Información del Paciente

Transcripción

1 Información del Paciente mbre Segundo mbre Apellido Sexo Estado Civil Fecha de Nacimiento Numero de Seguro Social Dirección Apt Ciudad Estado Código Postal Teléfono Celular Correo electrónico Quien lo refirio? Doctor primario Teléfono de su doctor Farmacia Preferida Teléfono de su farmacia Lugar Lugar de Trabajo / Escuela Lugar de trabajo / Escuela Ocupación Teléfono de trabajo Dirección Ciudad Estado Código Postal Contacto de Emergencia mbre Teléfono Relación con el paciente Cómo se enteró de nosotros? (circule por favor) Google ZocDoc tio Web Flyer Cinema Ad Otros: Esta usted de acuerdo que le enviemos dos o tres correo electronico en el año? (circule por favor)

2 Pagos y Seguro Información del Seguro Primario mbre de la compañia de seguro Plan ID # Grupo # Lugar de trabajo del asegurado mbre del asegurado (como aparece en la targeta de seguro) Relación con el paciente Teléfono del asegurado Dirección Ciudad Estado Código Postal Numero de Seguro Social Fecha de Nacimiento Informacion del Seguro Secundario mbre de la compañia de seguro Plan ID # Grupo # mbre del asegurado (como aparece en la targeta de seguro) Relación con el paciente Teléfono del asegurado Quién es responsable por el pago de esta cuenta? mbre del responsables (si no es el paciente) Teléfono Relación con el paciente Dirección Ciudad Estado Código Postal 2

3 Información de su visita Alergias Motivo de su visita Quien era su ophthalmologo anterior? Cinta adhesiva Antibioticos Aspirina Barbitúricos (Pastillas para dormir) Codeína Yodo Látex Anestesia local Sulfa Medicamentos Actuales Que medicamentos esta tomando? Tiene otra clase de alergias? Ojos Tiene algo de lo siguiente? Visión borrosa Visión distorcionada - Halos Visión Doble Ojos secos Dolor Infección de párpado Ardor en los ojos Picazón en los ojos Sensibilidad a la luz Lagrimeo Vision variable Sensación de cuerpo extraño Pérdida devision Mucosidad en los ojos Irritación en los ojos Sensación de arena Urzuelo Ojos fatigados Usas lentes? Usas lentes de contacto? es si, que clase usa? Cuantas horas al dia? Duerme usted con lentes de contactos? Por cuantos años lo has usado? Ha tenido usted una infeccíón a causa de los lentes de contacto, o algun otro problema a causa de los lentes de contacto? 3

4 Historial Médico Ha tenido algo de lo siguiente? SIDA / VIH Acné Artritis Ceguera Cancer Cataratas Problema de Cornea Diabetis Cancer Ocular Glaucoma Problemas cardiacos Colesterol alto Lupus Degenerativo de Macula Problema de Retina Rosacea Syndrome de Sjogrens Estrabismo Derrame cerebral Urzuelos Problema de Tiroides Mencione cual quier otro problema de salud: Historial Familiar Alguien de su familia ha teniedo lo siguiente? Artritis Ceguera Cancer Problemas de Cornea Diabetis Cancer ocular Glaucoma Lupus Degenerativo de Macula Problema de Retina Syndrome de Sjogren Estrabismo Botox Cosmetico o por Razones de Salud Ha tenido algo de lo siguiente? Espasmo de parpados Sudor excesivo en las axilas, manos, o pies Obstrucción nasal y deficultad al respirar de noche Migraiñas Rechinar los dientes Dolor crónico de cuello Arrugas en la frente o patas de gallo 4

5 Modo de Vida Alguna ves a fumado? # cigarillos / dia # años Fuma ahora? # cigarillos / dia Usa droga recreativa? # veces / semana Que cantidad de alcohol toma semanalmente? Maneja? Tiena alguna dificultad manejando? Tiena alguna dificultad con la vision nocturna? Hospitalisacions & Cirugias Razones Fechas 5

6 Reconocimiento Yo, mbre del paciente (letra de molde) Reconozco el recibo y la oportunidad de leer el Aviso de practicas de privacidad de Laser Center for ght of New York at 14 Hope Street in Brooklyn NY En cuanto al uso y divulgación de información de salud protegida para tratamiento, pago, y servicios médicos. También autorizo la divulgación / discusión de mi información de salud protegida con: mbre Autorizo a mi compañia de seguro de salud el pago directo al médico y reconozco que soy responsable del pago de cualquier saldo adicional. Autorizo a la Dr. Fleishman compartir cualquier informe necesario. Tengo entendido que soy responsible de todos los costos cubiertos y no cubiertos por mi seguro. Al firmar este documento, reconozco y acepto las explicaciones discutidas. Firma del paciente Fecha o Firma del representante del paciente mbre del representante del paciente Fecha 6

7 Refracciones Los pacientes que son nuevos en El Laser Center For ght y los pacientes que no se han visto en más de un año o tienen cambio significativo en su visión puede requerir una refracción. Por lo tanto, cuando se realiza esta prueba para ver sus ojos y ver si su visión se puede mejorar, hay una cuota aparte de $ Refracciones no son un servicio cubierto por Medicare o la mayoría de los otros planes de seguros, por lo tanto, el paciente, será responsable de la comisión de la refracción. Este pago es debido en el momento del servicio. mbre del paciente (letra de molde) Firma del paciente Fecha 7

8 Reglas de Oficina Traiga su seguro medico a cada visita. Necesitamo verificar su seguro medico cada ves que tien une cita. Los co-pagos se pagan en cada visita. Tenemos espacio reservado para cada paciente. Por favor si no puedes venir necessita cancelar su cita antes 24 horas para evitar que le cobremos $50 por la cancelacion tarde. Usted es responsable de traer su referido medico de su doctor primario si su seguro medico lo require. Asegurece de traer sus lentes el dia de su cita. Cobramos $50 por cheques devueltos. Yo autoriso esta oficina a que me llamen para confirmar mi cita. Usted e resposable por su pago completo en caso de que su seguro se niege a pagar. Nuestra oficina hara todo lo posible para mandarle todo la informacion de cobro a su seguro medico. mbre del paciente (letra de molde) Firma del paciente Fecha 8

9 Aviso de Prácticas de Privacidad Este aviso describe cómo su información médica puede ser usada y divulgada y cómo usted puede obtener acceso a esta información. Por favor revise cuidadosamente. La información de diagnóstico y terapéutica respecto, / abuso de alcohol psiquiátrica de drogas o las enfermedades de transmisión sexual (incluido el estado de VIH) no será compartida sin su permiso específico, a menos que lo requiera la ley. I. Quién seguirá este aviso? Este aviso describe las prácticas o nuestro médico, nuestro personal y otros fuera de nuestra oficina que se implican en su cuidado y tratamiento con el propósito de proporcionar servicios de salud a usted. Su información de salud protegida también puede ser usada y revelada para pagar sus cuentas del cuidado de la salud y para apoyar las operaciones de la práctica. Además, nuestras prácticas pueden compartir información médica entre sí para fines de tratamiento, pago, u operaciones descritas en este aviso. Estamos obligados por ley a mantener la privacidad de su información de salud y para proporcionarle aviso de nuestras obligaciones legales y prácticas de privacidad con respecto a su información de salud protegida (PHI), La ley nos obliga a seguir las prácticas de privacidad que se describen en este aviso. Esta es su historia clínica. El expediente médico es propiedad del Dr. Jessica Fleishman, pero la información en el registro le pertenece a usted. Protegemos la privacidad o información sobre su salud. La ley nos permite usar o divulgar su información de salud para los siguientes propósitos: 1. Tratamiento. Podemos usar o divulgar su información médica protegida a los médicos, enfermeras y otro personal de la salud que le proporcionan servicios de atención médica o que están involucrados en su cuidado. Por ejemplo, su información de salud protegida puede ser proporcionada a un médico a quien usted ha sido referido para asegurar que el médico tenga la información necesaria para diagnosticar o tratarlo. 2. Pago. Podemos revelar su información de salud protegida para obtener el pago por sus servicios de atención de salud. Por ejemplo, la obtención de la aprobación de los servicios puede requerir que su información de salud protegida será revelada a su plan de salud para obtener la aprobación de los servicios. También podemos proporcionar su información de salud protegida a nuestros socios de negocios, tales como compañías de facturación o transcriptores. 3. Servicios médicos. Podemos usar o revelar su información de salud protegida con el fin de operar nuestras instalaciones. Por ejemplo, podemos usar su información de salud protegida con el fin de evaluar la calidad de los servicios de atención médica que recibe o para evaluar el desempeño de los profesionales de la salud que prestan servicios de cuidado de salud a usted. También podemos proporcionar su información de salud protegida a contadores, abogados, consultores, y otros con el fin de asegurarnos de que estamos cumpliendo con las leyes que nos afectan. sotros también lo podemos llamar por su nombre en la sala de espera cuando su médico está listo. 4. tificación y Comunicación con la familia. A menos que usted se oponga, podemos divulgar a un miembro de su familia, un pariente, un amigo cercano o cualquier otra persona que usted identifique, su información de salud protegida que se relaciona directamente con la participación de esa persona en su atención médica. usted no puede aceptar u objetar tal revelación, podemos divulgar información como sea necesario si determinamos que es en su mejor interés basado en nuestro criterio profesional. Podemos usar o divulgar información de salud protegida para notificar o ayudar a notificar a un miembro de familia, representante personal, o cualquier otra persona que sea responsable de su cuidado sobre su ubicación, condición general o muerte. Por último, podemos utilizar o divulgar su información de salud protegida a una entidad pública o privada autorizada para asistir en los esfuerzos de alivio de desastres. 5. Exigir por ley, los procedimientos legales, o aplicación de la ley. Por ejemplo, hacemos divulgaciones cuando la ley requiere que reportemos información a organismos oficiales y funcionarios encargados de hacer cumplir la ley sobre las víctimas de abuso, negligencia o violencia doméstica; cuando se trata de la delincuencia; o cuando se le ordenó en un procedimiento judicial o administrativo. 6. Salud Pública. Por ejemplo, se presenta información sobre nacimientos, muertes y diversas enfermedades, a los funcionarios gubernamentales a cargo de la recolección de la información relativa a la muerte de un individuo. 7. Actividades de supervisión de salud. Podemos revelar su información de salud para ayudar al gobierno cuando se lleva a cabo una investigación o inspección de un proveedor u organización de atención médica. 9

10 8. Investigación. Podemos revelar su información de salud a los investigadores que realizan investigación que ha sido aprobada por una junta de revisión institucional o de privacidad. 9. Seguridad Pública. Podemos revelar su información de salud a las personas adecuadas con el fin de prevenir o disminuir una amenaza grave e inminente a la salud o seguridad de una persona en particular o al público en general. 10. funciones gubernamentales específicas. Podemos revelar su información de salud para fines de prisioneros militares y de seguridad nacional. 11. Compensación al trabajador. Podemos revelar su información si es necesario para la salud cumplir con las leyes de compensación al trabajador. 12. Recordatorios de citas y beneficios o servicios relacionados con la salud. Podemos utilizar su información médica protegida para recordarle sus citas o para darle información sobre otros tratamientos o beneficios y servicios relacionados con la salud que puedan ser de interés para usted. Por ejemplo, su nombre y dirección pueden ser utilizados para enviarle un boletín de noticias. II. Cuando no podemos revelar su información de salud Excepto como se describe en el Aviso de prácticas de privacidad, no vamos a usar o divulgar su información de salud sin su autorización escrita. se obtiene una autorización de usted para usar o divulgar su información de salud para otros fines, usted puede revocar su autorización por escrito en cualquier momento. III. Sus derechos de información sanitaria 1. Usted tiene el derecho a solicitar límites sobre ciertos usos y divulgaciones de su información de salud. Consideraremos su solicitud, pero no estamos obligados a aceptarla. Estas solicitudes deben hacerse por escrito. 2. Usted tiene el derecho a elegir la forma de recibir su información de salud. Usted tiene el derecho a solicitar que le enviemos información a usted en una dirección alternativa (por ejemplo, correo electrónico en lugar del correo regular). Debemos aceptar su solicitud, siempre que podemos fácilmente proporcionar en el formato que usted solicitó. Estas solicitudes deben hacerse por escrito. 3. Usted tiene el derecho de ver y obtener copias de su información de salud. En la mayoría de los casos, usted tiene el derecho a ver u obtener copias de su información de salud protegida. Estas solicitudes deben hacerse por escrito. 4. Usted tiene el derecho a solicitar que se corrija o actualice la información que sea incorrecta o incompleta. estamos obligados a cambiar su información de salud. rechazamos su solicitud, le proporcionará información acerca de nuestra negativa y cómo se puede estar en desacuerdo con la denegación. 5. Usted tiene el derecho de recibir una lista de las revelaciones que hemos hecho, como la información a revelar requerida por la ley, la divulgación a los funcionarios del gobierno, y las revelaciones de la remuneración del trabajador. Esta solicitud debe ser por escrito y debe indicar un período de tiempo que no podrá ser mayor de seis años y no puede incluir fechas anteriores al 14 de abril de Podemos cobrarle por el costo de proporcionar la lista. sotros le notificaremos del costo y usted puede escoger retirar o modificar su solicitud en ese momento antes de incurrir en costos. 6. Usted tiene derecho a una copia en papel de este Aviso de prácticas de privacidad. Usted nos puede pedir que le demos una copia de este aviso en cualquier momento. Incluso si usted ha aceptado recibir este aviso electrónicamente, usted todavía tiene derecho a una copia en papel de este aviso. IV. Cambios a este Aviso de prácticas de privacidad s reservamos el derecho de cambiar este Aviso de prácticas de privacidad en cualquier momento en el futuro. s reservamos el derecho de hacer el aviso modificado para la información médica que ya tenemos sobre usted, así como cualquiera que recibamos en el futuro. Fijaremos una copia actualizada de la tificación. Además, usted puede obtener una copia del aviso actual en vigencia a petición. 10