiempo, Estudian la continuidad o discontinuidad) y estabilidad de un problema, su frecuencia, persistencia a lo largo del tiempo, su especialización y progresión.

41 41 Es también prospectiva, que de acuerdo a Cassingena Harper, (2003) involucra períodos iterativos de reflexión abierta, consulta y discusión, conduciendo a una visión conjunta y refinada de visiones de futuro y de estrategias comunes de los involucrados; esto es el descubrimiento de un espacio común para pensar en el futuro y la generación de aproximaciones estratégicas POBLACION Y MUESTRA POBLACIÓN Toda investigación tendrá como elemento principal la definición del límite de su alcance. Según Tamayo (2006), la población es la totalidad del fenómeno a estudiar en donde las unidades de población poseen una característica común la cual se estudia y da origen a los datos de investigación. Basándose en la definición anterior el universo escogido fue representado por el Hogar Clínica san Rafael de Maracaibo, ubicado en el Municipio Maracaibo del Estado Zulia. La población estuvo conformada por 18 niños mayores de 3 años y menores de 8 que fueron intervenidos con pie equino varo hipocorregido en el Servicio de ortopedia del centro antes mencionado, en el período de septiembre del 2012 a agosto del MUESTRA. La muestra, Según Tamayo y Tamayo (1997, p. 38), es la que puede determinar la problemática ya que les capaz de generar los datos con los cuales se identifican las fallas dentro del proceso afirma que la muestra es el grupo de individuos que se toma de la población, para estudiar un fenómeno estadístico. La muestra fue no probabilística intencional, este tipo de muestra adolece de fundamentación probabilística, es decir, no se tiene la seguridad de que cada unidad muestral integre a la población total en el proceso de selección de la muestra. Según Glass y Stanley, (1994, p. 241), el muestreo intencional es un procedimiento que permite seleccionar los casos característicos de la población limitando la muestra a estos casos. Se utiliza en situaciones en las que la población es muy variable y

42 42 consecuentemente la muestra es muy pequeña. La muestra será de 50 pacientes con diagnóstico de pie equino varo hipocorregido seleccionados de acuerdo al orden cronológico, basados en los criterios de inclusión y exclusión Criterios de inclusión y exclusión Se incluirán niños masculinos o femeninos entre 3 y 8 años de edad, con diagnóstico de pie equino varo hipocorregido, con posición de pie en varo con supinación ante pie y cirugía previa sin corrección. Se excluirán los niños con deformidad rígida del pie, que no corrige con maniobras clínicas. Pacientes con debilidad del miembro inferior afectado grado 3 y, los que presenten enfermedad neurológica que afecte la fuerza muscular del miembro afectado Técnicas e instrumentos de recolección de información En la presente investigación la técnica de recolección de información aplicada En la presente investigación la técnica de recolección de información aplicada fue la encuesta por considerar que puede usarse para recabar datos vinculados con las opiniones de la población; para Tamayo y Tamayo (1984), citado por Méndez (2009, p. 299), la encuesta es el instrumento de observación formado por una serie de preguntas formuladas y cuyas respuestas son anotadas por el empadronador ( ) Eventualmente la puede responder de manera directa la persona encuestada. Para efectos de la presente investigación, se diseño un instrumento tipo cuestionario para cada participante, el cual fue validado por tres expertos en la materia, quedando estructurado de la siguiente manera: edad, sexo, incidencia, clínica, características de la marcha y resultados postquirúrgicos. Otra de las técnicas empleadas para alcanzar el objetivo de la investigación fue la observación participativa, que según Martínez (2004) es una técnica que consiste en detallar atentamente el fenómeno, hecho o caso de estudio, tomar la información y registrarla para su posterior análisis. La observación, es un elemento fundamental en todo proceso investigativo, porque en ella se apoya el investigador para obtener el mayor numero de datos; ella está compuesta por una serie de pasos, los cuales

43 43 consisten en determinar el objeto, situación, caso, establecer los objetivos de la observación, observar crítica y cuidadosamente, registrar los datos observados, analizar e interpretar los datos obtenidos y elaborar las conclusiones al respecto. Así mismo, el tipo de observación utilizada fue la observación participante, esta se hizo con la finalidad de conseguir información desde adentro del fenómeno, es decir desde su propia esencia Técnicas de procesamiento y análisis de datos Una vez recolectados los datos se procede al análisis de la información recabada. Para el análisis de la información, según Cañas (2000), son tres las etapas que deben tomarse en cuenta: a) etapa descriptiva: se realizo una especie de inventario de datos, enumeración de elementos, para lograr la más amplia información; b) etapa interpretativa: en esta fase se interpreto y juzgo la información, para ello se tomaron en cuenta tres tipos de causas: histórica, estructurales y coyunturales; y c) etapa prospectiva: después de tener una visión más clara de las teorías y basamentos al respecto, se asumió una posición frente a todo este cúmulo de información, lo que permitió actuar y evaluar la situación. Estos tres métodos que se proponen permitieron analizar la información. A través del análisis y la síntesis, se obtendrán las deducciones que van a permitir identificar, modificar o evaluar los resultados de la información que se obtenga. Adicionalmente deberán establecerse los niveles de fiabilidad y veracidad de los datos obtenidos, ya que esto es un requisito indispensable para garantizar la integridad de la investigación. En relación al tratamiento estadístico de los datos recolectados Chávez (2007, p. 187), indica La tabulación de datos es una técnica que emplea el investigador para procesar la información recolectada, la cual permite lograr la organización de los datos relativos a una variable, indicadores e ítems. Requiere de un proceso sistemático y cuidadoso. Para la realización de esta investigación, los datos se procesaron mediante una Metodología Estadística Descriptiva, a través de un paquete estadístico, y los

44 resultados se representarán mediante porcentajes y frecuencia. Los datos serán presentados en forma de tablas y gráfico para su mejor comprensión MÉTODO Para la realización de la investigación a cada padre o representante del niño seleccionado se le explicará el estudio y se le solicitará autorización para su inclusión. Posteriormente se procederá a practicar una exploración integral basada en el estudio clínico; teniendo en cuenta los antecedentes, la evolución de la enfermedad y un examen físico minucioso, fundamentalmente de los miembros inferiores. Se realizará una evaluación de la fuerza y funcional, de la siguiente forma: La fuerza del paciente será graduada en una escala de 0-5 Grado 5: fuerza muscular normal contra resistencia completa Grado 4: la fuerza muscular está reducida pero la contracción muscular puede realizar un movimiento articular contra resistencia Grado 3: la fuerza muscular está reducida tanto que el movimiento articular solo puede realizarse contra la gravedad, sin la resistencia del examinador. Por ejemplo, la articulación del codo puede moverse desde extensión completa hasta flexión completa, comenzando con el brazo suspendido al lado del cuerpo Grado 2: movimiento activo que no puede vencer la fuerza de gravedad. Por ejemplo, el codo puede flexionarse completamente solo cuando el brazo es mantenido en un plano horizontal. Grado 1: esbozo de contracción muscular Grado 0: ausencia de contracción muscular Escala de graduación clínica empleada en evaluación funcional Grado 0: normal. Grado 1: sin incapacidad; signos menores sensoriales o arreflexia.

45 45 Grade 2: leve incapacidad; deambula por >200 m; leve debilidad en uno o más miembros y alteración sensorial. Grado 3: moderada incapacidad; deambula por >50 m sin apoyo; moderada debilidad MRC Grado 4 y alteración sensorial. Grado 4: severa incapacidad; capaz de caminar >10 m con apoyo de bastón; debilidad motora MRC Grado 4 y alteración sensorial. Grado 5: requiere apoyo al caminar 5 m; marcados signos motores y sensoriales. Grado 6: no puede caminar 5 m, capaz de mantenerse de pie sin ayuda y sentarse en silla de ruedas, capaz de comer en forma independiente. Grado 7: postrado en cama, severa cuadriparesia; fuerza máxima MRC grado 3. Grado 8: respirador y/o severa cuadriparesia; fuerza máxima MRC grado 2. Grado 9: respirador y cuadriplejía. Grado 10: muerte. Se solicitaran los exámenes rutina preoperatoria y otras pruebas especiales según el caso. Posteriormente se les asignará un día para la intervención. La técnica quirúrgica consiste en la inserción del tendón tibial anterior se desprende a través de una incisión medial y se fija con un punto de Cracovia. Esto permite un buen control del tendón para la transferencia y la inserción en el hueso. Se realiza una abertura subcutánea entre las incisiones dorsales y mediales. Se abre un orificio a través de la parte media del pie, teniendo precaución para evitar dañar las superficies de las articulaciones adyacentes. La punta del orificio debe ser del mismo diámetro que el tendón. Las suturas se pasan entonces a partir de la incisión medial a la incisión dorsal. El tendón lateral debe deslizarse fácilmente a su nueva posición. Hay un amplio espacio para que el tendón se deslice por debajo del retináculo del tobillo. Se utilizan las agujas Keith para pasar las suturas a través del orificio, ya través de la superficie plantar del pie 26. As como se muestra en la siguiente imagen,

46 46 Imagen 1: Técnica de transferencia Tendinosa del Tibial Anterior a Tercera Cuña en pacientes con de Pie Equino varo Hipocorregido RESULTADOS ESPERADOS. Se espera demostrar la utilidad de la técnica de transferencia tendinosa del tibial anterior a la tercera cuña en pie equino varo hipo corregido.