Antonio Rueda Domínguez. Hospital Costa del Sol. Marbella

Transcripción

1 Antonio Rueda Domínguez Hospital Costa del Sol. Marbella

2 Supone el 15% de todos los linfomas Incidencia: 2,5 casos/ hab/año en varones 2,1 casos/ hab/año en mujeres España: 1150 casos nuevos/año Es más común en dos grupos de edades: De 15 a 40 años (pico de incidencia entre 25 y 30) De 55 años en adelante En los adolescentes de países occidentales, la enfermedad afecta más frecuentemente a individuos que pertenecen a familias de mayor nivel socioeconómico.

3 Infecciones: Virus de Epstein-Barr Genoma presente: 90% en países no desarrollados Genoma presente: 40% en países desarrollados Mononucleosis infecciosa riesgo 3 veces Otros virus desconocidos Predisposición constitucional Familiares 1 er grado riesgo 5 veces Gemelos monocigóticos riesgo 100 veces Alteración en el equilibrio de la respuesta inmune Th1/Th2 Hodgkin familiar < 5% de los casos

4 1.- LH predominio linfocítico Célula L&H (5%) 2.- LH clásico: Célula HRS (95%) Esclerosis nodular Celularidad mixta Rico en linfocitos Depleción linfocítica

5 Célula de Hodgkin-Reed-Sternberg Célula en palomita de maiz

6 HRS L&H CD-30 CD CD 15 ++/- - CD /+ +++ Igs - ++ CD-20 BOB1 OCT

7 AP-1/CREB Mathas S, et al. Sem Hematol 2016; 53:

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9 Lin RJ, Diefenbach CS. Oncology (Williston Park) Oct 15;30(10). pii:

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11 ESTADIFICACIÓN CONVENCIONAL PET/TC I II III IV I 0 1 (0.2%) 2 (0.6%) 0 II (83%) 37 (10.5%) 19 (5.8%) III 0 38 (7.7%) 240 (68%) 15 (4.6%) IV 0 47 (9.5%) 74 (21%) 292 (89.6%) Datos del ensayo RATHL con 1171 pacientes Estadificación convencional: TAC corporal, exploración física, BMO Barrington SF, et al. Blood 2016; 127:

12 Alta tasa de curaciones. Pacientes jóvenes. Tratamientos y procedimientos diagnósticos agresivos. Posibilidad de varios tratamientos de rescate con intención curativa.

13 Linfoma de Hodgkin 333 (44%) Segundas neoplasias 160 (21%) Cardiovascular 117 (16%) Pulmonar 50 (7%) Infección 31 (4%) Hematológica 9 (1%) Otras 14 (2%) Desconocido 22 (3%) Stanford University Medical Center

14 Matasar MJ, et al. J Natl Cancer Inst 2015; 107: djv018.

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16 ESTADIOS INICIALES FAVORABLES PFS 5 años ESTADIOS INICIALES DESFAVORABLES ESTADIOS AVANZADOS

17 Pacientes con estadios I-II que no presentan ninguno de los siguientes factores desfavorables EORTC GHSG Bulky mediastínico VSG > 50 VSG > 30 y síntomas B > 3 áreas ganglionares > 2 áreas ganglionares Edad 50 años Afectación extraganglionar

18 Hasenclever D. et al. N Engl J Med 1998; 339:1506 Connors JM. ASCO Educational book 2011

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20 EFRT IFRT INRT/ISRT Extended Field 40Gy Involved field Gy Involved node/site Gy

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23 Quimioterapia Disminuir el número de ciclos. Omitir fármacos alquilantes/tóxicos Radioterapia Disminuir el volumen irradiado Disminuir la dosis administrada En enfermedad avanzada: Consolidar las masas residuales o las respuestas parciales a QT.

24 Terapia adaptada a la respuesta temprana evaluada por PET/TC Introducción de nuevas drogas: Brentuximab vedotin Fármacos anti-pd1

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26 ABVD es más eficaz que MOPP y menos tóxico que MOPP/ABVD y que MOPP/ABV (Canellos et al. N Engl J Med 1992; Duggan et al. J Clin Oncol 2003). Duggan DB. J Clin Oncol 2003; 21: 607.

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29 Gianni AM, et al. J Clin Oncol 26: 2008 (May 20 suppl; abstr 8506)

30 Gianni AM, et al. J Clin Oncol 2008 Federico M, et al. J Clin Oncol 2009 Mounier N, et al. Ann Oncol 2014 Carde P, et al. J Clin Oncol 2016

31 Johnson et al. N Engl J Med 2016; 374; 2419

32 Johnson et al. N Engl J Med 2016; 374; 2419.

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37 GHSG: ensayo HD-10 ABVD x 4 RT IF 30 Gy SLP 93% a 5 años R N= 1370 pacientes ABVD x 2 RT IF 20 Gy RT IF 30 Gy RT IF 20 Gy SLP 91% a 5 años Engert A, et al. NEJM 2010; 363: 640.

38 GHSG: ensayo HD-11 R BEACOPP basal x 4 RT IF 30 Gy RT IF 20 Gy ABVD x 4 RT IF 30 Gy RT IF 20 Gy SLP a 5 años: 86% Eich HT, Dielh V, Görgen H, et al. JCO 2010; 28: 4199

39 n= 1528 Est. I y II Pr. desfavorable SLP 5a SG 5a Tox G3/4 R ABVD x 4 IFRT 30 Gy BEACOPP esc x 2 ABVD x 2 88% 97% 50.7% p< ns 95% 97% 87% Med seg 43 meses Tresckow B. JCO 2012;30:907-13

40 PETi negativo tras 2 ABVD Podemos omitir la radioterapia y finalizar la quimioterapia, asumiendo una disminución de 5-7% en la PFS a 5 años, sin comprometer la supervivencia. Buen pronóstico: 4 ABVD. Mal pronóstico: 6 ABVD.

41 En el tratamiento de los estadios iniciales de buen pronóstico: ABVD x 2 + RT IF 20 Gy ABVD x 4 El tratamiento de los estadios iniciales de mal pronóstico: ABVD x 4 + RT IF 30 Gy ABVD x 6

42 La quimioterapia ABVD es el tratamiento estándar de la enfermedad avanzada. BEACOPP esc es más activo que ABVD pero es más tóxico y no aumenta la supervivencia global. La PET puede ayudarnos a adaptar el tratamiento a la respuesta individual de cada paciente. ipet negativo tras ABVD x 2: AVD x 4. ipet negativo tras ebea x 2: ABVD x 4.

43 QT de rescate BEAM + TAMO +/- RT IF. QT de rescate +/- RT IF. Radioterapia exclusiva.

44 Se deben rebiopsiar siempre salvo imposibilidad manifiesta o biopsias repetidamente negativas. Si no hay biopsia se debe constatar una progresión clínica o radiológica evolutiva (TAC o PET/TC) antes de iniciar tratamiento. No tratar a un paciente clínicamente estable con una captación residual sospechosa en el PET/TC.

45 Octubre 2013 Julio 2014 Octubre 2014 Julio 2014

46 Intervalo libre de progresión. < 3 meses meses. > 12 meses. Tratamiento primario. Tratamiento combinado. Quimioterapia. Radioterapia. Estadio inicial. Estadio en la recaída. Afectación extraganglionar en la recaída. Hemoglobina en la recaída. Síntomas B y VSG. Edad y comorbilidad.

47 Diehl V, et al. Lancet Oncol 2004

48 Tratamiento primario con quimioterapia exclusiva. Recaídas localizadas tras exhaustivo estudio de extensión. ILE largo (al menos > 12 meses). Cualquier ILE en pacientes con estadios iniciales favorables al diagnóstico.

49 Recaídas tras radioterapia exclusiva. Recaídas tardías o que no acepten QAD. Edad > años. Comorbilidad.

50 DHAP ESHAP ICE Mini-BEAM GPD Eficacia. Capacidad movilizadora. Toxicidad.

51 Modificado de: Alinari L, et al. Blood 2016; 127:

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54 Design: Phase 3 randomized, double-blind, placebo-controlled, multicenter study of brentuximab vedotin vs placebo in relapsed or refractory HL pts at risk of progression following ASCT. Objectives: Primary: PFS per IRF; Secondary: OS, safety/tolerability. Dose and schedule: Pts were randomized 1:1 to receive day cycles of brentuximab vedotin 1.8 mg/kg IV day 1 or placebo. Pts who progressed on placebo could receive brentuximab vedotin in another trial. Moskowitz CH, et al. ASH meeting Abstract 673.

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56 Cohort A Cohort B Cohort C N Previous lines of therapy 2 (2-8) 4 (3-15) 4 (2-9) ORR 68% 66% 73% CR rate 22% 9% 17% Follow-up (median) 14 months 15 months 9 months PFS (median) NR 15 months 11 months Alo-SCT (n) 6 (4) 11 (3) 18 (2) 1.- Younes A, et al. Lancet Oncol 2016; 17: Timmerman J, et al. ASH Zinzani PL, et al. ISHL 2016.

57 210 Centralized Investigator ORR 69% 68% CR 22% 30% Chen R, et al. J Clin Oncol 2017.

58 Total de muertes: 88 (14 %). LHPL nodular: 14 (2.2%). Segundas neoplasias: 24 (3.8%). Tox. tardía cardiorrespiratoria: 20 (3.2%). Otras causas: 25 (4%). Toxicidad aguda: 2 (0.3%). Causa desconocida: 3 (0.5%). Diehl V et al. J clin Oncol 1999; 17: Feugier P et al. Blood 2004; 104: Nogová L et al. Ann Oncol 2005; 16: Wirth A et al. Cancer 2005; 104: Chera BS et al. Am J Clin Oncol 2007; 30:

59 Estadios I: Radioterapia sobre el área afectada. Resto de estadios: mismo tratamiento que el linfoma de Hodgkin clásico. Valorar la asociación de rituximab cuando se utilice quimioterapia.