BadgerCare Plus Manual Para el Miembro

Transcripción

1 WISCONSIN Manual Para el Miembro Plan Core Servicios para Miembros: /13

2 Teléfonos Importantes Departamento de Servicios para Miembros Llame las 24 horas del día, los siete días de la semana Línea directa de los defensores del derecho de los miembros Línea de Servicios de Enfermería Número de emergencias ó 911 Llame las 24 horas del día, los siete días de la semana TDD/TTY (si tiene problemas de audición) Salud del comportamiento Especialistas en inscripciones State Ombudsman Program (Programa del Defensor del Pueblo del Estado) Sitio Web MyUHC.com/CommunityPlan Sus Proveedores de Salud Nombre y teléfono del asistente social de su condado: Nombre y teléfono de su médico: 2 Manual Para el Miembro

3 Servicios de interpretación TDD/TYY: 711 Los servicios de interpretación se ofrecen en forma gratuita W. Research Drive Milwaukee, WI Wisconsin 3

4 Contenido Ayudamos a las personas a llevar una vida más saludable....6 Bienvenida....6 Qué es una HMO?....6 Acerca de su manual para el miembro....6 Primero lo primero...6 Su tarjeta de identificación de ForwardHealth....7 El apoyo y los servicios que necesita y desea....7 Sus derechos civiles....7 Derechos y responsabilidades de los miembros....8 Derechos...8 Responsabilidades....9 Testamentos vitales, privacidad y registros médicos Testamento vital o poder notarial para la atención médica Confidencialidad Derecho a los registros médicos Servicios cubiertos Cuadro comparativo del plan Servicios adicionales disponibles para usted Defensores del derecho de los miembros de UnitedHealthcare Servicios de transporte Ambulancia Servicios de interpretación y traducción Servicios para la visión Beneficios de farmacia Servicios quiroprácticos Boletín para los miembros Servicios de planificación familiar Programas para mantenerlo saludable Programa Quality Improvement (Mejoras a la Calidad) Programa Care Management (Administración de Cuidados) Servicios médicos Médico de atención primaria (PCP) Cómo hacer una cita Cómo cancelar una cita Cómo cambiar de PCP Cuando necesite ver a un especialista Segunda opinión médica Credenciales de los proveedores Plan de incentivo del médico Manual Para el Miembro

5 Línea de Servicios de Enfermería (NurseLine SM )...29 Qué es la Línea de Servicios de Enfermería? Cómo funciona? Cuándo puedo llamar? Cómo puede ayudarme la Línea de Servicios de Enfermería? Cuáles son las situaciones con las que la Línea de Enfermería puede ayudarme? Atención urgente, atención médica fuera del área, y atención de emergencia Quejas, agravios y apelaciones Derechos relacionados con las quejas, los agravios y las apelaciones State of Wisconsin Ombudsman Program (Programa del Defensor del Pueblo del Estado de Wisconsin) Quejas, agravios y apelaciones Denegación de beneficios (audiencias justas) Quejas de derechos civiles Avisos de prácticas de privacidad Atención urgente Cómo obtener atención médica lejos de su hogar Atención de emergencia Cuando es necesario buscar servicios médicos Pautas de las HMO Exenciones de las HMO Posible facturación por prestación de servicios Facturación a los miembros Copagos En caso de mudanza El seguro médico después de que finaliza su elegibilidad Wisconsin 5

6 Ayudamos a las personas a llevar una vida más saludable Bienvenida Bienvenido a UnitedHealthcare Community Plan! Como miembro de UnitedHealthcare, usted recibirá todos los cuidados para su salud de los doctores y hospitales de UnitedHealthcare. Hay una lista que incluye a todos los doctores y hospitales. Solo necesita consultar al sitio de UnitedHealthcare en la Red en la dirección MyUHC.com/CommunityPlan. Nuestro sitio en la Red contiene un Directorio de Doctores y otros Profesionistas en los Cuidados para la Salud en su área. También en este sitio en la Red, hay un sitio de búsqueda ( Find a Provider ). El directorio y el sitio de búsqueda le darán una lista de los proveedores de UnitedHealthcare. Usted también puede llamar al Departamento de Servicio para Miembros al Ellos le podrán ayudar a localizar a los proveedores en su área. Usted puede también llamar al Departamento de Servicio para Miembros para solicitar una copia impresa del directorio de proveedores, la cual se le enviará por correo. Muchas gracias por escoger a UnitedHealthcare. Esperamos con gusto poder servirle a usted y a su familia. Qué es una HMO? UnitedHealthcare es una Organización para el Mantenimiento de la Salud (HMO). Una HMO trabaja con su médico para coordinar su atención de salud. Como miembro de nuestro plan, tendrá acceso a una gran red de médicos, dentistas, especialistas y hospitales de calidad. Como miembro de la HMO de UnitedHealthcare, hay tres cosas básicas que debe saber: 1. Debe seleccionar su propio médico personal, denominado médico de atención primaria (PCP). 2. Debe llamar a su médico de atención primaria para consultarle todos sus problemas de salud. 3. Le recomendamos que coopere con su médico de atención primaria para determinar cuáles son los especialistas adecuados para sus necesidades de salud. Acerca de su manual para el miembro Su manual para el miembro le ayudará a entender los beneficios y los servicios que tiene como miembro de UnitedHealthcare. Consúltelo siempre que tenga una pregunta o necesite un número de teléfono. Primero lo primero Lea el manual para el miembro detenidamente. Si tiene preguntas, llame a nuestro Departamento de Servicios para Miembros, al Seleccione un médico de atención primaria de su preferencia para usted. Anote los nombres y teléfonos de sus médicos y su asistente social en el interior de la tapa anterior. Guarde el manual en un lugar que recuerde. Reporte inmediatamente a su consorcio cualquier cambio de dirección o teléfono. 6 Manual Para el Miembro

7 Su tarjeta de identificación de ForwardHealth Lleve siempre la tarjeta de identificación de ForwardHealth y muéstrela cada vez que reciba atención. Si no tiene la tarjeta con usted, es posible que tenga problemas para obtener atención médica o sus recetas. Por otro lado, lleve cualquier otra tarjeta de seguro médico que tenga. Tarjeta de identificación de ForwardHealth El apoyo y los servicios que necesita y desea UnitedHealthcare está atento a sus necesidades y es consciente de ellas. Como miembro de nuestro plan, tiene acceso a: El departamento de Servicios para Miembros las 24 horas del día, los siete días de la semana Información, apoyo y educación de enfermeras registradas a través de la Línea de Enfermería (NurseLine SM ) al Defensores del derecho de los miembros que responderán a sus preguntas e investigarán sus quejas acerca del acceso a una atención médica de calidad al Obtención de servicios y ayuda por Internet en MyUHC.com/CommunityPlan Programas de educación para la salud para mantenerlo saludable Servicios de interpretación y traducción Servicios para la salud del comportamiento y para el abuso de sustancias. Si desea conocer más detalles acerca de estos servicios, siga leyendo. Sus derechos civiles UnitedHealthcare proporciona los servicios cubiertos a todos los miembros elegibles, independientemente de: La edad La raza La religión El color La incapacidad El sexo La nacionalidad El estado civil La orientación sexual La participación en las Fuerzas Armadas Los antecedentes de arrestos o condenas Todos los servicios cubiertos médicamente necesarios están disponibles para todos los miembros y se prestan de la misma forma. Todas las personas o las organizaciones conectadas con UnitedHealthcare que remitan o recomienden a los miembros para recibir un servicio deberán hacerlo de la misma forma para todos los miembros. Se proporcionan servicios de interpretación o traducción sin cargo para aquellos miembros que los necesiten. Wisconsin 7

8 Derechos y responsabilidades de los miembros Derechos Tiene derecho a solicitar y obtener un intérprete durante cualquier servicio cubierto de. Tiene derecho a recibir la información provista en este manual para el miembro en otro idioma o en otro formato. Tiene derecho a recibir los servicios de atención médica según lo establecen las leyes estatales y federales. Debe tener a su disposición y debe tener acceso a todos los servicios cubiertos. Cuando corresponda desde el punto de vista médico, los servicios deben estar disponibles las 24 horas, las sietes días de la semana. Tiene derecho a recibir información sobre otras opciones de tratamiento, incluido el derecho a solicitar una segunda opinión. Tiene el derecho a tomar decisiones sobre su atención médica. Tiene derecho a ser tratado con respeto y dignidad y derechos a la privacidad. Tiene derecho de estar libre de cualquier forma de restricción o reclusión utilizada como medio de fuerza, control, comodidad o represión. Tiene derecho a presentar una queja o una apelación acerca del HMO o de los cuidados que recibe y presentar una apelación ante la División Estatal de Apelaciones y Audiencias para pedir una audiencia justa si cree que UnitedHealthcare le denegó, limitó, redujo, demoró o suspendió incorrectamente sus beneficios. Tiene derecho a solicitar y recibir copias de sus registros médicos; puede corregir la información incorrecta que se incluya si su médico está de acuerdo con la corrección. Tiene derecho a esperar que no exista una prohibición o algún tipo de restricción para que los profesionales de atención médica lo asesoren sobre su estado de salud, su atención médica o tratamiento, independientemente de la cobertura de beneficios. Tiene derecho a recibir información acerca de este HMO, nuestros servicios y proveedores, y sus derechos y responsabilidades. Tiene derecho de presentar sugerencias acerca de esta póliza sobre los derechos y responsabilidades de los miembros. 8 Manual Para el Miembro

9 Responsabilidades Lea el manual para el miembro. Muestre su tarjeta de identificación de ForwardHealth siempre que vaya al consultorio del médico, al hospital, a la farmacia o para obtener cualquier otro servicio de UnitedHealthcare. No permita que otras personas usen su tarjeta de identificación de ForwardHealth. Informe a su médico cuando esté enfermo o tenga problemas. Hágale preguntas a su médico acerca de su enfermedad para que entienda sus problemas de salud y ayude a establecer metas para su tratamiento tanto como sea posible. Conserve las citas con su médico. Sea atento con sus proveedores de atención médica y el personal del consultorio. Infórmenos si usted o su familia tiene otro seguro médico. Comparta con su médico y con UnitedHealthcare la información personal relacionada con su salud que pueda ayudar a mejorarla. Siga el plan y las instrucciones para sus cuidados de salud que acordó con su proveedor. Wisconsin 9

10 Testamentos vitales, privacidad y registros médicos Testamento vital o poder notarial para la atención médica Tiene derecho a tomar decisiones sobre su atención médica. Tiene derecho a aceptar o rechazar tratamientos médicos o quirúrgicos. Tiene derecho a planificar y dirigir los tipos de atención médica que puede recibir en el futuro si se vuelve incapaz de expresar sus deseos. Para informar a su médico acerca de sus sentimientos, puede completar un formulario de testamento vital o poder notarial para la atención médica. Si desea obtener más información, póngase en contacto con su médico. UnitedHealthcare respeta a todos los miembros y les recomienda que emitan una directiva anticipada por escrito, y no discrimina a las personas que la ejecuten mediante la denegación de la prestación de atención médica. Es posible que UnitedHealthcare necesite su información médica para nuestros proyectos de salud. Dicha información ayuda a nuestros médicos y defensores del derecho de los miembros a mejorar los resultados de salud. La información sobre su salud se mantendrá bajo confidencialidad. Derecho a los registros médicos Tiene derecho a solicitar copias de su registro médico a sus proveedores. Podemos ayudarlo a obtener copias de estos registros. Si necesita ayuda, llame a nuestro Departamento de Servicios para Miembros al Tenga en cuenta: Quizá deba pagar para obtener las copias de sus registros médicos. También puede corregir la información incorrecta que se incluya si su médico está de acuerdo con la corrección. Confidencialidad Sus registros de atención médica se mantendrán confidenciales. Cuando necesite enviar sus registros de un médico a otro, deberá completar un formulario de consentimiento. UnitedHealthcare y otras agencias estatales pueden revisar sus registros para prestar los servicios de. 10 Manual Para el Miembro

11 Servicios cubiertos UnitedHealthcare proporciona todos los servicios hospitalarios médicamente necesarios que estén cubiertos por los planes Core. Es posible que algunos servicios requieran autorización previa. El siguiente cuadro comparativo incluye los servicios cubiertos específicos y las cantidades de los copagos. Están cubiertos los siguientes servicios: Salud conductual Servicios quiroprácticos (cubiertos a través del estado de Wisconsin) Suministros médicos desechables Medicamentos (cubiertos a través del estado de Wisconsin) Equipo médico duradero Servicios de atención en el hogar: atención médica en el hogar, servicios de enfermería privada y atención personal Servicios de hospicio Servicios hospitalarios para pacientes hospitalizados Sala de emergencias hospitalarias para pacientes ambulatorios Servicios hospitalarios para pacientes ambulatorios Fisioterapia, terapia ocupacional y terapia del habla Servicios médicos Servicios podiátricos (para los pies) Servicios preventivos (tales como vacunas, mamografías y pruebas Papanicolau) Servicios para dejar de fumar Los siguientes servicios están cubiertos cuando su médico proporciona una orden por escrito, que debe tener autorización previa: Cirugía reconstructiva y con fines cosméticos Equipo médico duradero y suministros por un valor superior a $500 Evaluaciones y cirugía de bypass gástrico Servicios de atención médica en el hogar Atención de hospicio (pacientes hospitalizados y ambulatorios) Servicios para pacientes hospitalizados (agudos) Servicios de proveedores no contratados (hospital y profesional) Terapia ocupacional Fisioterapia Prótesis y ortosis por un valor superior a $500 Ciertos procedimientos para pacientes ambulatorios Terapia del habla Evaluaciones para trasplantes * Se encuentra disponible una lista de los procedimientos que requieren autorización previa. Wisconsin 11

12 Cuadro comparativo de los servicios cubiertos por y Wisconsin Medicaid La información de los servicios cubiertos en el siguiente cuadro se proporciona como información general. Los proveedores deben consultar sus publicaciones de servicio específicas y el Manual de ForwardHealth en Internet para obtener información detallada sobre los servicios cubiertos o no e información sobre autorizaciones previas (PA). Servicio del Plan Standard de y Wisconsin Medicaid del Plan Benchmark de del Plan Core de Centros de cirugía ambulatoria Cobertura de ciertos procedimientos quirúrgicos y servicios de laboratorio relacionados. Copago de $3 por servicio. Cobertura de ciertos procedimientos quirúrgicos y servicios de laboratorio relacionados. Copago de $15 por visita. Cobertura de ciertos procedimientos quirúrgicos y servicios de laboratorio relacionados. Copago de $3 por servicio. Quiropraxia Copago de $0.50 a $3 por servicio. Copago de $15 por visita. Copago de $0.50 a $3 por servicio. Atención dental Copago de $0.50 a $3 por servicio. Cobertura limitada de servicios preventivos, diagnósticos, reconstructivos simples, periodónticos y extracciones para mujeres embarazadas y niños. Cobertura limitada a $750 por año de inscripción. Cobertura limitada a ciertos servicios de emergencia. Sin copago. Se aplica un deducible de $200 para todos los servicios, excepto para los servicios preventivos y diagnósticos. Participación en los gastos igual al 50% de la cuota permitida sobre todos los servicios. Las mujeres embarazadas quedan exentas de los requisitos de deducible y participación en los costos para los servicios dentales. 12 Manual Para el Miembro

13 Servicio del Plan Standard de y Wisconsin Medicaid del Plan Benchmark de del Plan Core de Suministros médicos desechables (Disposable Medical Supplies, DMS) Copago de $0.50 a $3 por servicio y $0.50 por receta para suministros para diabéticos. Cobertura de suministros para diabéticos, de ostomía y otros suministros médicos desechables que son requeridos para el uso de equipo médico duradero (durable medical equiptment, DME). Copago de $0.50 por receta para suministros para diabéticos. Sin copagos para otros suministros médicos desechables. Cobertura de suministros para diabéticos, de ostomía y otros suministros médicos desechables que son requeridos para el uso de equipo médico duradero. Copago de $0.50 a $3 por servicio. Copago de $0.50 por receta para suministros para diabéticos. Wisconsin 13

14 Cuadro comparativo de los servicios cubiertos por y Wisconsin Medicaid (cont.) Servicio del Plan Standard de y Wisconsin Medicaid del Plan Benchmark de del Plan Core de Fármacos Beneficio integral para fármacos con cobertura de medicamentos recetados genéricos y de marca, y algunos medicamentos de venta libre (over-thecounter, OTC). Los miembros tienen un límite de 5 recetas por mes para medicamentos opiáceos. Los copagos son los siguientes: $0.50 para medicamentos de venta libre. Beneficios de medicamentos del formulario únicamente genéricos y algunos medicamentos de venta libre. Los miembros tienen un límite de 5 recetas por mes para medicamentos opiáceos. Los miembros serán inscriptos automáticamente en BadgerRx Gold. Este es un programa independiente administrado por Navitus Health Solutions. Copago de $5 sin límites superiores. Medicamentos del formulario únicamente genéricos y algunos medicamentos de venta libre. Se cubren algunos medicamentos de marca. Los miembros tienen un límite de 5 recetas por mes para medicamentos opiáceos. Los miembros serán inscriptos automáticamente en BadgerRx Gold. Este es un programa independiente administrado por Navitus Health Solutions. $1 para medicamentos genéricos. $3 para medicamentos de marca. Los copagos están limitados a $12 por miembro, por proveedor, por mes. Los medicamentos de venta libre se excluyen de este máximo de $12. Copago de hasta $4 para medicamentos genéricos y hasta $8.00 para medicamentos de marca con un límite de copago de $24 por mes, por proveedor. 14 Manual Para el Miembro

15 Servicio del Plan Standard de y Wisconsin Medicaid del Plan Benchmark de del Plan Core de Equipos médicos duraderos (DME) Copago de $0.50 a $3 por artículo. Los artículos de alquiler no están sujetos a copagos. Cobertura total hasta $2,500 por año de inscripción. Copago de $5 por artículo. Los artículos de alquiler no están sujetos a copagos, pero se contabilizan para el límite de $2,500 por año de inscripción. Los siguientes artículos no se contabilizan para el límite de $2,500 por año de inscripción: Aparatos auditivos, baterías y accesorios para aparatos auditivos. Cobertura total hasta $2,500 por año de inscripción. Copago de $0.50 a $3 por artículo. Los artículos de alquiler no están sujetos a copagos, pero se contabilizan para el límite anual de $2,500. Audífonos osteointegrados. Implante coclear. Las reparaciones de aparatos auditivos están sujetas a un límite de $2,500 por año de inscripción. Nefropatía terminal (End Stage Renal Disease, ESRD) Sin copago. Sin copago. Sin copago. Evaluaciones de salud para niños Cobertura total para las evaluaciones de HealthCheck y para otros servicios para menores de 21 años de edad. Cobertura total para las evaluaciones de HealthCheck y para otros servicios para menores de 21 años de edad. Copago de $1 para las evaluaciones para miembros de 18, 19 y 20 años de edad. No corresponde. Copago de $1 para las evaluaciones para miembros de 18, 19 y 20 años de edad. Wisconsin 15

16 Cuadro comparativo de los servicios cubiertos por y Wisconsin Medicaid (cont.) Servicio del Plan Standard de y Wisconsin Medicaid del Plan Benchmark de del Plan Core de Servicios para la audición Copago de $0.50 a $3 por procedimiento. Sin copago para baterías para aparatos auditivos. Cobertura total para miembros de hasta 17 años de edad. $15 por visita, independientemente del número o tipo de procedimientos administrados durante una visita. Sin cobertura. Servicio de atención domiciliaria (atención médica a domicilio, enfermería privada y atención personal) Cobertura total de servicios de enfermería privada, servicios de atención médica domiciliaria y atención personal. Sin copago. Cobertura total para los servicios de atención médica domiciliaria. Cobertura limitada a 60 visitas por año de inscripción. Los servicios de enfermería privada y atención personal no están cubiertos. Copago de $15 por visita. Cobertura de servicios de atención médica domiciliaria de 30 días, luego de una hospitalización, si el alta del hospital depende de la provisión de servicios de atención médica domiciliaria de seguimiento. Límite de cobertura de 100 visitas dentro del plazo de 30 días posterior a la hospitalización. Sin copago. Instituciones para enfermos terminales Sin copago. Cobertura total, hasta 360 días de por vida. Sin copago. Sin copago. 16 Manual Para el Miembro

17 Servicio del Plan Standard de y Wisconsin Medicaid del Plan Benchmark de del Plan Core de Hospital para pacientes hospitalizados Copago de $3 por día con un tope de $75 por estadía. Los copagos son los siguientes: $100 por estadía para estadías médicas. $50 por estadía para tratamiento de salud mental y/o abuso de sustancias. Cobertura total (no incluye las estadías en un hospital psiquiátrico, ya sea en un Instituto de Salud Mental [Institute for Mental Disease, IMD] o en un pabellón psiquiátrico de un hospital de cuidados agudos, y el tratamiento por abuso de sustancias para pacientes hospitalizados). Copago de $3 por día para los miembros que poseen un ingreso de hasta el 100% del Nivel de Pobreza Federal (Federal Poverty Level, FPL) con un tope de $75 por estadía. Copago de $100 por estadía para los miembros que poseen un ingreso del 100% al 200% del FPL. Hay un tope total de $300 en el copago por año de inscripción para servicios hospitalarios para pacientes ambulatorios y hospitalarios en todos los niveles de ingresos. Wisconsin 17

18 Cuadro comparativo de los servicios cubiertos por y Wisconsin Medicaid (cont.) Servicio del Plan Standard de y Wisconsin Medicaid del Plan Benchmark de del Plan Core de Tratamiento de salud mental y abuso de sustancias Cobertura total (sin incluir gastos de habitación y alimentación). Copago de $0.50 a $3 por servicio, limitado a las primeras 15 horas o a $825 de servicios, lo que ocurra primero, por año calendario. Cuando los servicios se proporcionan en un centro hospitalario, no se requiere copago. La cobertura para este servicio se basa en el Plan de Salud para Empleados del Estado de Wisconsin (Wisconsin State Employee Health Plan). Los servicios cubiertos incluyen servicios de salud mental y abuso de sustancias para pacientes ambulatorios (incluido el tratamiento de narcóticos), tratamiento diurno de salud mental para adultos, tratamiento diurno de abuso de sustancias para adultos y niños, tratamiento diurno de salud mental para niños/adolescentes y estadías hospitalarias por problemas de salud mental y abuso de sustancias. No tienen cobertura los servicios de intervención en caso de crisis, el programa de apoyo comunitario, servicios comunitarios integrales, servicios para pacientes ambulatorios en el hogar y en la comunidad para adultos, servicios de recuperación comunitarios, y tratamiento domiciliario por abuso de sustancias. Cobertura limitada a los servicios proporcionados por un psiquiatra de acuerdo con los beneficios de servicios médicos. Copago de $0.50 a $3 por servicio, limitado a $30 por proveedor, por año de inscripción. Copago de $10 a $15 por visita para todos los servicios ambulatorios en el hospital: $10 por día para todos los servicios de tratamiento diurno. $15 por visita para servicios de tratamiento de narcóticos (sin copago para los análisis de laboratorio). $15 por visita para entrevistas de diagnóstico de salud mental para pacientes ambulatorios, psicoterapia, individual o grupal (no se aplica copago para tratamiento electroconvulsivo y control farmacológico). $15 por visita para servicios por abuso de sustancias para pacientes ambulatorios. 18 Manual Para el Miembro

19 Servicio del Plan Standard de y Wisconsin Medicaid del Plan Benchmark de del Plan Core de Servicios de hogar para ancianos Sin copago. Cobertura total para las estadías en hogares para ancianos habilitados, con un límite de 30 días por año de inscripción. Sin cobertura. Sin copago. Atención para pacientes ambulatorios: sala de emergencias Sin copago. Copago de $60. por visita (no se aplica si el miembro es hospitalizado). Hay un copago de $3.00 por visita para los miembros cuyos ingresos sean de hasta 100 por ciento del FPL. Hay un copago de $60.00 por visita para aquellos miembros con un ingreso del 100 al 200 por ciento del FPL (no se aplica si el miembro es hospitalizado). Wisconsin 19

20 Cuadro comparativo de los servicios cubiertos por y Wisconsin Medicaid (cont.) Servicio del Plan Standard de y Wisconsin Medicaid del Plan Benchmark de del Plan Core de Paciente de hospital ambulatorio Copago de $3 por visita. Copago de $15 por visita. Cobertura completa. Salud mental y servicios de tratamiento para el abuso de substancias no están cubiertos. Hay un copago de $3.00 por visita para los miembros cuyos ingresos sean de hasta 100 por ciento del FPL. Hay un copago de $15.00 por visita para aquellos miembros con un ingreso del 100 al 200 por ciento del FPL. Hay un límite de $ como copagos por año de inscripción como paciente interno o ambulante para todos los niveles económicos. 20 Manual Para el Miembro

21 Servicio del Plan Standard de y Wisconsin Medicaid del Plan Benchmark de del Plan Core de Fisioterapia, terapia ocupacional, terapia del habla y patologías del habla y del lenguaje. Copago de $0.50 a $3 por servicio. Obligación de copago limitada a las primeras 30 horas o a $1,500, lo que ocurra primero, durante un año calendario (los límites de copago se calculan por separado para cada disciplina). Cobertura total, limitada a 20 visitas por disciplina terapéutica, por año de inscripción. Además, cubre hasta 36 visitas por año de inscripción para la rehabilitación cardíaca brindada por un fisioterapeuta. (Las visitas de rehabilitación cardíaca no se contabilizan para las 20 visitas de fisioterapia). Además, cubre hasta 60 visitas por patologías del habla y del lenguaje durante un período de 20 semanas posteriores a cirugías de implante de un dispositivo de audición osteointegrado o implante coclear para miembros de hasta 17 años de edad. Estos servicios por patologías del habla y del lenguaje no se contabilizan para el límite de 20 visitas por patologías del habla y del lenguaje. Cobertura total, limitada a 20 visitas por disciplina terapéutica, por año de inscripción. (Las visitas de rehabilitación cardíaca se contabilizan para las 20 visitas de fisioterapia). Copago de $0.50 a $3 por servicio. Obligación de copago limitada a las primeras 30 horas o a $1,500, lo que ocurra primero, durante un año de inscripción (los límites de copago se calculan por separado para cada disciplina). Copago de $15 por visita, por proveedor. No hay límites de copago mensuales ni anuales. Médico Cobertura total, incluidos los análisis de laboratorio y radiológicos. Copago de $0.50 a $3 por servicio, limitado a $30 por proveedor por año calendario. No se aplica copago para los servicios de emergencia, anestesia o administración de clozapina. Cobertura total, incluidos los análisis de laboratorio y radiológicos. Copago de $15 por visita. No se aplica copago para los servicios de emergencia, anestesia o administración de clozapina. Cobertura total, incluidos los análisis de laboratorio y radiológicos. Copago de $0.50 a $3 por servicio, limitado a $30 por proveedor por año calendario. No se aplica copago para los servicios de emergencia, anestesia o administración de clozapina. Wisconsin 21

22 Cuadro comparativo de los servicios cubiertos por y Wisconsin Medicaid (cont.) Servicio del Plan Standard de y Wisconsin Medicaid del Plan Benchmark de del Plan Core de Podiatría Copago de $0.50 a $3 por servicio, limitado a $30 por proveedor por año calendario. Copago de $15 por visita. Copago de $0.50 a $3 por servicio, limitado a $30 por proveedor por año de inscripción. Atención prenatal/de maternidad Cobertura total, que incluye la coordinación de la atención prenatal, y las evaluaciones de salud mental y abuso de sustancias, además de asesoramiento para mujeres en riesgo de sufrir problemas de salud mental o abuso de sustancias. Cobertura total, que incluye la coordinación de la atención prenatal, y las evaluaciones de salud mental y abuso de sustancias, además de asesoramiento para mujeres en riesgo de sufrir problemas de salud mental o abuso de sustancias. Sin copago. No corresponde. Sin copago. Servicios de salud reproductiva Cobertura total, sin incluir tratamientos para la infertilidad, alquiler de vientres y servicios relacionados, incluyendo como servicios no cubiertos, pero no limitados a, la inseminación artificial con cuidados obstétricos subsecuentes y la reversión de esterilización voluntaria. Cobertura total, sin incluir tratamientos para la infertilidad, alquiler de vientres y servicios relacionados, incluyendo como servicios no cubiertos, pero no limitados a, la inseminación artificial con cuidados obstétricos subsecuentes y la reversión de esterilización voluntaria. Sin copago para los servicios de planificación familiar. Los servicios de planificación familiar proporcionados por clínicas de planificación familiar serán cubiertos en forma separada de acuerdo con los Servicios de planificación familiar únicamente (Family Planning Only Services, FPOS). Sin copago para los servicios de planificación familiar. 22 Manual Para el Miembro

23 Servicio del Plan Standard de y Wisconsin Medicaid del Plan Benchmark de del Plan Core de Servicios oftalmológicos de rutina Cobertura total, incluida la cobertura para anteojos. Copago de $0.50 a $3 por servicio. Un examen de la vista por año de inscripción, con refracción. Copago de $15 por visita. Se cubren los servicios oftalmológicos generales si se facturan con los códigos CPT y ciertos códigos de diagnóstico calificado. Transporte: ambulancia, vehículo médico especializado (Specialized Medical Vehicle, SMV), transporte común Cobertura total de transporte para emergencias o casos que no sean de emergencia hacia y desde un proveedor certificado para un servicio cubierto. Los copagos son como sigue: Copago de $2.00 por el transporte en ambulancia para viajes que no son emergencias. Cobertura total de transporte para emergencias o casos que no sean de emergencia hacia y desde un proveedor certificado para un servicio cubierto. Los copagos son los siguientes: Copago de $50 por el traslado de emergencia en ambulancia. Copago de $1 por traslado para el transporte en vehículos médicos especializados. Sin copago para el traslado en medios de transporte comunes. La cobertura se limita al traslado de emergencia en ambulancia. Sin copago. Copago de $1.00 por viaje por transporte por SMV. No hay copago cuando el transporte es por vehículos comunitarios o en ambulancia en casos de emergencias. Nota: La información de los servicios cubiertos en este cuadro se proporciona como información general. Los proveedores deben consultar sus publicaciones de servicio específicas y el Manual en Internet para obtener información detallada sobre los servicios cubiertos o no cubiertos, e información sobre autorizaciones previas (PA). Wisconsin 23

24 Servicios adicionales disponibles para usted Defensores del derecho de los miembros de UnitedHealthcare Usted tiene el derecho de ser tratado con imparcialidad y honestidad. Los defensores del derecho de los miembros de UnitedHealthcare están aquí para ayudarle, poniendo atención, entendiéndolo y dándole apoyo. Ellos pueden ayudarle a obtener los cuidados personales y servicios que usted necesita. Los Defensores de los Miembros pueden responder a sus preguntas acerca de sus beneficios y darle ayuda para encontrar a un doctor o a un especialista si lo necesita. Ellos también pueden ayudarle a certificar de nuevo sus beneficios de los cuidados de salud. Se puede contactar a un Defensor de Miembros al Servicios de transporte Ambulancia UnitedHealthcare le provee con servicios de ambulancia para recibir cuidados de salud en emergencias. El transporte para servicios que no son emergencias se cubre cuando se hace los arreglos con su proveedor. Servicios de interpretación y traducción UnitedHealthcare ofrece servicios para ayudarlo a hablar con su médico u otros trabajadores de la salud. Si no habla inglés o si tiene problemas del habla o la audición, puede obtener este servicio. No necesita una referencia de su médico para acceder a estos servicios. Si desea obtener acceso a los servicios de interpretación y traducción, siga los siguientes pasos: 1. Llame a un defensor del derecho de los miembros al o si tiene problemas de audición, llame a Llame al menos 48 horas (2 días) antes de su cita. 3. Si no puede asistir a su cita, DEBE llamar al intérprete al menos 24 horas antes de la cita para cancelar el servicio. Los servicios de interpretación se ofrecen sin cargo. Puede disponer del manual para el miembro en otros formatos a solicitud. Para obtener ayuda, llame al Departamento de Servicios para Miembros al Manual Para el Miembro

25 Servicios para la visión No se cubren los servicios rutinarios para la visión. Beneficios de farmacia El suministro de sus recetas y algunos artículos de venta sin receta está a cargo del estado, no de UnitedHealthcare. Usted puede recibir una receta de un médico, un especialista o un dentista de UnitedHealthcare. Puede surtir su receta en cualquier farmacia que sea un proveedor de. Para obtener sus recetas, muestre la tarjeta de identificación de ForwardHealth en la farmacia. Puede tener límites o quizá deba abonar algún copago para los medicamentos cubiertos. Servicios quiroprácticos Puede recibir los servicios de cualquier quiropráctico que acepte su tarjeta de identificación de ForwardHealth. Es el estado el que le proporciona los servicios quiroprácticos, no UnitedHealthcare. Servicios de planificación familiar Los servicios de planificación familiar que son provistos por las clínicas de planificación familiar serán cubiertos por separado dentro del programa de Planificación Familiar. LiveandWorkWell (Mente sana cuerpo sano) LiveandWorkWell es un sitio en la Red que mantiene United Behavioral Health. Este sitio le da a usted útil información acerca de diferentes tópicos, tales como: Cambios en su vida Salud y bienestar Educación y aprendizaje Visite este sitio en com. Para entrar use el código de acceso al sitio UBH. Usted puede consultar este sitio en español. Solo necesita acudir a Haga clic en en Español en la página principal. Boletín para los miembros Además, cada tres meses recibirá un boletín informativo para miembros en el correo denominado Health Talk. El boletín abarca temas importantes sobre cómo mantenerse saludable y la importancia de hacerse chequeos regulares. Wisconsin 25

26 Programas para mantenerlo saludable Programa Quality Improvement (Mejoras a la Calidad) UnitedHealthcare tiene un programa de calidad, cuyo objetivo es proteger, mantener y mejorar la calidad de la atención y los servicios. Si desea obtener más información, llame al , extensión Es posible que, para brindarle la mejor calidad de atención, de vez en cuando solicitemos su opinión. Siempre nos esforzamos para mejorar el servicio que le brindamos. Programa Care Management (Administración de Cuidados) Nuestros administradores de Cuidados, que son experimentados trabajadores sociales y miembros del personal de enfermería, pueden ayudarlo a recibir la atención que necesita para controlar su enfermedad o afección médica. Ellos entienden sus afecciones médicas. Además, colaboran con usted y sus médicos para que obtenga la atención necesaria. Nuestros administradores de Cuidados pueden ayudarlo a: Aprender a cuidarse a usted mismo; Buscar un médico de atención primaria; Hacer citas médicas; Coordinar la obtención de suministros médicos o su atención médica en el hogar, de ser necesario; Buscar apoyo y recursos comunitarios; Obtener información y recursos para dejar de fumar. Los administradores de Cuidados están disponibles para ayudarlo con las siguientes afecciones y condiciones: Asma Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (COPD) Enfermedad de las arterias coronarias (CAD) Insuficiencia cardíaca congestiva (CHF) Diabetes Etapas finales de enfermedades renales (SRD) VIH/sida (HIV) Hipertensión arterial Anemia de células falciformes (Sickle Cell Disease) Necesidades especiales (SSI) Si desea obtener más información sobre el Programa Care Management (Administración de Cuidados), llame a nuestro Departamento de Servicios para Miembros, al Manual Para el Miembro

27 Servicios médicos Médico de atención primaria (PCP) Es importante tener un hogar médico para administrar la atención de su salud. Su hogar médico es su médico de atención primaria (PCP). Llame a su PCP en primer lugar cuando necesite atención médica. Si cree que necesita ver a otro médico o a un especialista, pregúntele a su PCP. Su PCP le ayudará a decidir si necesita ver a otro médico. Hay médicos de las HMO que son muy conscientes de las necesidades de muchas culturas. Para elegir a un PCP, o para cambiar de PCP, llame a nuestro Departamento de Servicios para Miembros, al Puede elegir a su PCP de entre los que están disponibles. Las mujeres, además de elegir a un PCP, también pueden atenderse con un especialista a la salud de la mujer (como un obstetra o ginecólogo o una enfermera partera) sin necesidad de contar con una referencia. Cómo hacer una cita Una vez que haya elegido a su PCP, llámelo para programar una cita. Cuando asista a la cita, asegúrese de llevar su tarjeta de identificación de ForwardHealth. Cómo cancelar una cita Si no puede acudir a su cita, llame al médico tan pronto como pueda para cancelarla. Si no la cancela, su médico puede eliminarlo como paciente. Cómo cambiar de PCP Usted podría necesitar cambiar de médico. Para solicitar un cambio, llame al Departamento de Servicios para Miembros, al Los cambios se hacen solamente el primer día del mes. Por ejemplo, si llama entre el 1.º de enero y el 31 de enero, su cambio entrará en vigencia el 1.º de febrero. Residentes de áreas rurales con solamente una HMO en su condado Si usted vive en un área rural que tenga un solo HMO y su PCP no es parte de nuestra red, usted puede continuar acudiendo a este proveedor hasta por 60 días. Por favor llame a su HMO después de subscribirse e informe quien es su proveedor. Si este proveedor aún no es parte de nuestra red de HMO después de 60 días, a usted se le dará la oportunidad de escoger a uno de los proveedores que participan como su nuevo proveedor. Examen Físico Integral Como miembro del Core Plan, es su responsabilidad hacer citas para recibir un examen médico con su doctor dentro del primer año después de inscribirse en el Core Plan. Esto es muy importante porque si usted no tiene un examen físico, perderá todos sus beneficios de salud. Wisconsin 27

28 Servicios médicos (cont.) Usted recibirá una notificación de UnitedHealthcare Community Plan acerca de cómo hacer la cita para su examen. Si usted necesita de ayuda para hacer la cita para su examen físico, por favor llame a nuestro Departamento de Servicios para Miembros al Si no le es posible hacer una cita y tener el examen físico a través de UnitedHealthcare Community Plan, llame por favor a los Servicios de Inscripción (Enrollment Services), al Cuando necesite ver a un especialista Puede ocurrir que en algunas ocasiones necesite ver a otro médico o especialista. Su PCP lo referirá a otro médico o especialista. No se necesitan referencias para recurrir a especialistas a fin de recibir servicios obstétricos o ginecológicos. Consulte el directorio de médicos y otros profesionales del cuidado de la salud para obtener una lista de los especialistas de UnitedHealthcare. También puede visitar a nuestro sitio Web myuhc.com/communityplan y hacer clic sobre Find a Provider (Encuentre a un médico). O puede llamar al Departamento de Servicios para Miembros al para averiguar cuáles son los proveedores en su área. Su PCP (Hogar Médico) es la mejor persona para ayudarle a tomar una decisión acerca de un especialista. Segunda opinión médica En algunos casos, puede ser apropiada una segunda opinión médica para cirugías recomendadas. Para obtener información, póngase en contacto con su médico o nuestro Departamento de Servicios para Miembros, al Credenciales de los proveedores Tiene derecho a recibir información sobre nuestros proveedores, que incluya la educación, la residencia terminada, la certificación de la Junta y la renovación del proveedor. Para obtener esta información, llame a nuestro Departamento de Servicios para Miembros, al Plan de incentivo del médico Tiene derecho a preguntar si tenemos acuerdos financieros especiales con nuestros médicos que puedan afectar el uso de referencias y otros servicios que pudiera necesitar. Si desea obtener información sobre nuestros acuerdos de pago a los médicos, solicítela llamando a nuestro Departamento de Servicios para Miembros, al Manual Para el Miembro

29 Línea de Servicios de Enfermería (NurseLine SM ) Qué es la Línea de Servicios de Enfermería? La Línea de Servicios de Enfermería ofrece una variedad de información y recursos disponibles. Enfermeras registradas con amplia experiencia le pueden proveer a usted con información, apoyo y enseñanza acerca de cualquier pregunta o preocupación que tenga acerca de su salud. Cómo funciona? Simplemente llame al número sin costo Las enfermeras registradas siempre se encuentran dispuestas a hablar con usted sobre las preguntas y preocupaciones que tenga con respecto a su salud. Cuándo puedo llamar? Usted puede llamar al número telefónico de Servicios de Enfermería a cualquier hora del día o de la noche. Y no hay ningún límite en el número de llamadas que usted pueda hacer. Cómo puede ayudarme la Línea de Servicios de Enfermería? Cuando usted se encuentre enfermo(a) o esté lastimado, puede tener dificultades en llegar a una decisión acerca de los cuidados de salud que necesita. Usted puede no saber si debe ir de inmediato a una sala de emergencia, visitar un centro de cuidados urgentes, hacer una cita con un médico o atenderse a usted mismo(a). Una enfermera con experiencia en la Línea de Enfermería puede proporcionarle la información necesaria para ayudarle a decidir que tiene que hacer. Quizás usted solo tenga curiosidad acerca de algún tema de salud y quiere conocer más al respecto. Con los Servicios de la Línea de Enfermería, todas las respuestas a sus preguntas de salud se le pueden responder con solo una llamada telefónica. Cuáles son las situaciones con las que la Línea de Enfermería puede ayudarme? Las enfermeras pueden proveerle con información y apoyo en muchas situaciones y preocupaciones que usted tenga relacionadas a la salud, incluyendo: Heridas leves Enfermedades comunes Consejos para tratarse usted mismo y opciones de tratamientos Diagnósticos actualizados y enfermedades crónicas Elección de cuidados médicos apropiados Prevención de enfermedades Nutrición y buena salud Preguntas que debe hacer a su doctor Como tomar en forma segura sus medicamentos Salud de hombres, mujeres y niños Wisconsin 29

30 Atención urgente, atención médica fuera del área, y atención de emergencia Atención urgente La atención urgente es la atención médica que necesita con más rapidez que una visita de rutina al médico. La atención urgente no es atención de emergencia. No acuda a una sala de emergencias hospitalaria para obtener atención urgente a menos que su médico le diga que vaya. Algunos ejemplos de atención urgente son: La mayoría de las fracturas Esguinces Hemorragias leves Quemaduras menores Cortes menores Moretones La mayoría de las reacciones a los medicamentos Si necesita atención médica urgente, llame a su médico o a nuestro departamento de Servicios para Miembros al Le informaremos dónde se localiza la clínica de cuidados urgentes/ambulatorios más cercano. Debe obtener atención urgente de médicos de UnitedHealthcare, a menos que obtenga nuestra aprobación para recurrir a un médico que no pertenezca a UnitedHealthcare. Recuerde que no debe acudir a una sala de emergencia hospitalaria para recibir atención urgente a menos que primero obtenga la aprobación de UnitedHealthcare. Cómo obtener atención médica lejos de su hogar Siga estas reglas si necesita atención médica pero está demasiado lejos de su hogar para ir al médico de atención primaria o la clínica asignados: Para las emergencias graves, acuda al hospital, la clínica o el médico más cercano. Para obtener atención urgente o de rutina lejos de su hogar, debe obtener nuestra aprobación para recurrir a otro médico, clínica u hospital. Llame a nuestro departamento de Servicios para Miembros al para obtener la aprobación para ir a un médico, una clínica o un hospital distinto. Atención de emergencia Lea esta sección detenidamente. Usted y su familia deben saber qué hacer en una emergencia. Sepa qué hacer antes de que se presente una. La atención de emergencia es la atención médica que se necesita de inmediato y que es producto, por ejemplo, de una lesión o una enfermedad repentina. Algunos ejemplos son: Asfixia Fracturas graves Sangrado grave o fuera de lo común Espasmos prolongados o repetidos Problemas para respirar Presunto envenenamiento Quemaduras graves 30 Manual Para el Miembro

31 Presunto derrame cerebral Dolor intenso Presunto ataque cardíaco Pérdida del conocimiento Convulsiones Si necesita atención de emergencia, acuda a un proveedor de atención urgente o a un médico UnitedHealthcare para obtener ayuda, si puede. SIN EMBARGO, si la emergencia es grave, acuda al proveedor más cercano (hospital, médico o clínica). Posiblemente deba llamar al 9-1-1, a la policía local o a los servicios de emergencia del Departamento de Bomberos, si la emergencia es grave. Cuando es necesario buscar servicios médicos En una verdadera emergencia médica, llame al 911 o acuda a la sala de emergencias más cercana para ser atendida. No hay cobertura médica fuera de los Estados Unidos UnitedHealthcare no cubre ningún servicio provisto fuera de los Estados Unidos, Canadá o México, incluyendo servicios de emergencia. Si usted requiere de servicios de emergencia cuando se encuentre en México o en Canadá, UnitedHealthcare cubrirá estos servicios solamente si el doctor o el hospital que lo atienden realizan sus actividades bancarias en los Estados Unidos. Algunos otros servicios pueden ser cubiertos por la HMO si son aprobados previamente y el proveedor tiene un ba nco en los Estados Unidos. Por favor llame a UnitedHealthcare si usted recibe cualquier servicio de emergencia cuando se encuentre fuera de los Estados Unidos. Si usted no tiene una emergencia médica: 1. Llame o visite primero a su hogar médico cuando necesite atención. Su médico de atención primaria (PCP) es su hogar medico. 2. Si su PCP no se encuentra disponible, considere llamar a la Línea de Enfermería al para obtener información de salud 24 horas al día. 3. Visite alguno de nuestros múltiples clínicas de cuidados urgentes o de cuidados de salud para pacientes ambulatorios. Wisconsin 31

32 Pautas de las HMO Exenciones de las HMO Una exención de una HMO significa que no es preciso que se afilie a una HMO para recibir los beneficios de atención médica. La mayoría de exenciones se otorgan solamente por un período corto para que pueda completar un ciclo de tratamiento antes de ser inscrito en una HMO. Si cree que necesita una exención de la inscripción a una HMO, llame al especialista en inscripciones en las HMO, al , para obtener más información. Posible facturación por prestación de servicios Es muy importante que, al obtener atención médica, siga las reglas para que no se le cobre por los servicios. Debe recibir la atención médica de proveedores y hospitales de UnitedHealthcare, a menos que tenga nuestra aprobación. La única excepción es para las emergencias graves. Si viaja fuera de Wisconsin y necesita servicios de emergencia, los proveedores de atención médica pueden tratarlo y enviar reclamos a UnitedHealthcare. Usted deberá pagar por todo servicio que reciba fuera de Wisconsin si el proveedor de atención médica se niega a presentar reclamos o a aceptar el pago de UnitedHealthcare como pago total. UnitedHealthcare no cubre ningún servicio, incluyendo los servicios de emergencia, prestado fuera de los Estados Unidos, Canadá y México. Si usted necesita de servicios de emergencia cuando se encuentre en Canadá o en México, UnitedHealthcare cubrirá el servicio solamente si el banco del doctor o del hospital se encuentra en Estados Unidos. Otros servicios pueden cubrirse con la aprobación de HMO si el proveedor tiene un banco en los Estados Unidos. Por favor llame a UnitedHealthcare si usted recibe cualquier servicio de emergencia mientras se encuentra fuera de los Estados Unidos. Facturación a los miembros Servicios cubiertos y no cubiertos Si recibe una factura en concepto de servicios prestados, llame a nuestro Departamento de Servicios para Miembros, al No debe pagar por los servicios cubiertos (más que los copagos requeridos) que le proporcione un proveedor certificado de y que UnitedHealthcare esté obligado a prestarle, a menos que se le deniegue la autorización previa y que, antes de la prestación del servicio, se le informe que tendrá un cargo. Generalmente, se puede cobrar a un miembro por un servicio no cubierto, salvo en el caso de algunos servicios no cubiertos o actividades relacionadas con servicios cubiertos, como citas a las que no asistió, llamadas telefónicas y servicios de traducción. La HMO y sus proveedores y subcontratistas pueden facturarle los deducibles de los servicios cubiertos provistos por un proveedor certificado de. Puede solicitar a los proveedores servicios no cubiertos, y los proveedores pueden cobrarle por estos servicios si acepta la responsabilidad del pago y coordina los pagos con el proveedor. Los proveedores pueden realizarle una factura por el valor de los cargos usuales y acostumbrados en concepto de servicios no cubiertos. 32 Manual Para el Miembro