Protocolo de diagnóstico y tratamiento del carcinoma de endometrio

Transcripción

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2 Protocoo de diagnóstico y tratamiento de carcinoma de endometrio

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4 ÍNDICE 1. Introducción Estadiaje Diagnóstico Protocoo anatomopatoógico Tratamiento Seguimiento Tratamiento de as recidivas Esquema de tratamiento oco-regiona por grupos de riesgo Bibiografía

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6 1. INTRODUCCIÓN E tumor maigno de cuerpo de útero (epiteiaes), también conocido como carcinoma de endometrio (CIE-O 182), es e más frecuente de aparato genita femenino. Los 711 casos nuevos diagnosticados durante e periodo , representan ago más de 5% cáncer femenino en a Comunidad Autónoma de País Vasco (tasa media cruda de 13, 2/ ). E tipo histoógico más frecuente es e adenocarcinoma endometrioide típico (73,4%). En e Hospita Donostia se diagnosticaron 50 y 39 casos en 1997 y 1998 representando e 7,2 y 5,7% respectivamente (2º tumor en a mujer). E cáncer de endometrio afecta sobre todo a mujeres postmenopaúsicas (mujeres con esiones de ato riesgo como grado 3 o carcinoma seroso papiar o de céuas caras, tienden a ser ago mayores que e resto de os casos). E endometrio norma es un tejido hormonosensibe en e que se produce un crecimiento ceuar y proiferación ganduar con a estimuación estrogénica que es cícicamente baanceada con os efectos madurativos de os progestágenos. Una proiferación anorma y transformación neopásica de endometrio se ha asociado a una exposición crónica (sin oposición de progestágenos) a a estimuación estrogénica (esto no parece estar reacionado con os casos de carcinoma seroso-papiar y de céuas caras), así se consideran factores de riesgo os tratamientos con estrógenos (sin progestágenos), períodos extensos de anovuación, obesidad mórbida, etc. En a mayoría de os casos e crecimiento inicia de tumor tiende a formar masas poipoideas en a cavidad uterina conteniendo áreas de necrosis superficia. La metrorragia postmenopaúsica es e síntoma más importante en e 90% de os casos (esto permite un diagnóstico en fases iniciaes en muchos casos). E tratamiento de carcinoma de endometrio es básicamente quirúrgico, por o que a primera maniobra es a cirugía (a histerectomía como estadiaje quirúrgico), añadiéndose otros tratamientos en función de os factores de riesgo asociados que se presenten. Este protocoo se ha reaizado de forma consensuada entre as distintas especiaidades que intervienen en e diagnóstico y tratamiento de as pacientes con cáncer de endometrio y que participan habituamente en e Comité de Ginecoogía de Hospita Donostia

7 2. ESTADIAJE Estadios FIGO IA Tumor imitado a endometrio IB Invasión de <1/2 de miometrio IC Invasión de >1/2 de miometrio IIA Endocérvix ganduar afectado IIB Invasión de estroma cervica IIIA Tumor afecta serosa y/o anejos y/o citoogía peritonea positiva IIIB Metástasis vagina IIIC Metástasis en infáticos pévicos y/o paraaórticos IVA Tumor invade vejiga y/o mucosa intestina IVB Metástasis a distancia incuyendo gangios infáticos intra-abdominaes y/o inguinaes

8 Correación estadiajes TNM Cuerpo uterino FIGO AJCC/UICC Tis In situ 0 0 T1 Limitado a cuerpo I T a Endometrio IA IA T b < 1/2 miometrio IB IB T1c > 1/2 miometrio IC IC T2 Extensión a cueo II T2a Sóo ganduar cervica IIA IIA T2b Estroma cervica IIB IIB T3 y/o Loca y/o regiona III N1 como se especifica a continuación T3a Serosa/anejos/citoogía IIIA IIIA peritonea positiva T3b Afectación vagina IIIB IIIB N1 Metástasis gangionar regiona IIIC IIIC T4 Mucosa vesica/intestina IVA IVA M1 Metástasis a distancia IVB IVB - 7 -

9 3. DIAGNÓSTICO 1) Historia Cínica y Exporación física. a a a a a a Antecedentes cínicos y gineco-obstétricos Antecedentes famiiares Constatar fecha de primer síntoma y cuá fue Antecedentes de tratamiento hormona (antiestrógenos, terapia hormona sustitutiva...) Sintomatoogía actua Exporación 2) Ecografía pévica (con sonda vagina) 3) Histeroscopia con biopsia a a a Describir esiones sospechosas y situación Estado de cana endocervica Especificar ocaizaciones de as que se toma biopsia (cavidad o cana) 4) Anaítica genera a a Hemograma Bioquímica con FA, LDH, pruebas hepáticas, función rena, gucemia y CA 125 5) Rx Tórax y Latera 6) CT abdomino-pévico. Se reaizará en os casos de sospecha de enfermedad extra-uterina. 7) Otras exporaciones como e enema opaco, urografías, etc.. se orientarán por a cínica. 8) Se aconseja reaizar RMN o a menos CT a as pacientes no operabes (para determinación de voúmenes de irradiación)

10 4. PROTOCOLO ANATOMOPATOLÓGICO Tipo histoógico de carcinoma de endometrio Según a casificación de a Sociedad Internaciona de Patóogos Ginecoógicos y a Organización Mundia de a Saud (ISGP/WHO). 1. Adenocarcinoma endometroide: Típico Secretor Ciiado Con diferenciación escamosa: - Adenoacantoma - Carcinoma adenoescamoso 2. Adenocarcinoma seroso 3. Adenocarcinoma de céua cara 4. Adenocarcinoma mucinoso 5. Carcinoma escamoso puro 6. Carcinoma mixto: La tumoración debe de contener un segundo tipo de tumor que represente más de 10% de tota. Se debe de especificar e % de cada tipo tumora. 7. Carcinoma indiferenciado: Incuyendo a tumor de céua pequeña tipo Oat-Ce

11 Grado histoógico Según a casificación de a FIGO (Federación Internaciona de Ginecóogos y Obstetras). GRADO 1: GRADO 2: GRADO 3: Un 5% de tumor está constituido por áreas sóidas no escamosas. De un 6% a un 50% de tumor está constituido por áreas sóidas no escamosas. Más de 50% de tumor está constituido por áreas sóidas no escamosas. Si a atipia citoógica excede a esperada para e grado arquitectónico, se incrementa e grado un punto. Los carcinomas serosos, de céuas caras, indiferenciados, escamosos puros, son de ato grado y no se gradúan. Estudio anatomopatoógico de carcinoma de endometrio BIOPSIA Para una buena reación cínico-patoógica es necesaria una buena información cínica. Información cínica: Identificación de a paciente: nombre, edad, nº de Historia Cínica. Responsabe médico. Fecha de a obtención de a biopsia. Historia menstrua: FUR y FM. Diagnósticos previos. Tratamiento: hormonas exógenas, incuyendo tipo y duración. Diagnóstico cínico. Tipo de procedimiento: biopsia, con sonda, egrado, poipectomía. Lugar de a toma

12 Examen macroscópico: Dimensiones de materia recibido (si son mútipes fragmentos se miden en conjunto). Tumor si es visibe: - Tamaño - Características Examen microscópico: Materia adecuado o no: escaso, superficia, istmo, endocérvix Tumor - Tipo histoógico - Grado Haazgos patoógicos en e endometrio no tumora si existiese: - Hiperpasia - Metapasia EXAMEN INTRAOPERATORIO Se reaizará estudio intraoperatorio de a pieza de histerectomía para evauar a profundidad de a invasión miometria (más o menos de 50% de espesor miometria) y a extensión a cana cervica, así como -si es posibe e grado histoógico- para poder pantear o no a necesidad de infadenectomía (ver apartado 5.1d). Se recomienda remitir a pieza de histerectomía cerrada a Servicio de Anatomía Patoógica

13 HISTERECTOMÍA Información cínica: Igua que a biopsia. Examen macroscópico: Tipo de intervención: Útero: - Tamaño. - Peso y forma. - Estado de a serosa. - Margen de resección. Tumor: - Locaización. - Tamaño (tres dimensiones). - Aspecto tumora: coor, papiar, poipoide, difuso, necrosis, hemorragia. - Extensión: 4 Limitado a endometrio. 4 Infitra más o menos de 50% de miometrio. 4 Espesor en miímetros de miometrio. 4 Espesor en miímetros de a infitración miometria. Endometrio no tumora: - Grosor. - Otras esiones. Miometrio: Otras esiones. Trompas y ovarios: - Tamaño. - Descripción de esiones si as hubiera

14 Linfadenectomía: - Nº de gangios. - Tamaño de mayor. Secciones para estudio histoógico: Carcinoma incuyendo secciones que demuestren: - Máxima infitración de miometrio. - Distancia a a serosa. - Interfase con endometrio/miometrio no tumora. - Extensión de tumor en su nive más inferior. Endometrio y miometrio no tumoraes Cérvix: endo y exocérvix Márgenes de resección: - Cervica o vagina. - Parametrios. Secciones de ovarios y trompas Gangios: secciones de cada uno aisados. Cuando no se identifique tumor macroscópicamente, muestrear competamente e endometrio, reaizando boques seriados transversos paraeos de cada una de as caras uterinas. Uno de os boques debe de ser competo desde a superficie a a serosa. Una sección en fresco de carcinoma para congeación y crear un banco de tumores

15 Examen microscópico: Útero: - Tumor: 4 Tipo histoógico 4 Grado histoógico 4 Tamaño (tres dimensiones) 4 Invasión miometria: más o menos de 50% de miometrio 4 Invasión de a serosa 4 Invasión vascuar 4 Invasión cervica: ganduar /estroma - Otras esiones de endometrio: 4 Hiperpasia (tipo); carcinoma intraepiteia - Otras esiones de miometrio: 4 Adenomiosis con o sin tumor(a extensión de tumor en adenomiosis no se considera invasión miometria). 4 Miomas - Márgenes: 4 Cervica o vagina 4 Parametrios - Estudios adicionaes: 4 Marcadores hormonaes (estrógeno-progesterona)

16 Anejos - Afectación tumora de ovario: determinar si es extensión directa, metastásica o sincrónica (en caso de considerarse afectación sincrónica cumpimentar e protocoo de diagnóstico de tumores ováricos). - Otras esiones. Linfadenectomía: - Nº de gangios - Nº de gangios afectados - Otros haazgos

17 5. TRATAMIENTO CIRUGÍA Como se ha indicado en a introducción e tratamiento fundamenta de adenocarcinoma de endometrio es quirúrgico. Se reaizará en todos os casos tributarios de cirugía (todos savo os estadios III B y IV) y no presenten contraindicaciones médicas. La técnica será a siguiente: a) Lavado peritonea. b) Exporación de cavidad abdomina con biopsia de esiones sospechosas. c) Histerectomía tota extrafascia y dobe anexectomía en boque. d) Linfadenectomía de paraaórticos (o muestreo a o argo de iíacos comunes, porción inferior de aorta y vena cava inferior) en caso de: Invasión de > 1/2 de miometrio Afectación de istmo-cérvix Afectación extrauterina. Gangios sospechosos por aspecto y tamaño (se reaizaría además infadenectomía pévica). Tumor > de 2 centímetros. En os Tumores con grado histoógico III y céuas caras o indiferenciado. e) Se reaizará cirugía simiar a a neo de ovario incuyendo omentectomía en caso de tipo histoógico de seroso-papiar f) En caso de obesidad importante se vaorará histerectomía y dobe anexectomía por vía vagina

18 RADIOTERAPIA La aportación más importante de a radioterapia postoperatoria es a reducción de recidivas ocaes y regionaes. Por o tanto, su indicación se reaizará según e nive de riesgo de recidiva que se estabezca. La seección de tratamiento radioterápico se determina por factores histopatoógicos como e grado, invasión miometria, afectación de gangios infáticos, tamaño tumora y su situación, así como se considerará a comorbiidad asociada que puede inducir una mayor morbiidad radio-inducida. Las pacientes que no son candidatas a cirugía (obesidad mórbida u otras razones médicas) serán tratadas con radioterapia radica. Radioterapia postoperatoria Las indicaciones se estabecen según e nive de riesgo de recidiva oca y regiona (esquema VIII esquema de tratamiento oco-regiona por grupos de riesgo). La técnica consistirá en: Radioterapia externa: Pévica: Técnica de caja con conformación de 4 campos, de modo que se incuya e echo tumora y tercio superior de vagina y as cadenas gangionares infáticas pévicas (iíacas comunes, iíacas externas, hipogástricas y gangios obturadores) excuyendo a mayor parte de intestino, entre a que se encuentra a parte posterior de recto. Se utiizarán fotones de aceerador inea de ata energía, a cgy sesión, 5 sesiones semana, hasta competar una dosis tota de Gy. Paraaórtica: Técnica de 2 campos AP-PA que incuyan cadenas gangionares paraaórticas, a cgy sesión, 5 sesiones semana, hasta competar una dosis de Gy

19 Radioterapia intracavitaria: (se reaizará en centro concertado) Técnica de ata tasa de dosis sobre cúpua vagina de forma homogénea, (2 fracciones semana, isodosis en no más de 3 cm superiores de vagina). Estadio IA G1, 2, IB GI : No Rt Estadio IA G3, IB G2 (sóo si tumores difusos, extensos y próximos a istmo), IIA G1,2 6 x 450 cgy (equiv. de 36,6Gy para efectos agudos y 40,8Gy para crónicos) Estadio IB G3 IC G1,2,3 IIA G3 y IIB G1,2,3 Rt externa 4x 400 cgy (equiv. de 21Gy para efectos agudos y 23Gy para crónicos) Estadio IIIA, G1,2,3 Rt externa 5 x 400 cgy (equiv. de 26,2Gy para efectos agudos y 28,5Gy para crónicos) Estadio IIIB, G1,2,3 Rt externa 6 x 450 cgy (equiv. de 36,6Gy para efectos agudos y 40,8Gy para crónicos) Radioterapia Radica En casos inoperabes se indicará radioterapia radica adaptando a dosis y e fraccionamiento a estadio que se estabezca. En genera a técnica consistirá en: Radioterapia externa: Pévica: Técnica de caja con conformación de 4 campos, de modo que se incuya e echo tumora y tercio superior de vagina y as cadenas gangionares infáticas pévicas (iíacas comunes, iíacas externas,

20 hipogástricas y gangios obturadores) excuyendo a mayor parte de intestino, entre a que se encuentra a parte posterior de recto. Se utiizarán fotones de aceerador inea de ata energía, a cgy sesión, 5 sesiones semana, hasta competar una dosis tota de Gy (Se adaptará a dosis tota según a dosis y fraccionamiento de Rt intracavitaria y a afectación tumora de cada paciente, por ejempo si hay afectación parametria, etc.). Radioterapia intracavitaria: (se reaizará en centro concertado) Técnica de ata tasa tanto endouterina como endovagina, según estadios. Por estadios (no operabes) se considera razonabe as siguientes indicaciones: Taba de equivaencia de dosis aceptando α/β de 10 para efectos agudos y α/β de 2,5 para efectos crónicos. E máximo tejido posibe de vejiga y recto no incuir en a isodosis de 80%. Estadio IA G1,2 6 x 650 cgy (equiv. de 60Gy para efectos agudos y 76Gy para crónicos) Estadio IA G3, IB G1 6 x 700 cgy (equiv. de 66Gy para efectos agudos y 86Gy para crónicos) Estadio IB G2,3 IC G1,2,3 IIA y IIB G1,2,3 Rt externa 6 x 450 cgy (equiv. de 36,6Gy para efectos agudos y 40,8Gy para crónicos) Estadio IIIA, G1,2,3 Rt externa 5 x 400 cgy (equiv. de 26,2Gy para efectos agudos y 28,5Gy p a r a crónicos) Estadio IIIB, G1,2,3 Rt externa 6 x 450 cgy (equiv. de 36,6Gy para efectos agudos y 40,8Gy p a r a crónicos)

21 TRATAMIENTO SISTÉMICO Hormonoterapia E uso de progestágenos en enfermedad avanzada supone un número de respuestas que varía según diferentes estudios hasta un 30-40%. No hay reación dosis-respuesta. Las pacientes con tumores bien diferenciados y receptores de progesterona positivos, son os que fundamentamente responden a este tratamiento. Su utiidad como tratamiento adyuvante, tras tratamiento ocoregiona radica, no ha podido ser demostrado, por o que no puede ser recomendado de forma habitua. Quimioterapia Las drogas más activas en e cáncer de endometrio utiizadas en enfermedad avanzada y/o recurrente, son a adriamicina y os derivados de patino, con tasas de respuesta que acanzan hasta un 30 %. De os esquemas de poiquimioterapia se obtienen tasas que oscian en torno a un 50 %, sin haberse demostrado que a adición de una tercera droga aumente a tasa de respuesta ni a supervivencia. Su utiidad como tratamiento adyuvante ha sido poco estudiada. Los pocos estudios randomizados con adriamicina no han demostrado diferencias significativas. También hay trabajos con CAP cuyos resutados no suponen un beneficio respecto a grupos históricos. Quizás e grupo con histoogía de seroso-papiar que parece tener un comportamiento simiar a cáncer de ovario podría beneficiarse, sin que esto pueda afirmarse con datos objetivos. Por eo a quimioterapia como tratamiento adyuvante es un tratamiento aun en fase experimenta cuyo estudio debe estimuarse en protocoos de ensayos prospectivos pero no como tratamiento estándar. Indicaciones de tratamiento sistémico Adyuvante: Hormonoterapia: En e estadio III se administrarán progestágenos durante un año en tumores bien diferenciados y con receptores hormonaes positivos

22 Quimioterapia: En e grupo histoógico de seroso-papiar, savo estadio IA-IB bien diferenciado. Se administrarán 4-6 cicos de CBDCA- Pacitaxe. Enfermedad diseminada: Hormonoterapia: Como primera ínea progestágenos en pacientes seeccionadas con tumores bien diferenciados y con receptores hormonaes positivos. Quimioterapia: Se administrará en e resto de pacientes y en os tumores serosos papiares. También ante e fao con hormonoterapia. Enfermedad ocoregiona avanzada (Estadio IV a): Se vaorará individuamente cada caso. En aqueas con buen estado genera se panteará una quimioterapia + hormonoterapia y según a respuesta a tratamiento, pantear a segunda maniobra terapéutica

23 6. SEGUIMIENTO Pacientes de bajo riesgo: Las recidivas en este grupo son raras. Durante e primer año semestra incuyendo: - Citoogía - Anaítica (con CA 125) 1 vez a año - Rx tórax 1 vez a año - Otras pruebas (TAC, Eco..) según sospecha cínica o anaítica - Hasta e 5º año anua y a continuación e seguimiento o reaizará su Ginecóogo (Ambuatorio o Comarca). Pacientes de riesgo intermedio/ato Cínico cada 6 meses durante 5 años incuyendo: - Citoogía - Anaítica (con CA 125) - Rx tórax 1 vez a año - Otras pruebas (TAC, eco..) según sospecha cínica o anaítica Si se ha reaizado tratamiento con radioterapia: - 1ª visita en Oncoogía Radioterápica - 2ª visita en Ginecoogía - 3ª visita en Oncoogía Radioterápica - 4ª visita en Ginecoogía y a continuación e seguimiento se reaizará en Ginecoogía. - A partir de 5º año e seguimiento o reaizará su Ginecóogo (Ambuatorio o Comarca)

24 Si ha reaizado tratamiento con quimioterapia (seroso-papiar) E seguimiento será cada 4 meses os 2 primeros años (aternado os 3 servicios, se procurará soicitar as pruebas soo en un servicio) y uego semestra por e servicio de Ginecoogía y Oncoogía Médica. Si a paciente está diseminada, y en tratamiento con hormonoterapia o quimioterapia, a paciente seguirá os controes que estabezca Oncoogía Médica

25 7. TRATAMIENTO DE LAS RECIDIVAS La vaoración de cada caso será individua Recidiva excusivamente oca Si no ha recibido radioterapia previa se reaizará resección de a esión y braquiterapia posterior. Si a esión no es resecabe se panteará radioterapia radica Si ha recibido radioterapia previa se intentará a posibiidad de resección y se vaorará de forma individua a re-irradiación (según dosis previas, intervao, etc.) y posterior tratamiento sistémico. En caso de que sea irresecabe se vaorará tratamiento sistémico. Enfermedad a distancia Se considerará a utiización de quimioterapia u hormonoterapia

26 8. ESQUEMA DE TRATAMIENTO LOCO-REGIONAL POR GRUPOS DE RIESGO. Nive de riesgo Estudio Tratamiento Bajo riesgo IAG12 Soo cirugía IBG1 Riesgo intermedio IAG3 Cirugía y Rt en cúpua IBG2 (soo si afectación difusa, extensa y próxima a istmo) IIAG12 (si afectación<1/2 miometrio) Ato riesgo IBG3 Cirugía y Rt externa ICG123 (pévica) y Rt en cúpua IIAG12 (si afectación>1/2 miometrio) IIAG3 IIB IIIA (excepto si soo Citoogía peritonea, se tendrán en cuenta e resto de factores como a afectación miometria y e grado para su incusión en grupo de riesgo). IIIC (paraaórticos positivos) Rt externa en cadenas paraaórticas

27 9. BIBLIOGRAFÍA Cubes de Patoogía Ginecoógica y Mamaria de a Sociedad Españoa de Anatomía Patoógica (SEAP). Sección de Ginecoogía Oncoógica y Mamaria de a Sociedad Españoa de Ginecoogía y Obstetricia (SEGO). Protocoos de Estudio. Anatomopatoógicos de Tumores Maignos Ginecoógicos y Mamarios, Siverberg SG, Kurman RJ. Tumors Of The Uterine Corpus. In: Atas of Tumor Pathoogy. 3rd series. Fascice 3. Washington, DC:Armed Forces Institute of Pathoogy; Siverberg SG, Tabbara SO. The Uterine Corpus. In: Siverberg SG, ed. Principes and Practice of Surgica Pathoogy. 3rd ed. Ne York: Churchi Livingstone; 1997: Siverberg SG, CAP (Coegio Americano de Patóogos). Protocoo apicado a cáncer de endometrio, Parazzina F, La Vecchia C, Boccioone L, et a. Revie: the epidemioogy of endometria cancer. Gyneco Onco 1991; 41:1. Sood AK, Buer RE, Burger RA, et a. Vaue of preoperative CA 125 eve in the management of uterine cancer and prediction of cinica outcome. Obstet Gyneco 1997; 90: 441 Morro C, Bundy B, Kurman R, et a. Reationship beteen surgica-pathoogica risk factors and outcome in cinica stage I and II carcinoma of the endometrium: a Gynecoogic Oncoogy Group study.gyneco Onco 1991; 40: 55. Schink JC, Lurain JR, Waemark CB, et a. Tumor size in endometria cancer: a prognostic factor for ymph node metastasis. Obstet Gyneco 1987; 70: 216 Creasman WT. Ne gynecoogic cancer staging. Obstet Gyneco 1990; 75: 287. Society of Gynecoogic Oncoogists. Practice guideines: uterine corpusendometria cancer. Oncoogy 1998; 12:

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