Solicitud de Suscripción de Población a Planes Administrados

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1 olicitud de uscripción de Población a Planes Administrados. de olicitud Tipo de Registro uevo Actualización Tipo de uscripción erv. de alud erv. unerarios ombre del Contratante/Cliente I. Datos del Contratante R.I. País Ubicación Regional o ede de la Oficina Estado unicipio Ciudad Parroquia Urbanización/ ector Zona Postal ombres y Apellidos 2 II. Datos del Titular Cédula de Identidad echa de acimiento exo País Datos de la Dirección de Domicilio Estado unicipio Ciudad Parroquia Urbanización/ ector Zona Postal úmero de Teléfono (Indique dos (2) o mas números) úmero de Teléfono Celular Correo Electrónico Denominación del Cargo III. Datos Laborables del Titular Unidad de Adscripción echa de Ingreso a la Empresa Tipo de Trabajador Directivo Empleado Obrero Contratado Jubilado Pensionado Otro Especifique el tipo de trabajador, si ha seleccionado la opción Otro ombres y Apellidos IV. Datos de los Beneficiarios Cedula de Identidad. de acimiento E Parentesco Aplica Exceso OPE /OY 1 de 6

2 olicitud de uscripción de Población a Planes Administrados echa de Ingreso al ervicio de alud V. Datos Asociados al ervicio de alud echa de la Antigüedad del ervicio de alud Comentarios Adicionales El titular o alguno de los beneficiarios a amparar padece o ha padecido, está bajo tratamiento o ha sido informado que sufre de alguna de las siguientes enfermedades o desórdenes: Asma, enfisema, bronquitis u otras enfermedades o desórdenes del sistema respiratorio?. En caso afirmativo, especifique que tipo de patología aplica, según los afiliados. A VI. Declaración de alud B Colores de pecho, hipertensión arterial, fiebre reumática, soplo cardíaco, ataques cardíacos u otras enfermedades del corazón o del sistema circulatorio?. En caso afirmativo, especifique que tipo de patología aplica, según los afiliados. C Desmayos, epilepsia, convulsiones, lesiones en la cabeza, jaquecas, u otras enfermedades del cerebro o del sistema nervioso o trastornos mentales?. En caso afirmativo, especifique que tipo de patología aplica, según los afiliados. D Albumina o sangre en la orina, u otras enfermedades de los riñones, vejiga o próstata, o enfermedades venéreas?. En caso afirmativo, especifique el tipo de patología aplica según los afiliados. Enfermedades o desórdenes de la piel, de los ganglios linfáticos, quistes, tumores o cáncer?. En caso afirmativo, especifique que tipo de patología aplica, según los afiliados. E Alergias, anemias, u otras enfermedades sanguíneas?. En caso afirmativo, especifique el tipo de patología que aplica, según los afiliados. G Ictericia, hemorragia intestinal, úlcera, hernia, apendicitis, colitis, diverticulitis, hemorroides, ingestión recurrente de estomago, intestinos, hígado, o vesícula biliar?. En caso afirmativo, especifique el tipo de afección aplica, según los afiliados. Alguna enfermedad de los ojos, oídos, nariz o garganta?. En caso afirmativo, especifique que tipo de patología aplica, según los afiliados H I Alguna enfermedad de los músculos, huesos o coyunturas incluso de la columna vertebral, la espalda y las articulaciones?. En caso afirmativo, especifique que tipo de patología aplica, según los afiliados. OPE /OY 2 de 6

3 olicitud de uscripción de Población a Planes Administrados J Ha sido objeto de diagnóstico o tratamiento por un médico como afectado por el índrome de Inmuno Deficiencia Adquirida o complejo relacionado con el IDA?. En caso afirmativo, indique cuales de los afiliados. K Esta o recientemente fue recluido en alguna Institución édica, padece de deformaciones o mutilaciones?. En caso afirmativo, especifique el tipo de patología que aplica, según los afiliados. L Alguna enfermedad de los órganos reproductivos?. En caso afirmativo, especifique que tipo de patología aplica, según los afiliados. ufre de diabetes, tiroides u otro trastorno endocrino?. En caso afirmativo, especifique la patología aplica, según los afiliados. e encuentra en estado de gestación ha tenido abortos?. En caso afirmativo, especifique cual o cuales afiliado (s). º VII. Declaraciones Complementarias Algunas de las personas a incluir ha usado heroína, morfina, u otra droga narcótica, LD, marihuana u otra droga psicoterapéutica?. En caso afirmativo, indique cual o cuales persona (s) y suministre los detalles correspondientes. A Alguna de las personas a incluir alguna vez ha consultado, ha estado o está actualmente bajo observación o tratamiento, o han sido examinados por algún médico psiquiatra o psicólogo?. En caso afirmativo, indique cual o cuales persona(s) y suministre los detalles correspondientes. B C Alguna de las personas a incluir ha practicado o piensa practicar algún deporte o actividad peligrosa como aviación, pesca submarina o carreras de automóvil?. En caso afirmativo, indique cual o cuales persona(s) y suministre los detalles correspondientes. D Alguna de las personas a incluir reside fuera de la dirección residencial declarada en esta solicitud? cuales persona(s), motivos y dirección.. En el caso afirmativo, indique cual o E Algunas de las personas a incluir fuma cigarrillos?. En caso afirmativo, indique cual o cuales personas (s) y la cantidad diaria. Alguna de las personas a incluir dejo el hábito de fumar cigarrillos?. En el caso afirmativo, indique cual o cuales persona (s), y la cantidad diaria, semanal o mensual. OPE /OY 3 de 6

4 olicitud de uscripción de Población a Planes Administrados G Alguna de las personas a incluir consume bebidas alcohólicas?. En caso afirmativo, indique cual o cuales persona (s) y la cantidad diaria, semanal o mensual. VIII. Otros ervicios de alud (avor indicar si actualmente tiene vigente un contrato de seguro, plan de salud u otro similar) Empresa de eguros/administradora º de Póliza/Contrato onto Amparado Deducible ombres y Apellidos IX. Información Complementaria Datos de la Cuenta Bancaria Descripción de la úmero de Cuenta Cuenta Entidad Bancaria X. Beneficiarios en caso de allecimiento del Titular ombres y Apellidos Cédula de Identidad echa de acimiento Edad Relación con el Titular % XI. Declaración de e del olicitante Yo, -, titular de la cédula de identidad -, declaro por el presente instrumento que los Beneficiarios que aquí se declaran gozan de buena salud y no poseen enfermedades pre-existentes. existentes. En caso contrario, deberán esperar un lapso de seis (06) meses para que los mismos gocen de los beneficios del plan de servicios funerarios contratados. Contratante Por el Contratante Titular XII. irmas Autorizadas Por H..O. ervisalud, C.A. Coordinación de uscripción ub Gerencia de iniestros echa: echa: echa: echa: OPE /OY 4 de 6

5 olicitud de uscripción de Población a Planes Administrados (Instructivo) A continuación se describe el instructivo de llenado de los grupos de datos y campos del formulario olicitud de uscripción a Planes Administrados : I. Datos del Contratante: Indique el ombre del Contratante/Cliente. Especifique el número de RI del Contratante, indicando si el mismo es jurídico (J), una institución del estado (G) o natural (V). Indique la Ubicación Regional o ede de la Oficina,, en donde debe especificarse la siguiente información: País, Estado, unicipio, Ciudad, Parroquia y Urbanización/ ector. Especifique la Zona Postal en donde se encuentra ubicada la oficina. II. Datos del Titular: Especifique los ombres y Apellidos, número de Cédula de Identidad y echa de acimiento del titular. arque con una equis (x) el exo del titular, indicando si es femenino o masculino. Especifique la Dirección de Domicilio del titular, indicando el País, unicipio, Estado, Ciudad, Parroquia, Urbanización/ector. eñale la Zona Postal en donde se encuentra el domicilio. Especifique los úmeros de Teléfono (indicando al menos dos (2) o más) a donde pueda ser ubicado el titular. eñale el úmero de Teléfono Celular del titular Indique la dirección de Correo Electrónico del titular. III. Datos Laborables del Titular: Indique la Denominación del Cargo y la Unidad de Adscripción del titular. Especifique la echa de Ingreso a la Empresa del titular. eleccione el Tipo de Trabajador, a saber: Directivo, Empleado, Obrero, Contratado, Jubilado, Pensionado, Otro. En caso que haya seleccionado la opción Otro, especifique el Tipo de Trabajador en el campo correspondiente. IV. Datos de los Beneficiarios: Especifique los ombres y Apellidos, Cédula de Identidad y. de acimiento de cada uno de los beneficiarios. eleccione el sexo de cada uno de los beneficiarios, indicando si es femenino o masculino. Indique la edad E de cada beneficiario y el Parentesco. eleccione que beneficiario aplica exceso (i) o (o). OPE /OY 5 de 6

6 olicitud de uscripción de Población a Planes Administrados (Instructivo) V. Datos Asociados al ervicio de alud: eñale la echa de Ingreso al ervicio de alud y la echa de la Antigüedad del ervicio de alud Describa en este espacio los Comentarios Adicionales (si los hubiere), o cualquier información que no haya sido considerada en este formulario. VI. Declaración de alud: arque con una equis (x) la opción correspondiente a su estado de salud, de acuerdo como corresponda: si para el caso afirmativo o no para el caso negativo. En caso de tener respuestas afirmativas, describa la información de forma detallada en el espacio correspondiente. VII. Declaraciones Complementarias: arque con una equis (x) la opción correspondiente a su estado de salud, de acuerdo como corresponda: si para el caso afirmativo o no para el caso negativo. En caso de tener respuestas afirmativas, describa la información de forma detallada en el espacio correspondiente. VIII. Otros ervicios de alud Especifique el nombre de la Empresa de eguros/ Administradora con quien mantiene otros planes o pólizas. Indique el ro. de Póliza/ Contrato. eñale el onto Amparado por la póliza. Especifique el monto del Deducible. IX. Información Complementaria: Especifique los Datos de la Cuenta Bancaria, a saber: o Indique los ombres y Apellidos del titular de la cuenta Bancaria. o Especifique el úmero de cuenta y la Descripción de la Cuenta. o eñale el nombre de la Entidad Bancaria en donde se apertura la cuenta. X. Beneficiarios en caso de allecimiento del Titular: Indique en orden de prioridad los datos de los beneficiarios en caso de indemnización por muerte accidental del titular, especificando los siguientes datos: ombres y Apellidos, Cédula de Identidad, echa de acimiento, Edad, Relación con el Titular y % de asignación sobre la indemnización que se otorgará. Cabe destacar, que la sumatoria de la cuota de % de cada beneficiario debe sumar un total de 100% XI. Declaración de e del olicitante: Coloque el nombre en el espacio determinado para ello. XII. irmas Autorizadas: Coloque las firmas en los campos referidos al Contratante, el Titular, Coordinación de uscripción y ub Gerencia de iniestros. Estas dos (2) últimas firmas corresponden a H..O. ervisalud, C.A. Indique la echa correspondiente. Importante: El usuario debe indicar en el campo echa de olicitud el día, mes y año en que se realiza la misma. Asimismo, deberá marcar con una equis (x) seleccionar el Tipo de olicitud, el cual corresponde a: ervicio de alud o ervicios unerarios. OPE /OY 6 de 6

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