Hemorragia intracerebral espontánea. Rolando A. Gimbernat Centro de Cuidados Intensivos San Juan

Transcripción

1 Hemorragia intracerebral espontánea Rolando A. Gimbernat Centro de Cuidados Intensivos San Juan

2 15 35 per 100,000 personas 10-15% de los Strokes Duplica a la HSA 30 40% de mortalidad a los 30 días Solo 38% sobreviven al año Solo 20% viven independientes a los 6 meses Incidencia variable según Grupo étnico Sexo Edad Factores de mal pronóstico Volumen del hematoma GCS a la admisión Extensión intraventricular y/o hidrocefalia Extensión subaracnoidea Anticoagulación Consumo de alcohol Edema perilesional. Usando un modelo matemático con el volumen y el GCS de ingreso, puede predecirse la mortalidad a 30 días con 97% de sensibilidad y especificidad

3 Hemorragia intracerebral

4 Factores de riesgo Independientes Hipertensión arterial (3,9 a 13 veces más) Anticoagulación (10 veces más) Trombolíticos Alcoholismo Otros implicados Aspirina Hipocolesterolemia Hepatitis C

5 Expansión del Hematoma Tasas de 14-38% Siempre dentro de las 24 hs Factores predisponentes 1 Admisión precoz Alcoholismo Forma irregular GCS bajo Fibrinógeno bajo (1)Fujii Y, Takeuchi S, Sasaki O, et al: Multivariate analysis of predictors of hematoma enlargement in spontaneous intracerebral hemorrhage. Stroke 29: , 1998

6 Relación entre expansión del hematoma e hipertensión arterial Ohwaki K, Yano E et al Stroke 2004;35: Población: 76 pacientes con HIC hipertensiva Método: Registro seriado y control de la TA en 3 niveles <140; <150; <160 mm Hg, desde la admisión al segundo scan evaluando expansión del hematoma (> 140% ó 12,5 cm3) en ese periodo Resultado: La expansión se produjo en 16 pacientes (21%). Después de ajustar para GCS, volumen del hematoma y TAS máxima a la admisión, la TAS máxima en ese periodo se asoció, en forma independiente, con la expansión del hematoma (OR por mm Hg 1.04;95% de IC, 1,01-1,07). El objetivo de control de TAS > 160 se asoció significativamente a la expansión del coágulo comparativamente con el target <150 mm Hg (p= 0,025) Conclusión: La TA elevada aumenta el riesgo de expansión del hematoma. El control de la TAS por debajo de 150 mmhg puede prevenir ese riesgo.

7 Imágenes TC Gold standard, puede detectar lesiones asociadas y permite medir el volumen sencillamente. RMN Permite ver neoformaciones o cavernomas, mejor resolución en fosa posterior Angiografia Gold standard en malformaciones vasculares

8 Indicación de angiografía Edad < 45 años Normotensión Localización Frontal basal Temporal basal Perisilviano Extensión Subaracnoidea Intraventricular

9 Daño primario Por disección de la sustancia blanca Daño secundario Isquemia perilesional Mediadores inflamatorios Formación de edema (citotóxico y vasogénico) Hipertensión endocraneana

10 Tratamiento médico Optimización cardiopulmonar Medidas generales Reversión de defectos de coagulación. Reducción de PIC(monitoreo con GCS < 9)

11 Tratamiento médico Optimización cardiopulmonar A, B, C Control de la presión arterial No reducir mas del 20% en el periodo agudo TAM < 130 mm Hg CPP > 70 mm Hg

12 Tratamiento médico Medidas generales Monitoreo del estado neurológico (GCS de enfermería) Euvolemia Profilaxis TVP Profilaxis HDA Control cuidadoso de la glucemia y el sodio plasmático Profilaxis convulsiva Reversión de defectos de coagulación.

13 Tratamiento médico Reducción de PIC(monitoreo con GCS < 9) Posición del paciente Control de la agitación Terapia osmótica Hiperventilación Barbitúricos Drenaje de LCR

14 Tratamiento quirúrgico Hasta 2004, su eficacia sigue sin probarse Opciones Craniotomía Lisis y/o aspiración estereotáctica Lisis y/o aspiración endoscópica Ventriculostomía Craniectomía descompresiva Monitoreo PIC

15 Tratamiento quirúrgico Referencia Grupo de estudio Resultados Comentarios McKissock, et al. Lancet 2: , pacientes 89 operados - 91 tto. Médico La cirugía fue asociada a mayor morbimortalidad Cirugía tardía, sin imágenes Juvela et al. J Neurosurg 70: , quirúrgicos - 26 médicos Todos graves, tiempo promedio de evacuación 14,5 hs Sin diferencias en mortalidad o secuelas No comparables en GCS, tamaño del hematoma y vuelco ventricular Batjer et al. Arch Neurol 47: , 1990 Hemorragias putaminales de mas de 3 cm de diámetro Quirúrgicos 8 - Médicos con PIC 4 Médicos sin PIC 9 Sin diferencias en mortalidad o secuelas Nº inaceptablemente bajo Morgenstern et al Neurology 51: , pacientes con déficit neurológico severo, hematomas > 9 mm y cirugía antes de las 12 hs Mortalidad a 1 y 6 meses: 6% y 24% Quirúrgicos; 17% y 24% en los médicos(ns) Grupo pequeños y no comparables en localización

16 Kanaya H, Kuroda K Development in neurosurgical approaches to hypertensive intracerebral hemorrhage in Japan Kaufman HH (ed): Intracerebral Hematomas. New York: Raven Press, pacientes no randomizados con hemorragia putaminal. La mortalidad en pacientes alertas o confusos fue menor en el grupo tratado medicamente. En pacientes estuporosos o en coma la tasa fue significativamente menor en el grupo quirúrgico. Recomiendan tratamiento quirúrgico para los hematomas mayores de 30 ml y en pacientes estuporoso o semicomatosos.

17 Aspiración endoscópica Un estudio randomizado (Auer et al J Neurosurg 70: , 1989) 100 pacientes sin causa identificable de hemorragia, 50 en cada grupo. La mortalidad a 6 meses fue significativamente menor en el grupo con hematomas > 50 ml(42% vs 70%) sin diferencia en QOL y en los de menor tamaño la QOL fue superior en el grupo operado sin diferencia e la mortalidad. Los beneficios en QOL fueron limitados a hematomas lobares en pacientes menores a 60 años Aspiración estereotáctica Un estudio controlado y randomizado (Teernstra et al Stroke 34: , 2003) 35 pacientes con tto.médico y 36 con cirugía estereotáctica mas inyección de trombolíticos. Sin diferencias en morbimortalidad a los 6 meses

18 Hematoma cerebeloso Todo indica un beneficio real con tratamiento quirúrgico de las lesiones mayores a 3 cm y/o compresivas sobre el tronco con o sin hidrocefalia. Aún en pacientes comatosos.

19 Cuáles factores influenciarán en el resultado de la cirugía Tiempo Antes de hs pero después de 4 hs Edad Menores de 60 años Localización y volumen Cerebelosas mayores que 3 cm Lobares medianas o grandes Ganglio basales grandes GCS 6-12 Evolutivo

20 Muchas gracias!