Land of Lincoln Health : Family Health Network LLH 3-Tier Silver PPO Duración de la póliza: 01/01/ /31/2016

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1 Éste es solo un resumen. Si desea más información sobre la cobertura y los precios, puede obtener los documentos del plan o términos de la póliza en o llamando al FHN-4YOU. Preguntas importantes Respuestas Por qué es importante? Qué es el deducible general? Hay otros deducibles para servicios específicos? Hay un límite para los gastos de mi bolsillo? Cuáles son los gastos que no cuentan para el límite de gastos de bolsillo? Hay un límite anual general para lo que paga el plan? Tiene este plan una red de es? Necesito un referido para ver un especialista? Dentro de la red /nivel 2 Integrado: $500 persona / $1,000 familia Fuera de la red: $10,000 persona / $20,000 familia No se aplica para servicios preventivos. No. Sí. Para es de la red de nivel 1/nivel 2: $5,000 persona / $10,000 familia Proveedores : Ilimitado persona / Ilimitado familia Primas, saldos de facturación y servicios médicos que su plan no cubre. No. Sí. Para obtener la lista de es participantes, consulte o llame al FHN-4YOU. Sí. Usted debe pagar todos los costos hasta el monto del deducible antes de que el plan comience a pagar por los servicios cubiertos. Consulte su póliza o el documento del plan para averiguar cuándo tiene que pagar nuevamente el deducible (por lo general, pero no siempre, el 1 de enero). Fíjese en el cuadro de la página 2 para averiguar cuánto debe pagar usted por los servicios cubiertos después de haber pagado el deducible. El deducible para la red /nivel 2 es un deducible integrado. Es aparte del deducible. Usted no tiene que pagar deducibles por servicios específicos, pero fíjese en el cuadro de la página 2 para ver los costos de otros servicios que cubre el plan. El límite para los gastos de bolsillo es la cantidad máxima que usted pagará por los servicios cubiertos durante el periodo de cobertura (normalmente, un año). Este límite le permite planificar sus gastos médicos. Los límites anuales para gastos de bolsillo dentro de la red /nivel 2 es un límite integrado aparte del límite anual para gastos de bolsillo fuera de la red. Si bien usted paga estos costos, los mismos no se tendrán en cuenta para el límite de gastos de bolsillo. El cuadro de la página 2 describe los límites de cobertura específicos del plan, como por ejemplo, el número de visitas médicas. Si usted se atiende con médicos y es de la red, el plan pagará muchos o todos los servicios cubiertos. Tenga en cuenta que su médico u hospital de la red podría usar algún que no pertenezca a la red para algunos servicios. Los planes usan términos como perteneciente a la red o participante para referirse a los es de la red del plan. Consulte el cuadro que comienza en la página 2 para averiguar cómo le paga este plan a sus distintos es. Este plan solo paga algunos de los gastos por servicios cubiertos si consulta a un especialista de FHN, pero solo cuando tiene un referido de su PCP de FHN para el especialista de FHN. 1 de 11

2 Hay servicios que este plan no cubra? Si se atiende en la clínica o consultorio del médico Sí. Algunos servicios que este plan no cubre se mencionan en la página 4. Para averiguar cuáles son los servicios excluidos, vea los documentos del plan o la póliza. Copago es una cantidad fija (por ejemplo $15) que usted paga por los servicios médicos cubiertos, generalmente al momento de recibirlos. Coseguro es la parte que le corresponde pagar a usted por un servicio cubierto, que es un porcentaje de la cantidad aprobada para dicho servicio. Por ejemplo, si la cantidad aprobada por el plan para pasar la noche en el hospital es $1,000, su coseguro será el 20% de esa cantidad o sea $200. Esta cantidad puede cambiar si usted aún no ha pagado el deducible. El pago del plan por los servicios cubiertos está basado en la cantidad aprobada. Si un le cobra más de la cantidad aprobada, puede que usted tenga que pagar la diferencia. Por ejemplo, si en un hospital que no pertenece a la red le cobran por pasar la noche internado $1,500 y la cantidad aprobada es $1,000, puede que usted tenga que pagar la diferencia de $500 (conocida como saldo de facturación.) El plan puede animarlo a que use es de la red cobrándole deducibles, copagos o coseguros más bajos. Consulta con su médico principal para tratar una condición o herida Consulta con un especialista Consulta con otro de la salud usa es $20 copago/cita $60 copago/cita Para ser elegible para los beneficios de la red de nivel 1 debe escoger un médico de atención primaria de Family Health Network (FHN) cuando se inscriba. Si recibe servicios de otro médico que no sea su PCP, necesita un referido del PCP de FHN para un de la red de FHN para poder recibir beneficios de la red. $75 copago/cita $150 copago/cita Necesita referido del PCP. $20 copago/cita $60 copago/cita Necesita referido del PCP. 2 de 11

3 Si tiene que hacerse un examen Servicios preventivos/ evaluaciones/ vacunas Exámenes de diagnóstico (radiografías, análisis de sangre) Imágenes (CT/PET scan, MRI) usa es Sin costo Sin costo $40 copago/cita $80 copago/cita Excluye vacunas excepto las que estén recomendadas por el Comité de Asesoría sobre Prácticas de Inmunización del Centro para la Prevención y el Control de Enfermedades (CDC). Necesita referido del PCP. Incluye pruebas de laboratorio, radiografías, patología y pruebas de diagnóstico por imagen para pacientes ambulatorios. Las pruebas genéticas requieren certificación previa y solo tienen cobertura si se consideran necesarias desde el punto de vista médico según lo indique un médico. $300 copago/servicio $600 copago/servicio Necesita certificación previa y referido del PCP. 3 de 11

4 Si necesita un medicamento para tratar el problema o la enfermedad Para más información sobre la cobertura de medicamentos con receta visite lnhealth.org/sho p-forplans/formulary Si le hacen una cirugía ambulatoria genéricos de bajo costo genéricos de marca preferidos de marca no preferidos especiales genéricos de marca preferidos especiales de marca no preferidos Arancel del centro (por ejemplo, el centro de cirugía ambulatoria) En farmacia: $4 Por correo: $10 En farmacia: $20 Por correo: $50 En farmacia: $50 Por correo: $125 En farmacia: 35% sujeto Por correo: 35% sujeto En farmacia: 35% sujeto Por correo: 35% sujeto En farmacia: 50% sujeto Por correo: 50% sujeto En farmacia: $4 Por correo: $10 En farmacia: $20 Por correo: $50 En farmacia: $50 Por correo: $125 En farmacia: 35% sujeto Por correo: 35% sujeto En farmacia: 35% sujeto Por correo: 35% sujeto En farmacia: 50% sujeto Por correo: 50% sujeto usa es Cubre suministros de 34 días (surtidos en la farmacia) y de 90 días (por correo) Puede que necesite autorización previa o terapia gradual o que limite la cantidad. Para una lista completa de los medicamentos (recetas) y/o servicios que cubre, póngase en contacto con Servicios para miembros o consulte la lista en No cubre todos los medicamentos especiales y algunos requieren autorización previa. Los medicamentos especiales se deben surtir en la farmacia especializada de LLH: la red Briova. Para más información, consulte su póliza. 35% sujeto 45% sujeto Necesita certificación previa y referido del PCP. 4 de 11

5 Si necesita atención inmediata Si lo admiten al hospital Tarifa del médico/cirujano Servicios de la sala de emergencias Traslado médico de emergencia Cuidados urgentes Arancel del hospital (habitación) Tarifa del médico/cirujano usa es 35% sujeto 45% sujeto Necesita certificación previa y referido del PCP. $500 copago/cita $500 copago/cita $500 copago/cita $500 copago/servicio $500 copago/servicio Ninguna $60 copago/cita $60 copago/cita Ninguna $850 copago/al día por los 3 primeros días $1,800 copago/al día por los 3 primeros días Se debe notificar en un plazo de 2 días laborales. En cuarto semi-privado. No incluye artículos de uso personal del paciente. Necesita certificación previa y referido del PCP. 35% sujeto 45% sujeto Necesita certificación previa y referido del PCP. 5 de 11

6 Si tiene problemas psiquiátricos, de conducta o de abuso de sustancias Si está embarazada Servicios ambulatorios de salud mental y de la conducta Servicios de salud mental y de la conducta para pacientes internados Tratamiento ambulatorio para el abuso de sustancias Tratamiento para el abuso de sustancias para pacientes internados Cuidados prenatales y post parto Parto y todos los servicios de hospitalización usa es $20 copago/cita $20 copago/cita $850 copago/al día por los 3 primeros días $1,800 copago/al día por los 3 primeros días $20 copago/cita $20 copago/cita $850 copago/al día por los 3 primeros días $1,800 copago/al día por los 3 primeros días $20 copago/cita $60 copago/cita $850 copago/al día por los 3 primeros días $1,800 copago/al día por los 3 primeros días Necesita referido del PCP. No necesita certificación previa para visitas al consultorio para terapia para pacientes ambulatorios o visitas de control médico. Todos los demás servicios para pacientes ambulatorios necesitan certificación previa. Para más información, consulte su póliza. Necesita certificación previa y referido del PCP. Necesita referido del PCP. No necesita certificación previa para visitas al consultorio para terapia para pacientes ambulatorios o visitas de control médico. Todos los demás servicios para pacientes ambulatorios necesitan certificación previa. Para más información, consulte su póliza. Necesita certificación previa y referido del PCP. Se debe notificar cuando se confirma el embarazo. Necesita referido del PCP. 6 de 11

7 Si necesita servicios de recuperación o tiene otras necesidades especiales Si su hijo necesita servicios dentales o de la vista Cuidado de la salud en el hogar Servicios de rehabilitación Servicios de habilitación Cuidados de enfermería especializados Equipo médico duradero Servicios para enfermos desahuciados Examen de la vista usa es $75 copago/cita $300 copago/cita $65 copago/cita $130 copago/cita Necesita certificación previa y referido del PCP. Limitado a 45 días por año. Se refiere a servicios de terapia física, ocupacional, nutricional y del habla. Requiere certificación previa y revisión periódica. Necesita referido del PCP. $65 copago/cita $130 copago/cita Necesita certificación previa y referido del PCP. $100 copago/día $400 copago/día Necesita certificación previa y referido del PCP. Limited to 45 days per year. 35% sujeto 45% sujeto Necesita certificación previa y referido del PCP. 35% sujeto 45% sujeto Sin costo Sin costo Anteojos Sin costo Sin costo Consulta dental Sin costo Sin costo Necesita certificación previa y referido del PCP. Se limita a personas aseguradas que tienen una enfermedad terminal y su esperanza de vida es de menos de 1 año. Una vez al año para dependientes asegurados menores de 19 años. Una vez al año para dependientes asegurados menores de 19 años. Una vez al año para dependientes asegurados menores de 19 años. 7 de 11

8 Servicios excluidos y otros servicios cubiertos: que su plan NO cubre. (Esta es una lista parcial. Consulte su póliza o los documentos del plan para más información.) Abortos excepto cuando el embarazo sea por violación o incesto, o la vida de la mujer embarazada pudiera estar en peligro si no se le hace un aborto Acupuntura Cirugía plástica a menos que sea por enfermedad o lesión Dispositivos auditivos (excepto para menores de 19 años) Cuidados a largo plazo Servicios que no sean necesarios desde el punto de vista médico 8 de 11 Cuidados de la vista de rutina (adultos) Cuidados de rutina del pie (excepto en casos de diabetes) Programas para perder peso Servicios dentales (para adultos) Otros servicios cubiertos. (Esta es una lista parcial. Consulte los documentos del plan para otros servicios cubiertos y sus precios.) Cirugía bariátrica Tratamientos para la infertilidad (para más Enfermera privada Servicios quiroprácticos información, consulte su póliza) Atención que no sea de emergencia cuando se encuentre fuera de los EE.UU. Su derecho para continuar con la cobertura: Hay leyes estatales y federales que ofrecen protección para que pueda mantener esta cobertura del seguro médico siempre y cuando pague su prima. Pero hay una serie de excepciones como por ejemplo si: Usted comete fraude La compañía de seguros deja de ofrecer servicios en su estado Usted se marca a vivir fuera del área de cobertura Para más información sobre sus derechos a mantener su cobertura, póngase en contacto con Land of Lincoln Health llamando al FHN-4YOU. También se puede poner en contacto con el departamento de seguros de su estado en: Illinois Department of Insurance Office of Consumer Health Insurance 320 W. Washington Street Springfield, IL Llamada sin costo: 1 (877) Su derecho a presentar una queja o una apelación: Si tiene una queja o no está conforme con una denegación de cobertura de su plan, puede apelar la decisión o presentar una queja. Si tiene preguntas sobre sus derechos, este aviso, o necesita ayuda comuníquese con Land of Lincoln Mutual Health Insurance Company, 222 S. Riverside Plaza, Suite 1600,

9 Chicago, IL ATTN: APPEALS. Provee Cobertura Esencial Mínima esta Cobertura? La Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio requiere que la mayoría de las personas tengan cobertura de atención médica que cumpla los requisitos de ser cobertura esencial mínima. Este plan o esta póliza ofrecen cobertura esencial mínima. Satisface esta Cobertura el Estándar de Valor Mínimo? La Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio establece un estándar de valor mínimo para los beneficios de un plan médico. El estándar de valor mínimo es 60% (valor actuario). Esta cobertura médica cumple el estándar de valor mínimo para los beneficios que provee. Para ejemplos sobre cómo este plan paga por los servicios en una situación médica específica consulte la página siguiente. 9 de 11

10 Sobre los ejemplos de cobertura: Estos ejemplos le muestran cómo cubriría el plan los servicios en situaciones distintas. Úselos para tener una idea de cuánta cobertura económica podría obtener el paciente del ejemplo de los distintos planes. Herramienta de cálculo de costos. No use estos ejemplos para calcular los costos reales de su plan. médicos que usted reciba y los precios pueden ser distintos a los mencionados en los ejemplos. Para información importante sobre estos ejemplos, consulte la página siguiente. Nacimiento (parto normal) El cobra: $7, El plan paga $3,060 Usted paga $4,480 Ejemplos de los costos: El costo del hospital (madre) $2, Atención de rutina del obstetra $2, El costo del hospital (bebé) $ Anestesia $ Análisis de laboratorio $ $ Radiografías $ Vacunas y otros servicios preventivos $40.00 Total $7, El paciente paga: Deducibles $500 Copagos $3,830 Coseguro $0 Límites o exclusiones $150 Total $4,480 Nota: Ejemplo calculado sobre el deducible por persona. Control de la diabetes tipo 2 (control rutinario de la enfermedad cuando está bajo control) El cobra: $5, El plan paga $3,020 Usted paga $2,380 Ejemplos de los costos: $2, Equipo médico e insumos $1, Visitas al consultorio y procedimientos médicos $ Educación sobre el cuidado $ Análisis de laboratorio $ Vacunas y otros servicios preventivos $ Total $5, El paciente paga: Deducibles $500 Copagos $1,330 Coseguro $470 Límites o exclusiones $80 Total $2,380 Nota: Ejemplo calculado sobre el deducible por persona. 10 de 11

11 Preguntas y respuestas sobre los ejemplos mencionados: Qué conceptos se presuponen de estos ejemplos? Los costos no incluyen las primas. Los ejemplos de costos están basados en los promedios nacionales provenientes del Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE.UU. y que no son específicos para una zona geográfica o un plan. La afección del paciente no es una condición excluida ni preexistente. Todos los servicios y tratamientos empezaron y terminaron en el mismo período de cobertura. No hay otros gastos médicos para ningún miembro cubierto por este plan. Los gastos del bolsillo están basados solamente en el tratamiento del problema mencionado en el ejemplo. El paciente recibió todos los servicios de es de la red. Si el paciente hubiese recibido los servicios de es fuera de la red, los costos hubieran sido más altos. Qué muestra el ejemplo? En cada ejemplo usted verá cómo suman los deducibles, copagos y coseguro. También le ayuda a ver cuáles son los gastos que tendrá que pagar usted porque no están cubiertos o porque el pago es limitado. Contempla el ejemplo mis propias necesidades? No. Los tratamientos que mencionamos son solo ejemplos. El tratamiento que usted podría recibir para esta condición tal vez sea distinto, según cuál sea el consejo de su médico, su edad, la gravedad de su caso y otros factores. Puede el ejemplo predecir mis gastos futuros? No. Los ejemplos de cobertura no son herramientas de cálculo de costos. Usted no puede usar el ejemplo para estimar el costo del cuidado de su condición. El ejemplo es únicamente para fines comparativos. Sus costos reales dependerán de los servicios que reciba, del precio del y del reembolso que autorice el plan. Puedo usar los ejemplos para comparar los planes? Sí. Cuando usted se fija en el Resumen de Beneficios y Cobertura de otros planes, encontrará los mismos ejemplos de cobertura. Cuando compare los planes, fíjese en el casillero titulado Usted paga de cada ejemplo. Cuanto más bajo el número, mayor será la cobertura ofrecida por el plan. Debo tener en cuenta otros costos al comparar los planes? Sí. Un gasto importante es lo que paga de prima. Por lo general, cuanto más baja sea la prima mayores serán los gastos de su bolsillo, como los copagos, deducibles y coseguro. También debe tener en cuenta las contribuciones a cuentas tales como las Cuentas de Ahorros Médicos (HSA), Acuerdos de Gastos Flexibles (FSA) o las Cuentas de Reembolsos Médicos (HRA) que le ayudan con los gastos del bolsillo. 11 de 11

Land of Lincoln Health : Family Health Network LLH 3-Tier Silver PPO Duración de la póliza: 01/01/2016 12/31/2016

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