MEDIDAS DE PROFILAXIS DE INFECCIONES TRANSMITIDAS POR SANGRE Y OTROS FLUIDOS CORPORALES EN ACCIDENTES LABORALES DE TRABAJADORES DE LA SALUD

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1 CASOS CLÍNICOS MEDIDAS DE PROFILAXIS DE INFECCIONES TRANSMITIDAS POR SANGRE Y OTROS FLUIDOS CORPORALES EN ACCIDENTES LABORALES DE TRABAJADORES DE LA SALUD Luigina Siciliano**, José Vicente Franco*****, María Graciela López*****, Lisbeth Aurenty***, Francisco Valery***, Aracelis Valera de Magdaleno****, Luzalba Nweihed*****, Juan Félix García* RESUMEN: Los trabajadores de la salud se encuentran en riesgo permanente de adquisición de enfermedades infecciosas. La transmisión de agentes infecciosos por sangre o fluidos corporales (virus de la inmunodeficiencia humana, virus de hepatitis B y virus de hepatitis C) puede ser evitada. El objetivo es evaluar la utilización de medidas de profilaxis pre-exposición de los accidentes laborales en trabajadores de la salud. Métodos: Se realizó un estudio clínico, transversal y descriptivo. Se incluyeron todos los casos de accidentes laborales reportados al Servicio de Enfermedades Infecciosas - Hospital de Niños J.M. de Los Ríos. Período Resultados: Se reportaron 42 accidentes en 42 trabajadores (personal médico 50 %, enfermería 29 %, limpieza 12 % y laboratorio 9 %). Sexo femenino 76 % y masculino 24 %. 98 % tenía edad entre años. 50 % de los accidentes ocurrió durante la realización de procedimientos quirúrgicos, 29 % desechando inadecuadamente material y 21 % encapuchando agujas. 90 % de los accidentes fueron por punción. De los 21 accidentes por procedimientos quirúrgicos, 57 % ocurrieron durante el acceso venoso. 29 % de los trabajadores no usó protección de barrera durante los procedimientos quirúrgicos. De los trabajadores que usaban protección, 100 % tenía guantes, 80 % protección ocular y 53 % protección nasolabial. 51 % de los trabajadores había recibido esquema completo de inmunización para virus de hepatitis B, mientras que 22 % no tenía ninguna dosis de vacuna. Conclusiones: 50 % de los accidentes pudieron ser prevenidos (desechando adecuadamente material y evitando encapuchar agujas). 29 % de los trabajadores con accidentes durante procedimientos quirúrgicos, no utilizó medidas preventivas de barrera. Sólo 51 % de todos los trabajadores tenía inmunización para virus de hepatitis B. Palabras clave: Trabajador de la salud. Accidentes laborales. Profilaxis. Pre-Exposición. Infecciones transmitidas por sangre. SUMMARY: Health care workers have a permanent risk of infectious disease acquisition. Transmission of infectious agents through blood and other body fluids exposure, specially HIV, HBV and HCV, can be avoided. The purpose of this study is to identify the use of pre-exposition measures in health care workers accidental exposures. Study design: It was a prospective, transversal and descriptive study. We included all the accidental exposures reported to the Servicio de Enfermedades Infecciosas - Hospital de Niños J.M. de Los Ríos, through the years Results: 42 health care workers reported 42 accidental exposures (medical staff 50 %, nursing staff 29 %, cleaning staff 12 % and laboratory staff 9 %). 76 % were women and 24 % men. 98 % had ages between years. 50 % of accidental exposures occurred during surgery procedures, 29 % during inadequated medical waste disposal and 21 % during recapping needles. 90 % of the accidents were *Jefe del Servicio Enfermedades Infecciosas. Hospital de Niños J.M. de Los Ríos. Caracas, Venezuela. **Coordinadora Comisión Infecciones. Servicio Enfermedades Infecciosas. Hospital de Niños J.M. de Los Ríos. Caracas, Venezuela. ***Adjunto del Servicio Enfermedades Infecciosas. Hospital de Niños J.M. de Los Ríos. Caracas, Venezuela. ****Infectólogo Pediatra egresados del Servicio Enfermedades Infecciosas. Hospital de Niños J.M. de Los Ríos. Caracas, Venezuela. *****Residente de Infectología. Servicio Enfermedades Infecciosas Hospital de Niños J.M. de Los Ríos. Caracas, Venezuela. 106

2 punctures. Of the accidental exposures during surgical procedures, 57 % occurred during accessing peripheral venous system. 29 % of the health care workers did not wear protection during surgical procedures. All the workers who worn prevention barrier measures, had gloves, 80 % had eyes protection and 53 % had nose and lips protection. 51 % health care workers had received adequate VHB immunization schedule and 22 % had not received any vaccine dose. Conclusions: 50 % of the accidental exposures could be prevented (disposing adequatedly medical waste and avoiding recapping needles). 29 % of health care workers did not use any prevention barrier measure during surgery procedures. Only 51 % health care workers had VHB immunization. Key words: Health care worker. Accidental exposure. Pre-exposition. Prophylaxis. Blood-borne infections. INTRODUCCIÓN La exposición a sangre y otros fluidos corporales potencialmente contaminados con agentes infecciosos constituye un riesgo común en trabajadores de la salud (TS) (1). Aunque se estima que el riesgo de presentar un accidente laboral (AL) en centros de atención médica es significativo, probablemente en muchos casos, las cifras de incidencia sólo reflejan la cifras de casos reportados. La proporción de pacientes atendidos en un centro de salud, infectados con microorganismos de transmisión sanguínea, varía dependiendo de múltiples factores, entre los que se encuentran la localización geográfica, el tipo de servicios disponibles y los tratamientos suministrados en dicho Centro (2). Aun cuando se han reportado más de 20 enfermedades transmitidas por exposición percutánea (2), dentro de los patógenos clínicamente importantes para los TS, se incluyen el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), virus hepatitis B (VHB) y virus hepatitis C (VHC). Se estima que el riesgo de transmisión por exposición accidental percutánea al VIH es aproximadamente 0,3 %, mientras que el caso de VHC es de 2 %-10 % y el del VHB es de 6 %-30 % (2,3). Aunque las infecciones por el VHB en TS, como consecuencia de exposición ocupacional, han disminuido en forma significativa con la disponibilidad de la vacuna, aún se siguen presentando nuevos casos (1). Antes de la aplicación rutinaria de vacuna para VHB en TS, anualmente se reportaban en EE.UU, alrededor de nuevas infecciones, mientras que en 1995, solo se reportaron 400 (1). Debido a la creciente epidemia mundial de infección por VIH, el riesgo que implica sobre el personal de Salud es cada vez mayor. Durante el año 2000, el Centro de Control de Enfermedades de EE.UU (CDC), reportó 56 TS con seroconversión VIH después de exposición ocupacional (2). La seroprevalencia de VIH, VHB y VHC en TS, varía de acuerdo al área hospitalaria, siendo las que reportan cifras más altas, las áreas de emergencia (1). Por otro lado, algunas evidencias sugieren el hecho que el personal de salud en entrenamiento (médico y no médico), es particularmente vulnerable a exposiciones accidentales con sangre y otros fluidos corporales, probablemente debido a su escasa experiencia en la atención de pacientes, así como a su poca habilidad y gran avidez en la realización de procedimientos quirúrgicos. Aunque el riesgo de exposición accidental a fluidos corporales potencialmente infectantes es mucho mayor a través de la vía percutánea, (fundamentalmente a través de punción), el riesgo de infección relacionado con exposición directa con membranas mucosas y piel no intacta, también ha sido reportado (1,2). Para la prevención de la exposición a sangre o fluidos corporales de los TS, el CDC estableció hace algún tiempo las medidas de profilaxis de precaución standard (1,3,4), en las cuales se enfatiza la importancia de la utilización oportuna de los métodos de barrera (guantes, lentes, máscaras faciales, tapabocas, batas o gorros), así como del adecuado uso y desecho de material médico-quirúrgico. El objetivo de este trabajo es evaluar la utilización de medidas de profilaxis pre-exposición en TS con AL de riesgo infeccioso. 107

3 MÉTODOS Se realizó un estudio clínico transversal y descriptivo en donde se incluyeron todos los reportes realizados al Servicio de Enfermedades Infecciosas del Hospital de Niños J.M. de Los Ríos, sede de la Comisión de Infecciones de dicho Centro, de TS que presentaron AL por exposición a sangre y otros fluidos corporales, durante los años 2000 y Se consideró TS a toda persona que ejerce alguna actividad dentro del hospital. Cada reporte fue registrado en una ficha individual, en donde se incluyeron tanto las características del TS (edad, sexo, profesión, área hospitalaria de trabajo, antecedente de inmunización para VHB) como las características del AL (tipo de actividad durante la que ocurrió, utilización de medidas de barrera, tipo de exposición). El análisis de los datos se realizó utilizando distribuciones de frecuencias y porcentuales. La presentación gráfica de los resultados se realizó con el programa de computación Excel XP para Windows. RESULTADOS Se reportaron 42 AL en 42 TS. El 76 % de los TS (n = 32) eran del sexo femenino y el 24 % (n = 10) eran del sexo masculino. El 98 % (n = 41) del personal tenía edades comprendidas entre 25 y 44 años y el 2 % (n = 1) entre 45 y 64 años. De los TS con AL, 50 % (n = 21) era personal médico, 29 % (n = 12) personal de enfermería, 12 % (n = 5) personal de limpieza y 9 % ( n= 4) personal de laboratorio. De las áreas donde se reportaron los AL, las áreas de atención de pacientes críticos (Emergencia y Terapia Intensiva Pediátrica y Neonatal) representó un 38 % (n = 16), mientras que las áreas de Hospitalización de pacientes no críticos (Servicio de Infectología, Servicios de Medicina I, II, III, IV, V, VI y VII y Servicios de Cirugía I y II) representó un 43 % (n = 18), Consulta Externa 5 % (n = 2) y Laboratorio 14 % (n = 6). De los accidentes reportados el 50 % (n = 21) fueron ocasionados durante la realización de procedimientos quirúrgicos, mientras que el restante 50 % ocurrió después del procedimiento: 29 % (n = 12) durante el encapuchado de agujas contaminadas y 21 % (n = 9) durante el desecho de material contaminado (Figura 1). 29% 21% Figura 1. Accidentes laborales en trabajadores de la salud según el procedimiento asociado. Fuente: Registro de Accidentes Laborales en Trabajadores de la Salud. Servicio de Enfermedades Infecciosas. Comisión de Infecciones. Hospital de Niños J.M. de Los Ríos. En los AL asociados a procedimientos quirúrgicos, sólo el 71 % (n = 15) usaba al momento de accidente uno o más métodos de profilaxis de barrera, en tanto que el restante 29 % (n = 6) no usaba ninguno. De los métodos de barrera utilizados durante los procedimientos quirúrgicos, los guantes estaban presentes en el 100 % (n = 15), seguido de la protección ocular con un 80 % (n = 12) y protección de mucosa labial y nasal 53 % (n = 8) (Figura 2). De los tipos de procedimientos quirúrgicos, la inyecciones endovenosas representaron el 56 % (n = 12), seguido de inyecciones intramusculares con el 14 % (n = 3). El resto de los procedimientos tales como inyección subcutánea, punción lumbar, flebotomía, colocación de tubo de toráx, biopsia de médula ósea y biopsia de piel representó cada uno un 5 % (n = 1) de los AL. En el 19 % (n = 8) de los AL estuvo involucrado otro TS. El tipo de accidente más común fue la punción con un 90 % (n = 38), seguido de salpicado con un 7 % (n = 3) y laceración con un 3 % (n = 1). De los TS que reportaron accidentes laborales, el 51 % (n = 23) tenían esquema completo de vacunación contra hepatitis B, el 27 % (n = 12) tenían un esquema de vacunación incompleto y el 22 % (n = 7) no estaban vacunados (Figura 3). De los TS vacunados adecuadamente, solo 2 tenían antecedente de niveles aceptables contra antígeno de superficie. DISCUSIÓN La transmisión de agentes infecciosos en los TS, a través de sangre, es un problema que crece en la 50% Procedimiento Quirúrgico Desecho de Material Contaminado Encapuchado de Aguja Contaminada 108

4 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Guantes Protección Ocular Protección Nasal y Labial Método de Barrera 53 27% 22% 51% Esquema completo Esquema incompleto Ninguno Figura 2. Métodos de profilaxis de barrera utilizados en los procedimientos quirúrgicos. Fuente: Registro de Accidentes Laborales en Trabajadores de la Salud. Servicio de Enfermedades Infecciosas. Comisión de Infecciones. Hospital de Niños J.M. De Los Ríos Figura 3. Esquema de vacunación de hepatitis B de los trabajadores de la salud con accidentes laborales. Fuente: Registro de Accidentes Laborales en Trabajadores de la Salud. Servicio de Enfermedades Infecciosas. Comisión de Infecciones. Hospital de Niños J.M. De Los Ríos. medida en que enfermedades, como el VIH, aumenta su prevalencia en la población general. Paralelamente a esto, en gran parte de los Centros de Salud se han implementado programas estandarizados para evitar exposición accidental a sangre y fluidos corporales potencialmente contaminados con estos agentes. De los 42 trabajadores que reportaron AL, el mayor número tenía edades comprendidas entre 25 y 44 años, dato que se corresponde con lo encontrado en otros estudios (5,6). Este aspecto, que probablemente se deba a que este grupo corresponde a la población económicamente activa de la sociedad, podría implicar un gran impacto en el caso de una potencial adquisición de enfermedades infecciosas. El personal médico fue el grupo que más reportó accidentes, dato que se contrapone a lo observado en la literatura donde el personal no médico reportó la mayoría de los accidentes (5-7). Esta diferencia podría explicarse, en parte, por el hecho de que los AL ocurrieron más frecuentemente durante la cateterización venosa y en este Centro los médicos son los encargados del procedimiento de toma de muestras venosas, tal como ocurre en el Hospital Universitario de Caracas donde ha sido reportado el mismo porcentaje (8,9). Generalmente el mayor riesgo de AL ha sido descrito en las áreas de Emergencia y de atención a pacientes críticos (1,9,10), lo cual sería explicable probablemente, por las circunstancias relacionadas con la atención de los pacientes en esas áreas. Aunque en este estudio, pareciera que hubo mayor frecuencia de AL en el área de hospitalización de pacientes no críticos, hay que hacer notar, que en dicha área hay mayor número de TS y de pacientes, en relación con las áreas de pacientes críticos. En esta serie, la mitad de los accidentes se presentaron durante la realización de procedimientos quirúrgicos y la otra mitad posterior al procedimiento quirúrgico, específicamente durante el desecho del material contaminado o durante el reencapuchado de agujas contaminadas. Esto coincide con lo encontrado en algunos estudios recientes (6-9), en donde gran parte de los AL ocurrieron durante el desecho de material en forma inadecuada. Esta observación reviste gran importancia, ya que plantea que muchos de los accidentes serían potencialmente prevenibles con medidas relativamente fáciles y factibles de cumplir, sin la necesidad de mayores recursos. Diversas revisiones (5-9) señalan a la punción como el tipo de AL más común, al igual que lo 109

5 hallado en este estudio. En base a esto, es fundamental optimizar los programas de capacitación e instrucción del personal de salud a fin de prevenir este tipo de situaciones. En los casos reportados durante procedimientos quirúrgicos, 29 % de los trabajadores fallaron en la utilización de los métodos de barrera. De los TS que utilizaron este tipo de protección, todos utilizaron guantes. Aunque el uso de guantes, obviamente no evitaría el AL por punción, pudiera disminuir, sin embargo, el inoculo de sangre por mecanismo físico de arrastre a través del guante y por ende, disminuir el riesgo de transmisión de infecciones. Por otro lado, el uso de mascarilla fue el método de protección menos utilizado, reporte semejante al hecho por Bradley y col. donde a pesar que la mayoría empleó guantes, el 32 % no utilizó protección de mucosa labial y nasal (10). Aunque la utilización de métodos de barrera requiere de recursos económicos, en muchos casos la razón de no utilizar estos métodos, probablemente se deba a la subestimación del riesgo de derrame o salpicado de sangre u otro fluido corporal que involucra cualquier procedimiento, incluyendo aquellos relacionados con cateterización venosa. Además de métodos de barrera, el CDC recomienda la vacunación contra la hepatitis B como parte de las medidas profilácticas pre-exposición en los TS (3). Sin embargo, a pesar de la seguridad y efectividad de la vacuna para VHB, se reporta que un 20 %-25 % del personal de salud permanece sin vacunación (3). De los accidentes reportados en este estudio 22 % de los trabajadores no estaban vacunados y 27 % tenían un esquema de vacunación incompleto. Aunque el TS tiene responsabilidad directa en cumplir con el esquema de vacunación para VHB, la Institución empleadora, tiene por su parte la responsabilidad de implementar políticas permanentes de cobertura de vacunación para todo el personal. Aun cuando lo fundamental para la prevención de la transmisión ocupacional a los TS de VIH, VHB y VHC, es la implementación de medidas preexposición, el manejo adecuado posexposición representa el otro componente de un programa integral dirigido a mejorar la seguridad laboral de los TS (11). La evidencia de fallas en las medidas de profilaxis constituye un alerta tanto al TS como a las autoridades de organismos de salud. Recomendaciones Para disminuir el riesgo ocupacional de exposición al VIH, VHB y VHC en TS se requieren medidas específicas (aplicable solo para el VHB) y medidas generales. Medidas específicas Inmunización para VHB (Todo TS con riesgo de exposición a sangre u otros fluidos corporales, debe ser inmunizado antes de entrar en contacto con estos fluidos). Medidas generales Las medidas generales o Precauciones standard incluyen las siguientes: A. Medidas de profilaxis de barrera Lavado de manos (Después del contacto con sangre o de otros fluidos corporales, independiente del uso de guantes). Guantes (limpios, no estériles) (Antes del contacto con sangre o de otros fluidos corporales, membranas mucosas o piel no intacta). Lentes, tapaboca o máscara facial (Durante procedimientos que puedan generar salpicado de sangre o de otros fluidos corporales). Bata (impermeables, no estériles) (Durante procedimientos que puedan generar salpicado o derrame de sangre o de otros fluidos corporales). B. Disponibilidad adecuada y manejo cuidadoso de material y equipo médico-quirúrgico. C. Desecho adecuado de material contaminado. D. Manejo adecuado de equipo médico-quirúrgico contaminado. REFERENCIAS 1. Gregory J, Moran M. Emergency departament management of blood and body fluid exposure. Ann Emerg Med 2000;35(1): Udasin IG. Occupational and environmental medicine. Prim Care 2000;27(4): CDC.Update U.S. Public Health Service Guidelines for the management of occupational exposures to HBV, HCV and HIV and recommendations for postexposure prophylaxis. MMWR 2001;50(RR-11): CDC. Universal precautions for prevention of transmission of HIV and other bloodborn infections. MMWR 1987: Tomasina F, Gómez F. Accidentes laborales en el Hospital de Clínicas. Rev Med Urug 2001;17: Huerta M, Rivera M, Romero C, Ponce de León R. Accidentes laborales e incidencia de infecciones por VIH y hepatitis B y C en una Institución Mexicana. Rev Invest Clin 1995;47(3): Rodríguez P, Llanos A, Seas C. Injurias con objetos 110

6 punzo-cortantes en el Personal de Salud del Hospital Nacional Cayetano Heredia. Rev Med Hered 2000; 11(2): Marín ME, Díaz I, De Abreu F, Silva I, Molina M, Guzmán M, et al. Accidentes laborales en pacientes infectados por el VIH. Estudio Multicéntrico. Bol Ven Infect 2000:51 [Resumen]. 9. Carvajal A, Figueredo A, Nuñez MJ, Guevara N, Redondo C, Landaeta ME, et al. Vigilancia de trabajadores de salud con accidentes laborales de tipo exposición parenteral y/o cutánea en el Hospital Universitario de Caracas. Bol Ven Infect 2000:85 [Resumen]. 10. Bradley E, Kim L, Jeffe D. Compliance with Universal Precautions among Emergency Departament Personnel Caring for Trauma Patients. Ann Emerg Med 1999;33(2): Preboth M. PHS Guidelines for management of occupational exposure to HBV, HCV and HIV: Management of occupational blood exposures. Am Fam Phys 2001;