Dr. Javier Ampuero. UGC Enfermedades Digestivas Hospital Universitario Virgen del Rocío Sevilla, España

Transcripción

1 Dr. Javier Ampuero UGC Enfermedades Digestivas Hospital Universitario Virgen del Rocío Sevilla, España

2 Varón de 62 años. Cirrosis hepática de origen etílico (Child A6). Abstinente desde hace 3 años. Hipertensión portal en ecografía y endoscopia. Descompensaciones previas: Ascitis moderada (1 episodio). Tratamiento: Nadolol 80mg/24h. Furosemida 20mg/24h. Espironolactona 100mg/24h.

3 Anamnesis en consulta: Buen estado general. Mínimos edemas en miembros inferiores. Caída accidental tras tropiezo. Acude a Urgencias por fractura de húmero. Se reduce espironolactona a 50mg/24h. Revisión en 6 meses en consulta.

4 Impacto en la Calidad de Vida Román et al, Am J Gastroenterol 2011

5 Impacto en la Calidad de Vida Soriano et al, Hepatology 2012

6 Anamnesis en consulta: Buen estado general. No edemas en miembros inferiores. No duerme bien, somnolencia diurna. Accidente de tráfico. Sin incidencias. Se retiran diuréticos. Revisión en 6 meses en consulta.

7 Impacto en la Calidad de Vida Bajaj et al, Am J Gastroenterol 2008

8 Impacto en la Calidad de Vida Bajaj et al, Am J Gastroenterol 2009

9 Impacto en la Calidad de Vida Montagnese et al, Hepatology 2014

10 Anamnesis en consulta: Buen estado general. Asintomático. Estudio de EHM: PHES: -7 puntos. FCP: 36,5 Hz. Stroop App: 323 segundos.

11 AASLD, Hepatology 2014 Guías de Práctica Clínica

12 Tests Psicométricos

13 Frecuencia Crítica de Parpadeo Kircheis et al, Hepatology 2002 Romero-Gómez et al, Hepatology 2007

14 Bajaj et al, Hepatology 2013 Stroop App

15 Anamnesis en consulta: Tratamiento para EHM. Lactulosa.

16 Ensayos Clínicos Mittal et al, Eur J Gastroenterol Hepatol 2011 Sharma et al, Saudi J Gastroenterol 2014

17 Meta-análisis: Lactulosa Luo et al, Eur J Gastroenterol Hepatol 2011

18 Meta-análisis: Probióticos Zhao et al, Clin Res Hepatol Gastroenterol 2015

19 Anamnesis en consulta: Acude a los 2 meses (adelanta la cita). Bradipsíquico y bradilálico. Desorientación temporo-espacial. Asterixis. Hospitalización por EH grado 2. Inicio de tratamiento con Rifaximina. 10 días después, es dado de alta.

20 Dharel et al, J Clin Exp Hepatol 2015 Definición del Episodio

21 Sharma et al, Liver Int 2009 Predictores de No Respuesta

22 Impacto en el Pronóstico Hartmann et al, Am J Gastroenterol 2000

23 Ensayo Clínico: Rifaximina Sidhu et al, Am J Gastroenterol 2011

24 Bajaj et al, Gastroenterology 2011 Rifaximina en Accidentes

25 Sidhu et al, Liver Int 2015 Rifaximina vs. Lactulosa

26 El paciente acude a Urgencias. Encefalopatía hepática grado IV (coma). El paciente fallece a las 72 horas.

27 Impacto en el Pronóstico 116 pacientes con cirrosis hepática. Diagnóstico EHM: 2 tests psicométricos y electroencefalograma. Mediana de Seguimiento: 29 meses (1-49 meses). EHM no predijo supervivencia (HR 1.2 ( ); p=0.80). 126 pacientes con cirrosis hepática. Diagnóstico EHM: 3 tests psicométricos. Mediana de Seguimiento: 25 meses. EHM no predijo supervivencia (p=0.221). Hartmann et al, Am J Gastroenterol 2000 EHM predijo supervivencia junto a SOG (HR 5.5 ( ); p=0.004). 100 pacientes con cirrosis hepática. Diagnóstico EHM: tests psicométricos (PHES). Media de Seguimiento: 22 meses Romero-Gómez et al, Hepatology 2004 EHM predijo supervivencia (PHES < -6 puntos) (HR 2.4 ( ); p=0.046). Dhiman et al, Dig Dis Sci 2010

28 Impacto en el Pronóstico -Pacientes: 150 -EHM: Test psicométricos -Seguimiento: meses Patidar et al, Am J Gastroenterol 2014

29 Impacto en el Pronóstico 5.5 ± 2.8 años 4.4 ± 3.9 años Ampuero et al, Gastroenterology 2015

30 Characteristic Estimation cohort (N=117) Validation cohort (N=114) Gender distribution; males 74.4% (87/117) 71.9% (82/114) Age; years ± SD 57.8 ± ± 11.1 MELD score ± SD 9.8 ± 4 12 ± 5.6 Child-Pugh score (A/B/C) 77 / 36 / 4 57 / 36 / 21 Alcohol-related cirrhosis 53% (62/117) 43% (49/114) Esophageal varices 75.2% (88/117) 68.8% (66/96) Previous HE event 12.8% (15/117) 16.7% (19/114) Previous variceal bleeding 25.6% (30/117) Previous ascites 53% (62/117) Previous SBP 5.1% (6/117) Previous hepatorenal syndrome 4.3% (5/117) CFF <39Hz 36.5% (35/96) 47.4% (54/114) PHES < % (29/112) 29.8% (34/114) Overt HE 30.8% (36/117) 28.1% (32/114) Liver transplantation 14.5% (17/117) 14.9% (17/114) All-cause mortality (liver-related mortality) 21.4% (25/117) 72% (18/25) 36% (41/114) 65.8% (27/41) Ampuero et al, Gastroenterology 2015

31 Cohorte de Estimación Variable Supervivencia Mortalidad Univariante Multivariante (Regresión Cox) Edad P=0.015 HR 1.07 (IC95% ); p=0.009 Sexo P=0.775 Varones 75% 72% Etiología P=0.899 Alcohol 53.5% 52% MELD P=0.020 HR 1.40 (IC95% ); p= Child-Pugh P=0.513 Albúmina (mg/dl) P=0.080 Varices Esof. P=0.140 Sí 71.7% 88% FCP P=0.024 HR 4.36 (IC95% ); p=0.003 < 39 Hz 32.4% 50% PHES < -4 puntos 23% 36% P=0.097 Ampuero et al, Gastroenterology 2015

32 Cohorte Global MELD<10 and CFF>39Hz MELD<10 and CFF<39Hz 94.5% (52/55) 91.9% (34/37) 60 MELD and CFF>39Hz 69.4% (25/36) 40 MELD>15 and CFF>39Hz MELD and CFF<39Hz 61.5% (8/13) 44.4% (12/27) 20 0 log-rank score, ; P= MELD>15 and CFF<39Hz % (2/12) Ampuero et al, Gastroenterology 2015

33 Iceberg de la EH Romero-Gómez and Ampuero, Gastroenterology 2014

34 Es necesario definir cada episodio de EH mediante los 4 ejes ( Four Axes ). La EHM impacta en la calidad de vida: Alteración del ritmo sueño-vigilia. Caídas. Accidentes de tráfico. La presencia de EHM condiciona el pronóstico del paciente: Aumenta el riesgo de EH clínica. Disminuye la supervivencia. FCP en pacientes con MELD > 10.

35 What needs to happen to get MHE detection out of the ivory tower and into the real world of clinical practice? 1.- Clinicians have to be convinced that MHE is a clinically important entity with major impact on quality of life and important outcomes. 2.-They need to have generally accepted tools to diagnose and quantify MHE in a reproducible and reliable manner under real-world time and cost constraints. 3.-They need solid evidence that treatment of MHE improves duration and quality of life. Bajaj et al, Gastroenterology 2015