Estatus: Soltero /a Casado /a Viudo /a Separado /a Divorciado /a

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1 No. Análisis De Salud Fecha Paciente Teléfono Dirección Ciudad Estado Código Postal Estatus: Soltero /a Casado /a Viudo /a Separado /a Divorciado /a POR FAVOR MARQUE LA RESPUESTA APPROPIADA Si No 1. Necesita lentes para leer? 2. Necesita lentes para ver a distancia? 3. Su vista le ha fallado completamente? 4. Sus ojos constantemente parpadean o le escurren? 5. Frecuentemente tiene dolor en los ojos? 6. Frecuentemente sus ojos están rojos o inflamados? 7. Tiene dificultad al oír? 8. Alguna vez le ha salido liquido del oído? 9. Tiene constante ruidos en los oídos? _ 10. Constantemente tiene que aclarar su garganta? 11. Con frecuencia siente que su garganta se estrangula? 12. Con frecuencia le molesta los ataques de estornudo? 13. Su nariz constantemente esta llena de flujo nasal? 14. Sufre de constante escurrimiento nasal? 15. Ha tenido a veces mala experiencia de sangramiento nasal? 16. Con frecuencia le ocurren severos resfriados? 17. Con frecuencia sufre de resfriados de pecho pesados? 18. Cuándo tiene un resfriado, siempre tiene que ir a la cama? 19. La frecuencia de resfriados le hacen miserable todos los inviernos? 20. Le da fiebre del heno? 21. Sufre de asma? 22. Le molesta que tosa constantemente? 23. Ha tosido sangre? 24. Se levanta empapado de sudor durante la media noche? 25. Ha tenido una condición del pecho crónica? 26. Ha tenido T.B. (tuberculosis)? 27. Alguna vez vivió con alguien con T.B.? _ 28. Algún doctor le ha dicho que tiene presión alta? 29. Algún doctor le ha dicho que tiene presión baja? 30. Tiene dolor en el corazón o pecho? 31. Frecuentemente le molesta el ruido de un golpazo en su corazón? 32. Su corazón frecuentemente palpita recio? 33. Con frecuencia tiene dificultad al respirar? 34. Pierde la respiración antes que los demás?

2 35. Le falta la respiración al solamente quedarse quieto? 36. Sus tobillos se hinchan constantemente? 37. Sus manos o pies se enfrían y le molesta aun en el tiempo de calor? 38. Sufre de frecuente calambres en sus piernas? 39. Su doctor le ha dicho que tiene problemas de corazón? 40. En su familia hay problemas de corazón? 41. Ha perdido mas de la mitad de sus dientes? 42. Le molesta el sangrado de sus encías? 43. Frecuentemente ha tenido severo dolor en los dientes? 44. Su lengua esta usualmente descolorida? 45. Le hace falta Apetito? 46. Usualmente come golosinas o otros alimentos entre comidas? 47. Siempre come apresuradamente? 48. Con frecuencia sufre de dolor de estomago? 49. Usualmente eructa después de comer? 50. Usualmente se siente aventado después de comer? 51. Con frecuencia le duele su estomago? 52. Sufre de indigestión? 53. Dolores en el estomago frecuentemente le causa que se agache? 54. Sufre de inquietud del estomago? 55. La inquietud de estomago ocurre en su familia? 56. Algún doctor le ha dicho que tiene úlcera en el estomago? 57. Sufre de tener el estomago suelto? 58. Ha tenido diarrea severa con sangre? 59. Alguna vez le molesto lombrices intestinales? 60. Constantemente sufre de mal estreñimiento? 61. Alguna vez ha tenido hemorroides rectales? 62. Alguna vez ha tenido ictericia (ojos y piel amarillos)? 63. Alguna vez a tenido problemas de hígado o vesícula biliar? _ 64. Sus coyunturas se hinchan causando dolor? 65. Sus músculos o coyunturas constantemente se sienten tiesas? 66. Usualmente tiene dolor severo en los hombros o pies? 67. Esta paralítico con severidad de artritis? 68. Artritis corre en su familia? 69. Sus pies son débiles o tiene dolor causándole que este molesto? 70. Dolores en su espalda le dificultan el hacer su trabajo? 71. Le molesta alguna seria deformidad o capacidad física? _ 72. Su piel es sensible? 73. Se toma un largo tiempo para que una cortada le sane? 74. Su cara frecuentemente se ruboriza seriamente? 75. Usted suda mucho, aun en el tiempo de frió? 76. Con frecuencia le molesta una picazón severa? 77. Su piel frecuentemente se llena de granitos? 78. Frecuentemente le molestan forúnculos? _

3 79. Sufre de frecuentes dolores de cabeza severos? 80. Presión o dolor de la cabeza frecuentemente le hace la vida miserable? 81. Dolores de cabeza son comunes en su familia? 82. Le da ataques al sentirse caliente o frió? 83. Con frecuencia le dan ataques severos de mareos? 84. Frecuentemente siente desmayarse? 85. Se ha desmayado mas de dos veces en su vida? 86. Tiene constante entumecimiento o sensación de picazón en su cuerpo? 87. Alguna parte de su cuerpo ha sido paralizada? 88. Alguna vez lo han noqueado inconscientemente? 89. A veces le da un tic nervioso espasmódico en la cabeza, cara, o hombros? 90. Usted ha tenido severos ataques o convulsiones (epilepsia)? 91. Alguien en su familia ha tenido severos ataques o convulsiones (epilepsias)? 92. Se muerde las uñas de los dedos? 93. Le molesta tartamudear o balbucear? 94. Usted es sonámbulo? 95. Usted moja la cama? 96. Mojaba la cama entre la edad de 8 a 14? MUJERES SOLAMENTE... ESTA EMBARAZADA? 97w.Usualmente su menstruación ha sido dolorosa? 98w.Frecuentemente se ha sentido débil o enferma en su menstruación? 99w.Frecuentemente tiene que acostarse durante sus periodos? 100w.Usualmente se ha puesto tensa o inquieta en sus periodos? 101w.Ha sentido severos fogajes o sudor? 102w.Frecuentemente le ha molestado flujo vaginal? HOMBRES SOLAMENTE 97m.Ha tenido algo malo con sus genitales? 98m.Sus genitales frecuentemente le duelen o están adoloridos? 99m.Ha tenido tratamiento en sus genitales? 100m.Algún doctor le ha dicho que tiene una hernia? (rupturada) 101m.Alguna vez ha sangrado al orinar? 102m.Tiene problemas al empezar su flujo de orina? 103.Tiene que levantarse cada noche para orinar? 104.Durante el día tiene que orinar frecuentemente? 105.Frecuentemente tiene severo ardor al orinar? 106.A veces pierde control de su vejiga? 107.Algún doctor le ha dicho que tuvo enfermada del riñón o vejiga? 108.Frecuentemente esta agotado o cansado? 109.Al trabajar le causa que se canse completamente? 110.Usualmente se levanta cansado o agotado en las mañanas? 111.Cualquier esfuerzo lo cansa?

4 112.Constantemente esta muy cansado o agotado para comer? 113.Sufre de una grave agotación nerviosa? 114.La agotación nerviosa ocurre en su familia? 115.Frecuentemente se enferma? 116.Frecuentemente tiene que quedarse en cama por estar enfermo? 117.Siempre esta en mala salud? 118.Es considerado una persona enfermiza? 119.Viene de una familia enfermiza? 120.Graves dolores y achaques hacen que le sea imposible trabajar? 121.Usted sé estraza al pensar en su trabajo? 122.Siempre esta enfermo y descontento? 123.Constantemente lo hace miserable su mala salud? 124.Ha tenido fiebre escarlatina? 125.Como niño, tuvo fiebre reumática, dolores al crecer, o algún tic en cualquier extremidad? 126.Alguna vez tuvo malaria? 127.Alguna vez lo trataron por severa anemia? 128.Alguna vez lo han tratado de enfermedad venérea? 129.Tiene diabetes? 130.Alguna vez su doctor le ha dicho que tiene un bocio en su pescuezo? 131.Algún doctor lo ha tratado por un tumor o cáncer? 132.Sufre de una enfermedad crónica? 133.Esta definitivamente bajo de peso? 134.Esta definitivamente alto de peso? 135.Algún doctor le ha dicho que tiene várices (venas hinchadas) en sus piernas? 136.Ha tenido una grave operación? 137.Alguna vez se ha lastimado gravemente? 138.Frecuentemente tiene pequeños accidentes o lastimaduras? _ 139.Usualmente tiene dificultad durmiéndose o quedándose dormido? 140.Se le hace imposible tomar un descanso cada día? 141.Se le dificulta hacer ejercicio diariamente? 142.Fuma más de 20 cigarros al día? 143.Toma más de 6 tazas de café o té al día? 144.Usualmente consume 2 o más bebidas alcohólicas al día? 145.Usted suda o tiembla mucho durante una examinación o le hagan preguntas? 146.Se pone nervioso o tiembla cuando un superior lo aprocha? 147.Su trabajo se hace pedazos cuando su jefe o superior lo ve constantemente? 148.Su pensamiento se pierde cuando tiene que hacer cosas rápidamente? 149.Tiene que hacer cosas lentamente para no hacer errores? 150.Siempre le da por seguir direcciones o ordenes incorrectas? 151.Se pone ansioso alrededor de gente no familiares o lugares que no conoce? 152.Le da miedo cuando esta solo y no hay amigos/as alrededor? 153.Se le hace dificultoso para hacer una decisión? 154.Siempre piensa tener ha alguien a su lado para darle consejos? 155.Es considerado una persona torpe?

5 156.Le molesta comer en otro lugar que no sea su casa? 157.Se siente solo y triste en una fiesta? 158.Usualmente se siente descontento y deprimido? 159.Frecuentemente llora? 160.Siempre se siente mirserable y triste? 161.Su vida se ve sin esperanza? 162.Frecuentemente se siente morir y escapar todo? 163.El preocuparse constantemente le hace que este triste? 164.El preocuparse ocurre en su familia? 165.Cualquier cosita le molesta y cansa? 166.Es considerado una persona nerviosa? 167.Nerviosismo ocurre en su familia? 168.Alguna vez le ha dado un colapse de nervios? 169.Alguien en su familia le ha dado un colapse de nervios? 170.Alguna vez fue un paciente en un hospital mental? 171.Alguien en su familia estuvo en un hospital mental? 172.Es usted demasiado tímido o sensible? 173.Tiene una familia tímida o sensible? 174.Su sentimientos son lastimados fácilmente? 175.Al criticarlo le molesta? 176.Es considerado una persona demasiada amable? 177.Usualmente la gente no lo comprende? 178.Siempre tiene guarda aun alrededor de sus amigos? 179.Siempre hace cosas al impulso? 180.Usualmente se enoja o irrita? 181.Se siente en pedazos cuando no se controla? 182.Cualquier cosa le molesta causándole que se enoje? 183.Le molesta que alguien le diga lo que tiene que hacer? 184.La gente lo molesta o irrita frecuentemente? 185.Frecuentemente se enoja cuando no puede tener lo que quiere al instante? 186.Frecuentemente se pone violento? 187.Frecuentemente tiembla? 188.Constantemente esta nervioso? 189.Ruido inesperado hace que brinque o tiemble? 190.Tiembla o se siente débil cuando alguien le grita? 191.Se asusta cuando hay movimientos o ruidos rápidos en la noche? 192.Se despierta en la noche por haber sonado sueños espantosos? 193.Esto sueños espantosos se le revelan en su mente? 194.Frecuentemente se espanta por ninguna razón? 195.Frecuentemente suda y siente frío?

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