II CATEDRA DE PATOLOGIA Y CLINICA QUIRURGICA Prof. Titular: Dr. Antonio Brahin U.N.T SEMIOLOGIA DE ABDOMEN

Transcripción

1 II CATEDRA DE PATOLOGIA Y CLINICA QUIRURGICA U.N.T SEMIOLOGIA DE ABDOMEN PRACTICO Nº 1 Dr. ENRIQUE MUÑIZ

2 SEMIOLOGIA DE ABDOMEN Desde el punto de vista del examen del abdomen, conviene tener presente las estructuras que están contenidas en él y la forma de reconocerlas: su ubicación, tamaño y las alteraciones que pueden presentar. En el abdomen se ubica gran parte del sistema digestivo, estómago, intestino, hígado, vesícula, páncreas; los riñones y estructuras urológicas; las glándulas suprarrenales, el bazo; y en la mujer, su sistema reproductivo, incluyendo ovarios, trompas y útero. Cada una de estas estructuras tiene una ubicación y tamaño, desempeña funciones y es fuente de alteraciones y enfermedades. El detalle conviene revisarlo en textos de anatomía y fisiopatología. El abdomen se separa del tórax por el músculo diafragma y en la superficie por una línea que pasa a nivel del 6 to. espacio intercostal. En su extremidad inferior se confunde sin límites con la región pelviana. Tiene forma de cilindro aplanado por lo que podemos encontrar una cara anterior, una lateral y una posterior. Un techo formado por el diafragma y un base que corresponde al piso pelviano o periné. La cara anterior del abdomen se divide topográficamente en 9 regiones, por 2 líneas verticales que corresponden a la prolongación de las líneas medio claviculares o también la que parte del punto medio del ligamento inguinal en forma vertical hacia arriba y 2 horizontales, una superior tangencial al reborde costal y una inferior que une ambas espinas ilíacas antero-superiores. Estas regiones son: HIPOCONDRIO EPIGASTRIO HIPOCONDRIO DERECHO IZQUIERDO FLANCO REGION FLANCO DERECHO UMBILICAL IZQUIERDO FOSA FOSA ILIACA HIPOGASTRIO ILIACA DERECHA IZQUIERDA En cada una de estas regiones se representa el grupo de órganos correspondientes y se presentará en ella las manifestaciones semiológicas de su patología: Hipocondrio derecho: lóbulo hepático derecho, vesícula biliar, parte del riñón derecho, glándula suprarrenal, ángulo hepático del colon. Epigastrio: estómago, duodeno, páncreas, parte del hígado, aorta, vena cava inferior. Hipocondrio izquierdo: bazo, cola del páncreas, ángulo esplénico del colon, polo superior del riñón izquierdo, glándula suprarrenal. Flanco derecho: parte del riñón derecho y del colon ascendente. Página 1

3 Región umbilical: porción inferior del duodeno, intestino delgado, aorta, vena cava inferior. Flanco izquierdo: parte del riñón izquierdo y del colon descendente. Región ilíaca derecha: ciego, apéndice, extremo inferior del íleon, ovario, desembocadura del uréter, canal inguinal. Región del hipogastrio o suprapúbica: útero, vejiga, colon sigmoides. Región ilíaca izquierda: colon sigmoides, ovario, desembocadura del uréter, canal inguinal. las regiones lumbares son la continuación de los flancos y se extienden desde las 12 vas costillas hasta el tercio posterior de las crestas ilíacas. Los riñones son órganos ubicados en el retroperitoneo y su parte más superior queda a la altura de las dos costillas flotantes. En el ángulo costovertebral, que se localiza entre el borde inferior de la 12 v ª costilla y las apófisis transversas de las vértebras lumbares altas, se puede reflejar dolor proveniente de los riñones. Para realizar la semiología del abdomen debe recordarse que el mismo debe estar completamente descubierto desde la región mamaria hasta la raíz de los miembros y que la misma debe comprender todas las caras del mismo. INSPECCION Esquemáticamente debemos observar: 1.- Configuración general: según el ángulo que forma el reborde costal a nivel del cartílago xifoideo; Recto: normolineo; agudo: longilineo; obtuso: brevilineo. 2.- Deformaciones: que pueden ser generalizadas como un abdomen distendido o excavado, etc. o localizadas como ser la presencia de una tumoración (Colecistitis), vólvulo, etc. 3.- Piel: describiremos el aspecto de la misma, su coloración, la presencia de nevus manchas, etc. observaremos la presencia de cicatrices operatorias o accidentales. Según su dirección se las clasifica en a) verticales, b) horizontales y c) oblicuas. Según su relación con el ombligo serán supra, infra o supra-infra umbilicales y en relación a la línea media pueden ser medianas o paramedianas, izquierdas o derechas. También referiremos la presencia o no de circulación colateral y sus variantes: centrífugas ascendentes o descendentes. 4.- Ombligo: pondremos atención en observar su ubicación (normalmente equidistante del pubis y apéndice xifoideo), su forma, presencia de secreciones o tumoraciones, etc. 5.- Movimientos: se pueden encontrar: a) Latidos relacionados con el pulso arterial aórtico, normal o patológicos (aneurismas) y con la diástole cardíaca que se manifiesta como un latido negativo en epigastrio. b) Movimientos respiratorios (muy importante, ya que su ausencia nos hace sospechar la presencia de un abdomen agudo). c) Movimientos intestinales que corresponden al peristaltismo intestinal que se observa en caso de oclusión intestinal o emaciación extrema con adelgazamiento de la pared abdominal. Página 2

4 d) Movimientos fetales en caso de embarazo. No debe olvidarse de observar la región posterior o lumbar donde podemos observar deformidades de la columna lumbar (escoliosis, lordosis o xifosis), tumoraciones de los tejidos (lipomas miomas etc.) o tumoraciones herniarias. Debe realizarse una inspección activa pidiéndole al enfermo que intente incorporarse y oponernos a ello con una mano en la frente. De esa manera lograr un aumento de tensión del contenido abdominal que se traduce en la aparición de tumoraciones herniarias que de otra manera pasan desapercibidas o la desaparición de tumoraciones previamente observadas y que de esta manera nos hace sospechar que corresponden a tumoraciones del contenido abdominal. PALPACION 1.- Superficial o amansamiento: consiste en deslizar la palma de la mano y dedos suavemente por toda la piel del abdomen sin hacer presión de manera de lograr la confianza del paciente y obtener algunos datos como la temperatura, presencia de tumoraciones o sensibilidad exagerada (hiperestesia cutánea, signo de peritonitis). 2.- Mediana: a) Tensión superficial: realizando la flexión de la articulación metacarpo falángica de la mano exploradora colocada paralela a la línea media del abdomen y comenzado desde la fosa ilíaca hacia arriba y luego comparando zonas simétricas, se obtiene una noción de la resistencia que ofrece la pared abdominal. (Está aumentada en caso de ascitis, tumores, peritonitis etc.). b) Defensa y contractura: lo primero cuando el enfermo contrae los músculos de una región por la presencia de una víscera enferma y lo segundo cuando la contracción muscular es involuntaria es un reflejo víscero-sensitivo y es expresión de peritonitis (abdomen en tabla). c) Puntos dolorosos: son la expresión localizada de la inflamación visceral. Se obtiene presionando con los dedos firmemente en la zona correspondiente y de acuerdo a la intensidad del dolor se dice positivo +, ++, +++, Los mas comunes son: 1) APENDICULARES: Mac Burney: en la unión del tercio externo con los dos tercios internos de una línea que va del ombligo a la espina ilíaca antero superior; es positivo en las apendicitis originadas en un órgano en posición normal. Lanz: en la unión del tercio derecho con los dos tercios izquierdos de la línea que une ambas espinas ilíacas; es positivo en las apendicitis de localización pelviana. Lecene: a dos traveses de dedo por encima y detrás de la espina ilíaca antero superior derecha; cuando el órgano inflado se encuentra en posición retrocecal. Signo de Metzer o maniobra del psoas: consiste en colocar la mano en el punto de Mac Burney y solicitar al paciente que eleve el miembro inferior derecho en forma lenta y progresiva sin flexionar la rodilla. De esta manera se contrae el músculo psoas y se comprime el apéndice entre él y la mano; si está inflamado duele y la maniobra es positiva; se da en las apendicitis retrocecales. 2) VESICULARES: Punto cístico: localizado en la intersección del reborde costal con la inserción del músculo recto derecho o mejor donde el reborde costal es cortado por la línea bisectriz del ángulo formado por dos líneas perpendiculares a nivel del ombligo. Es una maniobra estática. Maniobra de Murphy: con el dedo colocado en el punto cístico se invita al enfermo que realice una inspiración Página 3

5 profunda, de manera que al descender el hígado junto a la vesícula, chocan con el dedo y se despierta el dolor. Zona pancreático coledociana de Chauffard: se forma un ángulo con la línea media y otra transversal que pasa por el ombligo. se traza la bisectriz del mismo y el ángulo interno así formado, dos traveces de dedo por encima del ombligo se obtiene una zona que es dolorosa a la presión en caso de patología de colédoco o cabeza de páncreas. 3) RENALES: superior y medio y la puño percusión lumbar. Es importante también buscar el dolor a la descompresión que refiere el enfermo cuando bruscamente se libera la mano que palpa; Puede ser localizado en la zona de Mac Burney y se llama signo de Blumberg o generalizado a todo el abdomen: signo de Gueneau de Mussy; es característico de las peritonitis. 3.- Palpación profunda: Ya sea con una mano o con las dos estas ambas activos o una activa y otra pasiva se procede a la palpación de las vísceras abdominales con dos técnicas: a) mano al asecho en la cual el examinador coloca su mano en forma pasiva y espera palpar la víscera que se mueve con la respiración. Se usa para palpar las vísceras que tienen contacto con el diafragma y son sólidas (hígado, bazo, riñón). b) deslizamiento profundo cuando se efectúan maniobras de bamboleo desde la superficie hacia la profundidad y de derecha a izquierda o viceversa con los dedos de manera de lograr palpar el órgano en estos momentos. Es importante recalcar que el examinador debe permanecer sentado cómodamente a la par del enfermo para obtener la mejor información posible y el paciente debe guardar la posición que cada técnica semiológica requiera. De esta manera se palpa el hígado, bazo, riñón, estómago ciego, colon sigmoideo etc. También se palpan los tumores describiendo su localización, tamaño, forma adherencia a los planos profundos y/o superficiales, peloteo lumbar, etc.. PERCUSION Permite detectar percutiendo suavemente zonas dolorosas más específicas que con la palpación. Podemos además descubrir: a) Matidez en caso de ascitis, tumores o vísceromegalia; b) Timpanismo generalizado en caso de íleo o localizado cuando el mismo es segmentario o hay derrame de aire en la cavidad peritoneal por perforación de una víscera hueca (signo de Jobert: desaparición de la matidez hepática). AUSCULTACION Con el estetoscopio detectamos los ruidos hidroaéreos que se producen con la actividad intestinal normal. Su ausencia (íleo) 0 su exacerbación (oclusión intestinal) son patognomónicos. Es muy importante para diagnosticar el comienzo de la actividad intestinal en el postoperatorio inmediato. Siempre que esté indicado debe completarse la semiología abdominal con el tacto rectal y/o vaginal. Página 4

6 Pueden realizarse maniobras complementarias para el diagnóstico como la colocación de una sonda nasogástrica o vesical, la punción evacuadora que se realiza en el punto de Villafañe (igual que el de Mac Burney pero a la izquierda) o por el fondo de saco de Douglas (vaginal). Formulación de una hipótesis diagnóstica. Cómo surgen los diagnósticos?. Es muy posible que los alumnos que están comenzando su práctica clínica queden asombrados cómo sus docentes se orientan rápidamente y con unas cuántas preguntas logran formarse una idea de lo que le ocurre al paciente. Ellos, en cambio, sienten que deben recorrer una larga lista de preguntas que los hace saltar de un tema o otro, sin que les quede muy claro qué es lo más importante. La diferencia está en los conocimientos sobre cómo se presentan las distintas enfermedades y cuáles son las manifestaciones principales o más importantes. Dentro de esta ordenación juegan un papel importante los siguientes aspectos: conocer las posibles causas de los distintos síntomas y signos como: Dolor abdominal Disfagia Vómito Diarrea Constipación Ictericia Melena Hematemesis Proctorragia Distensión abdominal Reacción peritoneal saber agrupar los síntomas y signos en síndromes. Al poder plantear las posibles causas de un determinado síntoma o signo, automáticamente se van esbozando algunas hipótesis diagnósticas. Por ejemplo, si se toma el síntoma Melena, se plantea si el paciente tiene una afección gástrica o no. Si es por la primera causa, interesará conocer si existen antecedentes de gastritis, ingesta de medicamentos, etc., o si junto a la melena se presenta mareos, acidez retroesternal, pérdida de peso. La conversación con el paciente no es recorrer una lista de preguntas de acuerdo a un esquema que aparezca en un libro, sino que es un proceso activo en el cual, en relación a cada respuesta, se analiza en qué medida se han aclarado las dudas y qué nuevas interrogantes han surgido. De esta forma las distintas hipótesis diagnósticas se van reafirmando o descartando, quedando al final sólo las más probables. Esta dinámica implica que, aunque en clase se les enseña a los alumnos revisar primero la anamnesis próxima, y luego los antecedentes mórbidos, o familiares, o sus Página 5

7 hábitos, o los medicamentos que ingiere, a lo largo de la conversación las preguntas apuntan en una u otra dirección, según lo que en cada momento parece más adecuado preguntar. Cuando llega el momento de presentar la información o escribir la ficha clínica, los datos se presentan de acuerdo a un orden establecido y usando los términos que correspondan. A veces, con dos o tres preguntas basta para lograr una orientación bastante precisa y el resto de la conversación se orienta a completar la información para corroborar la impresión inicial. En otras ocasiones, el problema es más difícil, y es posible que incluso habiendo llegado al final del examen físico, todavía no sea posible saber bien qué está pasando. En estos casos será necesario efectuar algunos exámenes de laboratorio complementarios para ampliar la información. En general un síntoma o un signo no es un diagnóstico. Decir que una persona tiene tos, es decir poco. O que presenta fiebre, o que tiene ascitis, no permite explicar lo que realmente está pasando. Más que un diagnóstico, son problemas. Cuando no se tiene idea del diagnóstico, por lo menos es un buen comienzo poder identificar cuáles son los problemas. La próxima aproximación será intentar plantear cuál o cuáles síndromes son los más probables. La precisión será mayor una vez que se logre identificar las enfermedades que afectan al paciente. El enfrentamiento "plano" versus la investigación con una orientación determinada. La complejidad de las personas puede obligar a tratar de identificar la prioridad de los problemas para "no perderse en el bosque". En todo momento es muy conveniente tener claro qué es lo más importante, qué es lo que tiene un riesgo más vital, qué puede poner en peligro la vida del paciente, o qué le produce más molestias o lo limita más. Incluso es aceptable que exista un esfuerzo mayor para descubrir diagnósticos que son tratables y que tienen buenos resultados terapéuticos, ya que el no haber precisado diagnósticos que no tienen tratamiento no tendrá la misma implicancia para el enfermo. Esta misma necesidad de fijar prioridades puede determinar que el tiempo que se tiene disponible para atender al paciente se dedique de preferencia en atender aquellos problemas más importantes o más urgentes. Si es necesario, se puede planificar otra reunión. La aproximación al paciente no puede ser "plana", o sea, siguiendo un esquema fijo. Si el problema es abdominal, habrá una mayor concentración en el sistema Digestivo; si es cardiológico, nefrológico, neurológico, etc., la dedicación se orientará en el sentido que corresponda. Esto no debe significar que se deje de efectuar una revisión general, aunque sea somera. Cuando no se sabe lo que al paciente le ocurre, la revisión debe ser muy completa tratando de encontrar una veta que permita llegar al diagnóstico correcto. A los alumnos se les trata de enseñar todo el universo en el cual pueden encontrar información útil. Tienen que ser capaces de revisar la anamnesis actual, los distintos antecedentes, hacer el examen físico general, el segmentario y exámenes específicos. Efectuar todo esto en cada paciente puede tomar una gran cantidad de tiempo. Es necesario balancear la problemática del enfermo, la necesidad de concentrarse en los problemas más importantes y el tiempo del cual se dispone en un Página 6

8 momento dado. Mientras más experiencia se tiene, se gana en velocidad, se es más eficiente, se sabe seleccionar mejor las preguntas, y por lo tanto, en tiempos muy razonables se puede llegar a conocer al paciente en forma muy completa. Esto hace que los alumnos dispongan de tiempos casi ilimitados en sus primeras aproximaciones a los pacientes y a medida que avanzan a cursos superiores, deben aumentar su eficiencia. Aunque al paciente se le mire bajo la perspectiva de las enfermedades que lo aquejan, no se debe dejar de captarlo y verlo como una persona, con su personalidad, sus fortalezas, sus debilidades, su entorno y sus preocupaciones. Página 7