DIRECCIÓN PARA EFECTOS DE NOTIFICACIÓN (non é necesario se coincide coa anterior) TIPO NOME DA VÍA NUM BLOQ PISO PORTA

Transcripción

1 PROCEDEMENTO CÓDIGO DE PROCEDEMENTO DOCUMENTO INSTALACIÓNS DE DISTRIBUCIÓN POLO MIÚDO DE PRODUTOS PETROLÍFEROS LÍQUIDOS IN624C SOLICITUDE DATOS DA PERSOA SOLICITANTE NOME E APELIDOS/RAZÓN SOCIAL NIF TIPO NOME DA VÍA NÚMERO BLOQUE PISO PORTA TELÉFONO FAX TELÉFONO MÓBIL CORREO ELECTRÓNICO E, NA súa REPRESENTACIÓN (deberá acreditarse a representación fidedigna por calquera medio válido en dereito ) NOME PRIMEIRO APELIDO SEGUNDO APELIDO NIF DIRECCIÓN PARA EFECTOS DE NOTIFICACIÓN (non é necesario se coincide coa anterior) TIPO NOME DA VÍA NUM BLOQ PISO PORTA TELÉFONO FAX CORREO ELECTRÓNICO DATOS DO TITULAR DA INSTALACIÓN NOME E APELIDOS/RAZÓN SOCIAL NIF TIPO NOME DA VÍA NUM BLOQ PISO PORTA TELÉFONO FAX TELÉFONO MÓBIL CORREO ELECTRÓNICO DATOS DA INSTALACION Nº REXISTRO INSTALACIÓN (1) Nº REXISTRO DISTRIBUCIÓN (2) Nº REXISTRO INDUSTRIAL (3) TIPO DE INSTALACIÓN (segundo o Rexistro de Distribución de Produtos Petrolíferos polo miúdo) Sección 1ª Sección 2ª Sección 3ª Sección 4ª LOCALIZACIÓN: ESTRADA/ DIRECCIÓN (RÚA, NÚMERO) PUNTO Km. MARXE LOCALIDADE CODIGO POSTAL PROVINCIA CONCELLO REFERENCIA CATASTRAL (4) COORDENADAS UTM (REFERIDAS AO USO 30) TELÉFONO CORREO ELECTRÓNICO X: E:

2 (1) Para instalacións que xa fosen rexistradas, código correspondente ao Rexistro da Instalación. Procedemento IN624C (2) Para instalacións rexistradas, código correspondente ao Rexistro de Distribución de Produtos Petrolíferos polo miúdo. Procedemento IN643B ou IN643C (3) Para instalacións rexistradas, código correspondente ao Rexistro Industrial de Galicia. Procedemento IN617B (4) Se no momento de presentar esta solicitude non dispón da referencia catastral da instalación, por favor introduza a do terreo no que se atopa situado. OBXECTO DA SOLICITUDE ITC Á QUE SE AXUSTARÁ A ACTUACIÓN O meu IP02 O meu IP04 O meu IP06 ACTUACIÓN A REALIZAR NOVA INSTALACIÓN MODIFICACIÓN SUBSTANCIAL COMUNICACIÓN DE MODIFICACIÓN NON SUBSTANCIAL BAIXA DE INSTALACIÓN OUTROS BREVE DESCRICIÓN DA ACTUACIÓN A REALIZAR (1) (1) Sexa especialmente concreto cando se trate dunha Comunicación de modificación non substancial. Para o caso de Inertización de tanques Indique o motivo polo que se toma a medida. CARACTERÍSTICAS BÁSICAS DA INSTALACIÓN (1) ACTIVIDADE A REALIZAR NA INSTALACIÓN (2) NÚMERO DE DEPÓSITOS CAPACIDADE TOTAL DE ALMACENAMENTO EN INTERIOR OU EXTERIOR DE EDIFICIO VENTILACIÓN INSTALADA CLASE DOS PRODUTOS ALMACENADOS (3) Clase B Clase C Clase D (1) Cubrir en caso de nova instalación ou cando, tratándose dunha instalación xa rexistrada, a actuación para realizar afecte os datos dispoñibles pola Administración. No presente formulario enténdese por instalación xa rexistrada aquela que dispón de Número de Rexistro da Instalación facilitado polo presente procedemento (IN624C) (2) Distribución de produtos petrolíferos a vehículos, almacenamento de produtos petrolíferos para a súa distribución a instalacións fixas, etc. (3) Marque os que corresponda DEPÓSITOS (1) Nº(2) FABRICANTE N.º SERIE TIPO DE TANQUE (3) COMPARTIMENTO 1 COMPARTIMENTO 2 COMPARTIMENTO 3 PRODUTO (4) CAP (m³) PRODUTO CAP (m³) PRODUTO CAP (m³) DEPÓSITOS (CONTINUACIÓN) Nº(2) DATA DE FABRICACIÓN SISTEMA DE DETECCIÓN DE FUGAS (5) MATERIAL DO TANQUE (6) INTERIOR EXTERIOR NORMA DE CONSTRUCIÓN PROTECCIÓN CATÓDICA RECUPERACIÓN VAPORES EN FASE I

3 OBSERVACIÓNS SOBRE OS DEPÓSITOS (7) (1) Cubra unicamente os datos dos depósitos que sexan obxecto ou se vexan afectados pola actuación para realizar, por exemplo, nunha instalación nova cubriranse os datos de todos os depósitos e nunha reparación cubriranse tantas filas como tanques repárense. (2) Número de identificación que se corresponderá co asignado ao depósito no Plano de instalacións mecánicas a achegar coa solicitude. (3) a) Simple ou dobre parede, b) enterrado ou en superficie. (4) G95, G97, G98, GOA, Novo Gasóleo (NGO), GOB, GOC, BIODIESEL, BIOETANOL, GLP, GNC, ADBLUE, Outros (5) Cubeto con tubo mergullador, depósito de dobre parede transformado in situ e detección de fugas, dobre parede con detección de fugas, etc. (6) Material de construción (aceiro, polietileno, plástico reforzado con fibra de vidro, etc.) (7) Indique aquí, no seu caso, a actuación para realizar sobre o depósito/s ou aclare calquera particularidade non contemplada no formulario. CHAFARICES (1) Nº(2) MARCA E MODELO N.º SERIE N.º DE MANGUEIRAS PRODUTO N.º PRODUTO N.º PRODUTO N.º PRODUTO N.º CHAFARICES (CONTINUACIÓN) Nº(2) ANO DE FABRICACIÓN RECUPERACIÓN VAPORES EN FASE II INCLÚE MEDIOS AUTOMÁTICOS DE PAGO DISPÓN DE SISTEMA AUTOMÁTICO CONTRA INCENDIOS (1) Cubra unicamente os datos dos chafarices que sexan obxecto ou se vexan afectados pola actuación para realizar (2) Número de identificación que se corresponderá co asignado ao chafariz no Plano de instalacións mecánicas a achegar coa solicitude. INSTALACIÓN CONTRA INCENDIOS (1)

4 DESCRICIÓN E SISTEMAS QUE A COMPOÑEN (1) A cumprimentar só non caso de que non aplíquese ou Real Decreto 2267/2004, de 3 de decembro, polo que se aproba ou Regulamento de seguridade contra incendios nos establecementos industriais. NOTA: Non caso de que sexa de aplicación ou RD 2267/2004, tramitaráse ou procedemento IN620A EMPRESAS E ORGANISMOS QUE INTERVEÑEN EMPRESA INSTALADORA/REPARADORA NIF DA EMPRESA PROYECTISTA NIF NIF DA EMPRESA PROYECTISTA DIRECTOR/A DE OBRA NIF NIF DA EMPRESA DIRECCIÓN DE OBRA ORGANISMO DE CONTROL NIF DO ORGANISMO DE CONTROL INSTALACIÓNES TECNICAS E EQUIPOS (1) (1) Relación doutros equipos e instalacións non contemplados nos apartados anteriores. PAGO DE TAXAS Código de verificación do pago: DOCUMENTACIÓN QUE SE PRESENTA Copia do NIF da persoa física ou xurídica titular da instalación NIF do solicitante Acreditación da representación da persoa física solicitante que actúa en nome do titular así como documentación acreditativa dá a súa identificación Proxecto da instalación Plano de planta das instalacións mecánicas Certificado final de obra da dirección facultativa, asinado por técnico titulado competente Certificados de fabricación dos depósitos (certificado de conformidade a normas dos depósitos emitido polo fabricante) Certificado de probas de resistencia e estanqueidade antes de enterrar as tubaxes Proxecto ou documentación detallada relativa a modificación da instalación a requirimento da Xefatura Territorial Memoria resumida e esbozo no que se describa a instalación e detalle a mesma Certificado no que se faga constar que a instalación reúne as condicións regulamentarias, axústase ao proxecto ou documento presentado, o seu funcionamento é correcto e realizáronse as probas correspondentes Aprobación de modelo e de verificación primitiva ou declaración de conformidade CE para os aparellos chafarices Certificado de realización de proba de estanqueidade previa a posta en servizo. Documentación que reflicta a posta en fóra de servizo de toda a instalación Certificado de realización das obras de posta en fóra de servizo Certificado de realización da inertización de depósitos Documentos de xestión dos residuos tras a retirada dos depósitos Outros

5 DOCUMENTACIÓN QUE DECLARA ESTAR EN PODER DA ADMINISTRACIÓN ACTUANTE PRESENTADO COD.PROC. EXPTE. ANO En cumprimento do disposto no artigo 5 da Lei Orgánica 15/1999, do 13 de decembro, de protección de datos de carácter persoal, infórmaselle de que os datos persoais que facilite neste formulario quedarán rexistrados nun ficheiro de titularidade da Xunta de Galicia, cuxa finalidade é a xestión e rexistro deste procedemento. A persoa interesada poderá exercer os dereitos de acceso, rectificación, cancelación e oposición ante a Secretaría Xeral Técnica da Consellería de Economía e Industria, como responsable do ficheiro, solicitándoo mediante o envío dun correo electrónico a lopd.industria@xunta.es LEXISLACIÓN APLICABLE Lei 34/1998, do 7 de outubro, do sector de hidrocarburos. Real Decreto 2085/1994, do 20 de outubro, polo que se aproba o Regulamento de Instalacións Petrolíferas. Real Decreto 1562/1998, do 17 de xullo, polo que se modifica a Instrución Técnica Complementaria O meu-ip02 «Parques de almacenamento de líquidos petrolíferos». Real Decreto 1523/1999, do 1 de outubro, polo que se modifica o Regulamento de instalacións petrolíferas, aprobado por Real Decreto 2085/1994, do 20 de outubro, e as instrucións técnicas complementarias O meu-ip03, aprobada polo Real Decreto 1427/1997, do 15 de setembro, e O meu-ip04, aprobada polo Real Decreto 2201/1995, do 28 de decembro. Real Decreto 1416/2006, do 1 de decembro, polo que se aproba a Instrución Técnica Complementaria O meu-ip 06 «Procedemento para deixar fóra de servizo os tanques de almacenamento de produtos petrolíferos líquidos». FIRMA DA PERSOA SOLICITANTE Ou REPRESENTANTE Lugar e data, de de XEFATURA TERRITORIAL DA CONSELLERÍA DE ECONOMÍA, EMPREGO E INDUSTRIA DA PROVINCIA DE