CONTENIDO. Unidad Docente de Medicina Familiar y Comunitaria. GAP. Murcia (España) Capítulo 1 Generalidades y Definición

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1 Unidad Docente de Medicina Familiar y Comunitaria. GAP. Murcia (España) CONTENIDO Capítulo 1 Generalidades y Definición Capítulo 2 Diagnóstico y Clasificación Capítulo 3 Medicamentos Revised 2006 Capítulo 4 Programa de Prevención y Tratamiento 1

2 Prevalencia y Mortalidad mundial Masoli M et al. Allergy

3 Definición de ASMA Enfermedad inflamatoria crónica de las vías aéreas Múltiples células y derivados juegan un papel Inflamación crónica asociada a hiperrespuesta de las vías aéreas que conduce a episodios recurrentes de sibilantes, disnea, opresión torácica y tos Limitación generalizada, variable y frecuentemente reversible del flujo aéreo Inflamación asmática Células y mediadores 3

4 GINAs-previas. Más largas (184 págs). Resumen global del asma, con más importancia de epidemiología, patogenia, mecanismos (4 capítulos). Definición: múltiples células y derivados, pero dando más protagonismo a eosinófilos GINA Más corta (92 págs). Menos contenido de generalidades (1 capítulo). Más dirigida a clínicos.. Nuevo apartado: Capítulo 5. Recomendaciones para la implementación de guías. Definición: múltiples células y derivados, pero menos protagonismo de los eosinófilos 4

5 Aspectos clave del diagnóstico Historia clínica y patrones de síntomas Medición de la función pulmonar. Espirometría. Flujo espiratorio máximo (FEM ó PEF) Determinación de la hiperrespuesta bronquial (HRB) Estudio de enfermedad alérgica para identificar factores de riesgo Otras medidas podrían ser necesarias para diagnosticar asma en niños de 5 años o menos y en ancianos Aspectos clave de la clasificación - El asma ha sido clasificada previamente por gravedad. Sin embargo: - La gravedad puede cambiar con el tiempo - La gravedad depende no sólo de la propia gravedad de la enfermedad subyacente, sino también de la respuesta al tratamiento. - Para ayudar en el manejo clínico de los pacientes se propone una clasificación del asma basada en el nivel de control. 5

6 Clasificación clínica antes de iniciar el tratamiento Intermitente Síntomas: menos de una vez a la semana. Exacerbaciones breves Síntomas nocturnos: no más de dos veces al mes Función pulmonar: FEV 1 o PEF ε 80% previsto ó PEF o FEV 1 con variabilidad < 20% Persistente Leve Síntomas: más de una vez a la semana pero menos de una vez al día. Las exacerbaciones pueden afectar a la actividad y al sueño Síntomas nocturnos: más de dos veces al mes Función pulmonar: FEV 1 or PEF ε 80% previsto ó PEF or FEV 1 variabilidad < 20 30% Persistente Moderada Síntomas diarios. Las exacerbaciones pueden afectar a la actividad y al sueño Síntomas nocturnos: más de una vez por semana Uso diario de β 2 -agonista de acción rápida inhalado Función pulmonar: FEV 1 or PEF 60-80% previsto ó PEF or FEV 1 variabilidad > 30% Persistente Grave Síntomas diarios. Exacerbaciones frecuentes Síntomas frecuentes de asma nocturna Limitación de actividades físicas Función Pulmonar: FEV 1 or PEF < 60% previsto ó PEF or FEV 1 variabilidad > 30% Determinación del control del asma El control clínico del asma se define como: Sin síntomas diarios (dos o menos/semana) Sin limitación de actividades diarias, incluido el ejercicio Sin síntomas nocturnos o despertares por asma No es necesario tratamiento de alivio (dos o menos/semana) Función pulmonar normal o casi normal Sin exacerbaciones Determinación objetiva del control mediante: Cuestionarios validados: ACT, ACQ, Espirometría Medición inflamación: ONe, eosinófilos esputo, HRB 6

7 Clasificación según el control del asma Síntomas diurnos Limitaciónde actividades Síntomas nocturnos/despertares Necesidad de alivio/ Tratamiento de rescate Función pulmonar (PEF or FEV 1 ) Exacerbaciones Bien controlada (Todos los siguientes) Ninguno (dos o menos/semana) Ninguno Ninguno Ninguno (dos o menos/semana) Normal Ninguno Parcialmente Controlada (Cualquier medida presente en cualquier semana) Más de dos/semana Cualquiera Cualquiera Más de dos/semana < 80% predicho o mejor personal (si se conoce) Una o más/año* Mal Controlada Tres o más características de asma parcialmente controlada presentes Una en cualquier semana * Cualquier exacerbación debería provocar una revisión del tratamiento de mantenimiento para asegurar que es el adecuado. Por definición, una exacerbación en cualquier semana hace que sea una semana de asma mal controlada. La función pulmonar no es un test fiable en niños de 5 años o menos. Diagnóstico y Clasificación GINAs-previas GINA-2006 Clasificación clínica del asma por nivel de gravedad Recomienda utilizar el nivel de gravedad siempre en el manejo de todos los pacientes Aunque se cita, menos énfasis en determinar el control y con qué. Clasificación clínica del asma por nivel de control Recomienda utilizar el nivel de gravedad solo para estudios Énfasis en determinar el control. Criterios de control clínicos (cuestionarios) y espirométricos. Papel 2º de control por inflamación (NO, eosinófilos ) 7

8 Clasificación de la medicación del asma - La medicación para tratar el asma puede ser clasificada como:. de Control son medicamentos tomados diariamente a largo plazo para mantener el asma bajo control clínico, fundamentalmente mediante sus efectos antiinflamatorios.. de Alivio son medicamentos usados a demanda, que actúan rápidamente para revertir la broncoconstricción y aliviar sus síntomas. - Los glucocorticoesteroides inhalados son la medicación de control más efectiva disponible actualmente. - Los β 2 -agonistas inhalados de acción rápida son los medicamentos preferidos para el alivio de la broncoconstricción El incremento del uso de medicación de alivio avisa de la pérdida del control del asma e indica la necesidad de valorar de nuevo el tratamiento. 8

9 Medicaciones de Control Glucocorticoesteroides inhalados Modificadores de leucotrienos β 2 -agonistas inhalados de acción prolongada Glucocorticoesteroides sistémicos Teofilina Cromonas β 2 -agonistas orales de acción prolongada Anti-IgE Medicaciones de Alivio β 2 -agonistas inhalados de acción rápida Glucocorticoesteroides sistémicos Anticolinérgicos Teofilina β 2 -agonistas orales de acción rápida 9

10 GINAs-previas.Incluyen todos los fármacos disponibles ( café para todos ).Algún papel para teofilina, agonistas orales y cromonas.muy críticos con inmunoterapia específica (SIT) GINA-2006.Menos favorables a: teofilina, agonistas vo, antihistamínicos, antialérgicos vo.más favorables a combinación de esteroides y β 2 -agonistas.los glucocorticoesteroides inhalados continúan siendo la medicación de elección.ponderación efectos 2 os de los β 2 de acción prolongada (mortalidad).inclusión clara de los Anti-IgE Budesonida/Formoterol como combinación terapéutica Medicación para el asma: adultos / Medicación de Control / β 2 -agonistas inhalados de acción prolongada.(pág 31) Ambos componentes, budesónida-formoterol administrados a demanda, contribuyen a aumentar la protección frente a exacerbaciones graves en pacientes que están recibiendo tratamiento combinado de mantenimiento y proporcionan mejoras en el control del asma a dosis relativamente bajas. 10

11 Budesonida/Formoterol en GINA 2006 GINAs-previas.Sin diferencias entre combinaciones de glucocorticoesteroide más β 2 -agonista inhalado.sin diferencias de estrategias terapéuticas según los fármacos de la combinación empleada. Estrategia fija siempre GINA-2006.Diferencias entre las combinaciones de glucocorticoesteroide más agonista β 2 inhalado (por propiedades farmacológicas de formoterol).inclusión de una nueva estrategia de tratamiento de mantenimiento y a demanda para la combinación en un solo inhalador con formoterol/budesónida 11

12 Objetivos a conseguir en el ASMA - Alcanzar y mantener el control de los síntomas - Mantener niveles de actividad normal, incluido el ejercicio - Mantener la función pulmonar tan cerca de la normalidad como sea posible - Prevenir exacerbaciones de asma - Evitar efectos adversos de la medicación del asma - Prevenir mortalidad por asma Cinco componentes interrelacionados 1. Desarrollar la relación Médico/Paciente 2. Identificar y reducir la exposición a factores de riesgo 3. Evaluar, tratar y monitorizar el Asma 4. Tratamiento de las exacerbaciones 5. Consideraciones especiales 12

13 Aspectos clave: 1.Desarrollar la relación Médico/Paciente Educar continuamente Incluir a la familia Proporcionar información sobre el asma Proporcionar entrenamiento en habilidades de auto-manejo Enfatizar la relación entre los profesionales sanitarios, el paciente y la familia del paciente Ejemplo de un plan de acción para mantener el control del asma Su tratamiento habitual: 1. Cada día tomar 2. Antes de hacer ejercicio, tomar CUÁNDO AUMENTAR EL TRATAMIENTO Determinar su nivel de Control del Asma Ha tenido vd. en la semana pasada: Síntomas diurnos de asma más de dos veces? No Si Actividad o ejercicio limitado por asma? No Si Despertarse por la noche a causa del asma? No Si La necesidad de usar su [medicación de alivio] más de 2 veces? No Si Si está controlando su capacidad pulmonar (PEF), un valor de menos de? No Si Si ha contestado SI a tres o más preguntas, su asma no está controlada y puede que necesite aumentar el tratamiento. CÓMO AUMENTAR EL TRATAMIENTO INCREMENTE su tratamiento como sigue y determine la mejoría todos los días: [Escriba el próximo paso del tratamiento aquí] Mantenga este tratamiento durante días [especificar el número] CUÁNDO LLAMAR AL DOCTOR/CLÍNICA Llame a su doctor/clínica: [proporcionar números de teléfono] Si no responde en días [especificar el número] [líneas opcionales para instrucciones adicionales] CRISIS GRAVE O PÉRDIDA DEL CONTROL Si tiene una respiración muy entrecortada, y sólo puede hablar con frases cortas, Si está teniendo un ataque grave de asma y está atemorizado, Si necesita su medicación de alivio más de cada 4 horas y no mejora. 1. Tomar de 2 a 4 inhalaciones [medicación de alivio] 2. Tomar mg de [glucocorticoesteroide oral] 3. Buscar ayuda médica: Ir a ; Dirección Teléfono: 4. Continúe usando su [medicación de alivio] hasta que pueda conseguir ayuda médica. 13

14 Factores Implicados en la No-Adherencia FACTORES DE LA MEDICACIÓN Dificultades con los inhaladores Posología incómoda (p.e., cuatro veces al día o múltiples medicamentos) Efectos secundarios Coste de la medicación Aversión a la medicación Farmacias distantes FACTORES NO RELACIONADOS CON LA MEDICACIÓN Malentendidos o carencia de instrucción Miedo a efectos secundarios Descontento con los profesionales sanitarios Miedo o preocupaciones sin expresar/comentar Expectativas inadecuadas Supervisión, entrenamiento o seguimiento pobre Enfado sobre su condición o su tratamiento Subestimar la gravedad Condicionantes culturales Estigmatización Falta de memoria o complacencia Actitudes poco sanas Condicionantes religiosos 2. Identificar y reducir la exposición a factores de riesgo Reducir la exposición a alérgenos de interior Evitar el humo del tabaco Evitar emisiones de gases de vehículos Identificar factores irritantes en el lugar de trabajo Prevenir las infecciones como desencadenantes de asma, especialmente en niños y lactantes 14

15 Evidencia eficacia medidas evitación 3. Valoración, tratamiento y monitorización del Asma Aspectos clave: La meta del tratamiento del asma es alcanzar y mantener el control clínico Dependiendo del nivel de control del asma, el paciente se asigna a uno de los cinco escalones del tratamiento El tratamiento se ajusta en un ciclo contínuo dirigido por cambios en el control del asma. El ciclo implica:. Determinacióndel Control del Asma. Tratamiento para Alcanzar el Control. Monitorización El objetivo es es alcanzar y mantener el control clínico con la mínima medicación posible 15

16 4. Tratamiento de las exacerbaciones Aspectos clave Las exacerbaciones de asma son episodios de incremento progresivo de disnea, con respiración entrecortada, tos, sibilantes y opresióntorácica Las exacerbaciones se caracterizan por disminuciones en el flujo espiratorio que pueden ser cuantificadas y monitorizadas mediante la medición de la función pulmonar (FEV 1 o PEF) Las exacerbaciones graves son potencialmente mortales y el tratamiento exige una estrecha supervisión 16

17 Gravedad de la exacerbación Tratamiento de la exacerbación 17

18 5. Consideraciones especiales Asma de difícil control Embarazo Cirugía Rinitis, sinusitis, y pólipos nasales Asma ocupacional Infecciones respiratorias Reflujo gastroesofágico Asma inducida por aspirina Asma y anafilaxis Programa de prevención y tratamiento GINAs-previas.Tratamiento según el nivel de gravedad clínica en 4 escalones GINA-2006.Tratamiento según el nivel de control en 5 escalones.evidencias para subir y bajar tratamiento preventivo.críticos con la eficacia de las medidas de evitación a alergenos.evidencias para simplificar las pautas de automanejo.inclusión de recomendaciones terapéuticas para situaciones especiales.papel de sulfato de magnesio iv en crisis graves 18

19 Resumen Novedades GINA Más corta, más clínica 2. Determinación (clínica y funcional respiratoria) objetiva del nivel de control 3. Clasificación por el nivel de control del asma 4. Tratamiento según el nivel de control del asma 5. Protagonismo de la combinación budésonida/formoterol como tratamiento de mantenimiento y a demanda del asma 19