INFORME DE VIAJE A PERÚ

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1 INFORME DE VIAJE A PERÚ MONITOREO DEL COMPONENTE DE ATENCIÓN CLÍNICO- PROGRAMÁTICA DE LA TB-DR DE LA ESTRATEGIA SANITARIA NACIONAL DE PREVENCIÓN Y CONTROL DE LA TUBERCULOSIS COMITÉ LUZ VERDE REGIONAL (rglc) PERÚ, 09 AL 13 DE DICIEMBRE DE 2013 Unión Internacional Contra la Tuberculosis y Enfermedades Respiratorias Promoviendo la salud respiratoria en países de bajos y medianos ingresos Página 1 de 63

2 MONITOREO DEL COMPONENTE DE ATENCIÓN CLÍNICO- PROGRAMÁTICA DE LA TB-DR DE LA ESTRATEGIA SANITARIA NACIONAL DE PREVENCIÓN Y CONTROL DE LA TUBERCULOSIS COMITÉ LUZ VERDE REGIONAL (rglc) PERÚ, 09 AL 13 DE DICIEMBRE DE 2013 Consultores Consultores OPS/ La Unión Edith Alarcón Raimond Armengol Rafael Laniado Francisco León Fernando Llanos Jorge Matheu Ernesto Montoro Alfonso Tenorio Amelia del Villar ESNPCT/INS José L. Cabrera Jonathan Cámara Brigitte Espíritu Lorena León Eliana Leyva Alberto Mendoza Denisse Vela Luis Asencios Agradecimientos El equipo integrante de la visita al componente TB DR de la ESNPCT quiere expresar su agradecimiento a todos aquellas personas e instituciones que contribuyeron a llevar a cabo la misión. Vaya nuestro especial reconocimiento al Ministerio de Salud, Dirección General de Salud de las Personas (DGSP), ESNPCT, al INS, DIGEMID, DARES, Programa de VIH, las diferentes DISAS y DIRESAS visitadas, RP PATHFINDER, RP PARSALUD, al Comité Alto a la Tuberculosis de San Juan de Lurigancho y en especial a la oficina OPS/OMS de Perú Página 2 de 63

3 Contenido Abreviaturas... 5 Resumen Ejecutivo... 6 Objetivos y actividades... 8 Recomendaciones y acuerdos de la visita previa... 8 Principales acuerdos y recomendaciones I Informe detallado ) Introducción ) Antecedentes ) Programa Nacional de control de la Tuberculosis a) Hallazgos b) Conclusiones c) Recomendaciones ) Información sobre TB-DR/MDR/XDR en el país a) Hallazgos b) Conclusiones c) Recomendaciones ) Compromiso político, alianzas, organización a) Hallazgos b) Conclusiones c) Recomendaciones ) Laboratorio de bacteriología de la TB Red de laboratorios a) Hallazgos b) Conclusiones c) Recomendaciones ) Tratamiento de la TB-DR a) Hallazgos b) Conclusiones c) Recomendaciones ) Gestión de medicamentos a) Hallazgos b) Conclusiones c) Recomendaciones ) Sistema de registro e información a) Hallazgos b) Conclusiones c) Recomendaciones ) Control de infección a) Hallazgos b) Conclusiones c) Recomendaciones ) Recursos Humanos, Capacitación y Asistencia Técnica Página 3 de 63

4 d) Hallazgos e) Conclusiones f) Recomendaciones ) Plan Nacional de TB-DR a) Hallazgos b) Conclusiones ) Financiamiento y Fondo Mundial (GFATM) a) Hallazgos b) Conclusiones c) Recomendaciones Anexos Anexo 1. Términos de referencia Anexo2. Actividades realizadas y establecimientos visitados Anexo 3: Personas Entrevistadas Página 4 de 63

5 Abreviaturas APP: Alianza Público-Privada (PPM en inglés) APS: Atención Primaria de Salud BK: Baciloscopía de esputo (BK+ = baciloscopía positiva, BK (-) = Baciloscopía negativa) CAT: Categoría (o esquema) de tratamiento antituberculoso, usualmente señalado como CAT I, CAT II, CAT III y CAT IV (este último con drogas de 2ª línea) CLV: Comité Luz Verde (GLC en inglés) DGSP Dirección General de Salud de las Personas ESNPCT Estrategia Sanitaria Nacional de Prevención y Control de la Tuberculosis FG: Fondo Global (Global Fund to Fight AIDS, Tuberculosis and Malaria: GFAMT) GLC: Green Light Committee (CLV en español) IDA: International Dispensary Association TB-MDR: Tuberculosis Multidrogorresistente MS: Ministerio de Salud ONG: Organización No Gubernamental OPS Organización Panamericana de la Salud PNT: Programa Nacional de Tuberculosis PPM: Public and Private Mix (APP en español) PpR Presupuesto por Resultados PSD: Pruebas de Sensibilidad a Drogas (referido a drogas antituberculosas) RAFA: Reacciones Adversas a Fármacos Antituberculosos. RME Registro Medico Eletrônico TB: Tuberculosis PNUD: Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo (UNDP: United Nations Development Programme.) Medicamentos antituberculosos de 1ª y 2ª línea: Acido P-Aminosalicílico PAS Gatifloxacina Gfx Amikacina Am Isoniacida H Amoxicilina/Clavulánico Amx/Clv Kanamicina Km Capreomicina Cm Levofloxacina Lfx Cicloserina Cs Moxifloxacina Mfx Ciprofloxacina Cfx Ofloxacina Ofx Claritromicina Clr Pirazinamida Z Clofazimina Cfz Protionamida Pto Estreptomicina S Rifampicina R Etambutol E Tioacetazona Th Etionamida Eto Viomicina Vi Página 5 de 63

6 Resumen Ejecutivo Los objetivos de la misión fueron evaluar los avances en la implementación del manejo clínicoprogramático de la TB-DR, la implementación de las recomendaciones GLC regional efectuadas en 2012 y el cumplimiento de las metas del Fondo Mundial (GFATM) La población del Perú se estima en habitantes; está dividido en 25 Regiones políticas y 3 regiones geográficas: costa, sierra y selva. El país ocupa el primer lugar en América en notificar TB DR (Casos TB-MDR: 1225 y casos TB-XDR: 84). Quinto lugar en incidencia de TB en América, luego de Haití, Surinam, Bolivia y Guyana. Lima y Callao tienen el 54% de casos de TB, 82% de TB-MDR y 89% TB-XDR. Existe un alto nivel de compromiso político para el control de la TB y especialmente de la TB- DR, evidenciado en la designación de recursos económicos específicos, la fuerte estructura de la Estrategia Sanitaria Nacional de Prevención y Control de TB y la aprobación reciente de la nueva Norma Técnica Nacional de Control de TB, que adopta las recomendaciones más importantes que las anteriores misiones de evaluación habían dejado al país. Las alianzas estratégicas existentes con otras instituciones del sector salud, con otros sectores del Estado, gobiernos locales y sociedad civil representan un inmenso potencial para fortalecer las acciones de prevención y control de la TB y la TB-DR, así como la atención de los determinantes sociales de la salud de los afectados por la TB, sus familias y las comunidades en donde ellos residen. Han sido priorizadas diez regiones: Lima, Callao, Lima Provincias, Loreto, Madre de Dios, Ucayali, Tacna, Ica, Ancash y Moquegua En octubre del 2000 el GLC aprobó el primer proyecto para el manejo programático de la TB- DR en el país, dándole acceso a DSL a precios concesionales y de calidad garantizada. En septiembre de 2003 se aprobó un proyecto de expansión para 2000 pacientes parcialmente financiado por el Fondo Mundial. Con este proyecto y posteriores se realizó la expansión a Lima-Callao y progresivamente al resto del país. El GLC y últimamente el rglc han estado realizando evaluaciones de la implementación del proyecto y su expansión, las últimas tres evaluaciones tuvieron lugar en los años 2008, 2011 y La ESNPCT en 2012 notificó casos de TB TF (Tasa de 93 por hab.) De ellos casos fueron TB BK+ (Tasa de 58,6 por hab.) La detección de casos es del 100% de los estimados de OMS La actividad de detección de TB y TB-DR ha incrementado en los dos últimos años, no obstante la notificación de casos de TB BK+ muestra un descenso. La coinfección TB/VIH es de 3,18% La mayor proporción de casos antes tratados la constituyen las recaídas con más del 60% El 81,5% de los casos nuevos están siendo evaluados por cohortes. El éxito terapéutico varió entre 68% y 75%. En el año 2011 no fueron evaluados casos. La ESNPCT dispone de cohortes de tratamiento de casos previamente tratados para las recaídas y los abandonos recuperados. Los casos de fracaso al tratamiento entran a recibir esquemas que incluyen DSL. Del 2006 al 2010 fueron evaluados por cohortes el 75% de las recaídas notificadas y el 78% de abandonos recuperados notificados, observando un promedio de éxito terapéutico en las recaídas del 80% y en los abandonos recuperados del 62,6% En cuanto a diagnóstico de TB y TB-DR por laboratorio, están próximos a alcanzar el acceso universal a la PS rápida molecular: Genotype MTBDRplus/MODS y método de proporciones en cepas resistentes a H y/o R. Existe una red de laboratorios bien estructurada con laboratorios suficientes en relación a la población del país. Se encuentra en funcionamiento un sistema de transporte de muestras y cepas. Existe financiamiento para abastecer con insumos necesarios para el diagnóstico de TB y TB MDR. Se han logrado avances en la mejora de la infraestructura de los laboratorios de referencia y mejora en la bioseguridad de los laboratorios. Se ha implantado un programa de control de calidad para las pruebas convencionales de diagnóstico de TB. Se encuentra en etapa de implementación el nuevo método para control de calidad de BK (LQAS y panel). Página 6 de 63

7 El Sistema de Información de Laboratorio NETLAB está disponible en la red de laboratorios. Existe un algoritmo para la detección de TB-MDR y TB-XDR por métodos rápidos y convencionales. Se han realizado estudios de Epidemiología Molecular en el INS y se ha realizado validación de cultivo y PS por el método de BACTEC MGIT 960 Para el tratamiento de la TB-DR se siguen los protocolos establecidos por guías internacionales y es fundamentalmente ambulatorio. La hospitalización tienen lugar en los UNET (Antiguos CEDEX) Están disponibles para la Estrategia drogas del grupo V para pacientes con XDR. Para los casos XDR se aplica el tratamiento alternativo domiciliario que incluye la visita de enfermería dos veces al día. Desde el 2007 al 2010 el éxito terapéutico de casos TB-MDR oscila alrededor del 60% con 8% de muertes y fracasos, los abandonos son el 18,6. La negativización del cultivo a los 6 meses de iniciado el tratamiento en casos MDR en el año 2010 fue de 64,6% Se cuenta con un sistema de registro e información en todos los niveles de atención. No se cuenta aún con un sistema nominal de casos de TB a nivel nacional dentro de un software. El actual software del Registro Medico Electrónico (RME) solo disponible para los casos resistentes, no permite la obtención de reportes automatizados y su manejo es centralizado, lo que dificulta el análisis de la información en forma oportuna. El NETLAB no es compatible con el RME por lo que la información de laboratorio también debe ser digitada. El NETLAB no emite reportes automáticos que facilite el análisis.. La TB y TB-DR como enfermedad ocupacional en trabajadores de salud es objeto de detección y vigilancia. Algunos de los servicios visitados muestran debilidades en la implementación adecuada de las medidas de control de infección. Se han realizado actividades de capacitación, no obstante se evidencia insuficiente RRHH debidamente capacitado para las actividades programáticas de la ESNPCT en todos los niveles de atención. El Plan nacional es coherente con la situación de salud y criterios internacionales. El financiamiento para las actividades programáticas de control de TB y TB-DR está garantizado por el Estado a través del presupuesto por resultados (PpR) desde 2011, y complementado por las acciones propias de otras instituciones del sector de la salud tales como EsSalud, el Sistema Nacional Penitenciario y el Seguro Integral de Salud (SIS). El apoyo recibido a través del Fondo Mundial complementa adecuadamente las acciones gubernamentales para el control de la TB y TB-DR, y promueve actividades innovadoras exitosas para el control de la TB-XDR Las principales recomendaciones son: 1) Continuar garantizando el financiamiento de todas las actividades de prevención y control de la TB y TB-DR por parte del Estado para poder impactar significativamente dada la situación epidemiológica de la TB en el país 2) Financiar la implementación del plan Lima-Callao, y el Plan : Lima Cercado - La Victoria a. Fortalecimiento de servicios de salud b. Fortalecimiento de la red de laboratorios de TB c. Abordaje de determinantes sociales 3) Implementar a todos los niveles las acciones adoptadas en la Norma Técnica Nacional de TB relacionadas con la vigilancia, prevención y control de la TB y TB-DR, enfatizando en la consolidación e implementación de las innovaciones propuestas y el involucramiento de otras instituciones del sector salud. 4) Consolidar el acceso universal al diagnóstico rápido de TB-DR. 5) Fortalecer el tratamiento y seguimiento de casos TB-MDR y XDR: Habilitar un número suficiente de camas para el ingreso de pacientes a fin de evitar listas de espera. Página 7 de 63

8 Proseguir con el plan de implementación de albergues para pacientes TB-MDR y XDR en la modalidad de internación y albergue de día Tratamiento domiciliario a través de visitas de enfermería. 6) Realizar estudio de factibilidad para la introducción del GenXpert en áreas de difícil acceso y grupos de riesgo 7) Implementar la prueba rápida (inmunocromatografia lateral) de identificación del Complejo Tuberculosis en laboratorios que realizan cultivo. 8) Asistencia técnica para el seguimiento de la implementación de nuevos métodos de diagnóstico y sistema de gestión de calidad. Objetivos y actividades Objetivos Evaluar los avances en la implementación del manejo clínico-programático de la TB-DR Recolectar y analizar los datos sobre los resultados de la atención de los pacientes con TB-DR Verificar avances en la implementación de las recomendaciones GLC-2012 y metas del FG Actividades Entrevista con autoridades de OPS/OMS y Ministerio de Salud Reuniones de trabajo con el equipo de la ESNPCT y VIH/sida, RP Pathfinder y RP Parsalud, INS, DARES y DIGEMID Participación de la reunión multisectorial de San Juan de Lurigancho Visitas al: Almacén Central del MINSA Laboratorio del Instituto Nacional de Salud, Laboratorios de la DISA Lima Ciudad, Lima Este, Lima Sur y DIRESA Callao DISA y Red de Salud Lima Ciudad, Hospital Arzobispo Loayza y CS Juan Pérez Carranza DISA Lima Este, Hospital Hipólito Unanue, CS Nocheto, CS Jaime Zubieta, CS E. Montenegro, CS Huáscar XV DISA Lima Sur, Hospital Maria Auxiliadora, CMI San José. DIRESA Callao, Hospital Daniel Alcides Carrión, CS Perú Corea Recomendaciones y acuerdos de la visita previa y situación actual Recomendaciones y acuerdos formulados en la visita previa (5 al 9 de noviembre de 2012) Tuberculosis Aunque el objetivo de esta visita fue evaluar el componente TBDR de la ESNPCT (Programa Nacional de TB), merece resaltarse que aunque la morbilidad disminuye, es una señal de alarma la disminución en la proporción de éxitos terapéuticos, la elevación de los abandonos y la existencia de una importante proporción de casos en los cuales se desconoce su evolución. Es un reto importante para la ESNPCT corregir esta situación, por una parte reforzando la aplicación del DOT (tratamiento directamente observado) y por otra parte intensificando la eficiencia del sistema de Situación Actual Es prematuro poder evaluar esta recomendación, no obstante se evidencia que la ESNPCT está realizando esfuerzos para reforzar el DOT y mejorar el sistema de información. Página 8 de 63

9 información y su correspondiente informatización a los fines de conocer la situación de la TB en el país lo más exactamente posible. Régimen 2ª fase Es opinión unánime de esta misión que Perú debe aplicar en la 2ª fase del tratamiento de la TB un régimen trisemanal como mínimo Tuberculosis drogorresistente Es fundamental terminar de lograr la universalización de las PS especialmente en las jurisdicciones con mayor carga de TBDR a fin de evitar diagnósticos empíricos. La provisión amplia de DSL y fármacos del grupo V de OMS recién se ha logrado en 2012, por lo que es de esperar una mejoría importante de las curaciones a partir de las cohortes actualmente en formación. El porcentaje de éxito terapéutico debería superar como mínimo el 60% en futuras cohortes como reflejo de las acciones emprendidas en el último año por la ESNPCT Para las cohortes con información disponible ( ), con entre 3 y 5 años de iniciadas, los pacientes aun en tratamiento deberían tener una salida evolutiva. Representan 14,4% del total de casos y pueden influir en el bajo éxito terapéutico Analizar la prevalencia y evolución de perfiles de resistencia en las distintas sub categorías de retratamientos para guiar el tratamiento en cada una de ellas Evaluar la importancia de la transmisión para generar casos de TBDR mediante estudios de epidemiología molecular en áreas de alto riesgo. Tratamiento Completar la actualización de las Guías de tratamiento de la TBDR, incluyendo todas sus formas (mono, poli, multi y extensamente resistente). Convendría incorporar al CERN representación de los Laboratorios de Bacteriología, de Enfermería/ Agentes DOT, Trabajadores Sociales y un representante de los pacientes (sociedad civil). De este modo se convertiría en un organismo multidisciplinario, más adecuado al enfoque de la TBDR que el exclusivamente medico que plantea la Estrategia Nacional Cuando logre habilitarse la interfaz entre el registro de pacientes con TB-DR y la información de laboratorio (NETLAB) convendrá incorporar las Está siendo aplicado Se ha avanzado considerablemente en la universalización de las PSD. No obstante debe ser reforzado especialmente en pacientes antes tratados Ha sido alcanzado el 60% de éxito en las cohortes de MDR. Para XDR aún no se ha alcanzado Este valor actualmente está en alrededor de 4,7% Con el acceso universal a las PSD estarán disponibles los resultados de las mismas para indicar tratamiento. Es importante llevar el registro de resultados a efectos de vigilancia continua Se han realizado estudios. Se está cumpliendo Actualizado Realizado Ha sido contemplado, pero aún no ha sido habilitada la interfaz. Página 9 de 63

10 actas de las reuniones del CERN de cada paciente. Gestión de medicamentos anti-tb Adquirir medicamentos en combinación a dosis fijas para tratamientos de TB sensible Mayor coordinación en los procesos de programación entre la ESN y los responsables de medicamentos a nivel local, regional y nacional, para mejorar el nivel de información que conduzca a una programación más próxima a la realidad y la optimización de los recursos. En cambios de norma, tomar en cuenta el tiempo de su implementación considerando el stock disponible de los medicamentos anteriormente adquiridos. Elaborar una metodología de programación que considere no solamente casos y consumo, sino también tratamientos. Recomendar al GDF, Fondo Mundial u OPS/OMS buscar proveedores para PAS. Ya existe en el país un laboratorio que está fabricando kanamicina Apoyar a DISAs para solucionar la disponibilidad de medicamentos de soporte La entrega de medicamentos a los servicios de la estrategia de TB para el tratamiento de TB sensible debería realizarse de manera mensual o por fases de tratamiento para minimizar los stocks a este nivel y evitar los riesgos de pérdida de la eficacia del medicamento por mal almacenamiento. No es recomendado el reingreso de medicamentos al sistema que no tuvieron adecuado mantenimiento En proceso. En cuanto a Incluir DFC (y clofazimina), se ha iniciado el proceso de inclusión en el petitorio nacional (DIGEMID), incluidos en la nueva NTS. Piloto de inicio en Lima Cercado y La Victoria Se ha realizado reuniones bimensuales con DIGEMID.DARES y ESNPCT a fin de fortalecer la información del suministro. Reuniones técnicas con los coordinadores de DEMID de las Limas a fin de fortalecer la programación y el suministro de medicamentos estratégicos y de soporte. 3 Reuniones por vía elluminate a nivel de las Regiones de salud con las DIREMID y ESR PCT a fin de fortalecer la programación de medicamentos. Se ha priorizado la participación de los Farmacéuticos de las Regiones a fin de fortalecer las BPA en el AEM y en los servicios del PCT, Programación y suministro de medicamentos e IMQ, adquisición de medicamentos de soporte. Se ha incluido en la NT las funciones de DIREMID y DARES. Considerado Considerados Realizado Programación y suministro de medicamentos e IMQ, adquisición de medicamentos de soporte. Está siendo considerado Página 10 de 63

11 de la cadena de calidad. Los medicamentos para el esquema de un paciente (por fase o mensual) deben guardarse de preferencia en cajas aislantes térmicas y no en cajas plásticas, esto protegería en mejor medida el problema de temperatura y humedad Mejorar la vigilancia de los responsables de medicamentos sobre los medicamentos entregados a enfermería y de los stocks que se maneja en enfermería Adoptar medidas rutinarias en el monitoreo del manejo de los medicamentos en los servicios de la estrategia TB, para garantizar el mantenimiento de la calidad del medicamento Implementar la distribución en dosis unitaria en los medicamentos para TB en los hospitales, que permita un mejor seguimiento del tratamiento al paciente Implementar un equipo multidisciplinario con la participación de por ejemplo, psicólogos, farmacéuticos, nutricionistas, para dar soporte al paciente durante su tratamiento. Fortalecer las áreas competentes del profesional farmacéuticos en la consejería a los pacientes de TB y la participación activa en el manejo del paciente, implementando espacios de consejería farmacéutica al inicio de la terapia, con el fin de mejorar el nivel de conocimiento de los pacientes sobre sus medicamentos y disminuir los problemas de abandono Incrementar la fármaco-vigilancia continua en pacientes con tratamiento antituberculosis Diseñar e implementar educación andragogica y lúdica al paciente utilizando material adecuado (grafico y lúdico) que facilitar su educación respecto a su enfermedad, su tratamiento farmacológico y los problemas relacionados a medicamentos que vaya recibiendo Sistema de gestión de medicamentos en general Implementar el uso del sistema informático SISMED con la tecnología apropiada en los centros y puestos que no lo poseen. Así como, ampliar la automatización de la información desde el documento de atención en farmacia. Realizar una evaluación de la información recopilada a fin de detectar los puntos a ser mejorados, e implementar un mayor control de calidad en la información generada Implementar una política de desarrollo de recursos humanos, que incluya capacitación, Esta recomendación requiere ser documentada. Por el momento la Estrategia no la está aplicando En proceso En proceso En proceso Realizándose Está siendo considerado En proceso Está siendo considerado No han sido establecidos los lapsos para ser completada esta recomendación En proceso No han sido establecidos los lapsos para ser completada esta Página 11 de 63

12 remuneraciones apropiadas, estímulos, entre otros; con el fin de disminuir la elevada rotación de personal. Reglamentar la transferencia de presupuestos por resultados (PpR) de las Unidades Ejecutoras a las Direcciones de Salud para garantizar la disponibilidad de medicamentos de soporte (coordinaciones con MEF u otros niveles de gobierno). Implementar estrategias que permitan disminuir el número de productos desiertos: a. Mejorar el estudio de mercado (ajustes económicos a los productos con precios en el límite inferior, análisis económico del mercado, conseguir referentes internacionales, etc.) b. Implementar las adquisiciones internacionales mediante la Droguería de DARES o a través del Fondo Estratégico de OPS, UNICEF u otros. Promover en los gobiernos regionales y locales una mejor gestión del proceso de suministro Gestionar la implementación de la modalidad de adquisición por convenio marco Para el Almacén Nacional (DARES): a. Adquisición de un sistema informatizado para almacén, que permita mejorar el manejo del almacén e información actualizada. b. Equipar al almacén con equipos apropiados para facilitar el trabajo y evitar riesgo de salud a los trabajadores (montacargas, balanzas, etiquetadora, embalaje automatizado, etc.) c. Implementar indumentaria con implementos de bioseguridad en los trabajadores. d. Dotar de recurso humano suficiente en relación al volumen de medicamentos que maneja Para los Almacenes de DISAs: a. Implementar almacenes con buenas prácticas de almacenamiento que protejan adecuadamente a los medicamentos y también la salud de los trabajadores. b. Elaborar procedimientos de todas las operaciones realizadas, así como un flujo de procesos que sirva de guía al trabajador. c. Dotar de equipos apropiados a los almacenes recomendación No han sido establecidos los lapsos para ser completada esta recomendación Se ha realizado compras internacionales a través del Fondo estratégico para adquirir drogas de segunda línea No han sido establecidos los lapsos para ser completada esta recomendación En proceso Se han realizado compras con convenios marco con EsSalud, Fuerzas Armadas a fin de lograr oportunidad del suministro. No han sido establecidos los lapsos para ser completada esta recomendación. Se ha implementado página Web de DARES que permite monitorizar el suministro de medicamentos a las Regiones, así como ver los saldos de stock en el AEM. Se ha mejorado condiciones de almacenamiento en DARES y en proceso los AEM de regiones de Lima. Se ha elaborado y financiado un protocolo para evaluar la calidad de medicamentos en almacenes y lugares de expendio de los servicios de la ESPCT (INS, DIGEMID, ESNPCT). Se ha mejorado condiciones de almacenamiento en DARES y en proceso los AEM de regiones de Lima. Se ha elaborado y financiado un protocolo para evaluar la calidad de medicamentos en almacenes y lugares de expendio de los servicios de la ESPCT (INS, DIGEMID, Página 12 de 63

13 para mantener los medicamentos e insumos de acuerdo a las exigencias de su naturaleza (aire acondicionado, cámaras especializadas), y cuidar la salud del trabajador. d. Mejorar los sistemas de informatización que ahora poseen, y dotar de sistemas adecuados para manejo de almacenes a los que aun adolecen de estos. e. Incrementar la vigilancia de DIGEMID en los almacenes públicos DISAs de los servicios de salud del Ministerio de Salud, Seguridad Social y Fuerzas armadas. Implementar áreas de fármacotecnica en las Direcciones de medicamentos para realizar el fraccionamiento apropiado de los medicamentos para los pacientes que lo requieren en centros y puestos de salud, que guarden los principios de garantía de calidad Control de infecciones El exitoso modelo de control de infecciones aplicado en el Hospital H. Unanue debe ampliarse en primera instancia a todos los centros de atencion de tuberculosis, no solamente drogorresistentes, y luego a los servicios que manejan una proporción importante de pacientes enfermos o potencialmente enfermos, como las salas de emergencia, clínica medica, obstetricia, etc. Sistema de Registro e información Para administrar la información correspondiente a los casos MDR, la ESNPCT cuenta con el aplicativo Registro Medico Electrónico (RME), el cual debe tener una interface con el NETLAB. Es importante acelerar la migración de la base de datos a un software que facilite la obtención de reportes y permita toma decisiones oportunas para el manejo y seguimiento de los afectados por TBDR (está planeada una consultoría externa a esos fines). Recursos humanos Implementar una política de desarrollo de recursos humanos que incluya capacitación, remuneraciones apropiadas, estímulos al personal, para elevar su desempeño y disminuir la rotación Garantizar la permanencia del personal capacitado ESNPCT). No han sido visitadas suficientes DISAS durante la misión. No han sido establecidos los lapsos para ser completada esta recomendación No implementado Está siendo aplicada la recomendación. Con asistencia técnica y financiera de FM se ha ampliado el monitoreo de cumplimiento de Planes de Control de Infecciones en hospitales a nivel nacional. Se han capacitado en control de infecciones en 2013: No han sido establecidos los lapsos para ser completada esta recomendación Se ha logrado financiamiento para implementar sistema nominal (OGEI, ESNPCT: Plan Cercado - La Victoria) de TB sensible y TB resistente. Se ha ensayado el proceso de la interface, detectando problemas de incompatibilidad,el cual está en proceso En proceso. La Reforma del Sector Salud plantea un incremento de la redistribución al personal médico y no medico a nivel nacional. No han sido establecidos los lapsos para ser completada esta recomendación Mayor estabilidad en contratos de Página 13 de 63

14 en sus respectivas áreas Realizar actividades de capacitación sobre la fundamentación de las normativas Aspectos políticos y financieros La aprobación de la Ley Marco TB/Perú significará un importante avance normativo en el control de la enfermedad en el país. Se recomienda la pronta finalización de las correcciones al proyecto y su envió al Congreso para su consideración. Es fundamental que los importantes recursos asignados a la ESNPCT, cuando son derivados a las Regiones del país sean utilizados con los fines específicos a los que fueron asignados, es decir las actividades de control LABORATORIO Incluir en los análisis sistemáticos el aporte del cultivo para la detección de casos en el país Evaluar el Kit comercial para la realización del MODS tomando como referencia el método de las proporciones, analizar si por su costo es conveniente en relación con otras pruebas rápidas Evaluar la calidad en la rutina de trabajo de LPA implementado por comparación con lo resultados del método de referencia Consensuar y redactar un Plan de Expansión de pruebas rápidas especificando fundamentos para la selección de métodos en cada área y costos relativos y evitar la superposición de pruebas Rediseñar el programa de Control de calidad de los BK en los laboratorios Intermedios(incorporando el análisis de los resultados de lectura de laminas y tipo CAS: renovables anualmente, vacaciones, seguro social Capacitación de nueva norma: Capacitación nacional 4 al 6 de diciembre (más de 170 delegados de todo el país) y plan de réplicas a nivel nacional para el primer trimestre de Realizado Implementado Pendiente inclusión en la norma técnica y en el nuevo formato bacteriológico. Informe Bacteriológico resultado de BK (-) /cultivo (+). EL INS no ha incluido en uso del kit comercial de MODS en ninguna de sus directivas En proceso la evaluación operacional del rendimiento diagnóstico del Genotype en comparación a Agar en Placa Proporciones Mejorar informe de genotype De acuerdo a los lineamientos de la política emitidos por el INS sobre el uso de las pruebas rápidas para la detección de TB MDR. Se logró consenso con la ESN PCT para la Transferencia de pruebas a corto plazo, en Lima Ciudad y Lima Este se implementará la prueba molecular por tener alta prevalencia de TB MDR, y el GRIESS, está propuesto, para las Áreas de baja prevalencia de TB MDR Se han realizado talleres de capacitación 2012 y 2013 a nivel nacional sobre el nuevo Página 14 de 63

15 situaciones simuladas, para evaluar la capacidad que tiene para detectar errores y reorientar medidas correctivas) Incorporar la Microscopía de fluorescencia con iluminación LED, después de su validación en terreno en los laboratorios con alta carga de trabajo (Hosp. H. Unanue) Identificar y corregir las causas de deficiencia en la preparación de medios de cultivos detectadas, proveer instrucciones para realizar los controles de calidad internos. Validar y transferir en el corto plazo la identificación rápida de M. tuberculosis, mediante Inmunocromatografía Lateral en los Laboratorios que realizan MODS y GRIESS Desarrollar análisis automáticos con el NetLab para analizar de manera uniforme todos los métodos diagnósticos en uso Desarrollar en el NetLab formatos que presentan en la información en acuerdo con los registros requeridos por la ESNP CT y los requeridos en los trabajos internos en los laboratorios procedimiento de Evaluación Externa de la calidad de las baciloscopías. implementando el nuevo método de EEC de las BK en las regiones en forma progresiva Se ha elaborado el manual, se ha dado las capacitaciones a nivel nacional (38 talleres a nivel nacional) El INS considerará la validación de microscopia con iluminación LED en áreas seleccionadas; pendiente formalización del pedido. No está incluido en la Norma Técnica Se ha reeditado el manual de control de calidad de medios de cultivo. Existen informes de control de calidad realizados por el Lab. de Referencia Nacional y cuando se detectan problemas se dan recomendaciones de mejora y se vuelve a evaluar. Avance en 8 DIRESAS/DISAS Validación ya está terminada. La transferencia se encuentra en proceso a las 5 Limas y Arequipa Informe de validación del método Reporte de consolidados para MODS Coordinar con ESNTB que tipo de consolidados se requieren El Net Lab, ha incorporado la información contenida en la ficha clínica-epidemiológica que utiliza el de ESNPCT. Formato de NETLAB es amigable pero pendiente evaluar nuevos formatos de nueva Norma Técnica Principales acuerdos y recomendaciones Recomendaciones 1 Continuar garantizando el financiamiento de todas las actividades de prevención y control de la TB y TB-DR por parte del Estado para poder impactar significativamente sobre su situación epidemiológica en el país. 2 Presentar un propuesta al FM para una nueva subvención específica para la prevención y control de la Responsables(s) Ministerio de Salud/ESNPCT Ministerio de Salud/ESNPCT Tiempo para su cumplimiento Permanente 2ª semestre de y 1er Página 15 de 63

16 TB-DR ya que Perú puede ser considerado un país elegible para el nuevo modelo de financiamiento del Fondo Mundial que iniciará en, 3 Financiar la implementación del plan Lima-Callao, y el Plan : Lima Cercado - La Victoria Fortalecimiento de servicios de salud Fortalecimiento de la red de laboratorios de TB Abordaje de determinantes sociales 4 Implementar a todos los niveles las acciones adoptadas en la Norma Técnica Nacional de TB relacionadas con la vigilancia, prevención y control de la TB y TB-DR, enfatizando en la consolidación e implementación de las innovaciones propuestas y el involucramiento de otras instituciones del sector salud. 5 Implementar lo establecido en la norma en relación a recursos humanos necesarios para el adecuado manejo programático de la TB. 6 Consolidar el acceso universal al diagnóstico rápido de TB-DR. 7 Asegurar la compra oportuna de DFC y 5º grupo para XDR. 8 Planificar un estudio de prevalencia de resistencia (adecuar los laboratorios para dar respuesta a tal fin) 9 Garantizar sostenibilidad de la estrategia de tratamiento domiciliario para los afectados de TB-XDR 10 Mejorar los resultados del tratamiento de la TB-DR a. Fortalecer la implementación de intervenciones interdisciplinarias e interinstitucionales tendientes a reducir el abandono del tratamiento b. Fortalecer las estrategias para reducir la letalidad, mediante el diagnóstico temprano e interviniendo en los pacientes coinfectados y en comorbilidades 11 Fortalecer el tratamiento y seguimiento de casos TB- MDR y XDR: a. Habilitar un número suficiente de camas para el ingreso de pacientes a fin de evitar listas de espera. b. Proseguir con el plan de implementación de albergues para pacientes TB-MDR y XDR en la modalidad de internación y albergue de día 12 Implementar las medidas de control de infección estipuladas en la norma actual Sistema de registro e información 13 Capacitar al personal y monitorear de forma continua los registros e informes preparados en los establecimientos de salud, con la finalidad de garantizar la calidad de la información obtenida 14 Realizar control de calidad de la información recibida en el nivel central antes de ser ingresada a la base de datos. Ministerio de Salud/ESNPCT Ministerio de Salud/ESNPCT Ministerio de Salud/ESNPCT ESNPCT/INS Ministerio de Salud/ESNPCT/ DIGEMID ESNPCT/INS Ministerio de Salud/ESNPCT ESNPCT ESNPCT ESNPCT ESNPCT ESNPCT trimestre º semestre 1er trimestre er trimestre º semestre 2º semestre Permanente Permanente Permanente 2º semestre 2º semestre 1er semestre Página 16 de 63

17 15 Optimizar las coordinaciones con los representantes del Seguro Social (EsSalud) para obtener la información en forma oportuna e invitarlos a participar en las capacitaciones que se realicen en las DISAs/DIRESAs a nivel nacional. 16 Establecer los requerimientos para contratar los servicios para la preparación de un software nominal on-line de los casos de TB a nivel nacional. Este software debe tener en cuenta los niveles de seguridad, confidencialidad, oportunidad y facilidad para los usuarios en el ingreso y obtención de reportes de acuerdo a lo establecido por la norma técnica. Integrar o contar con una interface del NETLAB en el corto plazo 17 Modificar y/o adecuar y/o migrar a un software actualizado que facilite el ingreso de la información, así como la obtención de reportes que permita el seguimiento y obtención de indicadores que permita tomar decisiones oportunas en base a la información de los casos de TB-DR. 18 Compatibilizar el Registro Médico Electrónico con el NETLAB 19 Implementar la base de datos nominal de todos los casos de TB 20 Implementar los registros dispuestos en la norma técnica actual 21 Actualizar el software del NETLAB teniendo en cuenta que la solicitud de investigación bacteriológica en TB ha sido modificada en la actual norma técnica de salud para la prevención y control de la tuberculosis en el Perú (Diciembre 2013). 22 Solicitar que al actualizar el software, se cuente con reportes automáticos que incluyan reportes sobre la vigilancia de la resistencia a los medicamentos y que consoliden la información periódicamente. 23 Capacitar al personal del laboratorio sobre las indicaciones para la realización del cultivo y las pruebas de sensibilidad rápidas y convencionales, así como en las conservación, transporte y envío de resultados 24 Monitorear el acceso de entrega de claves al NETLAB y verificar que los resultados de los análisis informados sean revisados por los solicitantes. Gestión de medicamentos 25 Realizar los trámites necesarios y enviar la información a DARES para documentar (concentración, forma de presentación, etc.) la necesidad de adquirir las DFC, así como la inclusión de las DFC en el petitorio nacional único de medicamentos (PNUMER) antes del 14 de marzo del ESNPCT ESNPCT/INS ESNPCT ESNPCT/INS ESNPCT ESNPCT ESNPCT/INS ESNPCT/INS ESNPCT/INS INS ESNPCT / DARES /DIGEMID 2º semestre 4º trimestre 2º semestre 1er trimestre º semestre 2º semestre 1er semestre 2º semestre 1er semestre 1er semestre 1er semestre 26 Implementar la utilización de las DFC en forma gradual, ESNPCT / 1er semestre Página 17 de 63

18 por lo que se recomienda que para el se programe medicamentos para cubrir un semestre, teniendo en cuenta que los trámites para compra internacional (por no contar con proveedores nacionales) demoran no menos de seis (06) meses, deberá iniciarse el trámite inmediatamente. 27 Despachar, desde almacén central, esquemas de tratamiento completos de los medicamentos de primera línea. 28 Mejorar el sistema de Gestión de Medicamentos con la finalidad de abastecer con stock suficiente a las DISAS/DIRESAS/GERESAS en forma oportuna. 29 Fortalecer las Buenas Prácticas de Almacenamiento, Distribución y transporte desde los Almacenes de la DARES hasta los EESS. 30 Mejorar el sistema de información de suministro de medicamentos (SISMED), con la finalidad de monitorear, vigilar la disponibilidad de medicamentos antituberculosis de primera y segunda línea (con alertas de stock crítico). Laboratorio 31 Realizar estudio de factibilidad para la introducción del GenXpert en áreas de difícil acceso y grupos de riesgo. 32 Finalizar la remodelación de los laboratorios que están en ejecución para la implementación de pruebas rápidas. 33 Establecer y ejecutar un programa continuo de visitas de supervisión y capacitación. 34 Actualizar las normas de procedimientos técnicos para los laboratorios 35 Validar e Implementar la microscopía por fluorescencia LED en laboratorios con alta carga de BK (estudio de factibilidad). 36 Ampliar el uso del MGIT 960 para realización de PS de 1era línea y validar para drogas de 2ª línea. 37 Implementar la prueba rápida (inmunocromatografía lateral) de identificación del Complejo Tuberculosis en laboratorios que realizan cultivo. 38 Incluir en los análisis sistemáticos, el aporte del cultivo al diagnóstico de TB. 39 Incorporar cepas controles para garantizar la calidad de la realización de los métodos rápidos (MODS/Griess). 40 Implementar herramientas que permitan un mejor uso del NETLAB facilitando el análisis de la información. 41 Coordinar la realización de investigaciones operativas en la red de laboratorios con el INS y la ESNPCT 42 Continuar con el plan de universalización de las PSD 43 Mejorar los tiempos de procesamiento y entrega de resultados en los distintos niveles. 44 Se requiere el aseguramiento de la logística necesaria para el inicio de la encuesta nacional de resistencia a DARES /DIGEMID ESNPCT / DARES /DIGEMID ESNPCT / DARES /DIGEMID ESNPCT / DARES /DIGEMID ESNPCT / DARES /DIGEMID ESNPCT/INS INS INS INS INS/ESNPCT INS INS INS/ESNPCT INS INS ESNPCT/INS ESNPCT/INS INS ESNPCT/INS 1er semestre 2º semestre 2º semestre 2º semestre 2º semestre 2º semestre 1er semestre 2º semestre 2º semestre 2º semestre 2º semestre 2º semestre 1er semestre 2º semestre 2º semestre 1er semestre 2º semestre 2º semestre Página 18 de 63

19 drogas 45 Asistencia técnica para el seguimiento de la implementación de nuevos métodos de diagnóstico y sistema de gestión de calidad. INS 2º semestre I Informe detallado 1) Introducción La población del Perú se estima en ,875 habitantes, con una densidad de 23 habitantes/ km 2 y dividido en 25 Regiones políticas y 3 regiones geográficas: costa, sierra y selva La morbilidad de casos de TB para el 2012: 31,705, con 28,025 casos nuevos de TB y 17,653 casos nuevos de TBP FP Ocupa el primer lugar en América en notificar TB DR (Casos TB-MDR: 1,225 y casos TB-XDR: 84). Quinto lugar en incidencia de TB en América, luego de Haití, Surinam, Bolivia y Guyana. Lima y Callao tienen el 54% de casos de TB, 82% de TB-MDR y 89% TB-XDR Han sido señaladas diez regiones priorizadas: Lima, Callao, Lima Provincias, Loreto, Madre de Dios, Ucayali, Tacna, Ica, Ancash y Moquegua 2) Antecedentes En octubre del 2000 el GLC aprobó el primer proyecto para el manejo programático de la TB- DR en el país, dándole acceso a DSL a precio concesionales y de calidad garantizada. Dicho proyecto sería implementado por Socios en Salud (PIH). No obstante el país ya tenía tiempo manejando casos de TB-DR En septiembre de 2003 se aprobó un proyecto de expansión para pacientes parcialmente financiado por el Fondo Mundial (GFATM). Con este proyecto y posteriores se realizó la expansión a Lima-Callao y progresivamente al resto del país El GLC y últimamente el rglc han estado realizando evaluaciones de la implementación del proyecto y su expansión Las últimas tres evaluaciones tuvieron lugar en los años 2008, 2011 y ) Programa Nacional de control de la Tuberculosis a) Hallazgos La OMS 1 estimó para el 2012 una incidencia de TB todas las formas (TBTF) de casos ( a ) 2, con una tasa de 95 por habitantes (83 a 108). La detección de casos fue del 100%, notificándose casos de TBTF con una tasa de 93 por habitantes. De ellos casos fueron de TB con baciloscopía positiva (TB BK+) con una tasa de 58,6 por habitantes. Estos casos BK+ representan el 63% del total de casos nuevos. CUADRO 1.- NOTIFICACIÓN DE CASOS DE TUBERCULOSIS. PERÚ 2012 CASOS NUEVOS Nº (%) RETRATAMIENTO Nº (%) Baciloscopía positiva Recaídas Los estimados de la carga de TB y de TB-MDR son calculados por la OMS en consulta con los países. Fuente: 2 Los rangos entre paréntesis representan intervalos de incertidumbre. Página 19 de 63

20 Baciloscopía negativa Tratamiento tras fracaso Baciloscopía desconocida/ no Tratamiento tras abandono efectuada Extrapulmonares (TBEP) Otros Total casos nuevos Total retratamientos Total casos nuevos y recaídas Total casos notificados La actividad de detección de TB y TB-DR se ha incrementado en los dos últimos años: mientras que la notificación de casos de TB BK+ muestra un descenso. La distribución de la carga de la carga de TB es muy diversa según región. Lima y Callao notifica el 54% de casos de TB, el 82% de TB-MDR y el 89% de la TB-XDR El tamizaje en pacientes con TB para descartar infección por VIH ha oscilado entre 50% a 70% de acuerdo a la información suministrada por la Estrategia y datos recogidos durante la misión, pero con una tendencia a aumentar progresivamente. La información presentada por el país a OMS y publicada por este organismo en fue que en ese año se conoció el estatus de VIH en pacientes, lo que equivale al 18% (5 836 / ) de los casos con TB notificados. La co-infección TB/VIH fue del 3,18% en El sistema de información sobre cobertura de pacientes con TB que han sido beneficiados con tamizaje para infección VIH debe ser mejorado. CUADRO 2. NOTIFICACION DE CASOS NUEVOS DE TUBERCULOSIS. PERÚ, AÑO TB TODAS SUS FORMAS CASOS NUEVOS TB PULMONBAR TB TOTAL DE CASOS EXTRA TOTAL BK(+) BK(-)* PULMONAR Morbilidad Nº TASA Nº TASA Nº TASA Nº TASA Nº TASA N , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , ,705 Fuente: ESNPCT/DGSP/MINSA - Fecha: 18-Nov-2013/amhe * No se cuenta con BK (-), se cuenta solo con la variable BK (-) y Cultivo (-), y la diferencia en la tabla serian 8819 casos para el 2012 De los casos previamente tratados notificados, los fracasos representan la menor proporción variando entre un 11% y 15% en los últimos 5 años; mientras que la mayor proporción la constituyen las recaídas con más del 60% CUADRO 3. NOTIFICACION DE CASOS DE TUBERCULOSIS PREVIAMENTE TRATADOS PAIS, AÑO CASOS PREVIAMENTE TRATADOS TOTAL 3 Perfil de tuberculosis Perú Página 20 de 63

21 RECAIDAS FRACASOS ABANDONO RECUPERADO CASOS N % N % N % N , , , , , , , , , , , , , , , Fuente: ESNPCT/DGSP/MINSA - Fecha: 18-Nov-2013/amhe % sobre el total de casos previamente tratados Fortalecimiento del tratamiento para TB sensible: disposición de uso de medicamentos antituberculosos a dosis fijas combinadas (DFC) y su administración tres veces por semana en la 2ª fase En los últimos 5 años disponibles ( ), solo el 81,5% de los casos nuevos fueron evaluados por cohortes. El éxito varió entre 68% y 75%, con un promedio de 71,4%, los fallecidos mostraron un promedio de 2,2%, los fracasos 2,3%, los abandonos 4,7% y los transferidos 0,8%; si se incluyeran el 18,5% de casos no evaluados, estos resultados podrían cambiar notoriamente. Durante el periodo de los 5 años descritos no fueron evaluados pacientes. En el último año 2011 no fueron evaluados casos de quienes se desconoce la condición de egreso. AÑO CUADRO 4.- COHORTE TRATAMIENTO DE CASOS NUEVOS DE TB. PERÚ, ÉXITO FALLECIDO FRACASO ABANDONO TRANSFERIDO Nº TOTAL CASOS Nº %* Nº %* Nº %* Nº %* Nº %* EVALUA DOS NOTIFICA DOS* , ,415 17, , ,783 17, , ,549 17, , ,785 17, , ,124 17,653 *Porcentaje sobre el total de casos notificados Información preliminar Porcentaje de pacientes evaluados: 2007: 81,0%, 2008: 77,5%, 2009: 83,7%, 2010: 79,8%, y 2011: 85,7% Fuente: ESNPCT/DGSP/MINSA - Fecha: 18-Nov-2013/amhe La ESNPCT dispone de cohortes de tratamiento de casos previamente tratados para las recaídas y los abandonos recuperados. Los casos de fracaso al tratamiento entran a recibir esquemas que incluyen DSL. (Ver nota al pie del cuadro 5) Del 2006 al 2010 fueron evaluados por cohortes el 75% de las recaídas notificadas, observando un promedio de éxito terapéutico de 80% con 4% de muertes, 6% de fracasos, 10% de abandonos y 1% de transferencias. En general se aprecia un aumento de fracasos en los dos últimos años y el porcentaje de abandonos alto y el doble del observado en casos nuevos. CUADRO 5-. COHORTE DE TRATAMIENTO DE CASOS DE TB PULMONAR BK+ PREVIAMENTE TRATADOS. (ESQUEMA 2) RECAÍDAS. PERÚ, AÑO ÉXITO FALLECIDO FRACASO ABANDONO TRANSFERIDO Nº TOTAL CASOS Nº %* Nº %* Nº %* Nº %* Nº %* EVALUA NOTIFICA Página 21 de 63

22 ,6 47 3,4 45 3, ,3 19 1, ,9 56 3,0 75 4, ,4 29 1, ,9 69 4,0 47 2, ,1 21 1, ,5 76 4, , ,4 18 1, ,5 43 4,7 68 7,5 89 9,8 14 1, *Porcentaje sobre el total de casos evaluados 2010 Información preliminar Fuente: ESNPCT/DGSP/MINSA - Fecha: 18-Nov-2013/amhe Nota: Año 2010 notificaron 20 DISAS/DIRESAS de 33 debido al retiro del Esquema dos. Del 2006 al 2010 fueron evaluados por cohortes el 78% de abandonos recuperados notificados, observando un promedio de éxito terapéutico más bajo que en el caso de las recaídas, alcanzado el 62,6% con 5,3% de muertes, 2,6% de fracasos, 27,9% de abandonos y 1,6% de transferencias. (Cuadro 6) En general el porcentaje de abandonos es muy elevado comparándolo con los casos nuevos e inclusive con los casos de recaídas antes tratados. Lo que permite deducir que el paciente que ha sido perdido del seguimiento tiende a volver a ser perdido del seguimiento. AÑO CUADRO 6-. COHORTE DE TRATAMIENTO DE CASOS DE TB PULMONAR BK+ PREVIAMENTE TRATADOS. (ESQUEMA 2) ABANDONOS RECUPERADOS. PERÚ, ÉXITO FALLECIDO FRACASO ABANDONO TRANSFERIDO Nº TOTAL CASOS Nº %* Nº %* Nº %* Nº %* Nº %* DOS EVALUA DOS DOS* NOTIFICA DOS* ,3 12 5,4 7 3, ,8 1 0, ,6 23 5,0 22 4, ,0 12 2, ,2 21 5,3 7 1, ,3 6 1, ,9 24 5,9 4 1, ,4 7 1, ,3 11 4,6 5 2, ,5 1 0, *Porcentaje sobre el total de casos evaluados 2010 Información preliminar Fuente: ESNPCT/DGSP/MINSA - Fecha: 18-Nov-2013/amhe Nota: Año 2010 notificaron 20 DISAS/DIRESAS de 33 debido al retiro del Esquema dos. En el cuadro siguiente (cuadro 7) se aprecian las diferencias porcentuales en las condiciones de egreso de las cohortes de casos según categoría de ingreso. El éxito terapéutico más elevado ocurre en casos nuevos, mientras que el más bajo, y como es de esperar, ocurre en los casos XDR debido al alto porcentaje de muertes. El porcentaje de abandono es elevado en todas las categorías de ingreso, pero sobretodo en pacientes antes tratados luego de recuperación de abandono, seguido de casos XDR, MDR y TB/VIH. En TB/VIH la letalidad es elevada también y quizás pudiera ser atribuido a diagnóstico tardío o inicio tardío de la TARV CUADRO 7.- RESULTADOS DEL TRATAMIENTO DE CASOS NUEVOS Y TB/VIH (COHORTE 2011), CASOS ANTES TRATADOS, MDR Y XDR (COHORTES 2010). PERÚ Página 22 de 63

23 Categoría de Ingreso Casos Éxito Abandono Muerte Fracaso Tranfer. Evalua. % % % % % Nuevos (2011) ,4 6,6 3,2 1,3 1,5 Recaídas (2010) ,5 9,8 4,7 7,5 1,5 Abandonos (2010) ,3 30,5 4,6 2,1 0,4 TB/VIH (2011) ,7 18,2 12,1 0 0 MDR (2010) ,8 18,5 7,1 5,8 1,0 XDR (2010) 18 22,2 22,2 50,0 5,6 0 NOTA: Nuevos: % sobre casos evaluados (notificados , evaluados = 86%) Previamente tratados: Recaídas: % sobre casos evaluados (Notificados 2029, evaluados 910= 55%) Previamente tratados: Abandonos: % sobre casos evaluados (notificados 557, evaluados 239= 57%) Casos en retratamiento fueron notificados solo por 19 DISAS/DIRESAS de 33, debido a la eliminación de la CAT II por parte de la ESNPCT Aun en tratamiento: 4,7% de los casos b) Conclusiones La ESNPCT notificó en 2012 a casos de TBTF (Tasa de 93 por hab.) De ellos casos fueron TB BK+ (Tasa de 58,6 por hab.) La detección de casos es del 100%de los estimados de OMS La actividad de detección de TB y TB-DR ha incrementado en los dos últimos años, no obstante la notificación de casos de TB BK+ muestra un descenso. Lima y Callao notifica el 54% de casos de TB, el 82% de TB-MDR y el 89% de la TB-XDR La coinfección TB/VIH es de 3,18% La mayor proporción de casos antes tratados la constituyen las recaídas con más del 60% El 81,5% de los casos nuevos están siendo evaluados por cohortes. El éxito terapéutico varió entre 68% y 75%. En el último año 2011 no fueron evaluados casos. La ESNPCT dispone de cohortes de tratamiento de casos previamente tratados para las recaídas y los abandonos recuperados. Los casos de fracaso al tratamiento entran a recibir esquemas que incluyen DSL. Del 2006 al 2010 fueron evaluados por cohortes el 75% de las recaídas notificadas y el 78% de abandonos recuperados notificados, observando un promedio de éxito terapéutico en las recaídas del 80% y en los abandonos recuperados del 62,6% c) Recomendaciones Programación y compra oportuna de DFC Evaluar sobre el total de casos notificados, mantener categoría excluidos solo para los casos nuevos en que se encuentra MDR antes de que fracasen. 4) Información sobre TB-DR/MDR/XDR en el país a) Hallazgos La última encuesta disponible de prevalencia de resistencia efectuada en el país fue en el año 2006 y mostró los siguientes resultados: En los casos nuevos de TB pulmonar BK+: 5,3% de TB-MDR En los casos de TB antes tratados: 23,2% de TB-MDR Página 23 de 63

24 Nro de casos Actualmente no se está realizando y analizando sistemáticamente la vigilancia continua de la resistencia en pacientes antes tratados y casos nuevos En cuanto a la detección de casos TB-MDR en 2012, la OMS 4 estimó para Perú una incidencia de 2190 casos (Intervalo de incertidumbre de ) Para este mismo año el laboratorio informó haber confirmado 1225 casos de TB-MDR lo que representa un 56% de los casos estimados por OMS En cuanto a la detección de casos de XDR en el 2012 fueron notificados 84 casos (Hasta el tercer trimestres de 2013 fueron 39 casos reportados) En el gráfico 1 observamos que el número de casos de TB-MDR con PSD se ha mantenido bastante estable en los últimos 8 años, con un discreto aumento en el 2012, pero los casos de TB-XDR han ido aumentando progresivamente desde un caso en 1999 hasta 84 casos en GRÁFICO 1.- CASOS QUE ACCEDEN A DROGAS DE 2 LÍNEA POR RAFAS, TB DR, TB MDR Y TB XDR, PERÚ, 2012 Y 3 TRIMESTRE 2013* Casos Aprobados Casos con PS MDR Casos XDR por PS De acuerdo a la información suministrada por la ESNPCT durante la misión y anteriormente a la OMS, se realizaron PSD al 79% de los pacientes nuevos (14.484/18.236), con confirmación de TB-MDR en el 3,9% (564/14 484) Por otra parte, a los casos antes tratados se les realizó las PSD de 1ª línea al 52% (1 902/3 680) confirmándose TB-MDR al 35% (661/1 902) Se sugiere que estos datos requieren una revisión por parte de la ESNPCT, pues llama la atención el alto porcentaje de pacientes nuevos en quienes se les realizó las PSD y por el contrario el bajo porcentaje en los pacientes antes tratados. Desde el año 2008 se realiza el test para VIH a más del 90% de los casos de TB-DR, encontrándose un porcentaje de positividad que oscila entre 3% y 4%.. b) Conclusiones Tasas elevadas de incidencia de TB sensible y TB-DR, concentrada en Lima y Callao Casos Aprobados Casos Con PS Casos con PS MDR Casos que iniciaron tto XDR por PS Al 3 Trimestre Los estimados de la carga de TB y de TB-MDR son calculados por la OMS en consulta con los países. Fuente: Página 24 de 63

25 Tamizaje de infección VIH en pacientes con TB alrededor del 90% c) Recomendaciones Planificar un estudio de prevalencia de resistencia (adecuar los laboratorios para dar respuesta a tal fin) Financiar la implementación del plan Lima-Callao, y el plan Cercado-La Victoria Fortalecimiento de servicios de salud Fortalecimiento de la red de laboratorios de TB Abordaje de determinantes sociales 5) Compromiso político, alianzas, organización a) Hallazgos El 2004 la estructura organizativa del MINSA transformo al Programa Nacional de TB existente desde varios años antes en la Estrategia Sanitaria Nacional de Prevención y Control de la TB (ESNPCT), encargada de establecer las normas y procedimientos para controlar la TB en el Perú; garantizar la detección, el diagnóstico y el tratamiento gratuito y supervisado a todos los pacientes con TB y TB-DR. La ESNPCT es enteramente responsable de las acciones de prevención y control de TB-DR de manera integrada a los servicios generales de salud a nivel nacional y su cobertura alcanza a todos los establecimientos del sector y otras instituciones. La TB-DR es considerada como una prioridad sanitaria nacional, con enfoque multisectorial e interinstitucional que pretende el abordaje integral de los afectados y sus familias en un contexto de alianzas estratégicas. La normativa vigente, que considera acciones de prevención y control de la TB-DR, incluye el Plan Estratégico Multisectorial ; la Alianza Intergubernamental Lima Respira Vida, Juntos contra la Tuberculosis , que procura prevenir y curar la tuberculosis mediante una acción conjunta entre los sectores de Estado, los gobiernos locales y la comunidad; el Plan Nacional , cuyo objetivo es disminuir la incidencia de la TB sensible y la TB-DR en el ámbito nacional con prioridad en poblaciones vulnerables y de alto riesgo; el Plan Lima y Callao , y la Norma Técnica de Salud para la Prevención y Control de la Tuberculosis lanzada en noviembre de Para abordar el control de la TB y la TB-DR se han establecido alianzas estratégicas intra e intersectoriales. Al interior del sector salud, y de manera alineada con las directrices establecidas por el Ministerio de Salud, participan en el control de la TB y TB-DR instituciones como el Seguro Social (EsSalud), el Instituto Nacional Penitenciario, la Sanidad de las Fuerzas Armadas, Sanidad de la Policía Nacional y los servicios médicos de las universidades, de las Iglesias y del sector privado. También participan muy activamente sociedades científicas de neumología e infectología, el Colegio Médico, el Colegio de Enfermeras, la Federación Médica y redes de enfermería y de promotores de salud. Alianzas con otros sectores del Estado incluyen a los Ministerios de Trabajo, Educación, Desarrollo e Inclusión Social, Mujer, Producción, Vivienda, Justicia y Transporte, con los cuales se destacan el apoyo nutricional a los afectados por TB a través del programa Canasta PAN TB, el fortalecimiento de los servicios de salud penitenciarios, el programa de Mejoramiento de Vivienda y la inclusión del tema de TB en la currícula básica regular. Modelos de participación de los gobiernos locales son la Alianza Intersectorial e Intergubernamental del distrito de El Agustino, uno de los de mayor tasa de incidencia y carga de TB-DR del país; el Plan TB Cero y la Casa de Alivio del distrito de La Victoria; el recientemente diseñado Plan Lima-Callao; el plan de control de TB en la DISA Lima Este y el Página 25 de 63

26 Plan Cercado-La Victoria, estos dos últimos siguiendo la orientación de la iniciativa de Control de TB en Grandes Ciudades. Alianzas con otros cooperantes para el control de TB y TB-DR incluyen a la OPS/OMS, La Unión, Socios en Salud, FIND y el Fondo Mundial con sus receptores principales PARSALUD y Pathfinder, y universidades como la Universidad Peruana Cayetano Heredia, la Universidad Nacional Mayor de San Marcos y London School. Todos los proyectos desarrollados con estos cooperantes incluyen actividades de control de TB-DR. Se destaca la participación de múltiples Organizaciones de Afectados por la TB (OAT), con diferentes áreas de influencia geográfica, pero todas incluyendo temas relacionados con el control de TB-DR. El Ministerio de Salud reconoce retos relacionados con el mantenimiento y aumento del nivel de prioridad de la TB en la agenda gubernamental y no gubernamental para lograr la expansión de las acciones de control de la TB-MDR, que consideren acciones intersectoriales de abordaje de los determinantes sociales de la salud de los afectados por la enfermedad y sus familiares, y adicionalmente acciones de prevención y control de la TB como enfermedad ocupacional en trabajadores de salud. Sin duda, la implementación de las innovaciones de la nueva norma técnica de tuberculosis fortalecerá muchos aspectos relacionados con el acceso universal al diagnóstico rápido de TB- DR y los nuevos esquemas de tratamiento con dosis fijas combinadas y medicamentos del quinto grupo. b) Conclusiones Existe un alto nivel de compromiso político para el control de la TB y especialmente de la TB-DR, evidenciado en la designación de recursos económicos específicos, la fuerte estructura de la Estrategia Sanitaria Nacional de Control de TB y la aprobación reciente de la nueva Norma Técnica Nacional de Control de TB, que adopta las recomendaciones más importantes que las anteriores misiones de evaluación habían dejado al país en cuanto al control de TB y la TB-DR. Las alianzas estratégicas existentes con otras instituciones del sector salud, con otros sectores del Estado, gobiernos locales y sociedad civil representan un inmenso potencial para fortalecer las acciones de prevención y control de la TB y la TB-DR, así como la atención de los determinantes sociales de la salud de los afectados por la TB, sus familias y las comunidades en donde ellos residen. c) Recomendaciones Mantener el nivel de prioridad nacional y regional para la prevención y control de la TB-DR, garantizando los recursos financieros, humanos y estructurales necesarios para este propósito. Implementar a todos los niveles las acciones adoptadas en la Norma Técnica Nacional de TB relacionadas con la prevención y control de la TB-DR, enfatizando en la consolidación e implementación de las innovaciones propuestas y el involucramiento de otras instituciones del sector salud. Consolidar el acceso universal al diagnóstico rápido de TB-DR: Red de Laboratorio Asegurar la compra oportuna de DFC y 5º grupo para XDR. 6) Laboratorio de bacteriología de la TB Red de laboratorios a) Hallazgos En el año 2012, el INS reportó un total de BK realizadas en el país, de las cuales fueron de control. Se obtuvo una positividad del 1,8%. Se realizó la capacitación del Página 26 de 63

27 personal de la red para la implementación en el del método de muestreo (LQAS) y panel para el control de calidad de la BK. No se ha incorporado aun la evaluación del aporte del cultivo al diagnóstico. Con relación a la realización de cultivos, la cifra reportada fue de ( de diagnóstico y de control). Se obtuvo aislamientos en el 2012, realizándose un total de PS por métodos convencionales (2722 aislamientos se diagnosticaron como TB MDR) y PS por métodos rápidos (MODS, Griess, Genotype MTBDRplus y BACTEC MGIT-960). Durante el primer semestre del 2013 se han realizado 9237 PS por métodos moleculares (Genotype) en el INS. La nueva Norma Técnica de Salud para la Prevención y Control de la Tuberculosis recientemente aprobada, establece la realización de cultivos y acceso universal al diagnóstico rápido de TB MDR a todo BK+. Con la realización de las PS, se demuestra la capacidad de que dispone la red para continuar con la investigación para la detección de TB MDR en grupos de riesgo. Se dispone en la actualidad de 6 laboratorios de la red que realizan PS por métodos rápidos y se realizó transferencia a 3 laboratorios (Lima Ciudad, Lima Sur y Lima Este) para la implementación en el próximo año, del método molecular Genotype (en espera de finalizar la readecuación de los laboratorios). La realización de PS para drogas de segunda línea realizadas en el LRNM utiliza la Cfx como quinolona. Se recomienda la incorporación de las quinolonas en uso y además, evaluar la sensibilidad a Amk. La siguiente tabla presenta el tiempo promedio (9,5 días) entre la fecha de toma de muestra y emisión del resultado de NETLAB de la prueba molecular (Genotype) en Lima-Callao durante el año CUADRO 8.- TIEMPO PROMEDIO ENTRE LA FECHA DE TOMA DE MUESTRA Y EMISIÓN DEL RESULTADO DE NETLAB DE LA PRUEBA MOLECULAR (GENOTYPE). PERÚ, LIMA-CALLAO 2012 Nº de pruebas con REGION DE SALUD Promedio días registro de fechas CALLAO I LIMA II (SUR) LIMA IV (ESTE) LIMA V (CIUDAD) TOTAL A continuación, se presenta el tiempo de demora del resultado de PS durante el primer semestre del 2013 en los laboratorios de Lima-Callao. El mayor tiempo de demora en obtener los resultados fue el laboratorio del Callao con un promedio de 53 días, el tiempo en el resto de los laboratorios fue entre días. GRÁFICO 2.- TIEMPOS DE DEMORA. RESULTADOS PS EVALUACIÓN CERI. PERÚ, LIMA Y CALLAO, PRIMER SEMENTARE 2013 Página 27 de 63

28 En general, se aprecia una disminución en el tiempo de obtener resultados de las PS en los Laboratorios de Lima-Callao; lo que representa una mejoría en la espera de resultados para tomar decisiones terapéuticas en grupos de riesgo. Se necesita mejorar la garantía de calidad de las pruebas rápidas que se realizan en la red con la inclusión de cepas controles con patrones de sensibilidad y resistencia a las drogas evaluadas (H y R) provenientes del panel de cepas recibidas del LSN para estudios de proeficiencia. Durante el 2012, se realizó un estudio de validación del Genotype en el INS, además, se concluyó otro estudio para validar el MGIT-960. Se dispone de los algoritmos para la realización de PS por diferentes métodos para detección de TB MDR y TB XDR a partir de muestras de esputo y cultivos. Se tiene planificado para el la realización de una nueva encuesta de resistencia, no obstante, aún queda por realizar la revisión final del protocolo por parte de la ESNPCT y comenzar la capacitación de los RRHH que participarán en el estudio. No se ha incorporado en la red de diagnóstico el GeneXpert MTB/RIF, por la alta resistencia reportada a H (11,5% de resistencia inicial y 30,3% de resistencia adquirida según la última encuesta nacional), se continúa con la realización y expansión del método molecular Genotype MTBDRplus. Red de laboratorios La red de laboratorios está constituida por el Laboratorio Nacional de Referencia (LRNM) del INS, 23 Laboratorios de Referencia Regional, 43 Laboratorios de Nivel Intermedio, 1476 Laboratorios de Nivel Local y 5300 Unidades Tomadoras de Muestras. De esta red de laboratorios, 66 realizan cultivos (regionales e intermedios); 8 laboratorios efectúan pruebas rápidas, 3 laboratorios PS para fármacos de primera línea y el LRNM realiza PS para fármacos de segunda línea. El país cuenta con la cantidad suficiente de laboratorios por habitantes, según estándares de OPS para la Región. La red es coordinada por el LRNM. Su rol como centro de referencia nacional y rector para el establecimiento de normas y estándares es reconocido en la red. La Dirección del INS coordina con la ESNPCT el apoyo de la red de laboratorios a las estrategias de control de la TB. La red cuenta con un buen sistema de envío y transporte de muestras. Existe un abastecimiento estable de insumos para el diagnóstico de TB y TB MDR. En la red de laboratorios se emplean cultivos por los métodos Kudoh-Ogawa y Lowenstein- Jensen. El cultivo líquido por BACTEC MGIT-960 solo se realiza en el INS. El LRNM efectúa control de calidad externo del cultivo; durante el 2012 se evaluaron 55 laboratorios de los cuales 7 dieron resultados no aceptables (12,7%). Para el control de calidad externo de la BK se analizan el 100% de las láminas positivas y el 10% de las negativas de los laboratorios regionales e intermedios. Se evaluó el 98,8% de los laboratorios, obteniéndose una concordancia del 99,6% en láminas evaluadas. El actual método de control de calidad de BK representa una alta carga de trabajo por lo que se han Página 28 de 63

29 realizado capacitaciones al personal de la red (100) y para el se comenzará con el método de muestreo por lotes (LQAS) y panel. Con relación al estudio de proficiencia de las pruebas de sensibilidad por el método de proporciones en agar para drogas de primera y segunda línea que realizó el Laboratorio Supranacional de Massachusetts al LRNM durante el 2012, se obtuvo resultados excelentes para H, R, Eto, Cfx y Cm (100% de sensibilidad y especificidad). Solo se obtuvo 1 resultado discordante para E, S y Km. Recientemente, se recibió directamente del Laboratorio Supranacional de Bélgica el panel de cepas para estudio de proficiencia correspondiente a la ronda 20 del 2013 el cual se encuentra en proceso de evaluación. Se debe incluir este control, no solo para el método de proporciones en agar sino también para el BACTEC MGIT 960 (SIRE). El LRNM ha finalizado recientemente la realización de investigaciones operativas encaminadas a validar la introducción de nuevos métodos diagnósticos: Genotype MTBDRplus, BACTEC MGIT-960 e inmunocromatografía lateral para identificación de Micobacterias. Este método de identificación debe ser extendido a los laboratorios regionales que realizan cultivos. No se ha evaluado e incorporado la microscopia por fluorescencia LED. Se han publicado en el último año cinco manuales para el control de calidad externo de baciloscopía, cultivo, pruebas de susceptibilidad por el método de las proporciones y para las pruebas rápidas MODS y Griess. No obstante, el último Manual de Procedimientos Técnicos para el Diagnóstico de TB fue publicado en 1997, por lo que aún no se han incorporado en la red de laboratorios las recomendaciones de los Manuales de OPS publicados en el año 2008 (Baciloscopía y Cultivo). Los laboratorios han mejorado su nivel de Bioseguridad, sobre todo el LRNM del INS que cuenta con una instalación BSLIII, además, se están realizando readecuaciones en la infraestructura de los laboratorios regionales de Lima para comenzar a realizar el diagnóstico por el método molecular. El personal cuenta con los medios de protección necesarios para su trabajo y se le realiza chequeo médico. Se ha garantizado la certificación periódica de las cabinas de seguridad biológicas en los laboratorios regionales que realizan PS, además de contar con el equipamiento necesario para todos los procedimientos diagnósticos que realizan. No existe una programación en el LRNM para la realización de supervisiones a la red de laboratorios. El INS ha realizado estudios de Epidemiología Molecular utilizando los métodos MIRU-VNTR-15 y Spoligotyping para determinar la diversidad genética de Mycobacterium tuberculosis con resistencia extendida en el Perú en cepas MDR Y XDR. Se recomienda de forma rutinaria la realización de estos estudios. Cada laboratorio utiliza diferentes temperaturas y tiempo para coagulación de los medios sólidos, así como diferentes formatos para el registro de las lecturas de los cultivos. No se utilizan cepas controles (sensibles y con resistencia a H y R) en la realización de las PS. Debe estandarizarse en la red de laboratorios los procedimientos de acuerdo a las recomendaciones de OPS. NETLAB: Se ha capacitado al personal, distribución de claves, se colocan los resultados de las diferentes pruebas para ser visualizado por los laboratorios de la red; pero existe demora en que los establecimientos de salud visualicen sus resultados. Debe perfeccionarse el sistema con vistas a facilitar su uso óptimo de manera que permita realizar el análisis de la información disponible. b) Conclusiones Se está avanzando en el acceso universal a la PS rápida molecular: Genotype MTBDRplus/MODS y método de proporciones en cepas resistentes a H y/o R. Página 29 de 63

30 Se dispone de los algoritmos para la realización de PS por diferentes métodos para detección de TB MDR y TB XDR a partir de muestras de esputo y cultivos. Existe una red de laboratorios estructurada con laboratorios suficientes en relación a la población del país. Se encuentra en funcionamiento un sistema de transporte de muestras y cepas. Existe financiamiento para abastecer con insumos necesarios para el diagnóstico de TB y TB MDR. Se han logrado avances en la mejora de la infraestructura de los laboratorios de referencia. Mejora en la bioseguridad de los laboratorios. Existe un programa de control de calidad para las pruebas convencionales de diagnóstico de TB. Se encuentra en etapa de implementación el nuevo método para control de calidad de BK (LQAS y panel). Cuentan con cantidad suficiente de RRHH en los laboratorios visitados. El Sistema de Información de Laboratorio NETLAB está disponible en la red de laboratorios. Existe un algoritmo para la detección de TB MDR y TB XDR por métodos rápidos y convencionales. Se realizan investigaciones operacionales. Se han realizado estudios de Epidemiología Molecular en el INS. Se ha realizado validación de cultivo y PS por el método de BACTEC MGIT 960 c) Recomendaciones - Incluir en los análisis sistemáticos, el aporte del cultivo al diagnóstico de TB. - Incorporar cepas controles para garantizar la calidad de la realización de los métodos rápidos (MODS/Griess). - Realizar estudio de factibilidad para la introducción del GenXpert en áreas de difícil acceso y grupos de riesgo. - Implementar herramientas que permitan un mejor uso del NETLAB facilitando el análisis de la información. - Se debe coordinar la realización de investigaciones operativas en la red de laboratorios con el INS y la ESNPCT. - Finalizar la remodelación de los laboratorios que están en ejecución para la implementación de pruebas rápidas. - Establecer y ejecutar un programa continuo de visitas de supervisión y capacitación. - Actualizar las normas de procedimientos técnicos para los laboratorios. - Continuar con el plan de universalización de las pruebas PS. - Mejorar los tiempos de procesamiento y entrega de resultados en los distintos niveles. - Validar e Implementar microscopía por fluorescencia LED en laboratorios con alta carga de BK (estudio de factibilidad). - Ampliar el uso del MGIT 960 para realización de PS de 1era línea y validar para drogas de 2da. línea. - Asistencia técnica para el seguimiento de la implementación de nuevos métodos de diagnóstico y sistema de gestión de calidad. - Se requiere el aseguramiento de la logística necesaria para el inicio de la encuesta nacional de resistencia a drogas. - Implementar la prueba rápida (inmunocromatografía lateral) de identificación del Complejo Tuberculosis en laboratorios que realizan cultivo. Página 30 de 63

31 7) Tratamiento de la TB-DR a) Hallazgos La estructura de los Comités de Expertos incluye un Comité Nacional y comités regionales de drogorresistencia (CNER, CRER/CER-DISA) los cuales están conformados y funcionando. El CNER comenzó a funcionar en 1998, se reúne al menos quincenalmente y cuando sea necesario. El diagnóstico y tratamiento de la TB y la TB-DR se basa en un algoritmo que se muestra en la figura siguiente (gráfico 3), y en general dicho algoritmo sigue los protocolos de tratamiento establecidos por guías internacionales. GRÁFICO 3.- ALGORITMO PARA EL DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA TB Y TB-DR. PERÚ, 2013 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE TB DR PATB TB P FP TB P FN TB EP GENOTYPE MODS CULTIVO Sensible H y R Resistente a H Resistente a R TB-MDR 2HRZE/4H 3 R 3 2RLfxZE/7RLfxE 6-8(LfxKmEtoCsZE)/12-18(LfxEtoCsZE) Si BAAR (+) 2º mes GENOTYPE, cultivo PSD 1 y 2L Proporciones TB DR no MDR TB MDR TB XDR Esquemas individualizados Manejo de TB Resistente: Se base en la aplicación de esquemas estandarizados, empíricos e individualizados. A) Esquemas de tratamiento estandarizado para TB resistente: se aplica en caso de sospecha de TB MDR sin contar con los resultados de las PS; es un esquema transitorio y usualmente aplicado en: - Fracaso a esquema UNO - Paciente multitratado - Recaída temprana 6-8 Km-Lfx-E-Z-Eto-Cs/12-16Lfx-E-Z-Eto-Cs Es indicado por el médico consultor y revisado por CRER/CER-DISA B) Esquemas de tratamiento empírico para TB resistente, es un esquema transitorio y se aplica en: - TB resistente según PS rápida o PS convencional de 1º línea - Contactos con casos resistente que no cuenten con PS Es Indicado por el médico consultor y revisado por CRER/CER-DISA Los esquemas de retratamiento estandarizado y empírico son reajustados de acuerdo al resultado de la PS convencional, con lo que se diseña un esquema Página 31 de 63

32 individualizado, tomando en cuenta el historial de medicamentos, reacciones adversas, etc. C) Esquemas de tratamiento individualizado para TB resistente y se basa en los resultados de la PS y el historial de tratamiento El tratamiento quirúrgico se utiliza en aquellos pacientes en condiciones funcionales que lo permiten Desde 2012 se disponen drogas del grupo V (OMS) para pacientes con XDR: linezolid, imipenem, amoxicilina-clavulanato, con lo cual el pronóstico de enfermos considerados hasta el año anterior como incurables ha cambiado sustancialmente. El manejo de la TB-DR es fundamentalmente ambulatorio, con tratamiento supervisado. Los pacientes con TB-DR y que lo ameriten van siendo progresivamente asimilados por los UNET (CENEX Centros de Excelencia). El problema del paso de fase hospitalaria a ambulatoria de algunos pacientes y los pacientes con XDR sin domicilio, en malas condiciones sociales y económicas y que requieren cuidados de enfermería (como por ejemplo el mantenimiento del Port-A-Cath), se considera hacerlo a través de Albergues que serán ocupados por los pacientes durante por lo menos la fase inicial (con inyectables) de su tratamiento. Actualmente para casos XDR se aplica el tratamiento alternativo domiciliario que reciben medicamentos del quinto grupo. Este programa incluye el servicio de enfermería dos veces por día para la aplicación de los medicamentos endovenosos en casa, medidas de protección y bioseguridad, soporte clínico y psicoemocional, y el acondicionamiento de las viviendas El último año disponible para analizar los resultados del tratamiento de los casos MDR es el 2010 (Cuadro 9). Desde el 2007 al 2010 el éxito terapéutico es del 60% aproximadamente con 8% de muertes y fracasos. Los abandonos son más elevados: 18,6%. Debe hacerse un esfuerzo para reducir los abandonos. La negativización del cultivo a los 6 meses de iniciado el tratamiento en casos MDR en el año 2010 fue de 64,6%, mientras que para los casos XDR fue de 29,4%. Para este año 2010, los casos MDR nuevos y los antes tratados con drogas de 1ª línea tuvieron un éxito del 63,3%, mientras que los antes tratados que habían recibido drogas de 2ª línea el éxito fue de 46,9%. CUADRO 9.- RESULTADOS DEL TRATAMIENTO DE LA COHORTE DE PACIENTES TB-MDR. PERÚ, Cohort e casos notificados ÉXITO Muerte Fracaso Abandono transferi do En Tto. Nº Nº % Nº % Nº % Nº % Nº % Nº % , ,1 79 7, ,9 11 1,1 27 2, ,0 85 7,6 96 8, ,5 10 0,9 37 3, ,7 86 7,4 98 8, ,6 11 1,0 68 5, ,8 76 7,1 62 5, ,5 11 1,0 73 6,8 Total , , , ,6 43 1, ,7 Fuente: Sistema RME Fecha: /jecc b) Conclusiones Para el tratamiento de la TB-DR se siguen los protocolos establecidos por guías internacionales y es fundamentalmente ambulatorio. La hospitalización tiene lugar en los UNET (Antiguos CEDEX) Están disponibles para la Estrategia drogas del grupo V para pacientes con XDR cambiando el pronóstico de los pacientes. Para los casos XDR se aplica Página 32 de 63

33 el tratamiento alternativo domiciliario que incluye el servicio de enfermería dos veces por día para la aplicación de los medicamentos endovenosos en casa, medidas de protección y bioseguridad, soporte clínico y psicoemocional, y el acondicionamiento de las viviendas Desde el 2007 al 2010 el éxito terapéutico oscila alrededor del 60% con 8% de muertes y fracasos. Los abandonos son más elevados: 18,6%. La negativización del cultivo a los 6 meses de iniciado el tratamiento en casos MDR en el año 2010 fue de 64,6% c) Recomendaciones 1) Sostenibilidad de la estrategia de tratamiento intra-domiciliario para los afectados TB- XDR 2) Mejorar los resultados del tratamiento de la TB-DR a. Fortalecer la implementación de intervenciones interdisciplinarias e interinstitucionales tendientes a reducir el abandono del tratamiento b. Fortalecer las estrategias para reducir la letalidad mediante el diagnóstico temprano e interviniendo en los pacientes coinfectados y en comorbilidades 3) Tratamiento y Seguimiento de casos TB-MDR y XDR a. Habilitar un número suficiente de camas para el ingreso de pacientes a fin de evitar listas de espera. b. Proseguir con el plan de implementación de albergues para pacientes TB-MDR y XDR en la modalidad de internación y albergue de día 8) Gestión de medicamentos a) Hallazgos En reunión sostenida con representantes de DARES, DIGEMID y la ESNPCT se discutió acerca de los logros y dificultades en la gestión de medicamentos antituberculosos de primera y segunda línea. 1. La representante de DARES informa que: a. La oficina de DARES está en la disponibilidad de apoyar con el aprovisionamiento de los medicamentos de primera y segunda línea necesarios para el tratamiento de los afectados por tuberculosis. Adicionalmente informan que tienen permiso para funcionar como una droguería lo que significa que goza de facilidades para realizar importación de medicamentos. b. Durante el año 2012 y 2013 han establecido contacto para la compra internacional de medicamentos con el Fondo Estratégico a través de OPS Perú c. Ante la recomendación e inclusión en la Norma Técnica de Salud para la Prevención y Control de la Tuberculosis sobre las Dosis Fijas Combinadas (DFC) para el tratamiento de TB sensible, deberá realizarse las gestiones necesarias para la inclusión dentro del petitorio nacional único de medicamentos (PNUME) d. Solicita que la ESNPCT realice el cuadro con las necesidades de medicamentos para el año en el que se incluya las DFC. 2. La representante de DIGEMID refirió lo siguiente: a. Que hasta el 15 de marzo se tiene tiempo para presentar la documentación para solicitar la inclusión de la DFC en el petitorio de medicamentos. b. También informan que tienen planificado para el, la supervisión de las buenas prácticas de almacenamiento, distribución y transporte de medicamentos (las guías están en fase de pre-publicación), debido a que han encontrado que el 90% de Página 33 de 63

34 establecimientos de salud no cumplen con las condiciones mínimas de las Buenas Prácticas de almacenamiento de medicamentos. 3. Con relación a la distribución de medicamentos de la Dirección de Abastecimiento de Recursos Estratégicos (DARES) a las DISAs/DIRESAs/GERESAs está se realiza de forma trimestral, refieren que ha habido problemas durante el año 2013 con el abastecimiento por parte de los proveedores, debido a que los procesos de adquisición son diferentes de acuerdo al medicamento solicitado, no han ingresado en simultaneo, lo que ha hecho que no se repartan medicamentos por esquemas completos. 4. Adicionalmente los saldos que han estado reportando a través de Sistema Integrado de Suministro de Medicamentos e Insumos Médicos-Quirúrgicos (SISMED) ha reportado información no actualizada, lo que ha ocasionado información no real de los saldos en las DISAs y DIRESAS y el abastecimiento autorizado por DARES desde nivel central no ha sido suficiente. b) Conclusiones La Dirección de Abastecimiento de Recursos Estratégicos en Salud (DARES) tiene la responsabilidad administrativa de la adquisición, distribución e importación de medicamentos por tener la condición de droguería. Existen problemas en las Direcciones de Salud en las Buenas prácticas de almacenamiento, distribución y transporte de los medicamentos antituberculosis de primera y segunda línea. En relación al fraccionamiento de medicamentos para la preparación de formulaciones para niños y pacientes con bajo peso, no se cuentan con la infraestructura ni recursos humanos que puedan realizar éstos preparados magistrales. En la Norma Técnica de Salud para la Prevención y Control de la Tuberculosis se ha incluido el uso de Dosis Fijas Combinadas (DFC) para el tratamiento de TB sensible. El actual SISMED no ofrece información actualizada y oportuna para la toma de decisiones c) Recomendaciones 1) La ESNPCT debe realizar los trámites necesarios y enviar la información a DARES para documentar (concentración, forma de presentación, etc.) la necesidad de adquirir las DFC, así como la inclusión de las DFC en el petitorio nacional único de medicamentos (PNUMER) antes del 14 de marzo del. 2) La utilización de las DFC se realizará en forma gradual por lo que se recomienda que para el se programe medicamentos para cubrir 1 semestre, teniendo en cuenta que los trámites para compra internacional (por no contar con proveedores nacionales) demoran no menos de seis (06) meses, deberá iniciarse el tramite inmediatamente. 3) La entrega desde almacén del nivel central deberá hacerse por esquemas de tratamiento completos para los medicamentos de primera línea. 4) Mejorar el sistema de Gestión de Medicamentos con la finalidad de abastecer con stock suficiente a las DISAS/DIRESAS/GERESAS en forma oportuna. 5) Fortalecer las Buenas Prácticas de Almacenamiento, Distribución y transporte desde los Almacenes de la DARES hasta los EESS. 6) Mejorar el sistema de información de suministro de medicamentos (SISMED), con la finalidad de monitorear, vigilar la disponibilidad de medicamentos antituberculosis de primera y segunda línea (con alertas de stock crítico). Página 34 de 63

35 9) Sistema de registro e información a) Hallazgos La información de las actividades de detección, diagnóstico, tratamiento y seguimiento de los casos de TB y TB-DR que se genera en todos los establecimientos de salud públicos y privados es registrada por los responsables de la estrategia en sus diferentes niveles. El Registro de Información Operacional de la ESN PCT en sus diferentes niveles utiliza los siguientes instrumentos de registro (estos registros son manuales): Formato de solicitud de investigación bacteriológica Libro de registro de sintomáticos respiratorios Libro de registro de muestras para investigación bacteriológica en tuberculosis Libro de registro y seguimiento de pacientes con medicamentos de primera línea Libro de registro y seguimiento de pacientes con medicamentos de segunda línea Tarjetas de control de tratamiento con medicamentos de primera y segunda línea Formatos de derivación y transferencia de pacientes Formato de notificación de reacciones adversa de medicamentos anti-tuberculosis Formato de notificación de pacientes fallecidos con tuberculosis Los instrumentos de información que utilizarán a partir de enero del se ajustan a las recomendaciones internacionales para la notificación y seguimiento de los casos de TB y TB- DR: Informe operacional trimestral Informe bacteriológico trimestral Estudios de cohorte - Pacientes con TB pulmonar frotis positivo que inician tratamiento con medicamentos de primera línea. - Pacientes con TB resistente que inician tratamiento con medicamentos de segunda línea. Para la consolidación de los informes, las ESPCT regionales realizan la consolidación a través de bases de datos en Excel, no se cuenta con un software ad hoc. Actualmente, la ESNPCT consolida toda la información operacional que las DISAS/DIRESAS remiten en físico y/o correo electrónico en una base de datos en Access. A partir de la aprobación de la norma técnica, está previsto tener una base nominal para todos los casos de tuberculosis (niño/niña, adolescente, joven, adulto, adulto mayor) en línea, lo que permitirá tener información en tiempo real en cuanto a su notificación, evolución y condición de egreso. Esta información servirá de base para la elaboración automática de los informes operacionales, estudios de cohortes y evaluación de indicadores operacionales y epidemiológicos, que permitan la toma de decisiones en forma oportuna. El registro médico electrónico (RME) es un software que es manejado en el nivel central por la Unidad Central de TB-DR, para lo cual cuenta con personal técnico que ingresa la información remitida por las Direcciones Regionales de Salud a nivel nacional. Los datos que se ingresan están reportando desde su aprobación a recibir un tratamiento para drogorresistencia hasta su condición de egreso. Sistema de información del laboratorio de micobacterias El sistema de información on-line denominado NETLAB sirve para registrar e informar los cultivos y PSD rápida y convencional de 1ª y 2ª línea procesados por el Laboratorio de Referencia Nacional de Micobacterias, Laboratorio Regional de Lima Sur, Lima Ciudad, Callao y Arequipa. Página 35 de 63

36 Este software es administrado por el INS y contiene las variables de la solicitud de investigación bacteriológica de la Norma Técnica de la ESNPCT del año El tiempo utilizado para registrar los informes en el sistema varía de acuerdo a la prueba realizada. De este sistema informático se pueden obtener reportes, para lo cual deben exportar la información a una base de datos y analizar la información, no tiene reportes establecidos automáticos. El acceso al NETLAB es mediante un password y login facilitado por el INS, actualmente ellos los facilitan a los responsables regionales y tiene una vigencia de 6 meses. Tiene un sistema de semáforo que da alertas sobre los tiempos utilizados para el reporte de los resultados del cultivo y PSD, sin embargo este no es utilizado para toma de decisiones. No cuenta con una alerta que nos permita conocer las fechas en que los solicitantes acceden a los resultados. La fuente de información primaria para el registro del NETLAB es la solicitud de investigación bacteriológica en TB, la misma que con frecuencia no está correctamente llenada. De acuerdo a la información operacional recolectada por la ESNPCT, durante el año 2012 se realizaron e informaron por todas las instituciones del país un total de baciloscopías de diagnóstico (7% más que el año 2011) y cultivos. En el Informe bacteriológico trimestral, los responsables de los laboratorios regionales, consolidan la información de baciloscopías, cultivos y pruebas de sensibilidad de su ámbito jurisdiccional y la envían al Instituto Nacional de Salud, sin embargo esta información no es consolidada ni analizada. A partir de este año, en el reporte se deben informar trimestralmente el número total y las positivas de las siguientes pruebas realizadas: baciloscopías, cultivos, pruebas de sensibilidad rápida, pruebas de sensibilidad en Löwestein Jensen y Pruebas de sensibilidad en agar en placa de 1ª y 2ª línea. Organización de la referencia de muestras para las pruebas rápidas Las pruebas rápidas se encuentran disponibles en: MODS: DISAs Lima Lima Sur y DIRESAs Callao, Arequipa, Ica y Lima; y en las DIRESAs Arequipa, Madre de Dios, Tacna. GRIESS está disponible en la DISA Lima Ciudad. Genotype MTBDRplus: en el Instituto Nacional de Salud. El año se realizará en 3 laboratorios más: DISA Lima Ciudad, Hospital Nacional Hipólito Únanue y Hospital Apoyo María Auxiliadora. Durante el año 2013 se realizaron un total de pruebas rápidas por los laboratorios del Instituto Nacional de Salud y la Dirección Lima Ciudad CUADRO 10.- NÚMERO DE PRUEBAS RÁPIDAS PARA DIAGNÓSTICO DE TB REALIZADAS POR LOS LABORATORIOS DEL INS Y LA DIRECCIÓN LIMA CIUDAD. PERÚ 2013 Laboratorio Total pruebas Sensibles Resistentes MDR XDR N N % N % N % N % INS , , , ,1 Lima Ciudad , , ,4 - Total , , ,3 - Página 36 de 63

37 Las muestras para pruebas rápidas son remitidas por los laboratorios de las DISAs y DIRESAS al INS, a excepción de los que realizan MODS y Griess. Se nos informa que el tiempo utilizado para registrar los informes en el NETLAB, para el reporte de la PSR Genotype por parte del INS, está entre 3 a 6 días a partir de la fecha de recepción de la muestra. b) Conclusiones Se cuenta con un sistema de registro e información en todos los niveles de atención. Se realiza la referencia y contra-referencia de los afectados por tuberculosis con la finalidad de facilitar la administración de su tratamiento (más cercano a su domicilio), así como para la atención especializada en los hospitales Las DISAs/DIRESAs envían la información operacional a nivel central para su consolidación. Si bien es cierto el envío de la información operacional de los establecimientos de salud del Ministerio de Salud se encuentra dentro de los límites establecidos para el tiempo de presentación, aún existe dificultades para la recopilación de los informes operacionales por parte de la Seguridad Social (EsSalud). No se cuenta con un sistema nominal de casos de TB a nivel nacional dentro de un software. El actual software del RME no permite la obtención de reportes automatizados y su manejo es centralizado, lo que dificulta el análisis de la información en forma oportuna. El NETLAB contiene variables que permite analizar factores demográficos, factores de riesgo de los casos y las fechas de tiempo utilizado para el diagnóstico, sin embargo no emite reportes automáticos que facilite el análisis y no es compatible con el RME por lo que la información de laboratorio también debe ser digitada Los informes sobre los resultados de las pruebas de sensibilidad tanto convencionales como rápidas son sobre el total de pruebas realizadas, no diferencian si a un paciente se les realiza una o más pruebas En proceso de implementación las PS: Genotype MTBDRplus, el MODS y el método de proporciones para proveer el acceso universal. Se dispone de los algoritmos para la realización de PS por diferentes métodos para detección de TB MDR y TB XDR a partir de muestras de esputo y cultivos. Indicadores de monitoreo en proceso de mejoramiento: detección de SR, tasa de cura, abandono, cobertura de diagnóstico de VIH y TB-MDR c) Recomendaciones 1) Capacitación y monitoreo continuo de los registros e informes preparados en los establecimientos de salud, con la finalidad de garantizar la calidad de la información obtenida. 2) Realizar control de calidad de la información recibida en el nivel central antes de ser ingresada a la base de datos. 3) Optimizar las coordinaciones con los representantes del Seguro Social (EsSalud) para obtener la información en forma oportuna e invitarlos a participar en las capacitaciones que se realicen en las DISAs/DIRESAs a nivel nacional. 4) Establecer el requerimiento para contratar los servicios para la preparación de un software nominal on-line de los casos de TB a nivel nacional. Este software debe tener en cuenta los niveles de seguridad, confidencialidad, oportunidad y facilidad para los usuarios en el ingreso y obtención de reportes de acuerdo a lo establecido por la norma técnica. 5) Modificar y/o adecuar y/o migrar a un software actualizado que facilite el ingreso de la información, así como la obtención de reportes que permita el seguimiento y obtención Página 37 de 63

38 de indicadores que permita tomar decisiones oportunas en base a la información de los casos de TB-DR. 6) Integrar o contar con una interface del NETLAB en el corto plazo 7) Compatibilizar el Registro Médico Electrónico con el NETLAB 8) Implementar la base de datos nominal de todos los casos de TB 9) Implementar los registros dispuestos en la norma técnica actual 10) Actualizar el software del NETLAB teniendo en cuenta que la solicitud de investigación bacteriológica en TB ha sido modificada en la actual norma técnica de salud para la prevención y control de la tuberculosis en el Perú (Diciembre 2013). 11) Solicitar que al actualizar el software, se cuente con reportes automáticos que incluyan reportes sobre la vigilancia de la resistencia a los medicamentos y que consoliden la información periódicamente. 12) Capacitar al personal del laboratorio sobre las indicaciones para la realización del cultivo y las pruebas de sensibilidad rápidas y convencionales, así como en las conservación, transporte y envío de resultados. 13) Monitorear el acceso de entrega de claves al NETLAB y verificar que los resultados de los análisis informados sean revisados por los solicitantes. 14) Implementar el acceso universal a la PS rápida molecular a través del funcionamiento de 3 nuevos laboratorios que cubrirán la demanda de Lima y Callao. 15) Disminuir el tiempo en emitir los resultados de la PS rápida por el INS. 16) Realizar un estudio de factibilidad para la utilización del GeneXpert en zonas de difícil acceso y en las que por la infraestructura existente no sea posible realizar otro tipo de prueba de sensibilidad rápida. 10) Control de infección a) Hallazgos Con asistencia técnica y financiera de FM se ha ampliado el monitoreo de cumplimiento de Planes de Control de Infecciones en hospitales a nivel nacional. Se ha capacitado al personal de salud en control de infecciones para TB y en 2013 se logró la capacitación de 449 personas en los 16 establecimientos, que incluyen profesionales y no profesionales de las áreas de elevado riesgo de transmisión de TB y autoridades representativas de cada institución considerando a: dirección general, emergencia, hospitalización (medicina, cirugía, UCI, etc.) consultorios externos, neumología, psicología, psiquiatría, farmacia, laboratorio, epidemiología, planeamiento estratégico, logística y área de mantenimiento. La TB y TB-DR como enfermedad ocupacional en trabajadores de salud es objeto de detección de casos y vigilancia por parte de la ESNPCT. En el gráfico 4, se aprecia un aumento en los casos de TB sensible y en cambio una reducción en la TB-MDR Si bien algunos servicios muestran un CI adecuado en algunos de los servicios visitados se evidenciaron debilidades en la implementación adecuada de las medidas de control de infección Página 38 de 63

39 Número de Casos GRÁFICO 4.- CONTROL DE INFECCIONES. NÚMERO DE CASOS DE TRABAJADORES DE SALUD CON TUBERCULOSIS. PERÚ Casos de TB Sensible Fuente: Informes Operacionales /Sabana Histórico ESNPCT/DGSP/MINSA/PERÚ b) Conclusiones La TB y TB-DR como enfermedad ocupacional en trabajadores de salud es objeto de detección y vigilancia. Algunos de los servicios visitados muestran debilidades en la implementación adecuada de las medidas de control de infección Casos de TB MDR c) Recomendaciones Implementar las medidas de control de infección estipuladas en la norma actual Asistencia técnica 11) Recursos Humanos, Capacitación y Asistencia Técnica d) Hallazgos La Reforma del Sector Salud considera el incremento de la redistribución del personal médico y no medico a nivel nacional así como mayor estabilidad en contratos de tipo CAS: renovables anualmente, vacaciones, seguro social, etc. Capacitación en la nueva norma: se realizaron actividades de capacitación nacional del 4 al 6 de diciembre (más de 170 delegados de todo el país) y se elaboró un plan de réplicas a nivel nacional para el primer trimestre de. Ver el punto 10 (Control de infección) para otras capacitaciones. e) Conclusiones Se han realizado actividades de capacitación, no obstante se evidencia insuficientes RRHH debidamente capacitado para las actividades programática de la ESNPCT (servicios de salud, laboratorio y farmacia) en todos los niveles de atención. f) Recomendaciones 1) Asistencia técnica para el seguimiento del cumplimiento de la implementación de los nuevos métodos de diagnóstico y sistema de gestión de calidad. Página 39 de 63

40 2) Implementar lo establecido en la norma en relación a recursos humanos necesarios para el adecuado manejo programático de la TB. 12) Plan Nacional de TB-DR a) Hallazgos El país se adhiere a la ESTRATEGIA ALTO A LA TUBERCULOSIS y plantea reducir sustancialmente la carga de tuberculosis para 2015, en consonancia con los ODM y las metas de la alianza Alto a la Tuberculosis: para el 2015 reducir la prevalencia y la mortalidad por tuberculosis en un 50% respecto a Para final del 2050: eliminar la tuberculosis como problema de salud pública (1 caso por millón de habitantes) Con el PLAN ESTRATEGICO MULTISECTORIAL se propone disminuir progresiva y sostenidamente la incidencia y la morbi-mortalidad por TB y sus repercusiones sociales y económicas, de manera que para el año 2019 se reduzca la incidencia de TB pulmonar frotis positivo a menos de 40 casos por 100 mil habitantes Ha sido formalizada la ALIANZA INTEGUBERNAMENTAL LIMA RESPIRA VIDA JUNTOS CONTRA LA TUBERCULOSIS la cual se propone prevenir y curar la tuberculosis mediante una acción conjunta entre los sectores de Estado, los gobiernos locales y la comunidad. La meta propuesta es disminuir los casos de TB en el quinquenio En el PLAN NACIONAL se plantea disminuir la incidencia de la TB sensible y la TB resistente a medicamentos (TB MDR y TB XDR) en el ámbito nacional, y prioritariamente en poblaciones vulnerables y de alto riesgo. Adicionalmente se ha formalizado el Plan : Lima y Callao y el Plan : Lima Cercado - La Victoria. El Plan : Lima y Callao comprende los establecimientos de Lima Ciudad, Lima Este, Lima Sur y Callao en donde, siguiendo criterios de priorización (Total de casos, Casos de TB Pulmonar frotis positivo y casos de TB MDR), se prevé en un primer momento la intervención prioritaria () con 80 establecimientos fortalecidos (80% de carga de enfermedad): RRHH, infraestructura, equipamiento, transporte de muestras y otros gastos operativos y en un segundo momento de expansión ( ) el 100% de EESS priorizados de Lima y Callao. Criterios para la expansión de la cohorte Situación * La expansión es parte de una estrategia oficial para el acceso al diagnóstico y manejo de casos de TB-MDR La vigilancia de la TB-DR está implementada (Monitoreo continúo o encuestas periódicas de resistencia a drogas) Los patrones de la sensibilidad a drogas de pacientes previos están disponibles. Se cuenta con información de las cohortes previas de pacientes incluidos en GLC Se cuenta con información de las cohortes previas de pacientes NO incluidos en GLC, o acciones concretas para recolectarla. El diagnóstico se basa en PSD con control de calidad asegurada. Las drogas están disponibles y con calidad asegurada Los resultados del tratamiento son aceptables en base a las condiciones de las cohortes. Acciones sobre TBDR / VIH incluidas en el plan estratégico Privados de libertad y otros grupos vulnerables están incluidos en el plan SI Parcialmente SI SI SI SI SI SI SI SI Página 40 de 63

41 estratégico El control de infección en las unidades de salud que tratan casos de TB- DR es adecuado El tamaño y condiciones de la expansión de la cohorte planificada es realista de acuerdo a la carga de casos de TB-DR, la capacidad diagnóstica y de tratamiento Los fondos están disponibles para la cohorte presente y la de expansión Parcialmente, pero se está avanzando SI Cohorte en relación a: actual - Capacitación SI SI - Diagnóstico SI SI - Drogas SI SI - Tratamiento DOT SI SI - Apoyo para aspectos psicosociales y económicos del tratamiento SI SI b) Conclusiones Plan nacional coherente con la situación de salud, recursos y criterios internacionales Nueva cohorte 13) Financiamiento y Fondo Mundial (GFATM) a) Hallazgos Perú ha pasado de ser un país de renta media baja y desarrollo humano bajo a uno de renta media alta y desarrollo humano alto, gracias al crecimiento económico, mayor asignación de gasto público para programas sociales, mejoras en la ejecución y fiscalización de los programas, y mayor control social. En 2006 se destinaron 15.1 millones de dólares para el control de la TB y en 2013 se destinaron 87.4 millones de dólares. La estrategia de ejecución de recursos financieros basada en PpR ha facilitado desde 2011 el aumento de cobertura de las acciones de prevención y control de TB. Adicionalmente se ha logrado la complementariedad de estas acciones a través del incremento de la cobertura del Seguro Integral de Salud (SIS) que garantiza la realización de exámenes auxiliares para el diagnóstico y control de la TB, así como los tratamientos quirúrgicos, cuando están indicados y la hospitalizacion. El Estado financia todas las actividades de prevención y control de la TB-DR. Perú ha contado con el apoyo del Fondo Mundial en tres rondas, la segunda, la quinta y la octava. Con las dos primeras subvenciones se ha logrado elevar las condiciones de diagnóstico precoz, así como el acceso al tratamiento gratuito y eficaz, y mayores niveles de adherencia. La subvención de la ronda VIII ha apoyado al país en fortalecer la respuesta nacional para el diagnóstico precoz en población general y de mayor vulnerabilidad para la TB, TB MDR y XDR; mejorar la adherencia y eficacia del tratamiento brindando acceso a tratamiento integral a la TB MDR y XDR, y apoyo social integral a los pacientes XDR. Este proyecto es conducido por la CONAMUSA, que actúa como MCP y es implementado por PARSALUD II y PATHFINDER, como receptores principales (RP). Las actividades están previstas a ser desarrolladas en cinco años, divididas en dos fases (1ra fase: febrero enero 2012 y 2da Fase: febrero enero 2015). De los cinco objetivos del proyecto, tres de ellos están directamente relacionados con el control de la TB-DR, mientras los otros dos están indirectamente relacionados a través de algunas actividades específicas. Entre los objetivos específicos de TB-DR, el objetivo 2 busca universalizar el diagnóstico de TB-MDR / XDR mediante la expansión del diagnóstico rápido en la red nacional de laboratorios de salud pública; el objetivo 3 pretende universalizar el tratamiento integral de calidad a afectados de TB-MDR / XDR, expandiendo el acceso a Página 41 de 63

42 tratamiento en las 25 regiones del país y fortalecer los entornos comunitarios y los servicios de salud para la atención y tratamiento integral; y el objetivo 4 busca universalizar el apoyo integral a los afectados de TB-XDR y sus contactos con un enfoque de concordancia. La ejecución del proyecto se está haciendo en armonía con la ESNPCT, dando respuesta a las necesidades y realidades cambiantes de la situación epidemiológica de la TB y TB-DR. En los últimos años se ha garantizado la atención y tratamiento gratuito para los casos de TB-DR en el país, y el proyecto actual del Fondo Mundial ha logrado complementar este esfuerzo ampliando el acceso a un diagnóstico más oportuno de TB-MDR y XDR, gracias al fortalecimiento de la capacidad de los laboratorios para la realización de pruebas rápidas y pruebas de sensibilidad de primera y segunda línea. Adicionalmente se han implementado acciones de atención y apoyo psicoemocional, nutricional, quirúrgico, de comorbilidades y complicaciones por RAFA, encaminadas a fortalecer la adherencia al tratamiento y mejorar la calidad de vida de los afectados por la TB, contribuyendo así a la eficacia del tratamiento. De igual manera, las acciones de apoyo integral han estado orientadas a limitar la cadena de contagio con un enfoque de concordancia donde se respetan los derechos humanos de los afectados. Se destaca el tratamiento alternativo domiciliario para pacientes TB-XDR que reciben medicamentos del quinto grupo, programa aprobado por el FM mientras se ejecutaba la segunda fase del proyecto. Este programa incluye el servicio de enfermería dos veces por día para la aplicación de los medicamentos endovenosos en casa, medidas de protección y bioseguridad, soporte clínico y psicoemocional, y el acondicionamiento de las viviendas. El desempeño programático del proyecto es considerado excelente por el Fondo Mundial y su calificación es A1. b) Conclusiones El financiamiento de las actividades programáticas de control de TB y TB-DR está garantizado por el Estado a través del presupuesto por resultados desde 2011, y complementado por las acciones propias de otras instituciones del sector de la salud tales como EsSalud, el Sistema Nacional Penitenciario y el Seguro Integral de Salud (SIS). El apoyo recibido a través del Fondo Mundial complementa adecuadamente las acciones gubernamentales para el control de la TB y TB-DR, y promueve actividades innovadoras exitosas para el control de la TB-XDR. c) Recomendaciones 1) Es fundamental que el Estado continúe garantizando el financiamiento del total de las actividades de prevención y control de la TB y TB-DR con el propósito de impactar significativamente sobre la situación epidemiológica de la TB en el país. 2) En los dos años restantes de la segunda fase del proyecto del Fondo Mundial se debería priorizar las actividades que apoyen la implementación de la nueva Norma Técnica Nacional, en especial aquellas relacionadas con los objetivos 2, 3 y 4 relacionadas con el control de la TB-DR. 3) Dado que Perú puede ser considerado un país elegible para el nuevo modelo de financiamiento del Fondo Mundial que iniciará en, se recomienda que el país participe para una nueva subvención específica para la prevención y control de la TB-DR Página 42 de 63

43 Anexos Anexo 1. Términos de referencia Oficina Regional de la Organización Mundial de la Salud Misión de Monitoreo y Evaluación del componente de atención de la TB-DR de la Estrategia Sanitaria Nacional de Prevención y Control de la Tuberculosis de Perú. OPS/OMS - Comitê Luz Verde Regional Términos de Referencia Perú, 9 al 13 de diciembre 2013 Objetivos: Evaluar los avances en la aplicación de la estrategia Alto a la TB, con énfasis en: Estrategias de diagnóstico y tratamiento de los casos nuevos de TB, seguimiento de los Estándares Internacionales y Respuesta de la red de laboratorios Evaluar el grado de implementación del plan de expansión del Manejo Programático de la TB-R/M/XDR Evaluar la respuesta al plan de expansión (infraestructura de salud y laboratorio, recursos humanos, financieros, gestión de medicamentos de segunda línea (DSL) y suministros) Recolectar, analizar y verificar la información sobre el manejo de los pacientes con TB R/M/XDR en tratamiento con DSL e identificar retos en dicho manejo Verificación del cumplimiento de las actividades y metas de la propuesta al Fondo Mundial y la coordinación con el MCP y otros subreceptores Evaluar el progreso en los logros y cumplimiento de las recomendaciones de las últimas visitas de monitoreo del control de la TB y del componente de TB R/M/XDR Aspectos clave a ser evaluados y revisados 1) Evaluar el Plan estratégico en el componente de MDR. Actualización de la Guía Nacional de atención de la TB-DR, Guía Nacional de Control de Infección (CI), 2) Coordinación entre el componente de manejo de la TB-MDR, el PNT, el sistema de atención primaria, hospitales de Referencia y otros hospitales nacionales y unidades de tratamiento ambulatorio de casos de TB-DR, sistema penitenciario, otros proveedores de salud 3) Coordinación con la red de laboratorios, laboratorio de referencia nacional, laboratorio supranacional 4) Evaluación de la efectividad del/los comité(s) TB-MDR y de la calidad del manejo de casos y las estrategias para: a) búsqueda de casos y diagnóstico y los retardos b) tratamiento, administración de la medicación y seguimiento de los casos, retardos en el inicio de tratamiento y abordaje de la pérdida al seguimiento. c) Manejo de Reacciones Adversas a los medicamentos de 2da línea 5) Plan de gestión de medicamentos e insumos (cuantificación, compra, importación, almacenaje, distribución y administración al paciente). Mecanismo de compra utilizado (FE o GDF). 6) Situación actual de los servicios y red de laboratorio y métodos de diagnostico implementados Página 43 de 63