Indicaciones. Apropiadas Inciertas Inapropiadas

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1 XLVI Curso Anual de Radiología e Imagen 2012 Sociedad Mexicana de Radiología Indicaciones de la angiotomografía cardiovascular: lo que el radiólogo debe saber Gabriela Meléndez Ramírez Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez CMN 20 de Noviembre Apropiadas Inciertas Inapropiadas Indicaciones APROPIADA cuando la información proporcionada por el estudio, combinada con el juicio clínico, excede las consecuencias negativas esperadas*, por un margen lo suficientemente amplio, de tal forma que el procedimiento es generalmente considerado aceptable * Riesgo del procedimiento (exposición a la radiación y medio de contraste) y el impacto deletéreo de su resultado: retraso en el diagnóstico (falsos negativos) o diagnóstico inapropiado (falsos positivos). JACC Octubre 2006; 4: Indicación Detección de EAC en pacientes Sintomáticos (No SICA) sin enfermedad cardiaca conocida PP intermedia, ECG no interpretable o incapaces de realizar ejercicio PP intermedia, ECG interpretable y capaces de realizar ejercicio PP baja, ECG no interpretable o incapaces de realizar ejercicio Detección de EAC en pacientes sintomáticos con pruebas previas Discordancia entre PE y resultados de imagen Resultados de imagen con estrés equívocos Estudios de imagen con estrés previos (síntomas nuevos o empeoramiento) Imágenes de estrés normales Detección de EAC en pacientes Sintomáticos (SICA) sin enfermedad cardiaca conocida PP baja, ECG y enzimas normales PP intermedia, ECG y enzimas negativas PP baja, ECG no interpretable PP intermedia, ECG no interpretable PP baja, ECG no diagnóstico o enzimas cardiacas equívocas PP intermedia, ECG no diagnóstico o enzimas cardiacas equívocas Detección de EAC en pacientes Asintomáticos sin EAC conocida (Calcio score) Historia familiar de EAC con riesgo global bajo Riesgo global intermedio Indicación Detección de EAC- Falla cardiaca de reciente diagnóstico Fracción de expulsión baja y PP baja Fracción de expulsión baja y PP intermedia Detección de EAC- Previo a cirugía cardiaca no coronaria, PP intermedia Prueba de esfuerzo previa PE negativa, persistencia de síntomas Riesgo intermedio (Duke) Pruebas previas-calcio score previo Impacto diagnóstico del calcio coronario sobre la decisión de realizar angio TC de coronarias en pacientes con CS <100 Impacto diagnóstico del calcio coronario sobre la decisión de realizar angio TC de coronarias en pacientes con CS

2 Indicación Evaluación de la permeabilidad de hemoductos en pacientes sintomáticos Evaluación de stent 3mm en el tronco de la coronaria izquierda Evaluación de anomalías coronarias y otros vasos arterio-venosos torácicos 9 Cardiopatías cardiacas congénitas complejas Evaluación de la morfología y función cardiacas Posterior a un IAM o en pacientes con falla cardiaca Imágenes inadecuadas por otros métodos no invasivos Evaluación cuantitativa de la función ventricular derecha Evaluación de la morfología ventricular derecha (Sospecha de DAVD) Caracterización de las valvas cardiacas nativas Sospecha de disfunción valvular clínicamente significativa Images inadecuadas por otros métodos Caracterización de valvas cardiacas prostéticas Sospecha de disfunción valvular significativa Imágenes inadecuadas por otros métodos no invasivos Evaluación de masas cardiacas (imágenes inadecuadas por otros métodos) Evaluación de anatomía pericárdica Evaluación de la anatomía de las Venas pulmonares (Previo a la ablación de FA) Localizador de hemoductos y anatomia retroesternal Previo a reoperación de tórax o cardiaca Mapeo de las venas coronarias (previo a la colocación resincronizador) Detección de estenosis coronaria Indicación Detección de EAC en pacientes Sintomáticos (No SICA) sin enfermedad cardiaca conocida PP intermedia, ECG no interpretable o incapaces de realizar ejercicio PP intermedia, ECG interpretable y capaces de realizar ejercicio PP baja, ECG no interpretable o incapaces de realizar ejercicio Pruebas previas Discordancia entre PE y resultados de imagen Resultados de imagen con estrés equívocos Estudios de imagen con estrés previos (síntomas nuevos o empeoramiento) Imágenes de estrés normales Detección de EAC en pacientes Sintomáticos (SICA) sin enfermedad cardiaca conocida PP baja, ECG y enzimas normales PP intermedia, ECG y enzimas negativas PP baja, ECG no interpretable PP intermedia, ECG no interpretable PP baja, ECG no diagnóstico o enzimas cardiacas equívocas PP intermedia, ECG no diagnóstico o enzimas cardiacas equívocas Detección de EAC en pacientes Asintomáticos sin EAC conocida (Calcio score) Historia familiar de EAC con riesgo global bajo Riesgo global intermedio Indicación Detección de EAC- Falla cardiaca de reciente diagnóstico Fracción de expulsión baja y PP baja Fracción de expulsión baja y PP intermedia Detección de EAC- Previo a cirugía cardiaca no coronaria, PP intermedia Prueba de esfuerzo previa PE negativa, persistencia de síntomas Riesgo intermedio (Duke) Pruebas previas-calcio score previo Impacto diagnóstico del calcio coronario sobre la decisión de realizar angio TC de coronarias en pacientes con CS <100 Impacto diagnóstico del calcio coronario sobre la decisión de realizar angio TC de coronarias en pacientes con CS Lesión NO es igual a isquemia Sólo 45% de los pacientes con TC+ tienen SPECT anormal. Dado que la TC y las imágenes de perfusión proveen información diferente y complementaria, su uso secuencial puede dar información incremental. Schuijf JACC 2006;4: Recordar.. La selección de los pacientes influye en los resultados. Deterioro en la calidad de la imagen en pacientes con FC altas o arritmias. La presencia de calcificación extensa limita la evaluación precisa de la severidad de la estenosis. 2

3 Reconstrucción 3 mm Tronco de la coronaria izquierda 0.6 mm 1. Cortes lo más finos posibles 2. Ventana amplia 3. Filtros de alta frecuencia espacial Periodo de 2 años 9341 pacientes angiografía coronaria convencional. 23 pacientes ACC (0.23%), se realizó TCMD La sensibilidad de la TCMD en la detección de anomalías coronarias fue de 100%. Coronary Artery Disease 200; 19:

4 CLASIFICACIÓN 242 pacientes angio TC coronarias. 16 pacientes (6.6%) AAC, 15 angiografía convencional La angiografía invasiva sólo identificó /15 AAC (53%). Anomalías del origen Origen alto Ostium múltiples Arteria coronaria única Origen anómalo de la arteria pulmonar Origen de un ostium coronario opuesto o del no coronariano Hemodinámicamente significativas o no Anomalías del curso Puente miocárdico Duplicación de arterias Anomalías de la terminación Fístula coronaria Eur Radiol 2004;14: RadioGraphics 2006; 26: HEMODINÁMICAMENTE SIGNIFICATIVAS Origen anómalo una coronaria a partir de la arteria pulmonar Origen de un ostium coronario opuesto o del no coronariano con trayecto interarterial Puente miocárdico Fístula coronaria RadioGraphics 2006; 26: Ecocardiograma Utilizar TC Diagnóstico Tratamiento Terapéutico No concluyente o limitado RM o TC Neonatos y niños pequeños en quienes el estudio ecocardiográfico ha caracterizado adecuadamente la anatomía intracardiaca pero no las estructuras vasculares. TC sin sincronización cardiaca (dosis de radiación 1-2 msv). Evaluación de anillos vasculares Implantes metálicos Contraindicación para RM Cateterismo Persiste duda dx Información no disponible por RM o TC Taylor, Pediatric Radiol 200; 3 (Suppl 3): S 433-S 43. 4

5 Evaluación de válvulas (nativas y protésicas) Número Calcificación Apertura y cierre (coaptación) Presencia de vegetaciones n= 25 n= 45 n= 4 El AVAo. por planimetría fue significativamente más alta que por ECO TT (p<.001) Radiology 200; 244; 3:

6 Estenosis Mitral Estenosis Mitral Área valvular mitral por TC vs ECO Insuficiencia aórtica Messika-Zeitoun, JACC 2006;4(2): Correlación con ECO Detección de IAo S 1%, E 91%, VPN 0%, VPP 95%. IAo moderada-severa S 95%, E 96%, Insuficiencia ligera S 0%, E 92% Feuchtner, AJR 2006;16(6):

7 Insuficiencia mitral Prótesis ventriculares Pobre resolución de contraste no permite adecuada caracterización del tejido tumoral preferible RM Pericardio Pericardio

8 Venas pulmonares Pericardio Venas pulmonares Pericardio Venas pulmonares Venas coronarias Patología aórtica Disección aórtica

9 Tromboembolia pulmonar Conclusión La TC cardiaca es un método: No invasivo Actualmente tiene indicaciones bien definidas Avances tecnológicos.estas indicaciones se incrementen o modifiquen 9