Fiscalizaciones AUGE año Dra. Liliana Escobar Alegría Superintendenta de Salud Suplente

Transcripción

1 Fiscalizaciones AUGE año 2013 Dra. Liliana Escobar Alegría Superintendenta de Salud Suplente 29 de agosto de 2013

2 Temas a tratar Notificación AUGE Urgencia Vital o Secuela Funcional Grave AUGE Casos 11 nuevos Problemas de Salud (PS) AUGE Isapres: Características demanda AUGE Resultados de fiscalizaciones AUGE-AUGE en Isapres Fiscalizaciones programadas Conclusiones

3 NOTIFICACIÓN GES/AUGE

4 Ciclo atención casos AUGE Notificación GES (AUGE) Inicio de atención Diagnóstico Tratamiento Seguimiento Cierre de caso La notificación permite que persona se empodere de sus derechos y pueda exigir el cumplimiento de las garantías asociadas al AUGE: Acceso Oportunidad Protección financiera Calidad

5 Notificación AUGE Verificar el cumplimiento de la Notificación al Paciente AUGE, respecto a la obligación del prestador de informar al beneficiario ante la confirmación de un problema de Salud garantizado, por parte de los prestadores públicos y privados. Fiscalizaciones Notificación AUGE en prestadores públicos y privados: 83 prestadores públicos 92 prestadores privados

6 Formulario de Constancia Información al Paciente AUGE El médico u otro profesional que establece diagnostico de un PS o condición AUGE, debe notificar y el paciente o su representante debe suscribir el formulario en que se da cuenta que ha tomado conocimiento de ello

7 Nueva credencial AUGE: SNSS A contar del 1 de octubre el SNSS entregará la credencial AUGE Ésta contiene los siguientes datos: Nombre, RUT, fecha de notificación de su garantía Si una persona no es atendida en el plazo fijado; puede exigir su garantía reclamando ante FONASA para lo cual tiene un plazo máximo de 30 días. Para hacerlo tiene que acercarse a cualquier sucursal de esa institución o llamar al teléfono

8 Fiscalización Notificación AUGE en 83 prestadores públicos Criterio de selección: Monitoreo de prestadores de nivel ambulatorio que habían sido Amonestados por Incumplimiento de la obligación de notificar en el año Prestadores que no han sido evaluados en esta materia o durante un periodo de, al menos 2 años, no fueron fiscalizados. Desarrollo: Febrero y Marzo del 2013.

9 Fiscalización Notificación AUGE en 92 prestadores privados Criterio de selección: Monitoreo de prestadores que habían sido Amonestados por Incumplimiento de la obligación de notificar en alguna oportunidad. Prestadores que no han sido evaluados en esta materia con anterioridad o bien durante un periodo de, al menos 3 años. Desarrollo: Junio del 2013

10 Categorización de Resultados Evaluación del proceso de notificación de los prestadores, se estableció una categorización de los resultados obtenidos: Fiscalizados por primera vez Prestadores públicos y privados Nivel de Cumplimiento Satisfactorio Requiere Implementar Medidas de Mejora Porcentaje de Cumplimiento 100% 95% - 90% 89% - 61% Tipo de Oficio Felicitaciones Medidas Deficiente 60% - 0% Cargos

11 Categorización de Resultados Fiscalizados por 2-3 Prestadores públicos y privados Nivel de Cumplimiento Porcentaje de Cumplimien to Resultados anteriores Tipo de Oficio Tipo de Sanción Públicos Privados Satisfactorio Requiere Implementar Medidas de Mejora 100% - 95% - 90% - 89% - 71% - Felicitaciones Medidas % -0% Primer Incumplimiento Cargos Amonestación Amonestación Deficiente 70% -0% Segundo Incumplimiento Cargos Amonestación Multa 70% -0% Tercer Incumplimiento Cargos Solicitud Sumario Multa

12 Resultados Fiscalización Notificación AUGE en 83 prestadores públicos Nivel de Cumplimiento N de Establecimientos Porcentaje de Cumplimiento Satisfactorio 42 50,6% Requiere Implementar Medidas de Mejora 18 21,7% Deficiente 23 27,7% Total % Fiscalización Notificación AUGE en 92 prestadores privados Nivel de Cumplimiento N de Establecimientos Porcentaje de Cumplimiento Satisfactorio 26 28,3% Requiere Implementar Medidas 30 de Mejora 32,6% Deficiente 36 39,1% Total % En ambos procesos a los prestadores con nivel de cumplimiento deficiente, se les oficiaron cargos, solicitándose al Comité de Sanción, la respectiva Amonestación.

13 Comparativo prestadores públicos y privados años Nivel de Cumplimiento Cumplimiento Año 2010 Cumplimiento Año 2011 Cumplimiento Año 2012 Cumplimiento Año 2013 Satisfactorio 34,0% 47,2% 25,1% 38,9% Requiere Implementar Medidas de Mejora 18,7% 21,8% 23,7% 27,4% Deficiente 47,4% 31,0% 51,3% 33,7% 27,7% Prestadores Públicos 39,1% Prestadores Privados

14 Estructura de Sanciones por Incumplimiento Resultados Fiscalizaciones Públicos Tipo de Sanción Privados Primer Incumplimiento Amonestación Amonestación Segundo Incumplimiento Amonestación Multa (*) Tercer Incumplimiento Solicitud Sumario Multa (*) (*) El monto de la Sanción es determinado por el Comité de Sanciones

15 NOTIFICACIÓN DE URGENCIA VITAL GES

16 Urgencia Vital AUGE o Secuela Funcional Grave Verificar el cumplimiento de la Notificación de Casos en Situación de Urgencia Vital AUGE o Riesgo de Secuela Funcional Grave en Prestadores Públicos y Privados (Artículo 9 de la Ley ). Fiscalización Urgencia Vital AUGE o Secuela Funcional Grave en Prestadores Públicos y Privados. 149 prestadores.

17 Fiscalización de Urgencia Vital AUGE o Secuela Funcional Grave Realizada en 149 prestadores públicos y privados Criterio de selección: Hospitales públicos clasificados como establecimientos de mediana y mayor complejidad. Prestadores privados que cuenten con Servicio de Urgencia, más Unidad de Tratamiento Intensivo (UTI), Unidad de Cuidados Intermedios (UCI), Unidad Paciente Crítico (UPC) y/o Unidad Coronaria. Desarrollo: Abril del 2013

18 Categorización de Resultados Para efectos de la clasificación de los resultados obtenidos en los establecimientos fiscalizados, se definieron los siguientes conceptos: Pacientes en UVAUGE con notificación efectiva: Casos informados en la página electrónica, dentro del plazo de veinticuatro horas. Pacientes en UVAUGE con notificación fuera de plazo: Casos informados en la página electrónica después del plazo establecido (24 horas). Pacientes en UVAUGE sin notificación: Casos que cumplían con los requisitos de ingreso en condición de UVAUGE o riesgo de secuela funcional grave y que no fueron informados en la página electrónica. Prestador sin beneficiarios en situación de UVAUGE: Es aquel prestador en que la revisión del archivo de egresos hospitalarios para el periodo en evaluación, no arrojó ningún paciente ingresado en condición de UVAUGE o riesgo de secuela funcional grave, que adicionalmente se encontraba fuera de su Red Asistencial o del prestador designado por la Institución de Salud Previsional. Otros: Prestador No conoce su identificación de usuario (ID) y/o clave (Password) Prestador Sin registro de egresos hospitalarios.

19 Resultados Por N de casos Evaluados Categorización Prestadores % Cumplimiento Públicos Privados Públicos Privados N Casos Evaluados % Cumplimiento General Pacientes en UVAUGE con Notificación efectiva ,8% 74,6% ,0% Pacientes en UVAUGE con Notificación fuera de plazo ,1% 10,2% ,7% Pacientes en UVAUGE sin Notificación ,1% 15,2% ,2% Total de Pacientes UVAUGE evaluados ,0% 100,0% ,0%

20 Resultados Por Nivel de Cumplimiento del Prestador Categorización Prestadores Prestadores % Cumplimiento Públicos Privados Públicos Privados Cumple Normativa ,5% 20,8% Sin casos que informar ,1% 19,4% Casos Sin notificación y/o fuera de plazo, 1 Incumplimiento ,5% 26,4% Casos Sin notificación y/o fuera de plazo, 2 Incumplimiento ,1% 26,4% Formulación de Cargos por 3 Incumplimiento ,9% 4,2% Otros 0 2 0,0% 2,8% Total ,0% 100,0%

21 Comparativo prestadores públicos y privados año Categorización Cumplimiento Año 2011 Cumplimiento Año 2012 Cumplimiento Año 2013 Pacientes en UVAUGE con Notificación efectiva 47% 62% 63% Pacientes en UVAUGE con Notificación fuera de plazo 7% 7% 14% Pacientes en UVAUGE sin Notificación 46% 31% 23% Categorización % Cumplimiento Públicos Privados Pacientes en UVAUGE con Notificación efectiva 38,8% 74,6% Pacientes en UVAUGE con Notificación fuera de plazo 21,1% 10,2% Pacientes en UVAUGE sin Notificación 40,1% 15,2% Total de Pacientes UVAUGE evaluados 100,0% 100,0%

22 11 Nuevos Problemas de Salud: Estadísticas de casos

23 Nuevos problemas incluidos en el AUGE Cáncer Colorectal en personas de 15 años y más Hipotiroidismo en personas de 15 años y más Cáncer de Ovario Epitelial Tratamiento de Hipoacusia Moderada en menores de 2 años Cáncer Vesical en personas de 15 años y más Osteosarcoma (cáncer de huesos) en personas de 15 años y más Tratamiento Quirúrgico de Lesiones Crónicas de la Válvula Aórtica en personas de 15 años y más Trastorno Bipolar en personas de 15 años y más Lupus Eritematoso Sistémico Tratamiento Quirúrgico de Lesiones Crónicas de la Válvula Mitral y Tricúspide en personas de 15 años y más Tratamiento de Erradicación del Helicobacter Pylori.

24 11 Problemas de Salud: Estadísticas casos Monitoreo Casos AUGE: Al 27 de Agosto Problema de Salud AUGE Isapres y Fonasa Total casos por Aseguradora Tasa de Casos X Beneficia rios Banmedica ,7 Consalud ,1 Colmena ,0 Chuquicamata ,8 Cruz Blanca ,1 Cruz del Norte ,0 Ferrosalud ,4 Fundación ,9 Fusat ,6 Masvida ,6 Río Blanco ,9 San Lorenzo ,1 Vida Tres ,2 Subtotal Isapres Fonasa Total Por Problema de Salud % del Total 2,3% 0,6% 0,4% 0,0% 0,7% 13,5% 73,4% 0,0% 4,5% 0,9% 3,6% 100%

25 11 Problemas de Salud: Estadísticas casos Monitoreo Casos AUGE: Al 27 de Agosto Del Total de casos, un 75% corresponde a Fonasa y un 25% a Isapres. La distribución de casos por PS es heterogénea entre FONASA e Isapres

26 Resumen El Monitoreo continuo en las fiscalizaciones de Notificación AUGE, tanto en el sector público como en el privado, ha permitido mejorar el nivel de cumplimiento, de deficiente en un primer año, a uno satisfactorio al tercer año. Mediante la fiscalización, se verifica la mejora constante en la obligación de ingresar a la página de la Superintendencia los casos en condición de Urgencia Vital AUGE o Secuela Funcional Grave, especialmente, entre los prestadores privados. La mayor frecuencia de uso, de los 11 nuevos problemas de salud, se encuentran en el PS N 76 Hipotiroidismo en personas de 15 años y más con 79,24% del total públicos y 55,9% del total privados (73,4% del total general). El PS N 75 Trastorno bipolar en personas de 15 años y más con 7,91% del total públicos y 30,4% del total privados (13,5% del total general) y El PS N 78 Lupus Eritematoso sistémico con 4,3% del total públicos y 4,97% del total privados (4,5% del total general).

27 AUGE SISTEMA ISAPRE

28 Corresponde a las personas que efectuaron solicitudes (y fueron aceptadas por la Isapre) en cada periodo indicado, que han tenido prestaciones AUGE en el periodo completo analizado (Jul 2008-Jun 2013) para el problema de salud especificado. Número de personas usuarias de AUGE Jul Jul Jul Jul Jul Problema de Salud TOTAL Jun 2009 Jun 2010 Jun 2011 Jun 2012 Jun 2013 Depresión en personas de 15 años y más Hipertensión Arterial Primaria o Esencial en personas de 15 años y más Salud Oral Integral para niños de 6 años Infección Respiratoria Aguda (IRA) Baja de Manejo Ambulatorio en menores de años Urgencia Odontológica Ambulatoria Diabetes Mellitus Tipo Salud Oral Integral de la Embarazada Asma Bronquial Moderada y Grave en menores de 15 años Asma Bronquial en personas de 15 años y más Cáncer de Mama en personas de 15 años y más Tratamiento Quirúrgico de Cataratas Tratamiento Médico en personas de 55 Años y más con Artrosis de 961 Cadera y/o Rodilla, Leve o Moderada Vicios de Refracción en personas de 65 años y más Colecistectomía Preventiva del Cáncer de Vesícula en personas de 35 a 49 años Cáncer Cervicouterino Hipoacusia Bilateral en personas de 65 años y más que requieren uso de Audífono Tratamiento Quirúrgico de Hernia del Núcleo Pulposo Lumbar Artritis Reumatoidea en personas de 15 años y más Salud Oral Integral del Adulto de 60 años TOTAL El total de personas que ha usado en el AUGE en las isapres entre 2008 y 2013 alcanza a , es decir 1 de cada 6 beneficiarios ha usado el AUGE en algun problema de salud, sea éste de carácter agudo o crónico El 90,6% de las personas que utilizan el AUGE en Isapres se distribuyen en estos 20 problemas de Salud y más del 50% en los 4 primeros.

29 Tasa de Uso AUGE-AUGE X cada 1000 beneficiarios Isapre Jul 2008-Jun 2009 Jul 2009-Jun 2010 Jul 2010-Jun 2011 Jul 2011-Jun 2012 Jul 2012-Jun 2013 Colmena 25,3 25,3 29,5 28,0 29,0 Cruz Blanca 24,3 23,2 30,6 32,2 33,5 Vida Tres 16,8 17,8 23,5 22,5 22,9 Ferrosalud 25,0 26,5 19,6 16,8 16,6 Masvida 29,4 28,3 33,0 32,4 32,5 Banmédica 24,0 27,2 35,4 32,3 33,1 Consalud 51,0 47,7 52,0 52,0 46,8 Total Abiertas 32,7 33,0 39,3 38,2 37,7 San Lorenzo 6,1 11,6 15,4 13,8 6,0 Fusat 32,9 39,2 67,2 54,6 51,2 Chuquicamata 8,3 15,2 13,8 10,4 10,7 Río Blanco 6,8 10,0 17,5 16,2 12,1 Fundación 65,7 62,2 69,8 58,7 55,8 Cruz del Norte 16,3 13,6 13,2 10,8 8,6 Total Cerradas 33,2 37,5 49,5 40,0 36,9 TOTAL 32,7 33,1 39,7 38,3 37,7 Fuente: Archivo Maestro Solicitudes de Acceso a las GES en Isapres, Archivo Maestro Detalle de Casos GES para Garantía de Protección Financiera, Estadística de Beneficiarios La Tasa de Uso AUGE corresponde al cuociente entre el N de Personas con Solicitudes AUGE efectuadas (y aceptadas por la Isapre) que han tenido prestaciones en el periodo y la cartera de beneficiarios al mes de diciembre correspondiente

30 N de Casos AUGE-AUGE por persona Periodo Jul Jun 2013 Isapre Colmena Cruz Blanca Vida Tres Ferrosalud Masvida Banmédica Consalud Isapres Abiertas San Lorenzo Chuquicamata Fusat Río Blanco Fundación Cruz del Norte Isapres Cerradas TOTAL Item N Casos x Persona > 3 TOTAL N de Personas % 82,9% 13,2% 2,7% 1,1% N de Personas % 81,8% 14,1% 3,0% 1,1% N de Personas % 86,1% 11,2% 2,1% 0,5% N de Personas % 77,9% 16,5% 3,9% 1,8% N de Personas % 85,4% 11,6% 2,0% 1,0% N de Personas % 84,6% 12,5% 2,3% 0,6% N de Personas % 77,4% 17,1% 4,0% 1,5% N de Personas % 81,5% 14,3% 3,0% 1,1% N de Personas % 86,1% 11,9% 1,6% 0,4% N de Personas % 79,3% 15,8% 3,9% 1,0% N de Personas % 67,0% 22,3% 7,4% 3,3% N de Personas % 83,7% 12,1% 3,4% 0,7% N de Personas % 69,5% 21,0% 6,7% 2,9% N de Personas % 88,3% 7,8% 3,5% 0,4% N de Personas % 70,8% 20,2% 6,3% 2,6% N de Personas % 81,2% 14,5% 3,2% 1,2% El número de casos por persona corresponde a la cantidad total de solicitudes efectuadas en el periodo analizado (Jul 2008-Jun 2013), donde cada solicitud se refiere a un problema de salud

31 RESULTADOS FISCALIZACIONES AUGE EN ISAPRES

32 Fiscalizaciones Realizadas en Isapres 1 Fiscalización de Garantía Protección Financiera, año 2010, (Muestra extraída utilizando los antecedentes reportados por las ISAPRES del primer trimestre del 2010). Objetivo: Verificar en aquellas Isapres que otorgan Cobertura adicional para Enfermedades Catastróficas, la correcta determinación del Deducible, cuando en un grupo familiar se presenta en una misma anualidad eventos CAEC y AUGE-CAEC. Resultados: De un total 30 casos (Grupos Familiares) evaluados, el 99% se encontraba correctamente otorgada la cobertura y el 1% corresponde a errores su aplicación. Se instruye reliquidar los montos cobrados en exceso.

33 Fiscalizaciones Realizadas en Isapres 2 Fiscalización de Garantía Protección Financiera, año 2010, Monitoreo (Muestra extraída, utilizando los antecedentes reportados por las ISAPRES para el periodo comprendido entre Julio a Agosto de 2010). Objetivo: Verificar los procesos y sistemas implementados, para la ejecución de los cobros de los copagos AUGE. Resultados: De un total Copagos, el 99,22% se encontraban correctamente aplicados y el 0,73% poseían algún grado de falencia en su aplicación.

34 Fiscalizaciones Realizadas en Isapres Fiscalización de Garantía Protección Financiera, año 2011, (Muestra extraída utilizando los antecedentes reportados por las ISAPRES para el periodo comprendido entre mayo a julio de 2011) Objetivo: Examinar las razones por las cuales las Isapres, otorgaron cobertura GES/CAEC o Plan Complementario, a las prestaciones contenidas en el LEP. Resultados: De un total prestaciones, en el 60% no se observaron diferencias. Se instruye reliquidación de las prestaciones con cobertura errónea (aproximadamente M$8 en total se reliquidó).

35 Fiscalizaciones Realizadas en Isapres Fiscalización de Garantía Protección Financiera, año 2013, (Muestra utilizando los antecedentes reportados por las ISAPRES para el periodo comprendido entre enero a junio de 2012). Objetivo: Verificar el correcto cobro de las AUGE, de acuerdo al Arancel de referencia del Régimen. Resultados: De garantías evaluadas, el 83,7% Cumplida (Cobro Correcto por prestaciones realizadas), 16,3% Incumplidas. De las incumplidas (5,3% Cobro incorrecto 11% Copago asociado a código no informado).

36 Fiscalizaciones Realizadas en Isapres Fiscalización de Garantía Oportunidad, año 2011, (Muestra extraída utilizando los antecedentes reportados por las ISAPRES para el periodo comprendido entre enero a junio de 2011). Objetivo: Verificar el Cumplimiento de las G.O. Resultados: De un total 681 garantías evaluadas, el 99,3% corresponden a Garantías Cumplidas y un 0,7% Garantías Sin Hito.

37 Fiscalizaciones Realizadas en Isapres Fiscalización de Garantía Oportunidad, año 2013, (Muestra extraída utilizando los antecedentes reportados por las ISAPRES para el periodo comprendido entre enero a junio de 2012). Objetivo: Verificar el Cumplimiento de las G.O. Resultados: De un total garantías evaluadas, el 81,6% corresponden a Garantías Cumplidas, 8,7% Garantías Exceptuadas (pertinencia verificada) y 9,7% Casos Cerrados.

38 Otras Fiscalizaciones Realizadas en el 2013 Fiscalización de Garantía de Calidad, realizada en julio, en prestadores públicos y privados de la RM. Objetivo: Verificar la inscripción de prestadores individuales en el Registro Nacional de Prestadores Individuales (RNPI) de la Superintendencia de Salud. Resultados: En prestadores privados (red de las isapres); de un total de 237 prestadores individuales, 2,1% no se encuentran en el RNPI.

39 Otras Fiscalizaciones Programadas 2 Semestre 2013 Fiscalización de Garantía de Calidad, Esta fiscalización se encuentra en desarrollo (semana en curso), en Regiones. Fiscalización de Notificación AUGE - Medicamentos e Insumos AUGE, en prestadores públicos de Atención primaria. Comienza a nivel Nacional a partir del 02 de Septiembre.

40 Conclusiones Si bien el cumplimiento de la notificación GES y de la Urgencia vital GES no es el óptimo, se observa una mejora continua de los resultados, a través del monitoreo recurrente de fiscalizaciones. En la notificación GES el sistema prestador público muestra mejores resultados. Por el contrario en lo relativo a la notificación de casos de Urgencia Vital GES, los mejores resultados son del sistema privado. La demanda por nuevos los 11 nuevos problemas de salud destaca hipotiroidismo, trastorno bipolar y Lupus Eritematoso, representando en conjunto un % de ese subtotal. El 75% de los casos nuevos por estos 11 PS corresponde a beneficiarios de FONASA.

41 Conclusiones (sistema isapres) La demanda por AUGE ha crecido en el tiempo. Desde el inicio del AUGE (2005) se estima que uno de cada 5 beneficiarios del sistema Isapre lo ha usado. Entre 2008 y 2013 uno de cada 6 beneficiarios ha usado al menos 1 PS. El 81% de las personas que usan el AUGE lo han hecho para un solo problema de salud. El resto de 2 o más. El cumplimiento de sistema Isapres en lo relativo a garantía de oportunidad y calidad es adecuado. En el caso de la protección financiera, se han pesquisado coberturas inferiores (no significativas) que se han corregido. La mayor parte asociadas a cobertura GES/CAEC.

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