: The Salvation Army, Western Territory

Transcripción

1 : The Salvation Army, Western Territory Todos los planes son ofrecidos y están garantizados por Kaiser Foundation Health Plan of the Northwest. Periodo de cobertura: del 01 noviembre 2013 al 30 septiembre 2013 Resumen de Beneficios y Cobertura: lo que este plan cubre y lo que cuesta Cobertura para: suscriptor y familia Tipo de plan: DED Este documento es sólo un resumen. Si desea saber más sobre la cobertura y los costos, puede consultar todos los términos en la póliza o en el documento del plan en o si llama al o al Preguntas importantes Respuestas Por qué es importante: Cuál es el deducible total? Hay otros deducibles para servicios específicos? Hay un límite de desembolso en mis gastos? Qué no incluye el límite de desembolso? Hay un límite anual total de lo que paga el plan? Este plan usa una red de proveedores? Necesito una remisión para ver a un $0 No. Sí. $1,500 por miembro / $3,000 por familia. Las primas, los cargos de facturación de saldos y la atención médica que este plan no cubre. No. Sí. Visite o llame al o al para obtener una lista de los proveedores del plan. Sí. Vea la tabla que empieza en la página 2 para verificar cuánto paga usted por los servicios cubiertos. No tiene que pagar deducibles por servicios específicos, pero vea la tabla que empieza en la página 2 para conocer otros costos de los servicios que cubre este plan. El límite de desembolso es la cantidad máxima que usted podría pagar en un periodo de cobertura (normalmente un año) por su parte del costo de los servicios cubiertos. Este límite le ayuda a planificar los gastos de atención médica. Aunque usted pague estos gastos, éstos no se toman en cuenta para el límite de desembolso. La tabla que empieza en la página 2 describe todos los límites de lo que el plan pagará por servicios cubiertos específicos, como consultas. Si usted médico dentro de la red o a otro proveedor de atención médica, este plan pagará algunos o todos los costos de los servicios cubiertos. Tenga en cuenta que el médico u hospital dentro de la red puede usar un proveedor fuera de la red para algunos servicios. Los planes usan los términos dentro de la red, preferido o para referirse a los proveedores dentro de su red. Vea la tabla que empieza en la página 2 para saber cómo paga este plan a los diferentes tipos de proveedores. Este plan pagará algunos o todos los costos por ver a un especialista para recibir servicios cubiertos, pero sólo si usted tiene la autorización del plan antes de ver al especialista. 1 of 9

2 Preguntas importantes Respuestas Por qué es importante: Hay servicios que este plan no cubra? Sí. Algunos de los servicios que este plan no cubre están en la lista de la página 6. Vea la póliza o el documento del plan para obtener más información sobre los servicios excluidos. Los copagos son cantidades fijas en dólares (por ejemplo, $15) que usted paga por atención médica cubierta, normalmente cuando recibe el servicio. El coseguro es su parte de los costos de un servicio cubierto y se calcula como un porcentaje de la cantidad asignada por el servicio. Por ejemplo, si la cantidad asignada del plan por una hospitalización nocturna es de $1,000, su pago del coseguro del 20% sería de $200. Esto puede cambiar si no ha pagado el deducible. La cantidad que el plan paga por los servicios cubiertos se basa en la cantidad asignada. Si un proveedor fuera de la red cobra más de la cantidad asignada, es posible que usted deba pagar la diferencia. Por ejemplo, si un hospital fuera de la red cobra $1,500 por una hospitalización nocturna y la cantidad asignada es de $1,000, es posible que usted tenga que pagar los $500 de diferencia (A esto se le llama facturación de saldos.) Este plan puede animarlo a consultar a los proveedores s al cobrarle cantidades menores de deducibles, copagos y coseguros. Eventos médicos comunes Si visita el consultorio o la clínica de un proveedor de atención médica Si tiene una prueba Servicios que podría necesitar proveedor proveedor no Limitaciones y excepciones Consulta de atención médica primaria para tratar una herida o enfermedad $20 por visita ninguna Consulta con un especialista $20 por visita ninguna Consulta con otro profesional médico $20 por consulta de Limitado a 12 visitas por año acupuntura por calendario. Se requiere autorización remisión de su previa. médico Atención preventiva/detección/vacunas Sin costo ninguna Prueba de diagnóstico (rayos X, análisis de $20 por visita a ninguna sangre) departamento. 2 of 9

3 Eventos médicos comunes Si necesita medicamentos para tratar su enfermedad o afección Para obtener más información sobre la cobertura de medicamentos recetados visite formulary. Si usted tiene una cirugía ambulatoria Si necesita atención médica inmediata Si requiere hospitalización Servicios que podría necesitar Imágenes diagnósticas (TC, PET [positron emission tomography, tomografía por emisión de positrones], RMN) Medicamentos genéricos Medicamentos de marca preferidos Medicamentos de marca no preferidos Medicamentos especializados Cuota de la instalación (por ejemplo, centro de cirugía ambulatoria) Honorarios del médico o cirujano proveedor $20 por procedimiento $20 por receta en la farmacia de KP $20 por receta en la farmacia de KP $20 por receta en la farmacia de KP $20 por receta en la farmacia de KP proveedor no Limitaciones y excepciones Es posible que algunos servicios requieran autorización previa. $0 por anticonceptivos incluidos en la lista. Suministro para hasta 30 días (menudeo); suministro para 31 a 90 días (orden por correo) por 2 copagos. Cubiertos sólo cuando usted cumple con los criterios de excepción de la lista. Se aplica la lista de KP. $50 por visita ninguna Incluidos en la cuota de la instalación ninguna Servicios de la sala de emergencias $100 por visita No se aplica en caso de ser admitido. Transporte médico de emergencia Sin costo ninguna Atención de urgencia $20 por visita Se cubre la atención de urgencia de un proveedor no sólo si usted se encuentra fuera de nuestra área de servicio temporalmente. Cuota de la instalación (por ejemplo, habitación del hospital) $100 por admisión Se requiere autorización previa. 3 of 9

4 Eventos médicos comunes Si tiene necesidades relacionadas con la salud mental, la salud del comportamiento o el abuso de sustancias Si está embarazada Servicios que podría necesitar Honorarios del médico o cirujano proveedor Incluidos en la cuota de la instalación proveedor no Limitaciones y excepciones ninguna Servicios de salud mental o del comportamiento para pacientes externos $20 por visita ninguna Servicios de salud mental o del comportamiento para pacientes internos $100 por admisión Se requiere autorización previa. Servicios para desórdenes por uso de sustancias para pacientes externos $20 por visita ninguna Servicios para desórdenes por uso de sustancias para pacientes internos $100 por admisión Se requiere autorización previa. Atención prenatal y posparto Sin costo ninguna Parto y todos los servicios para pacientes internas $100 por admisión ninguna 4 of 9

5 Eventos médicos comunes Si necesita ayuda para su recuperación o tiene otras necesidades especiales de salud Si su hijo necesita atención dental o de los ojos Servicios que podría necesitar proveedor proveedor no Limitaciones y excepciones Atención médica en el hogar Sin costo Limitado a 130 visitas por año calendario. Se requiere autorización previa. Limitado a 20 consultas por terapia por año calendario para pacientes Servicios de rehabilitación externos. Se requiere autorización Paciente externo: previa. $20 por consulta / Limitado a los trastornos del Paciente interno: neurodesarrollo en la primera infancia. $100 por admisión Servicios de habilitación Se aplican límites de rehabilitación. Se requiere autorización previa. Se requiere autorización previa. Limitado a 100 visitas por año Atención de enfermería especializada Sin costo calendario. Se requiere autorización previa. Equipo médico duradero 20% de coseguro Limitado a artículos de nuestra lista de DME (Durable Medical Equipment, equipo médico duradero). Se requiere autorización previa. Servicios para enfermos terminals Sin costo Se requiere autorización previa. Examen de la vista $20 por visita ninguna Saldo después de Anteojos pagar $200 de asignación cada 24 ninguna meses Revisión médica dental ninguna 5 of 9

6 Servicios excluidos y otros servicios cubiertos: Servicios que su plan NO cubre (Ésta no es un lista completa. Verifique la póliza o el documento del plan para conocer los servicios excluidos.) Acupuntura (autorremisión) Cirugía estética Atención dental Ayuda auditiva (Adulto) Atención a largo plazo Atención que no sea de emergencia cuando viaje fuera Enfermería de guardia Cuidado rutinario de los pies de Estados Unidos privada Programas de pérdida de peso Otros servicios cubiertos (Ésta no es una lista completa. Verifique la póliza o el documento del plan para conocer los servicios cubiertos y sus costos.) Cirugía bariátrica Atención quiropráctica Anteojos Ayuda auditiva (Niños menores de 18 años) Tratamiento de la infertilidad Cuidado rutinario de los ojos Sus derechos a continuar con la cobertura: Si pierde la cobertura del plan, entonces, de acuerdo con las circunstancias, es posible que las leyes federales y estatales brinden protección que le permita mantener la cobertura de salud. Cualquiera de esos derechos puede tener una duración limitada y requerirá que usted pague una prima, la cual puede ser considerablemente mayor que la prima que paga mientras tiene la cobertura del plan. Es posible que también se apliquen otras limitaciones a sus derechos a continuar con la cobertura. Para obtener más información sobre sus derechos a continuar con la cobertura, llame al plan al o al También puede ponerse en contacto con el departamento de seguros estatal, con la Administración para la Seguridad de los Beneficios del Trabajador del Departamento del Trabajo de Estados Unidos en el o en o con el Departamento de Salud y Servicios Humanos de Estados Unidos en el , extensión 61565, o en Sus derechos a presentar quejas y apelaciones: Si tiene una queja informal o no está satisfecho con la denegación de la cobertura de reclamaciones de acuerdo con su plan, es posible que pueda apelar o presentar una queja. Si tiene preguntas sobre sus derechos o sobre esta notificación, o si necesita ayuda, llame a Kaiser Permanente al o al , llame a la Administración para la Seguridad de los Beneficios del Trabajador del Departamento del Trabajo al o visite Además, un programa de asistencia para el consumidor puede ayudarle a presentar su apelación. También puede ponerse en contacto el Oregon Insurance Division, P.O. Box 14480, Salem, OR , en el , en o en cp.ins@state.or.us. Servicios de acceso a idiomas: 6 of 9

7 SPANISH (Español): Para obtener asistencia en Español, llame al Consulte la siguiente página para ver ejemplos de cómo este plan puede cubrir los costos en una situación médica de muestra. 7 of 9

8 Sobre estos ejemplos de cobertura: Estos ejemplos muestran cómo este plan puede cubrir la atención médica en ciertas situaciones. Utilice estos ejemplos para ver, en general, cuánta protección financiera puede obtener un paciente muestra si tiene cobertura en planes diferentes. Éste no es un formato para calcular costos. No utilice estos ejemplos para calcular los costos reales según este plan. La atención real que reciba será diferente de estos ejemplos, y el costo de esa atención también será diferente. Vea la siguiente página para obtener información importante sobre estos ejemplos. Nacimiento de un bebé (parto normal) Cantidad a pagar a los proveedores: $7,540 El plan paga $7,140 El paciente paga $400 Ejemplos de costos de atención: Cargos hospitalarios (de la madre) $2,700 Atención rutinaria de obstetricia: $2,100 Cargos hospitalarios (del bebé) $900 Anestesia $900 Pruebas de laboratorio $500 Medicamentos recetados $200 Radiología $200 Vacunas, otros servicios preventivos $40 Total $7,540 El paciente paga: Deducibles $0 Copagos $200 Coseguro $0 Límites o exclusiones $200 Total $400 Control de diabetes tipo 2 (mantenimiento rutinario de una enfermedad bien controlada) Cantidad a pagar a los proveedores: $5,400 El plan paga $4,490 El paciente paga $910 Ejemplos de costos de atención: Medicamentos recetados $2,900 Equipo y suministros medicos $1,300 Consultas y procedimientos $700 Educación $300 Pruebas de laboratorio $100 Vacunas, otros servicios preventivos $100 Total $5,400 El paciente paga: Deducibles $0 Copagos $800 Coseguro $30 Límites o exclusiones $80 Total $910 Los montos totales anteriores se basan en la cobertura que es solamente para el suscriptor. 8 of 9

9 Preguntas y respuestas sobre los ejemplos de cobertura: Cuáles son algunas de las suposiciones de los ejemplos de la cobertura? Los costos no incluyen las primas. Los ejemplos de costos de atención se basan en promedios nacionales proporcionados por el Departamento de Salud y Servicios Humanos de Estados Unidos y no pertenecen a ningún área geográfica o plan de salud específicos. La enfermedad del paciente no es una enfermedad excluida o preexistente. Todos los servicios empiezan y terminan en el mismo periodo de cobertura. No hay otros gastos médicos para ningún miembro con cobertura de este plan. Los gastos de desembolsos se basan sólo en el tratamiento de la enfermedad del ejemplo. El paciente recibe toda la atención de proveedores dentro de la red. Si el paciente hubiera recibido atención de proveedores fuera de la red, los costos habrían sido mayores. Qué muestra un ejemplo de cobertura? Para cada situación de tratamiento, el ejemplo de cobertura le ayuda a ver cómo pueden sumarse los deducibles, copagos y coseguros. También le ayuda a ver qué gastos se le pueden asignar si el servicio o el tratamiento no están cubiertos o el pago es limitado. El ejemplo de cobertura predice mis propias necesidades de atención? No. Los tratamientos que se muestran sólo son ejemplos. La atención que reciba para esta enfermedad podría ser diferente según el consejo de su médico, su edad, qué tan grave sea su enfermedad y muchos otros factores. El ejemplo de cobertura predice mis gastos futuros? No. Los ejemplos de cobertura no son formatos para calcular costos. No puede usar los ejemplos para calcular los costos de una enfermedad real. Sólo son para propósitos de comparación. Sus propios costos serán diferentes según la atención que reciba, los precios que sus proveedores cobren y el reembolso que su plan de salud permita. Puedo usar los ejemplos de cobertura para comparar los planes? Sí. Cuando vea el Resumen de Beneficios y Cobertura de otros planes, encontrará los mismos ejemplos de cobertura. Cuando compare planes, verifique la casilla de El paciente paga en cada ejemplo. Mientras más pequeño sea ese número, la cobertura del plan será mayor. Hay otros costos que debería considerar al comparar los planes? Sí. Un costo importante es la prima que paga. En general, entre más baja sea la prima, usted pagará más desembolsos, como copagos, deducibles y coseguro. También debería considerar las contribuciones a cuentas como las HSA (health savings accounts, cuentas de ahorro de salud), las FSA (flexible spending arrangements, cuentas de gastos flexibles) o las HRA (health reimbursement accounts, cuentas para reembolso de gastos médicos) que le ayudarán a pagar los gastos de desembolso. 9 of 9