Tratamiento de las infecciones por Staphylococcus aureus resistente a meticilina

Transcripción

1 Tratamiento de las infecciones por Staphylococcus aureus resistente a meticilina Alex Soriano Unidad de Infección Nosocomial Hospital Clínic de Barcelona

2 Mermel L, et al. Clinical Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Intravascular Catheter-Related Infection: 2009 Update by the Infectious Diseases Society of America Clin Infect Dis 2009; 49: 1-45 Vancomycin is recommended for empirical therapy in heath care settings with an elevated prevalence of MRSA; for institutions in which the preponderance of MRSA isolates have vancomycin MIC values >2 mg/ml alternative agents, such as daptomycin, should be used (A-II)

3 sospecha de bacteriemia por Staphylococcus aureus vancomicina resultado de microbiología (48h) SASM SARM

4 Gonzalez C. et al. Clin Infect Dis 1999; 29: Chang F et al. Medicine (Baltimore) 2003;82: Lodise TP, et al. Arch Intern Med 2006;166: Stryjewski ME et al. Clin Infect Dis 2007; 44: 190. Sung-Han K, et al. Antimicrob Agents Chemother 2008; 52: El tratamiento antibiótico empírico con vancomicina en bacteriemia por S. aureus se asocia a peor pronóstico (fracaso clínico o mortalidad)

5 Khatib R, et al. Persistent S. aureus bacteremia: incidence and outcome trends over time Scand J Infect Dis 2008 Factor asociado a Bp OR (IC95%) Vancomicina* Foco endovascular Metástasis Diabetes mellitus 4.1 (2-8) 3.3 (2-5) 5.6 (3-10) 2.1 (1-3) Análisis multivariante *esta variable desplaza a la variable MRSA

6 P P C55 P P Fructosa-6-p

7 C55

8 25 nm C55 P P CIM 1 µg/ml

9 Thompson AH, et al. Development and evaluation of vancomycin dosage guidelines designed to achieve new target concentrations J Antimicrob Agents 2009; 63: g / 12h (FR normal)

10 Parámetro farmacodinámico que predice la eficacia de vancomicina concentración ABC 24 / CIM 400 C min : 10 mg/l % de pacientes que alcanzan un ABC 24 /CIM 400 es del 40-50% CIM = 1 µg/ml atb tiempo

11 Parámetro farmacodinámico que predice la eficacia de vancomicina concentración ABC 24 / CIM 400 C min : mg/l % de pacientes que alcanzan un ABC 24 /CIM 400 es del 90% CIM = 1 µg/ml atb tiempo

12 M. Rybak, R. Moellering, W. Craig, DP Levine, et al. Therapeutic monitoring of vancomycin in adult patients: A consensus review of the American Society of Health-System Pharmacists, the Infectious Diseases Society of America, and the Society of Infectious Diseases Pharmacists Am J Health-Syst Pharm 2009; 66:82-98 La concentración sérica en el valle (C min ) es el parámetro más útil para monitorizar la eficacia clínica de vancomicina La C min óptima es de mg/l. Esta concentración garantiza un cociente ABC 24 /CIM 400 cuando la CIM es 1µg/mL. La dosis necesaria para alcanzar estos niveles es de mg/kg cada 8-12h (en pacientes con FR normal). En pacientes graves, se aconseja una dosis de carga de mg/kg (a pasar en 2 horas).

13 Lodise TP, et al. Relationship between Initial Vancomycin Concentration-Time Profile and Nephrotoxicity among Hospitalized Patients Clin Infect Dis 2009; 49:

14 Parámetro farmacodinámico que predice la eficacia de vancomicina concentración C min : mg/l % de pacientes que alcanzan un ABC 24 /CIM 400 es <5% CIM = 2 µg/ml atb tiempo

15 M. Rybak, R. Moellering, W. Craig, DP Levine, et al. Therapeutic monitoring of vancomycin in adult patients: A consensus review of the American Society of Health-System Pharmacists, the Infectious Diseases Society of America, and the Society of Infectious Diseases Pharmacists Am J Health-Syst Pharm 2009; 66:82-98 La concentración sérica en el valle (C min ) es el parámetro más útil para monitorizar la eficacia clínica de vancomicina La C min óptima es de mg/l. Esta concentración garantiza un cociente ABC 24 /CIM 400 cuando la CIM es 1µg/mL. La dosis necesaria para alcanzar estos niveles es de mg/kg cada 8-12h (en pacientes con FR normal). En pacientes graves, se aconseja una dosis de carga de mg/kg (a pasar en 2 horas). Con esta dosificación no es posible alcanzar un ABC 24 /CIM 400 cuando la CIM es de 2 µg/ml.

16 CIM (vanco) = 1 µg/ml CIM (vanco) > 2 µg/ml 25 nm 40 nm

17 40 nm C55 CIM > 2 µg/ml

18 Sakoulas, et. al., 2004 JCM 42:2398 Moise-Broder et al CID 38: Hidayat et al AIM 166: Moise et al AACh 51: Lodise et al 2008 AACh 52: Soriano et al 2008 CID 46: Porcentage de éxito CIM= 0.5 CIM= 1.0 CIM= Sakoulas 2004 Moise 2004 Hidayat 2006 Moise 2007 lodise 2008 Soriano 2008

19 J. Mensa et al. Guía de tratamiento de la infección producida por Staphylococcus aureus resistente a meticilina Rev Esp Quimioter 2008; 21: F. Gudiol et al. Documento de consenso sobre tratamiento de la bacteriemia y la endocarditis causada por Staphylococcus aureus resistente a meticilina Enferm Infecc Microbiol Clín 2009; 27:

20 Infección documentada por SARM < 1 > 1 vancomicina 1g/12-8h iv, medir conc. sérica a las 48h y ajustar el valle a 15 mg/l daptomicina Endocarditis Bacteriemia Partes blandas linezolid Neumonía SNC Endoftalmitis combinaciones con AG, rifampicina?

21 Hee-Chang Jang, et al. Salvage Treatment for Persistent Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus Bacteremia: Efficacy of Linezolid With or Without Carbapenem Clin Infect Dis 2009; 49

22 Hee-Chang Jang, et al. Salvage Treatment for Persistent Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus Bacteremia: Efficacy of Linezolid With or Without Carbapenem Clin Infect Dis 2009; 49

23 Levine DP, et al. Slow response to vancomycin or vancomycin plus rifampin in methicillin-resistant Staphylococcus aureus endocarditis Ann Intern Med 1991; 115: características mediana bacteriemia (d) mediana fiebre (d) complicaciones* fracaso exitus vancomicina N=22 7 (5-11) 7 (3-8) vcn+rifampicina N= 20 9 (6-13) 7 (3-10) * Embolismo pulmonar, SNC o circulación periférica, derrame pleural, artritis, meningitis, absceso cerebral, infarto esplénico

24 Riedel DJ, et al. Addition of Rifampin to Standard Therapy for Treatment of Native Valve Infective Endocarditis Caused by S. aureus Antimicrob Agents Chemother 2008; 52: * En 9 casos con rifampicina (21%), se seleccionó una cepa rifa-r

25 Young Ju Jung, et al. Effect of vancomycin plus rifampicin in the treatment of nosocomial methicillin-resistant S. aureus pneumonia* Crit Care Med 2010; 38:

26 Young Ju Jung, et al. Effect of vancomycin plus rifampicin in the treatment of nosocomial methicillin-resistant S. aureus pneumonia* Crit Care Med 2010; 38: * * En 14 casos (38%), se seleccionó una cepa rifa-r

27 sospecha de bacteriemia por Staphylococcus aureus? vancomicina resultado de microbiología (48h) SASM betalactámico < 1 Infección por SARM > 1 vancomicina 1g/12-8h iv, medir conc. sérica a las 48h y ajustar dosis para obtener un valle de 15 mg/l daptomicina (endocarditis, bacteriemia 1ª) linezolid (neumonía, SNC, endoftalmitis)

28 Pautas de tratamiento antibiótico empírico de la infección por Staphylococcus aureus 1.- colonización o infección previa por SARM 2.- dos o más factores de riesgo de infección por SARM - hospitalización en los tres meses previos o procedencia una residencia o centro socio-sanitario - tratamiento antibiótico en los tres meses previos (vanco, FQ) - insuficiencia renal crónica en programa de diálisis - edad mayor de 65 a 3.- paciente con sepsis grave o shock séptico NO cloxacilina 2g/4h iv (u otro B- lactámico activo frente a S. aureus). SI* -daptomicina6 (8-10) mg/kg/24h iv o - linezolid 600 mg/12h iv o vo * detección rápida de SARM en frotis nasal