GUÍA PARA EL DIAGNÓSTICO, ESTRATIFICACIÓN Y TRATAMIENTO DEL TROMBOEMBOLISMO PULMONAR EN URGENCIAS

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1 GUÍA PARA EL DIAGNÓSTICO, ESTRATIFICACIÓN Y TRATAMIENTO DEL TROMBOEMBOLISMO PULMONAR EN URGENCIAS Ramos Marzo A**, Palop Cervera M** *SERVICIO DE URGENCIAS **SECCIÓN DE NEUMOLOGÍA HOSPITAL DE SAGUNTO 204

2 . INTRODUCCIÓN El tromboembolismo pulmonar TEP) consiste en el enclavamiento en las arterias pulmonares de un trombo desprendido émbolo) desde algún territorio venoso. En la mayoría de los casos 95%) su origen es una trombosis venosa profunda de extremidades inferiores, a menudo asintomática. Su incidencia es de un caso cada 000 habitantes. 2. DIAGNÓSTICO 2.. SOSPECHA CLÍNICA Habrá que sospechar TEP en todo paciente con aparición de disnea, empeoramiento de disnea previa, síncope, hipotensión, y cuando se descartan otros diagnósticos diferenciales. Riesgo alto Riesgo moderado Riesgo bajo Prótesis o fractura de cadera Prótesis o fractura de rodilla Cirugía mayor Politraumatismo Daño espinal Inmovilización con férula de escayola de EEII Ictus con parálisis de EEII Puerperio TEP o TVP previa Fármacos o dispositivos hormonales estrogénicos Trombofilia Cáncer Quimioterapia Fármacos antipsicóticos Enfermedad inflamatoria intestinal Artroscopia de rodilla Catéteres o dispositivos venosos centrales Edad avanzada Cirugía laparoscópica Reposo cama > 3 días Viajes prolongados de > 6-8 h Obesidad mórbida Varices Embarazo EEII: extremidades inferiores; TEP: tromboembolia pulmonar; TVP: trombosis venosa profunda Se recomienda utilizar escalas clínicas suficientemente validadas Wells o Ginebra) como primer escalón en la aproximación diagnóstica al paciente estable con sospecha de TEP. Se recomienda iniciar precozmente antes de los resultados de las pruebas diagnósticas) el tratamiento anticoagulante en pacientes con probabilidad intermedia o alta de TEP

3 Escala de Wells TEP más probable que diagnóstico alternativo 3 puntos Síntomas o signos de TVP edema, dolor palpación de venas profundas) 3 puntos Antecedentes de TEP o TVP.5 puntos Cirugía o inmovilización de al menos 3 días en el último mes.5 puntos Frecuencia cardiaca > 00 lpm.5 puntos Hemoptisis punto Cáncer en tratamiento activo o paliativo en los últimos 6 meses punto Escala de Ginebra Edad > 65 años punto Antecedente de TVP o TEP 3 puntos Cirugía con anestesia general o fractura mes 2 puntos Cáncer activo sólido o hematológico o curado año 2 puntos Dolor unilateral en EEII 3 puntos Hemoptisis 2 puntos Frecuencia cardiaca: lpm: 3 puntos 95 lpm: 5 puntos Dolor a la palpación en EEII y edema unilateral 4 puntos Baja probabilidad: < 2 puntos Intermedia probabilidad: 2-6 puntos Alta probabilidad: 6 puntos Baja probabilidad: 0-3 puntos Intermedia probabilidad: 4-0 puntos Alta probabilidad: puntos 2.2. LABORATORIO: DÍMERO D Un dímero D de alta sensibilidad negativo excluye TEP en pacientes con probabilidad clínica baja o intermedia. Se recomienda no realizar una determinación de D- dímero en pacientes con probabilidad alta de TEP PRUEBAS DE IMAGEN AngioTAC: prueba de imagen de elección para el diagnóstico. Un angiotac negativo descarta TEP, excepto en pacientes con probabilidad alta realizar pruebas adicionales). Gammagrafía pulmonar: indicada en paciente con alergia a contrastes yodados, en algunos casos de insuficiencia renal y en mujeres embarazadas con sospecha pero con Doppler de EEII normal. Una gammagrafía V/Q normal descarta TEP clínicamente significativo

4 Eco doppler extermidades inferiores: se recomienda su realización como primera exploración en pacientes embarazadas con sospecha de TEP. También realizarlo en pacientes con TAC normal y alta sospecha. Angiorresonancia pulmonar: no está indicada de forma rutinaria su utilización. Ecocardio transtorácica: no indicada de forma rutinaria su realización ALGORITMOS DIAGNÓSTICOS - 4 -

5 2.5. ALGORITMO DIAGNÓSTICO EN EL PACIENTE INESTABLE 3. PRONÓSTICO La estratificación de los pacientes normotensos con TEP debería realizarse para identificar al subgrupo de bajo riesgo, que podrían tener alta precoz, y un subgrupo de riesgo intermedio, que podrían beneficiarse de un tratamiento más agresivo. Se recomienda utilzar escalas pronósticas bien validadas PESI o PESIs) como primer escalón para la identificación de pacientes de bajo riesgo. Escala PESI Escala PESI simplificada Edad Sexo varón Cáncer Insuficiencia cardiaca EPOC Frecuencia cardiaca 0 lpm Tensión arterial sistólica < 00 mmhg Frecuencia respiratoria 30 rpm Temperatura < 36ºC Estado mental alterado Saturación O2 < 90% /año Edad > 80 años Cáncer Enfermedad cardiopulmonar crónica Frecuencia cardiaca 0 lpm Tensión arterial sistólica < 00 mmhg Saturación O2 < 90% Clase I riesgo muy bajo): < 65 puntos Clase II riesgo bajo): puntos Clase III riesgo intermedio): puntos Clase IV riesgo alto): puntos Clase V riesgo muy alto): > 25 puntos Riesgo bajo: 0 puntos Riesgo alto: punto - 5 -

6 4. TRATAMIENTO 4.. TRATAMIENTO INICIAL Inicialmente: HBPM o Fondaparinux. Mantener la anticoagulación parenteral al menos 5 días y posteriormente anticoagulación oral acenocumarol o NACO). Recomendable alta precoz desde urgencias en pacientes con situación de riesgo bajo, buen soporte familiar y buena cumplimentación en domicilio. En estos casos los pacientes serán citados a Consultas Externas Neumología en aproximadamente 2 semanas para estudio y control clínico. Movilización precoz en paciente de riesgo bajo. En TEP como hallazgo incidental, se recomienda iniciar anticoagulación si afecta a arterias lobares, segmentarias o principales, y cuando presenta TVP concomitante FIBRINOLISIS Indicada en pacientes con TEP y shock cardiogénico secundario. Indicada en pacientes con hipotensión arterial sin factores de riesgo de sangrado. Aún no indicada, pero valorar de forma individualizada, en pacientes de riesgo intermedio en ausencia de riesgos de sangrado en función de signos de sobrecarga derecha en la eco, pro- BNP, elevación de la troponina y presencia de trombo venoso distal). Se sugiere en pacientes con TEP y trombos en cavidades derechas FILTRO DE CAVA Y EMBOLECTOMÍA Filtro de cava: indicado en pacientes con TEP estable hemodinámicamente y contraindicación de anticoagulación. Embolectomía: indicada en pacientes hemodinámicamente de alto riesgo en los que exista contraindicación, fracaso o sospecha de no poder tolerar la fibrinolisis DURACIÓN DEL TRATAMIENTO TEP secundario a intervención quirúrgica o secundario a patología resuelta: 3 meses de anticoagulación. TEP no provocado: Mínimo 3-6 meses y valorar de forma indefinida. TEP secundario a cáncer: Mínimo 3-6 meses y valorar mantener según la actividad del cáncer. Segundo episodio de TEP no provocado: anticoagulación de forma indefinida

7 5. ALGORITMO GENERAL 6. BIBLIOGRAFÍA Uresandi F, Monreal M, García- Bragado F, et al. Consenso nacional sobre el diagnóstico, estratificación de riesgo y tratamiento de pacientes con tromboembolismo pulmonar. Arch Bronconeumol. 203; 49 2):

8 7. ANEXO: HOJA DE REGISTRO REGISTRODETROMBOEMBOLISMOPULMONAR Adhieralaetiquetaconlosdatosdelpaciente: NOMBREyAPELLIDOS: HISTORIA: EDAD:! Clínica:! Escala+utilizada:Wells/Ginebra Probabilidad+estimada:! Escala%de%Wells% Escala%de%Ginebra% TEP%más%probable%que%diagnóstico%alternativo% 3puntos Síntomas%o%signos%de%TVP%edema,%dolor% palpación%de%venas%profundas)% 3puntos Antecedentes%de%TEP%o%TVP%.5puntos Cirugía%o%inmovilización%de%al%menos%3%días% en%el%último%mes%.5puntos Frecuencia%cardiaca%>%00%lpm%.5puntos Hemoptisis% punto Cáncer%en%tratamiento%activo%o%paliativo%en%los% últimos%6%meses% punto Baja%probabilidad:%<%2%puntos% Intermedia%probabilidad:%2c6%puntos% Alta%probabilidad:% %6%puntos%! Dímero7D: Troponina:+! Ecocardio+transtorácica AngioTAC Eco7Doppler+MMII! Escala+Pronóstica:PESI/PESIs Riesgo: % Edad%>%65%años% punto Antecedente%de%TVP%o%TEP% 3puntos Cirugía%con%anestesia%general%o%fractura% %%mes% 2puntos Cáncer%activo%sólido%o%hematológico%% o%curado% %%año% 2puntos Dolor%unilateral%en%EEII% 3puntos Hemoptisis% 2puntos Frecuencia%cardiaca:% 75d94lpm:3puntos 95lpm:5puntos Dolor%a%la%palpación%en%EEII%y%edema%unilateral% 4puntos Baja%probabilidad:%0c3%puntos% Intermedia%probabilidad:%4c0%puntos% Alta%probabilidad:% %%puntos% Escala%PESI% Edad Sexovarón Cáncer Insuficienciacardiaca EPOC Frecuenciacardiaca 0lpm Tensiónarterialsistólica<00mmHg Frecuenciarespiratoria 30rpm Temperatura<36ºC Estadomentalalterado SaturaciónO2<90% /año Escala%PESI%simplificada% Edad>80años Cáncer Enfermedadcardiopulmonarcrónica Frecuenciacardiaca 0lpm Tensiónarterialsistólica<00mmHg SaturaciónO2<90% Clase%I%riesgo%muy%bajo):%<%65%puntos% Clase%II%riesgo%bajo):%66c85%puntos% Clase%III%riesgo%intermedio):%86c05%puntos% Clase%IV%riesgo%alto):%06c25%puntos% Clase%V%riesgo%muy%alto):%>%25%puntos% Riesgo%bajo:%0%puntos% Riesgo%alto:% %%punto% %! Tratamiento:+HBPM/Fondaparinux/Sintrom/NACO/Fibrinolisis/Otros:! Destino+al+alta:CCEENeumología/Ingresoensala/UCI FACULTATIVOPRESCRIPTOR: NºCol.: FECHA: - 8 -