Uso de protocolos para el destete

Transcripción

1 Uso de protocolos para el destete El uso de un protocolo de destete puede lograr una disminución total de la duración de la VM, del destete y de la permanencia en la UTI. B Blackwood, Fiona Alderdice, Karen Burns, Chris Cardwell Introducción Los estudios de observación han demostrado que la ventilación mecánica (VM) prolongada de los pacientes graves se asocia con resultados clínicos adversos. Los pacientes que tardan más en respirar sin asistencia respiratoria mecánica tienen tasas más elevadas de mortalidad y morbilidad, incluyendo la neumonía y la lesión pulmonar asociadas a la ventilación mecánica. Por lo tanto, es probable que la VM deba suspenderse tan pronto como los pacientes sean capaces de respirar en forma independiente. Por otra parte, los pacientes que dependen de un respirador artificial generalmente permanecen en la unidad de terapia intensiva (UTI) requiriendo asistencia especializada y monitoreo frecuente. En el contexto actual de la limitada disponibilidad de camas de UTI, un objetivo importante para los pacientes es optimizar los limitados recursos de cuidados intensivos (por ejemplo la enfermería y los costos del equipo). Por estas razones, la interrupción de la VM en el momento oportuno y en forma segura deben brindar resultados deseables para los pacientes y los médicos por igual, resaltando la necesidad de evaluar exhaustivamente las estrategias que ayuden a interrumpir la VM.

2 El proceso que conduce a decidir la interrupción de la VM se conoce como destete. La decisión del momento y el método más adecuados para el destete depende del criterio y la experiencia del médico. Los médicos tienden a subestimar la probabilidad de éxito si se interrumpe la VM y las predicciones basadas solo en el criterio médico tienen baja sensibilidad (capacidad para predecir el éxito) y especificidad (capacidad para predecir el fracaso). Hasta hace se contaba con pocas normas de atención en esta área basadas en datos científicos sólidos. Como consecuencia, existe una amplia variación en la práctica del destete. Hay varias opciones o métodos de destete, entre ellas pruebas con pieza en T con períodos de tiempo intermitentes de respiración espontánea mientras el paciente todavía está intubado; la VM intermitente sincronizada implica la reducción gradual de la velocidad del respirador, por incrementos de 1 a 4 respiraciones/min; la presión de soporte del ventilador mediante la reducción gradual de la presión con incrementos de 2 a 6 cm H2O; la respiración espontánea mediante un circuito de ventilación con aplicación de presión positiva continua y las combinaciones de estas opciones y otras nuevas, como la presión intermitente de la vía aérea en dos niveles. La evidencia no es concluyente en cuanto a cuál de los métodos es mejor, aunque se ha sugerido que la VM sincronizada intermitente es la menos efectiva. Los médicos tienen diferentes experiencias, habilidades y filosofías acerca del destete y, en vista de las diferentes posibilidades, ha habido un interés creciente en utilizar la práctica más apta para la UTI mediante el desarrollo de protocolos de destete que proporcionan una orientación estructurada. Los protocolos tienen por objeto mejorar la eficiencia de la práctica siguiendo un consenso de especialistas, con el fin de reducir la variación secundaria a la aplicación del criterio y la experiencia individual. En general, en un protocolo de destete hay 3 componentes. El primero es una lista de criterios objetivos (a menudo denominados criterios para la "disposición a suspender") basados, en general, en factores clínicos, destinados a ayudar a decidir si un paciente está listo para respirar sin la ayuda de un ventilador.

3 El segundo componente consiste en guías estructuradas para reducir el soporte del ventilador. Esto puede ser abrupto (por ej., con pruebas con respiración espontánea en una pieza en T) o en forma gradual, con una reducción gradual de la ayuda mecánica (por ej., VM intermitente sincronizada o ventilación con presión de soporte). El tercer componente es una lista de criterios para decidir si el paciente está listo para la extubación. En muchas UTI, los protocolos se presentan como guías escritas o algoritmos y parámetros del ventilador de forma manual, ajustado por los profesionales de la salud. Los últimos avances tecnológicos en el microprocesador del ventilador han permitido el desarrollo del manejo computarizado de la asistencia ventilatoria y el destete. El manejo computarizado de la ventilación adapta la salida del ventilador a las necesidades del paciente mediante sistemas de circuito cerrado. Estos sistemas interpretan los datos de las vías respiratorias en tiempo real y proporcionan un ajuste continuo del nivel de asistencia a valores objetivo. Se ha sugerido que a través del modo "interacción" entre el paciente y el ventilador, el sistema de circuito cerrado puede mejorar la tolerancia a la VM y reducir el trabajo respiratorio. Se han desarrollado múltiples programas comerciales informatizados de ventilación y destete, incluyendo la ventilación de soporte adaptativa, la ventilación proporcional asistida y la ventilación con presión de soporte. Varios estudios han explorado el uso de protocolos de destete en la práctica clínica y han demostrado que pueden ser seguros y efectivos para reducir el tiempo dedicado a la VM. Sin embargo, otros estudios realizados en diversas poblaciones no han demostrado beneficios. Los resultados discordantes de estos estudios pueden reflejar el hecho de que los protocolos no solo varían por su composición. Si bien muchos protocolos incluyen criterios para la preparación para el destete y normas para la reducción del apoyo del ventilador, los criterios y las orientaciones específicos varían. Por otra parte, no todos los protocolos incluyen criterios de extubación. Los protocolos son utilizados por los profesionales de la salud en diferentes ambientes (enfermeros, terapeutas respiratorios y médicos) y sistemas automatizados (computarizados). La poca evidencia existente sugiere que, además de los médicos, también las enfermeras y otros profesionales de la salud podrían guiarse por los protocolos. Estudios recientes han comparado los protocolos de destete para enfermeras o terapeutas respiratorias con los de destete tradicional utilizado por los médicos.

4 Los autores han sintetizado la mejor evidencia disponible en la actualidad sobre la eficacia de los protocolos de destete en comparación con ningún protocolo de destete de la VM para adultos. El protocolo y la revisión se pueden encontrar en la base de datos de Cochrane (Cochrane Database of Systematic Reviews). Objetivo Investigar los efectos de los protocolos de destete sobre la duración total de la VM, la mortalidad, los eventos adversos, la calidad de vida, la duración del destete y de la permanencia en la UTI y el hospital. Diseño Revisión sistemática. Fuentes de datos Registro Cochrane Central de Control Ensayos, Medline, Embase, CINAHL, LILACS, ISI Web of Ciencia, Actas de la Conferencia ISI, Cambridge Scientific Abstracts, y listas de referencias de artículos. No se aplicaron restricciones de idioma. Revisión de los métodos Se incluyeron ensayos aleatorizados y ensayos aleatorizados controlados parcialmente sobre e la interrupción de la VM con y sin protocolos en adultos en estado crítico. Selección de datos Tres autores evaluaron en forma independiente la calidad de los ensayos y extrajeron los datos. A priori, se realizó un análisis de subgrupos y sensibilidad. Se estableció contacto con los autores de los estudios para obtener información adicional.

5 Resultados Once ensayos incluyeron pacientes que cumplían con los criterios de inclusión. En comparación con la atención habitual, la duración media geométrica de la VM en el grupo de protocolos de destete se redujo un 25% (10 ensayos), la duración del destete se redujo un 78% (6 ensayos) y la duración de la permanencia en la UTI, un 10% (8 ensayos). Se halló una heterogeneidad significativa entre los estudios para el total de la duración de la VM y del destete, que no pudo ser explicada por los análisis de subgrupos, atendiendo al tipo de unidad o tipo de enfoque. Comentarios Principales conclusiones En esta revisión sistemática se evaluó la evidencia de 11 ensayos sobre el efecto de los protocolos de destete sobre la duración de la VM en adultos. Los autores hallaron que el uso de protocolos de destete se asoció con reducciones significativas de n los valores medios geométricos: 25% para la duración total de la VM; 78% para la duración del destete y 10% para la duración de la permanencia en UTI. Los autores reconocen que los resultados de los valores medios geométricos reportados en porcentaje son difíciles de interpretar clínicamente. Para ilustrar estos resultados en las diferencias medias clínicamente relevantes, utilizaron los datos referidos a la duración de la ventilación de un gran estudio epidemiológico con sobre las características y resultados en pacientes sometidos a VM. La duración media de la VM en este estudio fue de 144 horas. El riesgo correspondiente de un protocolo de destete es la media que cabe esperar sobre la base de las estimaciones del efecto de esta revisión. Con este método, se pueden hallar reducciones en la duración total de la VM de un riesgo asumido de 144 horas a un riesgo correspondiente de 108 horas (108 a 131 horas); en la duración del destete, de 96 horas a 21 horas (7 a 66 horas) y en la duración de la permanencia en UTI de 11 días a 10 días (9-11 días). Aunque los datos del conjunto de los resúmenes parecen apoyar el beneficio de los protocolos de destete, deben ser considerados con cautela debido a la significativa heterogeneidad entre los estudios, especialmente en relación con la duración total de la VM y la duración del destete. Los autores exploraron la heterogeneidad mediante el

6 análisis de subgrupos del impacto del tipo de UTI (mixta, neuroquirúrgica, quirúrgica, médica) y el tipo de enfoque (dirigido por profesionales o computarizado). Se hallaron inconsistencias entre los resultados y la poca evidencia estadística de las diferencias en el efecto del tratamiento, posiblemente debido al número pequeño de estudios con subgrupos para ser analizados. El uso de protocolos para guiar el destete no afecta negativamente la mortalidad en UTI o el hospital. No se encontró ningún efecto sobre los eventos adversos, incluyendo la reintubación, la autoextubación, la traqueostomía y el destete prolongado, aunque el metaanálisis realizado tuvo poco poder para investigar el impacto de las intervenciones en estos resultados, que fueron poco frecuentes. Por otra parte, 3 estudios realizados en EE.UU. con el análisis de los costos básicos en UTI no mostraron una diferencia significativa entre las estrategias alternativas de destete. Fortalezas y debilidades de la revisión En esta revisión sistemática y metaanálisis de protocolos de destete, la mayoría de los ensayos utilizó métodos acertados y tenía un riesgo de error bajo. Sin embargo, sobre la base del GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation), la calidad de las pruebas fue baja, debido principalmente a la gran variabilidad en las estimaciones del efecto. Como resultado de esta heterogeneidad, nuestros resultados deben ser interpretados con precaución dicen los autores. Los métodos en los estudios se vieron limitados por la incapacidad de un personal clínico ciego para el método de destete, por lo tanto es posible que las decisiones y las acciones médicas hayan estado influenciadas, dando como resultado estimaciones sesgadas del efecto del tratamiento. Como en estos estudios de destete no es factible la intervención de personal ciego, el control ciego se hizo a través de los investigadores que hicieron la recolección de datos; en 8 de los 11 estudios se comprobó que el riesgo de error fue bajo. Seis de los 11 estudios fueron realizados en EE.UU., lo cual podría limitar la generalización de los resultados a otros sistemas de salud. Implicancias para la práctica clínica El destete es un proceso complejo y no se han hallado las razones de su heterogeneidad. La discordancia en los resultados entre los estudios podría tener su origen en factores contextuales

7 (diferencias en las poblaciones de pacientes y la práctica habitual dentro de las unidades) o factores de intervención (diferencias en la determinación de la preparación para el destete, modos de ventilación y las variables utilizadas en los protocolos de destete). A pesar de que se trató de examinar el impacto de las diferentes poblaciones de pacientes sobre la duración de la VM explorando los tipos UTI, los autores no lograron aislar la población en todos los estudios porque algunas UTI eran "mixtas", es decir, incluían pacientes de medicina, cirugía, neurocirugía y trauma. Claramente, la población de pacientes puede afectar la duración del destete. Por ejemplo, el destete de un paciente en UTI después de una cirugía mayor electiva podría ser más sencillo que el destete de un paciente con un problema clínico, con insuficiencia respiratoria después de la exacerbación aguda de una enfermedad pulmonar crónica. Por otra parte, debido a la amplia variedad de protocolos utilizados en los estudios incluidos, no se pudo examinar el impacto de los protocolos específicos de destete en poblaciones de pacientes específicos. Lo que sigue siendo desconocido y requiere más investigación es si los protocolos específicos aplicados a poblaciones de pacientes específicas son más beneficiosos que otros o no. Otro factor contextual importante y que causa controversia en los estudios sobre intervenciones no farmacológicas en UTI es la intervención del grupo de "atención habitual" como control en los ensayos aleatorizados. La atención habitual en las UTI puede abarcar una amplia variedad de prácticas por ejemplo, la atención habitual podría ser estandarizada de acuerdo con evidencia de alto nivel y por lo tanto representar la mejor práctica, o bien, podría ser muy variable e incluir prácticas desfavorables. En consecuencia, si el uso habitual de una UTI es un método de destete altamente estandarizado en vez del formalmente establecido en las guías, entonces dicho método podría no ser muy diferente del recomendado por un protocolo de destete. De este modo, en un ensayo de eficacia, la brecha entre la atención habitual y el destete basado en un protocolo podría ser demasiado pequeña como para mostrar una diferencia significativa entre los grupos. Por ejemplo, Marelich et al. realizaron un estudio en una UTI clínica y otro en una UTI quirúrgica/traumatológica e informaron prácticas variables entre las unidades: la UTI clínica no tenía un

8 enfoque estandarizado para el destete mientras que la UTI quirúrgica tenía un manejo estandarizado para el manejo del ventilador, de modo que la extubación se hacía según el criterio del médico tratante. Así, mientras que los datos combinados de ambas unidades mostraron una reducción de la duración de la VM, el análisis de los datos por separado de cada unidad mostró que la reducción fue significativa solo en la UTI donde no había un enfoque estandarizado estándar para el destete. Del mismo modo, en su estudio, Rose et al. atribuyeron la falta de efecto a la práctica habitual en su UTI, la cual comprendía la evaluación ilimitada del destete por parte de enfermeras de terapia intensiva autónomas experimentadas, 1 enfermera para cada paciente (relación 1:1) con rondas del personal médico cada 24 horas y de 2 veces por día del intensivista. La asociación entre la dotación del personal de UTI y los resultados clínicos ya ha sido estudiada con anterioridad. La elevada dotación de personal médico con consulta intensivista obligatoria (como la que se aplica en las UTI del Reino Unido) se ha asociado con menor mortalidad y permanencia hospitalaria y en la UTI; el mayor coeficiente médicos/pacientes tuvo una estrecha asociación con tasas más elevadas de éxito de la desconexión y alta domiciliaria de los pacientes con VM prolongada mientras que un número óptimo de enfermeras especializadas en UTI dio lugar a una reducción de la duración de la extubación en pacientes con exacerbación de su enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Estos ejemplos sugieren que en las unidades donde la organización habitual y el contexto favorecen un número de personal capacitado óptimo, el uso de protocolos de destete podría no aportar beneficios adiciónala, en comparación con los protocolos de destete altamente estandarizados. No obstante, en los estudios incluidos no estaba prevista la descripción completa de la atención habitual en los grupos control, y por lo tanto los autores no pueden asegurar que este sea el caso. En relación con los factores de intervención, hubo muchas diferencias en los métodos de los estudios, las que podrían haber contribuido a la heterogeneidad. El número y el tipo de criterios utilizados para determinar la preparación para el destete en los protocolos varió considerablemente (de 5 a 17) y la amplitud o la restricción de los criterios utilizados podrían haber sido el origen de las diferencias en los resultados. En relación con los protocolos mismos, solo 2 utilizaron protocolos de destete idénticos. A pesar de ello, estos ensayos informaron resultados contradictorios, tanto en la duración de la VM como

9 del destete, posiblemente debido a las diferentes poblaciones de pacientes estudiados o la práctica habitual dentro de las UTI. Los autores se centraron exclusivamente en el impacto de los protocolos de destete, pero vale la pena señalar, dicen, que las prácticas de sedación influyen en la duración de la ventilación y deben ser considerados en los ensayos de los protocolos de destete. El proceso de destete puede ser afectado por el uso de sedantes. Para este fin, la manera en que se utilizan los sedantes ha demostrado ser tan importante como las propiedades farmacológicas de esos fármacos. La menor duración de la VM y de la estancia en la UTI y el hospital se han asociado con bolos intermitentes de sedantes y analgésicos en lugar de la infusión continua de los mismos, la interrupción diaria de las infusiones (pausas de sedación) y la evaluación posterior del destete, y un protocolo combinando las pausas diarias de sedación con las pruebas de respiración espontánea. Un estudio piloto reciente de un protocolo de sedación no comprobó que los pacientes sin sedación estuviesen más días sin ventilación que los sometidos a pausas diarias de sedación (diferencia media de 4 días). La práctica de la sedación en UTI generalmente sigue un protocolo acordado o guías que incluyen la evaluación de la respuesta del paciente a la administración de la sedación/analgesia, utilizando un sistema de puntos de sedación y un algoritmo que utiliza el puntaje de la sedación para modificar la administración del agente sedante. Los estudios incluidos en esta revisión aportaron poca o ninguna información con respecto a las prácticas de sedación. Para interpretar los cambios en el éxito del destete o el momento oportuno para el destete exitoso, los estudios futuros deben incluir información detallada sobre las prácticas de sedación, haciendo referencia a los agentes utilizados, el uso de un protocolo de sedación (o la falta de uno) y el sistema de puntaje, y si se hicieron pausas diarias en la sedación. Nuevos desarrollos en el destete Los protocolos de destete y sedación han contribuido mucho al manejo del destete en los últimos 15 años. Como una estrategia de destete, los nuevos desarrollos en esta especialidad están dirigidos a interrumpir el soporte ventilatorio invasivo en forma oportuna mediante el uso de sistemas automatizados o de ventilación no invasiva, optando por el despertar y la movilización de los pacientes

10 críticos tan pronto como sea posible. La aplicación de protocolos de práctica clínica real puede ser difícil debido a que su eficacia depende de muchos factores, incluyendo la aceptación de los médicos, la carga de trabajo en la UTI, la necesidad de evaluaciones frecuentes y la supervisión para garantizar el cumplimiento. Por lo tanto, cada vez se utilizan más los sistemas informáticos automatizados, en un intento de mejorar la adaptación del apoyo mecánico a las necesidades de cada paciente durante el destete y para reducir el tiempo dedicado a la ventilación, como así los costos y la carga laboral del personal. Las computadoras pueden monitorear continuamente los cambios en la ventilación, interpretar los cambios fisiológicos reales, y adaptar la ventilación en respuesta a estos cambios. Sin embargo, como surge de esta revisión, en comparación con la atención habitual, su ef icacia para reducir la duración de la VM aún no ha quedado establecida. No obstante, el uso de los protocolos de destete es cada vez mayor, hasta el punto en que su aplicación es la "práctica habitual "en muchas unidades, y actualmente se está comenzando a ver más estudios que comparan los protocolos de destete automatizado con el destete basado protocolos. Como estrategia de destete, cada vez está ganando más popularidad la ventilación no invasiva (cuando se retira el tubo endotraqueal pero el paciente sigue recibiendo el soporte ventilatorio a través de una mascarilla facial o nasal). Hasta la fecha, el número de ensayos es pequeño (alrededor de 5 ), pero una revisión sistemática reciente ha demostrado el beneficio clínico de esta estrategia para reducir la duración total del apoyo de la VM en casos de destete difícil, especialmente en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica. En los pacientes en UTI, la VM y la inmovilización favorecen la aparición de complicaciones tales como el delirio y la debilidad, las que pueden afectar la duración de la VM y de la permanencia en UTI y hospitalaria. Un ensayo aleatorizado y controlado reciente de la movilización precoz aplicada durante las pausas diarias de la sedación mostró una duración significativamente más corta del delirio (mediana 2 vs. 4 días) y más días sin ventilador (mediana 23,5 vs días). Implicancias de la investigación

11 Los estudios incluidos variaron en los detalles que presentan acerca de los protocolos de destete, el grado en que describen la práctica habitual dentro de su UTI, y la configuración en la que se llevaron a cabo. En muchos estudios, no se describieron con suficiente detalle ni la práctica habitual del destete ni el contexto de la organización (por ej., la relación personal/pacientes y la frecuencia de las rondas médicas) por lo que es difícil determinar las diferencias en la práctica del destete entre los grupos en estudio y los grupos control experimental en cada estudio individual. Es importante que los ensayos futuros informen en detalle los protocolos de destete, la práctica habitual del destete (incluyendo la práctica de la sedación), y el contexto en el que se aplica el protocolo del destete (tales como las proporciones del personal y la organización de la atención), ya que esto permitirá a los médicos obtener una visión más precisa del impacto potencial de los protocolos de este tipo en sus propios contextos. Por otra parte, como los protocolos de destete son complejos por la inclusión de muchos componentes relacionados entre sí e independientes, los diseños de los ensayos clínicos deben tener en cuenta otros factores contextuales y de intervención que podrían ejercer su influencia. Estos factores deben ser descritos con suficiente detalle para permitir la replicación exacta y las comparaciones entre los estudios. Podríamos argumentar, dicen los autores, que se necesitan métodos de investigación mixtos para evaluar plenamente los componentes de intervenciones complejas, como el destete. Los estudios futuros sobre la eficacia de los protocolos de destete deben seguir un marco que incorpore la evaluación del proceso (por ej., la que preconiza el Meical Research Council) para comprender cómo influye el contexto en los resultados y proporcionar ideas para ayudar a aplicarlo en otros contextos. Conclusión El uso de un protocolo de destete puede lograr una disminución total de la duración de la VM, del destete y de la permanencia en la UTI. La reducción de la duración de la VM y del destete podría ser el resultado de una aplicación coherente de criterios objetivos para determinar la preparación para el destete y un enfoque guiado para reducir el soporte ventilatorio. Del mismo modo, la reducción de la duración de la internación en UTI podría ser atribuible a la reducción de la VM. La reducción de la VM, a su vez, podría conducir a la reducción de los requisitos para la traqueotomía. Sin embargo, es

12 probable que en los lugares donde se han incorporado criterios objetivos y los criterios que ya rigen en la práctica estándar del destete no se obtengan beneficios adicionales por la aplicación de los protocolos de destete. Traducción: Dra. Marta Papponetti. Esp. Medicina Interna.