Información importante para el consumidor - Washington

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1 Información importante para el consumidor - Washington Para los planes Primary Choice SM, Aetna Open Access, Aetna Choice POS y QPOS. Los mandatos estatales no corresponden para planes autofinanciados gobernados por ERISA. Si usted no está seguro de si su plan es autofinanciado y/o gobernado por ERISA, por favor consulte a su administrador de beneficios. Los documentos específicos del plan reemplazan las declaraciones generales contenidas dentro de los mismos, según sea aplicable. Esta declaración contiene información importante sobre: el funcionamiento de Aetna Health Inc. (Aetna*); la relación entre los miembros, proveedores y Aetna; e información para el consumidor exigida por las leyes y reglamentos del estado de Washington. Revise toda esta información detenidamente. Información importante exigida por la ley estatal del Estado de Washington La ley de Washington exige que Aetna brinde, a pedido del interesado, la siguiente información: (a) un listado de los beneficios cubiertos, incluyendo los beneficios de farmacia, si los hubiera; (b) una copia del listado de medicamentos actual, si se utiliza un listado; (c) definiciones de términos, como por ejemplo: genérico versus de marca; (d) políticas relacionadas con la cobertura de medicamentos, como por ejemplo, cómo se los aprueba o retira del listado; (e) el modo en que los consumidores pueden participar de las decisiones sobre los beneficios; (f) un listado de exclusiones, reducciones y limitaciones de los beneficios cubiertos; (g) la definición de la necesidad médica u otros criterios de cobertura; (h) una declaración sobre las políticas de Aetna para la protección de la confidencialidad de la información sobre la salud; (i) una declaración del costo de las primas y todo requerimiento de coparticipación del miembro en los costos; (j) una explicación resumida del proceso de quejas y reclamos de Aetna, y de apelaciones y de revisión externa; (k) una declaración con respecto a la disponibilidad de una opción point of service (punto de servicio), si la hubiera, y de cómo funciona la opción; (l) un medio conveniente para obtener los listados de los proveedores de cuidados primarios y especializados, incluyendo los convenios de la red que limitan el acceso a los proveedores de cualquier red del plan. Aetna Health Inc. proporciona cobertura médica a través de grupos de empleadores que compran nuestros planes médicos. La finalidad de este documento informativo es proporcionar información a los grupos de empleadores que tengan la intención de comprar un plan médico y a los empleados que tengan la intención de inscribirse en el plan (o los planes) médico(s) de Aetna que ofrece su empleador. Esta declaración es parte del documento informativo de pre-inscripción que se proporciona a cada miembro potencial. También se encuentran en los documentos informativos de pre-inscripción los detalles específicos del plan o de los planes de Aetna que ofrece su empleador. Su cobertura será proporcionada por Aetna Health Inc., empresa con licencia de Contratista de Servicios de Atención Médica en el Estado de Washington. Aetna Health Inc. es una subsidiaria de Aetna Inc. y el presente documento se refiere a las mismas con el nombre "Aetna". *Aetna es la marca utilizada para los productos y servicios provistos por una o más de las compañías subsidiarias del grupo Aetna WA C (3-07) 1

2 Plan de beneficios médicos Su plan de beneficios es determinado por el diseño del plan que haya elegido su empleador. Generalmente, los servicios cubiertos incluyen la mayoría de los tipos de tratamiento brindados por proveedores médicos primarios, especialistas y hospitales. Sin embargo, su plan médico también excluye o limita la cobertura de ciertos servicios. Además, para que todos los servicios sean cubiertos, deben ser médicamente necesarios, según se define en los documentos del plan y según lo determine Aetna, esto incluye: el lugar (tipo de centro médico), duración y costos de los servicios. La siguiente información ofrece datos generales sobre los planes médicos de Aetna. Exclusiones, limitaciones y reducciones de la cobertura médica Los planes de Aetna no cubren todos los gastos médicos. Cada plan tiene limitaciones y exclusiones, que se encuentran detalladas en el Certificado de Cobertura (parte de los documentos de su plan). Las limitaciones y exclusiones pueden variar según el plan debido a que ciertos beneficios se ofrecen a los empleadores de manera opcional y sólo están cubiertos cuando se los compra conjuntamente con un plan médico básico. Consulte sus materiales de preinscripción o los documentos de su plan para obtener la lista de exclusiones y limitaciones de su plan. En general, los servicios y suministros que no están cubiertos incluyen, entre otros: Cirugía estética, esto incluye la reducción de senos, (excepto cuando es parte de un procedimiento de reconstrucción programado después de una mastectomía); Enfermería especializada, a menos que sea médicamente necesaria y cuente con autorización previa de Aetna; Cuidado de custodia; Sangre y productos derivados de la sangre; Atención dental y radiografías dentales; Procedimientos experimentales y de investigación; Vacunas para viajes o trabajo; Audífonos; Ortótica; Terapia de rehabilitación prolongada; Medicamentos bajo receta y medicamentos y suministros de venta libre; Servicios para el tratamiento de disfunción o insuficiencia sexual, incluyendo terapia, suministros, asesoría o medicamentos con receta; Partos en el domicilio, a menos que cuenten con autorización previa de Aetna para los miembros de bajo riesgo. Equipo médico durable, excepto los que se provean en conjunto con cuidado de la salud alternativo que se brinda con el fin de permitir que el miembro permanezca en su hogar; Medicamentos implantables y ciertos medicamentos inyectables, incluyendo los medicamentos inyectables para la esterilidad; Reversión voluntaria de la esterilización; Tratamiento de la esterilidad, incluyendo la inseminación artificial y tecnologías reproductoras avanzadas, tales como IVF, ZIFT, GIFT, ICSI y otros servicios asociados, a menos que se indique específicamente su cobertura en los documentos del plan; Obtención de óvulo de donante; Cuidado de la vista y suministros, incluyendo queratotomía radial o procedimientos asociados; Tratamiento de trastornos del comportamiento. Participación del miembro en los costos Los miembros son responsables de todo copago, coseguro y deducible para los servicios que están cubiertos. Los copagos se pagan directamente al proveedor o centro médico en el momento de la prestación del servicio. Las sumas de copago, coseguro y deducible constan en su resumen de beneficios y documentos del plan. Papel que desempeñan los médicos de familia (PCP) Para los planes Primary Choice, los miembros deben elegir un PCP que pertenece a la red de Aetna. El PCP puede brindar atención médica primaria, así como coordinar su atención general. Los miembros deben consultar a su PCP cuando se encuentren enfermos o estén heridos para que ayude a determinar el tipo de atención que necesitan. Su PCP debe emitir referencias médicas a ciertos servicios de especialistas y en centros médicos. Para algunos servicios, se requiere que su PCP obtenga autorización previa de Aetna. Con la excepción de los beneficios descritos en los documentos del plan como "beneficios de acceso directo", nuestros planes con autorreferencias para visitas a proveedores de la red que incluyan beneficios para servicios brindados por proveedores que no pertenecen a la red (nuestro plan QPOS), o en una emergencia o en una urgencia, los miembros tendrán que obtener una referencia médica de su PCP antes de obtener atención médica especializada o de hospital que no sea de emergencia. Para más detalles, consulte los documentos de su plan. 2

3 Política de referencias médicas Es importante recordar los siguientes puntos sobre las referencias médicas: Una referencia médica es la forma en que el PCP del miembro hace arreglos para que el miembro esté cubierto para atención médica especializada y tratamiento de seguimiento adecuados y necesarios. El miembro debe hablar con su PCP sobre las referencias médicas para entender cuáles son los servicios de especialista que recomienda y porqué. Si el especialista recomienda tratamientos o pruebas adicionales que sean beneficios cubiertos, es posible que el miembro deba obtener otra referencia médica de su PCP antes de recibir dichos servicios. Si el miembro no obtiene otra referencia médica por dichos servicios, es posible que el miembro sea responsable por su pago. Excepto en el caso de emergencias, toda admisión de hospital y cirugía ambulatoria requiere una referencia médica previa del PCP del miembro y autorización previa de Aetna. Si no se trata de una emergencia y el miembro va a un médico o centro médico sin una referencia médica, el miembro deberá pagar la factura. Las referencias médicas son válidas por un período de 30 días mientras la persona permanezca como miembro elegible del plan. Para que los servicios de los proveedores que no pertenecen a la red tengan cobertura, es necesaria la autorización previa de Aetna, además de una referencia médica especial emitida por el PCP a un proveedor que no pertenece a la red. Cuando autorizados debidamente, dichos servicios están totalmente cubiertos, sin incluir el costo compartido del miembro. Una referencia médica establece que, con excepción de la parte del costo compartido del miembro, el miembro no tendrá que pagar los costos de los beneficios cubiertos, siempre que la persona sea miembro en el momento de prestación del servicio. Autorreferencias médicas bajo los planes Primary Choice Excepto para los beneficios de acceso directo que se explican abajo, si usted se atiende directamente con un especialista o en un hospital para la atención de un problema que no sea de emergencia ni de urgencia sin una referencia médica, usted deberá pagar la cuenta, a menos que el servicio se identifique específicamente como un beneficio de acceso directo en los documentos de su plan. Acceso directo a los especialistas para el cuidado de la salud de la mujer Bajo la ley del Estado de Washington, los miembros del sexo femenino no necesitarán una referencia médica para consultar con un "especialista del cuidado de la salud de la mujer", para su atención médica incluyendo los médicos que se especializan en el cuidado de la salud de la mujer, enfermeras parteras habilitadas, parteras habilitadas y asistentes médicos con dicha especialización incluyendo la maternidad. Acceso directo a quiroprácticos Bajo la ley de Washington, los miembros pueden consultar con los quiroprácticos de la red para el cuidado que sea médicamente necesario con una autorreferencia médica. Este beneficio que no requiere una referencia médica puede estar sujeto a máximos de visitas anuales. Consulte los documentos de su plan para información sobre los límites de su plan. Acceso directo Bajo nuestro plan QPOS, usted puede elegir entre obtener atención médica de su PCP o a través de una referencia médica que solicita su PCP para las consultas con especialistas u otros proveedores, o puede dirigirse directamente a un especialista o a un hospital sin el requerimiento de una referencia médica para ciertos beneficios cubiertos. Cuando usted obtiene servicios cubiertos sin el requerimiento de una referencia médica bajo nuestro plan QPOS, usted será generalmente responsable por un deducible y copago o coseguro. Esto representará un gasto de bolsillo más alto que si hubiera recibido atención médica con una referencia médica que solicita su PCP. Usted puede reducir sus gastos de bolsillo utilizando los proveedores de la red que aparecen en el listado de proveedores. Los documentos específicos de su plan proporcionan información específica sobre el plan con referencia a los beneficios que no requieren una referencia médica y que están incluidos en nuestro plan QPOS. Los términos precertificación y autorización previa se refieren a la exigencia de que ciertos servicios médicos, como por ejemplo, una hospitalización o cirugía ambulatoria, tengan la autorización de Aetna para verificar la cobertura de dichos servicios. Los proveedores de la red precertificarán dichos servicios antes del tratamiento. Algunos beneficios, tales como los servicios comprensivos de esterilidad y de tecnología reproductora avanzada (ART), cuando se encuentran cubiertos por su plan, están sujetos a una red selecta de proveedores a los que deberá acudir para obtener beneficios cubiertos. 3

4 Si usted elige recibir atención médica de un proveedor que no pertenece a la red, usted será responsable por obtener la precertificación de Aetna, llamando al número de teléfono sin cargo de Servicios al Miembro que aparece en su tarjeta de identificación. Los documentos de su plan identifican los servicios y suministros que requieren precertificación. Red de proveedores médicos Además de utilizar el listado de proveedores que lista los proveedores que pertenecen a la red, los miembros pueden hacer una búsqueda en Internet de los médicos, hospitales, dentistas, farmacias de la red y otros proveedores que se encuentran en su área a través de DocFind, nuestro listado de proveedores en Internet de Aetna (actualizado tres veces por semana). Para utilizar nuestro listado de proveedores en Internet, DocFind, diríjase a Los miembros podrán buscar un PCP según su ubicación geográfica, práctica de grupo, especialidad médica y/o afiliación a un hospital. DocFind, nuestro listado de proveedores en Internet, también le permite obtener información útil que no se encuentra en el listado, como por ejemplo, las credenciales que tienen los proveedores. Todos los proveedores del listado son practicantes independientes y no son empleados de Aetna ni contratados con exclusividad por Aetna. Los proveedores particulares pertenecen a la red a través de un contrato directo con Aetna y/o su afiliación a un grupo u organización que tenga contrato con nosotros. La información sobre la habilitación, educación y antecedentes laborales de cada proveedor es analizada por Aetna o, en algunos casos, por el grupo afiliado u organización del mismo. Un comité de proveedores que pertenecen a la red de cada área geográfica analiza la información antes de que el proveedor pueda pertenecer a la red de Aetna. Asimismo, los proveedores que pertenecen a la red deben actualizar periódicamente su comprobación de credenciales. Se sugiere que los miembros pregunten a sus proveedores sobre sus estudios, su capacitación, su experiencia laboral y sus privilegios de hospital. En DocFind, nuestro listado de proveedores en Internet, algunos consultorios de cuidados primarios también contienen el nombre de un hospital, grupo de proveedores, sistemas de servicios médicos integrados o designación de grupo, como por ejemplo, una Asociación de Práctica Independiente (IPA) o un Grupo Médico de Proveedores (PMG). Si usted elige atenderse en uno de estos consultorios, por lo general, se lo referirá a especialistas y hospitales afiliados con el hospital designado, sistema de servicios médicos integrados o grupo, a menos que sus necesidades médicas superen la capacidad de estos proveedores. Para averiguar si un especialista o centro médico en particular está afiliado con un PCP en particular, llame al consultorio del PCP. Los miembros también podrán llamar a Servicios al Miembro al número de teléfono sin cargo que aparece en su tarjeta de identificación para dicha averiguación. Última voluntad médica La última voluntad médica es un documento legal en el que define sus deseos relativos a su atención médica. Puede ayudar a los médicos y familiares a determinar su tratamiento médico si por alguna razón usted no puede tomar sus propias decisiones sólo. Existen tres ejemplos de la última voluntad médica: Testamento en vida: indica el tipo y la cantidad de atención médica que desea recibir. Poder duradero: designa a alguien de su confianza para que tome las decisiones médicas en su nombre. Orden de no resucitar: indica que no desea recibir resucitación cardiopulmonar (RCP) si su corazón deja de latir o si deja de respirar. Usted puede crear una última voluntad médica de varias formas: Obtener una última voluntad médica de un profesional de la salud. Ciertas leyes exigen que los centros médicos que reciben fondos de Medicare y Medicaid pregunten a todos los pacientes al momento de ser hospitalizados si tienen una última voluntad médica. No necesita tener una para recibir atención médica, pero la ley nos exige darle la oportunidad de crear una. Pida un formulario de última voluntad médica en las oficinas estatales o legales del envejecimiento, colegios de abogados, programas de servicios legales o en el departamento de salud local. Coordine con un abogado para desarrollar su última voluntad médica. Cree una última voluntad médica usando software de computadora diseñado para este propósito. La última voluntad médica y Orden de no resucitar. Academia Americana de Médicos de Familia, Marzo de (Disponible en Cómo cambiar de médico de familia (PCP) Usted puede cambiar su médico de familia en cualquier momento, al visitar DocFind, nuestro listado de proveedores en Internet, en También puede hacerlo llamando al número de teléfono sin cargo de Servicios al Miembro que aparece en su tarjeta de identificación de Aetna. El cambio de su PCP tendrá efecto en el momento en que Servicios al Miembro lo ingrese en 4

5 el sistema de Aetna, a no más tardar del primer día del mes siguiente en que se recibió la solicitud de cambio. Atención médica de emergencia Si usted necesita atención médica de emergencia, está cubierto las 24 horas del día, los 7 días de la semana, en cualquier lugar del mundo. Una condición médica de emergencia es la que se manifiesta con síntomas agudos de una gravedad tal, que una persona prudente cualquiera, con un conocimiento general de salud y de medicina, podría razonablemente suponer que la ausencia de atención médica inmediata pondría su salud en grave peligro, o en el caso de una mujer embarazada, su salud y la de su bebé aún sin nacer. Cuando crea que necesita atención médica de emergencia simplemente solicitamos que siga las directrices que se describen más abajo, ya sea que se encuentre dentro o fuera de una de las áreas de servicio de Aetna. Llame al número de teléfono de emergencias local (por ejemplo, 911) o diríjase al centro de emergencias más cercano. Si la demora no perjudicaría su salud, primero llame a su proveedor médico primario (PCP). Luego de haber recibido tratamiento, notifique a su PCP lo antes posible. Si se lo internan en un centro médico de internación, usted, o en su lugar, un familiar o un amigo debe notificar a su PCP o a Aetna lo antes posible. Atención médica urgente o de emergencia fuera de su área de servicio de Aetna Los miembros que se encuentren de viaje fuera de su área de servicio o los estudiantes que estén en escuelas lejanas están cubiertos para recibir atención médica de emergencia y de urgencia. La atención médica de urgencia puede obtenerse de un proveedor particular, una clínica de acceso libre, un centro de atención médica de urgencia o de un centro de emergencias. Ciertas condiciones, por ejemplo: vómitos intensos, dolores de oído, dolores de garganta o fiebre se consideran "atención médica de urgencia" fuera de su área de servicio de Aetna y están cubiertas en cualquiera de los centros antes mencionados. Si, después de analizar la información que nos presenta el proveedor que lo(a) atendió, la naturaleza de la urgencia o la emergencia no cumple con los requisitos de cobertura, es posible que solicitemos información adicional. Le enviaremos un Informe de Notificación de Sala de Emergencias (Emergency Room Notification Report) para que usted complete, o podrá brindar la información a un representante de Servicios al Miembro por teléfono. Seguimiento médico después de una emergencia Todo seguimiento médico debe ser coordinado por su PCP, ya sea dentro o fuera de su área de servicio. En los planes Primary Choice, el seguimiento médico de un proveedor que no pertenece a la red está cubierto solamente con una referencia médica de su PCP y con autorización previa de Aetna. Bajo nuestro plan QPOS, el seguimiento médico será cubierto solamente al nivel de atención con referencia médica de su PCP para la participación en los costos, y con autorización previa de Aetna. Ejemplos de seguimiento médico son la retirada de puntos, yesos, toma de radiografías y visitas adicionales a la sala de emergencias o a una clínica. Atención después de horas hábiles Usted puede llamar al consultorio del médico las 24 horas del día, los 7 días de la semana, si tiene preguntas o inquietudes médicas. También puede considerar visitar a un centro de atención médica urgente que pertenezca a la red. Cobertura de medicamentos bajo receta Generalmente, los medicamentos bajo receta para pacientes ambulatorios están cubiertos sólo si su plan médico incluye una cláusula para dicha cobertura. El listado es una lista de medicamentos bajo receta que generalmente están cubiertos bajo sus beneficios de farmacia, sujeto a las restricciones y condiciones aplicables. Muchos medicamentos, incluyendo los que aparecen en el listado, están sujetos a acuerdos de descuento entre Aetna y el fabricante de medicamentos. Dichos descuentos no están reflejados en el costo pagado por el miembro por un medicamento bajo receta. Además, en circunstancias en las que su plan de farmacia utiliza copagos o coseguro calculados en porcentajes o un deducible, el uso de medicamentos del listado puede no necesariamente significar costos más bajos para el miembro.los medicamentos listados en el listado de medicamentos están sujetos a cambio. Se proveerá una copia impresa de la Guía del Listado, a pedido o según corresponda, de forma anual a los miembros actuales y en el momento de su inscripción a los miembros nuevos. Se puede obtener copias adicionales llamando a Servicios al Miembro al número de teléfono sin cargo que aparece en su tarjeta de identificación del miembro. Puede encontrar una Guía del Listado actualizada en nuestro sitio de Internet, Los medicamentos que aparecen en el listado están sujetos a cambios de acuerdo con la ley estatal aplicable. 5

6 Aetna utiliza las siguientes definiciones en las cláusulas de farmacia Medicamento bajo receta de marca. Medicamentos bajo receta e insulina con un nombre exclusivo asignado por el fabricante o distribuidor y con la indicación respectiva de MediSpan u otra publicación similar designada por Aetna o una afiliada. Los medicamentos bajo receta de marca no incluyen los que se clasifican como medicamentos genéricos bajo receta, según se define más abajo. Listado de medicamentos. Lista de medicamentos bajo receta e insulina establecidos por Aetna o una afiliada, que incluye medicamentos bajo receta genéricos y de marca. Esta lista está sujeta a las revisiones y modificaciones periódicas de Aetna o afiliada. El Comité de Farmacia y Terapéutica hace una revisión del listado de medicamentos como mínimo una vez al año. A lo largo del año, el Comité de Farmacia y Terapéutica podrá evaluar los medicamentos nuevos aprobados por la Administración de Alimentos Y Medicamentos (FDA), y podrá reevaluar el listado de medicamentos del listado corriente, según la información que reciba de la FDA, del fabricante o de una fuente de revisión comparable. El listado de medicamentos está disponible a pedido del miembro, o se puede acceder al mismo en el sitio de Internet de farmacias en Lista de exclusiones del listado de medicamentos. Un listado de medicamentos bajo receta que están excluidos del listado de medicamentos, sujeto a cambios periódicos a criterio de Aetna. Medicamento bajo receta genéricos. Medicamentos bajo receta e insulina, que sean identificados por sus nombres químicos, exclusivos del fabricante o no exclusivos, y sean aceptados por la FDA de los Estados Unidos como equivalentes terapéuticos, intercambiables con medicamentos que contengan idéntica cantidad del mismo ingrediente activo y que MediSpan o cualquier otra publicación designada por Aetna o una afiliada reconozcan como tal. Medicamento bajo receta que no aparece en el listado. Producto o medicamento que no está incluido en el listado de medicamentos. que incluye los medicamentos que aparecen en la lista de exclusiones del listado de medicamentos. Programa de precertificación. Los médicos que receten ciertos medicamentos bajo receta para pacientes ambulatorios, deberán contactar a Aetna o la afiliada para solicitar y obtener cobertura para dichos medicamentos. La lista de medicamentos que requieren precertificación está sujeta a cambios por Aetna o la afiliada. Una copia actualizada de los medicamentos que requieren precertificación está disponible a pedido del miembro, o se puede acceder al mismo en el sitio de Internet de farmacia en Programa de terapia escalonada. Es una forma de precertificación por la que ciertos medicamentos bajo receta no tendrán cobertura, a menos que el miembro utilice primero uno o más medicamentos terapéuticos de primera línea. La lista de medicamentos de terapia escalonada está sujeta a cambios por Aetna o la afiliada. Una copia actualizada de los medicamentos sujetos a terapia escalonada está disponible a pedido del miembro, o se puede acceder al mismo en el sitio de Internet de farmacias en Cuánto debo pagar para adquirir un receta médica? Sus gastos de bolsillo para los medicamentos bajo receta, llamados "copagos" en esta sección, variarán dependiendo del tipo de plan que su empleador elija ofrecer. Los copagos podrán ser equivalentes a un valor específico en dólares, o a un porcentaje del costo del medicamento bajo receta (coseguro). Encontrará información sobre el copago para el/los plan(es) elegido(s) por su empleador en su documento informativo de preinscripción. Los medicamentos bajo receta cubiertos no incluidos en el listado pueden estar sujetos a copagos o coseguros más altos en el caso de algunos planes de beneficios. Administración del listado de medicamentos Aetna ha creado un listado de medicamentos para que usted tenga acceso a medicamentos de calidad y económicos. Los medicamentos elegidos para nuestro listado han sido aprobados por la FDA por ser seguros y eficaces. Muchos medicamentos en nuestro listado están sujetos a acuerdos de descuento realizados entre Aetna y el fabricante del medicamento, para el beneficio de Aetna. Los medicamentos considerados para nuestro listado son sometidos a una revisión extensa. El Pharmacy Quality Advisory Committee, PQAC (Comité Asesor sobre la Calidad Farmacéutica) de Aetna y el Pharmacy and Therapeutics, P&T (Comité de Farmacia y Terapéutica) de Aetna se reúnen periódicamente para realizar una revisión de los medicamentos aprobados por la FDA. 6

7 El PQAC está formado, en parte, por farmacéuticos y médicos que pertenecen a nuestra red. Esté comité analiza la información clínica de los medicamentos postulados para nuestro listado. Luego, el PQCA presenta sus comentarios cualitativos al Comité de Farmacia y Terapéutica. Una vez evaluada toda la información que se recibe de distintas fuentes, entre las que se incluyen directrices del FDA, rótulos del fabricante, jornales de revisión comparable y otros materiales desarrollados de manera independiente, el Comité de Farmacia y Terapéutica clasifica los medicamentos en una de tres categorías: Categoría I. El medicamento representa un avance terapéutico importante. (Estos medicamentos siempre se incluyen en el listado). Categoría II. El medicamento es clínicamente y terapéuticamente similar a otros productos. (Aetna realiza una revisión de estos medicamentos para determinar su valor general, incluyendo su costo y acuerdos de descuentos con el fabricante, antes de incluirlos en el listado). Categoría III. El medicamento tiene desventajas significativas en lo que se refiere a su seguridad o eficacia al ser comparados con otros productos similares. (Estos medicamentos se excluyen siempre del listado). Cuándo puede mi plan cambiar la lista de medicamentos aprobados (listado)? Si ocurriera un cambio, tendré que pagar más por un medicamento que estoy tomando? Debido a que evaluamos periódicamente las terapias nuevas y las existentes, nuestro listado está sujeto a cambios. Aetna incentiva el uso de los medicamentos genéricos siempre que sea adecuado. La Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) considera que los medicamentos genéricos son terapéuticamente equivalentes a los medicamentos de marca. Los medicamentos genéricos deben contener los mismos ingredientes activos y en las mismas cantidades que los medicamentos equivalentes de marca. Además, se aplican las mismas normas de calidad y seguridad de la FDA a los medicamentos genéricos y a los medicamentos de marca. Asimismo, los medicamentos genéricos podrán reducir los gastos que tenga para su atención médica. En algunos planes de beneficios de farmacia de Aetna, los miembros pagan un copago menor si eligen tomar un medicamento genérico en lugar de un medicamento de marca. Si un medicamento de marca que sea nuevo y esté aprobado por la FDA aún no ha sido sometido a la revisión del Comité de Farmacia y Terapéutica de Aetna y Aetna aún no ha tomado una determinación, es posible que el medicamento no aparezca en el listado. Hasta que estos medicamentos hayan sido sometidos al Comité de Farmacia y Terapéutica de Aetna, estos medicamentos estarán disponibles al copago más alto en su plan de farmacia. Durante el año calendario, se podrán retirar algunos medicamentos del listado, ya sea porque el medicamento ha sido retirado del mercado por una directiva Federal, o porque apareció en el mercado una formulación genérica aprobada por la FDA de un medicamento de marca. Cuando aparece un medicamento genérico en el mercado, Aetna podrá retirar del listado el medicamento de marca y poner en su lugar al medicamento genérico. Para la mayoría de las opciones de plan de farmacia, este cambio significa que usted podrá adquirir el medicamento genérico por un copago menor al que usted pagaba por el medicamento de marca. En algunas opciones de plan, es posible que usted deba pagar un copago más alto para continuar comprando el medicamento de marca, y/o su proveedor tendrá que obtener una excepción médica para que continúe la cobertura por el medicamento de marca que usted toma. Limitaciones de los planes de farmacia (Este plan, limita o excluye algunos medicamentos que mi médico me podría recetar? O incentiva el reemplazo de ciertos medicamentos?) Todos los planes de farmacia contienen limitaciones y exclusiones con respecto al tipo de medicamento cubierto. Dependiendo del diseño del plan, los siguientes son ejemplos de algunos tipos de limitaciones que podrán corresponder. Los planes de farmacia podrán contar con un listado abierto o cerrado, y diferenciales de copagos para los medicamentos de marca y genéricos y/o los medicamentos bajo receta del listado y los no listados. En los planes con un listado cerrado, los medicamentos en la lista de exclusiones del listado de medicamentos no están cubiertos, excepto que su proveedor obtenga una excepción médica. Los planes de farmacia podrán contar con las exigencias del programa de precertificación y/o programa de terapia escalonada. Además de su copago, algunos planes de farmacia podrán exigir que usted pague la diferencia del costo entre un medicamento de marca y su equivalente genérico si usted adquiere el medicamento de marca. Actualización del listado de medicamentos Usted puede obtener información sobre el listado en Internet en o llamando a Servicios al Miembro al número de teléfono sin cargo. 7

8 Medicamentos excluidos Ciertas categorías de medicamentos, listados en la sección de exclusiones y limitaciones de la cláusula de farmacia, no tienen cobertura. Consulte la cláusula de farmacia para obtener la lista completa de exclusiones y limitaciones de su cobertura de farmacia. Las siguientes categorías de medicamentos no tienen cobertura en los planes con un listado cerrado ni en los planes con un listado abierto, a menos que estén específicamente listadas en los documentos de su plan: Medicamentos que no requieren receta médica (excepto insulina). Medicamentos que no sean médicamente necesarios, según determine Aetna. Medicamentos comprados a más de un año de la fecha de emisión de la receta médica. Medicamentos consumidos o administrados en el lugar de compra, incluyendo recetas de medicamentos para llevar a casa emitidos por una farmacia de hospital en ocasión del alta. Medicamentos utilizados para fines cosméticos, por ejemplo, medicamentos para el crecimiento del cabello. Medicamentos usados para fines de adelgazamiento. Medicamentos utilizados para el tratamiento de disfunciones sexuales. Medicamentos que consten como experimentales o de investigación, a menos que los documentos del plan los citen específicamente. Medicamentos, incluyendo los inyectables, utilizados para el tratamiento de la esterilidad. Medicamentos y suministros utilizados para mejorar el estilo de vida, el desempeño atlético y desempeño general. Suplementos nutricionales. Ayuda o medicamentos para dejar de fumar. Hormonas del crecimiento. Lista de exclusiones del listado de medicamentos La lista de exclusiones del listado de medicamentos es una lista de medicamentos específicos que no tienen cobertura en los planes con un listado cerrado, a menos que se obtenga una excepción médica. Los medicamentos de la lista de exclusiones del listado de medicamentos están cubiertos para los miembros inscritos en los planes con un listado abierto; sin embargo, se aplicará el copago de medicamento bajo receta que no aparezca en el listado. La mayoría de los miembros en un plan de farmacia con un listado abierto "por niveles" pagará un copago más alto para los medicamentos bajo receta que no aparecen en el listado (incluyendo los medicamentos de la lista de exclusiones del listado de medicamentos). Si es médicamente necesario que un miembro en un plan de farmacia con un listado cerrado use un medicamento que aparece en la lista de exclusiones del listado de medicamentos, el médico del miembro podrá comunicarse con la Unidad de Precertificación de Administración de Farmacias (Pharmacy Management Precertification Unit) de Aetna para solicitar su cobertura como excepción médica. Para cada medicamento que aparece en nuestra lista de exclusiones del listado de medicamentos, existe un equivalente terapéutico alternativo en el listado. La lista de exclusiones del listado de medicamentos está sujeta a cambios. Programa de precertificación Es posible que su plan de farmacia incluya nuestro programa de precertificación. La precertificación incentiva el uso adecuado y económico de ciertos medicamentos. Dichos medicamentos deben contar con autorización previa de nuestra Unidad de Precertificación de Administración de Farmacias para que estén cubiertos. Sólo su médico puede solicitar autorización previa para un medicamento. Su médico debe comunicarse con la Unidad de Precertificación de Administración de Farmacias por fax al o llamar a la unidad al para solicitar cobertura para los medicamentos en el listado de precertificación. Si la solicitud recibe aprobación, el medicamento será cubierto, pero es posible que su tratamiento esté sujeto a un tiempo máximo de duración o tenga limitaciones con relación a la cantidad. La Unidad de Precertificación de Administración de Farmacias de Aetna responderá a las solicitudes de excepción dentro de las 24 horas de recibidas. En situaciones urgentes o de emergencia, su proveedor podrá solicitar una respuesta el mismo día. La cobertura concedida como resultado de una excepción médica se basa en la determinación médica individual, caso por caso, y dicha cobertura no corresponderá para otros miembros del plan ni si extenderá a los mismos. El programa de precertificación es basado en opiniones médicas corrientes, los rótulos del fabricante, directrices de la FDA e información sobre costos. Para cumplir con dichos fines, la información sobre costos incluye todo acuerdo de descuento entre Aetna y los fabricantes, en beneficio de Aetna. Los medicamentos que requieren precertificación están sujetos a cambios. Visite nuestro sitio de Internet, para obtener el listado de precertificación actual. Por favor, consulte la cláusula de farmacia para más información sobre la precertificación en su plan. 8

9 Generalmente, los farmacéuticos no pueden solicitar una precertificación. Sin embargo, en el caso de antibióticos o analgésicos que requieran autorización previa, el farmacéutico podrá presentar una solicitud de precertificación para dichos medicamentos a la Unidad de Precertificación de Administración de Farmacias, por fax, al o llamando a la unidad al Si la Unidad de Precertificación estuviera cerrada, el farmacéutico podrá entregar el contenido de un tratamiento de antibióticos o analgésicos que requieran precertificación. Para contar con cobertura, los medicamentos que requieran precertificación deben ser autorizados por Aetna antes de ser provistos. No se autorizará la cobertura por un medicamento bajo receta que se adquiera antes de conseguir la precertificación. Si su médico o farmacéutico no ha recibido aprobación de antemano y usted paga el costo completo del medicamento, usted no recibirá reembolso por el costo del medicamento. El programa de terapia escalonada es una forma distinta de precertificación. Bajo el programa de terapia escalonada, ciertos medicamentos no cuentan con cobertura, excepto que usted ya haya probado uno o más medicamentos de la "terapia de requisito previo". Sin embargo, si es médicamente necesario que usted use un medicamento de terapia escalonada como terapia inicial, sin probar un medicamento de "terapia de requisito previo", su médico podrá solicitar la cobertura del medicamento de terapia escalonada como excepción médica, comunicándose con la Unidad de Precertificación de Administración de Farmacias. Excepciones médicas ( Qué debo hacer si deseo un cambio en las limitaciones, exclusiones, sustituciones o aumentos de costo para medicamentos especificados en este plan?) Si usted tiene un plan de farmacia con un listado cerrado y es médicamente necesario que usted use un medicamento de la lista de exclusiones del listado de medicamentos, su proveedor o farmacéutico, (en el caso de antibióticos o analgésicos) podrá contactarse con la Unidad de Precertificación de Administración de Farmacias, por fax, al o llamar a la unidad al para solicitar la cobertura de un medicamento de la lista de exclusiones del listado de medicamentos, como excepción médica. Si su plan de farmacia incluye la precertificación o el programa de terapia escalonada, y es médicamente necesario que usted use un medicamento de los listados de precertificación o de terapia escalonada, su proveedor debe contactar a la Unidad de Precertificación para solicitar una excepción médica. La unidad de precertificación responderá a las solicitudes de excepción dentro de las 24 horas de recibidas. En situaciones urgentes o de emergencia, su proveedor podrá solicitar una respuesta el mismo día. La cobertura concedida como resultado de una excepción médica se basa en una determinación médica particular, caso por caso, y no corresponderá la cobertura para otros miembros del plan ni si extenderá a los mismos. Los boletines de política clínica, que detallan los criterios generales utilizados para la determinación de excepciones médicas para muchos medicamentos, están disponibles en nuestro sitio de Internet Usted también podrá contactar a Servicios al Miembro en el número que aparece en su tarjeta de identificación y solicitar los boletines de política clínica para un medicamento específico, si hubiera una disponible. Si Aetna negara la excepción médica o la precertificación solicitada por su proveedor, usted o su proveedor podrá presentar una queja (oral o por escrito) de acuerdo con los procedimientos de reclamos/quejas y procedimientos de apelaciones/revisiones médicas externas, que se detallan en los documentos de su plan y que se describen brevemente en el presente documento. Usted podrá llamar a Servicios al Miembro al número de teléfono sin cargo que aparece en su tarjeta de identificación, para presentar una queja. Vea la sección Quejas, apelaciones y revisión externa de Aetna de este documento o su Certificado de Cobertura para información adicional sobre el proceso de presentación de quejas. Cómo hacer preparar una receta médica (Bajo este plan, debo utilizar ciertas farmacias para que mi gasto de bolsillo sea el menor posible? Cuántos días de suministro puedo obtener para la mayoría de los medicamentos, sin tener que pagar otro copago ni volver a pagar el cargo?) Farmacias minoristas de la red Excepto en el caso de una emergencia o urgencia médica que ocurra fuera del área de servicio de su plan, usted deberá obtener sus medicamentos bajo receta en una farmacia que pertenece a la red. Hay aproximadamente 994 farmacias de la red en el Estado de Washington, y más de 50,000 farmacias de la red en todo el país, incluyendo el Distrito de Columbia, Puerto Rico y las Islas Vírgenes de los Estados Unidos. Encontrará una lista de las farmacias de la red para el Estado de Washington en el listado de proveedores, así como en DocFind, nuestro listado de proveedores en Internet, en 9

10 El suministro máximo disponible por copago en una farmacia minorista de la red es para 30 días. El suministro máximo disponible por copago de una farmacia de la red de pedidos por correo es para 90 días. Su receta médica indicará la cantidad de veces que su proveedor ha autorizado que se repita la preparación del medicamento. Todo relleno por más de lo indicado por su médico en la receta no contará con cobertura. Si usted necesita una cantidad superior al máximo recetado por que estará de viaje, su proveedor podrá contactar a la Unidad de Administración de Farmacias para solicitar una excepción a las limitaciones de la receta. Podrán corresponder copagos adicionales para las excepciones aprobadas. Las solicitudes de excepción de cantidad serán tratadas por caso de forma individual. Antes de hacer preparar una receta médica, es posible que Aetna solicite una nueva receta como prueba de necesidad en el caso de que una receta o repetición de receta pareciera excesiva de acuerdo con los estándares aceptados de práctica médica. Las recetas preparadas antes de la fecha efectiva o después de la fecha en que termina su elegibilidad no contarán con cobertura. La sustitución de recetas médicas perdidas o robadas no contará con cobertura. Siempre presente su tarjeta de identificación de Aetna en la farmacia de la red. Esto ayudará a garantizar que sólo se le exija el valor correspondiente a su plan de beneficios. Recuerde que si usted hace preparar su receta en una farmacia de la red y no presenta su tarjeta de identificación, pero paga por el/los medicamento(s) recetados y luego presenta un reclamo de reembolso, es posible que no se le reembolse la cantidad total que pagó. Por ejemplo, descontaremos de su reembolso el valor de su copago y, dependiendo del diseño de su plan, es posible que lo reembolsemos por la tarifa contratada con la farmacia, que podrá ser menor a la cantidad que usted pagó de su bolsillo, o inclusive, es posible que se le deniegue completamente su reembolso. En caso de atención médica de emergencia o urgencia fuera del área de servicio de su plan, usted podrá hacer preparar su receta en una farmacia que no pertenezca a la red. En dicho caso, usted tendrá que pagar directamente a la farmacia y presentar un reclamo de reembolso a Aetna de acuerdo con los términos y condiciones de su plan. Usted podrá contactar a Servicios al Miembro para solicitar el listado de reclamo de reembolso para los medicamentos bajo receta, o podrá presentar un reclamo de emergencia de una farmacia que no pertenece a la red. Recetas médicas de pedido por correo Su beneficio de farmacia podrá incluir el pedido por correo. Usted puede pedir un suministro por hasta 90 días para los medicamentos cubiertos (si su médico lo autoriza) a una farmacia de la red de pedidos por correo. Los medicamentos más apropiados para pedidos por correo son aquellos que usted toma continuamente, como los que toma para las condiciones crónicas como la artritis, la diabetes o las enfermedades cardiacas. Cuando llega el momento de volver a pedir el medicamento, usted podrá llamar a la farmacia de pedido por correo y hacer su pedido. Para más información, consulte los documentos de su plan de beneficios o llame al número de Servicios al Miembro que aparece en su tarjeta de identificación. Servicios farmacéuticos adicionales ( Qué otros servicios farmacéuticos cubre mi plan médico?) Nuestros programas de revisión prospectiva, concurrente y retrospectiva de utilización de medicamentos ayudan a promover la preparación de recetas de forma segura y apropiada. Adicionalmente, Aetna proporciona: Apoyo para el manejo de enfermedades. Aetna cuenta con programas que ayudan a los médicos a identificar y clasificar según el riesgo a los miembros del plan con enfermedades crónicas, tales como el asma, insuficiencia cardiaca congestiva, diabetes o dolor en la baja espalda. Apoyo para el manejo de casos. Nuestro programa de administración de farmacias complementa y se integra con el plan médico de Aetna, para respaldar el manejo de casos para los miembros con enfermedades prolongadas o catastróficas. Además, en nuestro sitio de Internet encontrará la siguiente información y servicios específicos de farmacia: Listados de farmacias. DocFind es nuestro listado de proveedores en Internet que permite hacer búsquedas y se puede acceder a través de nuestro sitio de Internet público. El uso de DocFind, nuestro listado de proveedores en Internet, facilita que los miembros encuentren la información que necesitan sobre los proveedores, incluyendo las direcciones de las farmacias de la red que están abiertas las 24 horas. Información sobre el listado de medicamentos, la precertificación y la terapia escalonada. Hay información actualizada sobre la precertificación, el listado y terapia escalonada a disposición de clientes, miembros y proveedores. Los usuarios pueden realizar consultas sobre un medicamento específico con la búsqueda de listado que este sitio brinda. 10

11 Formularios de reclamo de reembolso. Los miembros pueden contactar a servicios al miembro para solicitar el formulario de reclamo de reembolso de medicamentos con receta que deben presentar para ser rembolsados cuando utilicen una farmacia que no pertenezca a la red. Los miembros deben consultar con sus médicos tratantes cualquier pregunta sobre medicamentos específicos. Vea los documentos de su plan o comuníquese con Servicios al Miembro para obtener información sobre los términos y condiciones y limitaciones de la cobertura. Si usted usa el programa de entrega de medicamentos bajo receta por correo de Aetna Rx Home Delivery, LLC, estará adquiriendo estos medicamentos a través de un afiliado de Aetna. El costo negociado con Aetna Rx Home Delivery (el servicio de entrega de medicamentos a domicilio) puede ser más caro que el costo de Aetna Rx Home Delivery's por la compra de los medicamentos y proporción del servicio de farmacia por correo. Para estos efectos, el costo de Aetna Rx Home Delivery por la compra de medicamentos considera descuentos, créditos y otras cantidades que pueda recibir de los mayoristas, fabricantes, proveedores y distribuidores. Si usted usa el programa de medicamentos especiales Aetna Specialty Pharmacy SM (farmacia especializada de Aetna), estará adquiriendo estos medicamentos a través de Aetna Specialty Pharmacy, LLC, que es de propiedad conjunta de Aetna y Priority Healthcare, Inc. El costo negociado de Aetna con Aetna Specialty Pharmacy puede ser más caro que el costo de Aetna Specialty Pharmacy's por la compra de los medicamentos y proporción de servicios especializados de farmacia. Para estos efectos, el costo de Aetna Specialty Pharmacy por la compra de medicamentos considera descuentos, créditos y otras cantidades que pueda recibir de los mayoristas, fabricantes, proveedores y distribuidores. La ley del Estado de Washington exige que se proporcione el siguiente aviso a las personas cubiertas en el momento de la inscripción. Su derecho a servicios farmacéuticos seguros y eficaces Las leyes estatales y federales establecen normas para asegurar servicios farmacéuticos seguros y eficaces, y para garantizar su derecho a conocer qué medicamentos cuentan con cobertura en este plan y qué limitaciones de cobertura contiene su contrato. Si desea más información sobre las políticas de cobertura de medicamentos de este plan, o si tiene preguntas o inquietudes con relación a su beneficio de farmacia, por favor comuníquese con Aetna al Si desea saber más sobre sus derechos por ley, o si cree que algo que haya recibido a través de este plan no está de acuerdo con los términos y condiciones de su contrato, puede contactarse con el Comisionado de la Oficina de Seguros del Estado de Washington en el Si tiene alguna inquietud con relación a los farmacéuticos o farmacias que lo atienden, llame al Departamento de Salud del Estado al Red de la salud del comportamiento Los servicios para la salud del comportamiento son administrados por Aetna. Aetna es responsable por determinar la cobertura inicial y coordinar las referencias médicas a proveedores. Como con otras determinaciones de cobertura, usted puede apelar una decisión adversa de cobertura del cuidado de la salud del comportamiento, de acuerdo con los términos de su plan médico. El tipo de beneficios que usted tiene para la salud del comportamiento depende de los términos de su plan médico. Si su plan médico incluye servicios de la salud del comportamiento, puede tener cobertura de condiciones mentales y/o servicios para el abuso de drogas o alcohol, incluyendo servicios de pacientes internados o ambulatorios, hospitalizaciones parciales y otros servicios de la salud del comportamiento. Usted puede averiguar el tipo de cobertura de la salud del comportamiento disponible de acuerdo con los términos de su plan y cómo obtener servicios llamando al número de Servicios al Miembro de Aetna que aparece en su tarjeta de identificación. En caso de emergencia, llame al 911 o a su línea local de emergencias, si la hubiera. Para servicios de rutina, usted puede acceder a los servicios cubiertos de la salud del comportamiento que están disponibles bajo su plan médico al seguir los siguientes métodos: Llame al número de teléfono sin cargo de servicios de la salud del comportamiento que aparece en su tarjeta de identificación. Si no aparece ningún número, llame al número de Servicios al Miembro en su tarjeta de identificación para obtener la información correspondiente. Donde lo exige su plan, llame a su PCP para que le proporcione una referencia médica con el grupo designado de proveedores de servicios de la salud del comportamiento. Cuando corresponda, un profesional de asistencia al empleado o al estudiante podrá proporcionarle una referencia médica para su consulta con el grupo designado de proveedores de servicios de la salud del comportamiento. 11

12 Usted puede tener acceso a la mayoría de los servicios de terapia ambulatorios sin una referencia médica o autorización previa. Sin embargo, primero usted debería consultar con Servicios al Miembro para confirmar que cualquier dicho servicio de terapia ambulatorio no exija una referencia médica o autorización previa. Datos de seguridad disponibles del proveedor médico de la salud del comportamiento Para obtener información sobre nuestros datos de seguridad de la red de proveedores médicos del comportamiento, por favor visite el sitio de Internet y revise los enlaces sobre calidad y seguridad del paciente publicados: Usted puede seleccionar el enlace de verificación de la calidad relativo a los informes de seguridad de nuestros proveedores. Programas de prevención de la salud del comportamiento La Salud del comportamiento de Aetna ofrece dos programas de prevención a nuestros miembros: Información sobre la depresión perinatal, programa de referencia para la detección y tratamiento, también conocido como el "Programa de depresión De la Mamá al Bebé" e Identificación y referencia de miembros adolescentes a los que se ha diagnosticado la depresión que también tienen necesidades de consumo cómorbido de sustancias tóxicas. Para obtener más información sobre cualquiera de estos programas de prevención y cómo usar los programas, pida a Servicios al Miembro el número de teléfono de su Centro de administración de la salud local. Respuestas a sus preguntas sobre los beneficios para la salud mental (a) " Qué pasos debo seguir para que mi plan pague los servicios ambulatorios de salud mental?" Los servicios de salud mental son administrados por Aetna. Para que sus servicios sean cubiertos, debe comunicarse con Aetna llamando al número que aparece en su tarjeta de identificación para la coordinación y autorización de la atención médica. No necesita una referencia médica de su médico de familia. Sí No X X Autorreferencia directa a un proveedor que pertenece a la red sin autorización ni aprobación previa. Se exige referencia del médico de familia;el médico de familia puede determinar el número de visitas. X Se exige la autorización previa o determinación previa de la necesidad médica, verificación previa de beneficios y elegibilidad o referencia. (b) " Qué información sobre mi condición mental está disponible para cualquier persona que no sea mi proveedor de salud mental?" La siguiente información generalmente será revisada por Aetna para la autorización de servicios y el pago de reclamos. Asimismo, si opta por firmar una autorización de divulgación, su médico de familia recibirá un resumen de su tratamiento que contenga la información indicada abajo: Ninguna información que no sea su categoría de diagnóstico y número de tratamientos que recibió. X Detalles del diagnóstico. X Códigos de tratamiento. X Planes de tratamiento, incluyendo los resultados esperados. X Notas de progreso. Otros. (c) " Para recibir servicios de salud mental bajo este plan, es necesario abonar un copago más alto, deducible u otros costos adicionales a los que pago por mis servicios médicos cubiertos?" Igual Menos Más X Deducibles. X Copagos. para hospitalización para servicio ambulatorio X Coseguro. X Otro costo compartido. (d) " Cuál es la cantidad máxima de días de hospitalización médicamente necesaria y de visitas ambulatorias que recibo cada año bajo este plan?" Hospitalización Servicio ambulatorio Días Visitas Menos de diez. de once a veinte. 30 días 20 visitas De veintiuno a treinta Más de treinta Otros. Visitas adicionales: de acuerdo con las normas de Aetna y con autorización previa, un miembro puede intercambiar hasta un máximo de 10 días de hospitalización según la siguiente fórmula: 1 día de hospitalización = 4 días de visitas ambulatorias (40 visitas adicionales máximo). 12

13 (e) " Cuál es el número promedio de visitas ambulatorias que este plan paga para las personas que han recibido servicios de salud mental?" 8 visitas Promedio Menos de diez. De once a veinte. X De veintiuno a treinta. Más de treinta. Otro. (f) " En cuál de las siguientes circunstancias en las que podría necesitar servicios de salud mental podría encontrar que dichos servicios están excluidos o sujetos a restricciones o limitaciones adicionales a la necesidad médica?" Pruebas de diagnóstico para determinar si existe un trastorno mental. Las pruebas siquiátricas están sujetas al beneficio de salud mental máximo y requiere la aprobación previa de Aetna. Las pruebas neuropsiquiatrías son cubiertas como beneficios médicos y deben ser autorizadas por el médico de familia. Los trastornos mentales tienen origen congénito o físico, como el síndrome de Tourette, o pueden ser parcialmente cubiertos bajo la parte de servicios médicos del plan. Los servicios de salud mental cubiertos están sujetos a un beneficio máximo por salud mental. Un tribunal ordena tratamiento. Se aplican los criterios de necesidad médica y los límites del beneficio de salud mental. Tratamiento originado por una lesión autoinfligida, como un intento de suicidio. Los servicios de salud mental relacionados están cubiertos, sujeto al beneficio de salud mental máximo del plan. El tratamiento médico de las lesiones físicas reales está cubierto bajo los beneficios de servicios médicos. Existen problemas de aprendizaje diagnosticados. No están cubiertos bajo los beneficios de salud mental, pero pueden autorizarse bajo el beneficio del desarrollo neurológico. Existe un trastorno alimenticio diagnosticado. Está cubierto sujeto a los beneficios de salud mental máximo. Existe un trastorno mental diagnosticado relacionado con el funcionamiento sexual o el cambio de sexo. No cubierto Terapia de parejas o matrimonial. No cubierto Cuidado de custodia. No cubierto. (g) " Cuál es la meta más común para financiar el tratamiento en el caso de los adultos? Y en el caso de los niños?" Las metas serían similares para los adultos y los niños y cualquiera de las siguientes puede ser apropiada dependiendo del diagnóstico particular del paciente. Se utilizan los criterios de necesidad médica. El límite del beneficio se aplica a todo el tratamiento. Estabilización y manejo de los síntomas. Sí Retorno al funcionamiento previo. Sí Mantenimiento contínuo en el caso de enfermedades de largo plazo. Sí Cómo Aetna remunera a su proveedor Todos los médicos son médicos de práctica independiente y no son empleados ni tienen contrato exclusivo con Aetna. Los médicos y otros proveedores pertenecen a la red a través de un contrato directo con Aetna y/o su afiliación a un grupo u organización que tenga contrato con nosotros. Se remunera a los médicos de nuestra red de varias formas: Por servicio o caso particular (tasa por servicio, según las tarifas convenidas). Por día de hospital (tarifas convenidas por día). Capitación (suma prepagada por miembro, por mes). A través de sistemas de servicios médicos integrados (IDS), de asociaciones de práctica independientes (IPA), de organizaciones hospitalarias de médicos (PHO), de grupos médicos (PMG), de organizaciones de salud del comportamiento y de organizaciones o grupos similares de proveedores. Aetna paga a estas organizaciones y éstas, a su vez, reembolsan directamente al médico, la organización del proveedor o al centro por los servicios cubiertos. En dichos convenios, el grupo u organización cuenta con un incentivo financiero para controlar el costo de los servicios médicos. Una de las finalidades del cuidado administrado es el de administrar el costo de los servicios médicos. Uno de los métodos de Aetna para cumplir con este objetivo es el de ofrecer incentivos en los acuerdos de remuneración con los médicos y los proveedores médicos. Mejora de la calidad En algunas regiones, los médicos de familia (PCP) pueden recibir remuneración adicional basada en el desempeño en una variedad de medidas que tienen la finalidad de evaluar la calidad de la atención y los servicios que los médicos de familia le proporcionan a usted. Esta remuneración adicional se basa en puntajes recibidos en una o más de 13

14 las siguientes medidas del consultorio del médico de familia: satisfacción de miembro, porcentaje de miembros que visita el consultorio por lo menos anualmente, revisiones de registros médicos, la carga de enfermedad de los miembros que han seleccionado al médico de familia, manejo de enfermedades crónicas como asma, diabetes e insuficiencia cardiaca congestiva, si el médico acepta pacientes nuevos, y la participación en el programa de reclamos de reembolso y referencias médicas electrónicas de Aetna. Algunas regiones pueden usar medidas diferentes diseñadas para mejorar el funcionamiento del médico o la eficacia administrativa. Pregúntele a su médico u otro proveedor cómo se lo remunera por sus servicios. Pago de reclamos para proveedores que no pertenecen a la red y uso del "software" de reclamos de reembolso Si su plan provee cobertura para los servicios de proveedores que no pertenecen a la red, usted debe saber que Aetna determina la tarifa usual, de costumbre y razonable para un proveedor con datos publicados que reflejen el valor usual que se paga a la mayoría de los proveedores por un servicio dado en dicha área geográfica. Si no hay datos disponibles en el mercado, es posible que se base la determinación en los datos propios de Aetna. También es posible que Aetna utilice programas de computación (incluyendo ClaimCheck ) y otras herramientas para tener en cuenta distintos factores, como son la complejidad, cantidad de tiempo y la manera de facturar. Usted podrá ser responsable por el pago de todo monto que Aetna determine que no está cubierto bajo su plan. Revisión de la tecnología Aetna revisa las nuevas tecnologías médicas, procedimientos de la salud del comportamiento, productos farmacéuticos y dispositivos para determinar cuáles serán cubiertos por nuestros planes. Incluso investigamos los usos novedosos de las tecnologías existentes para ver si tienen potencial. Para revisar estas innovaciones, nosotros: Estudiamos la investigación médica y evidencia científica sobre la seguridad y eficacia de las tecnologías médicas. Consideramos las declaraciones de posición y normas de la práctica clínica de grupos médicos y gubernamentales, incluyendo la agencia federal para la investigación y calidad médica. Obtenemos las opiniones de los especialistas y expertos en la tecnología. Determinamos si las tecnologías son experimentales o de investigación. Puede informarse más sobre las nuevas pruebas y tratamientos en nuestros Boletines de políticas clínicas. Puede encontrar los boletines en bajo el menú "Members and Consumers" (miembros y consumidores). Médicamente necesario A menos que la ley estatal aplicable o el documento del plan específico del miembro lo defina de otra forma, para que sea considerado médicamente necesario, el servicio o suministro debe: ser un cuidado o tratamiento, que tiene la misma posibilidad de producir un resultado significativamente positivo que cualquier otro servicio o suministro alternativo, y no tiene mayor probabilidad de producir un resultado negativo que cualquier otro servicio o suministro alternativo, en relación a la enfermedad o lesión en cuestión y al estado de salud general del miembro; ser un cuidado o tratamiento que esté relacionado con el diagnóstico o tratamiento de una enfermedad o lesión existente, con excepción de las evaluaciones de salud periódicas cubiertas y, atención médica preventiva y de rutina para bebés, según lo determine Aetna; ser un procedimiento de diagnóstico, indicado por el estado de salud del miembro y tener la misma posibilidad que cualquier otro servicio o suministro de producir información que podría afectar el curso de tratamiento, y no tener mayor probabilidad de producir un resultado negativo que cualquier otro servicio o suministro, en relación a la enfermedad o lesión en cuestión y al estado de salud general del miembro; incluir solamente aquellos servicios y suministros que no se puedan proporcionar de forma segura y satisfactoria en el hogar, en el consultorio de un proveedor, de forma ambulatoria, o en cualquier centro que no sea un hospital, cuando se utilicen con relación a servicios hospitalarios con internación; y en cuanto al diagnóstico, cuidado y tratamiento, no ser más caro (teniendo en cuenta todos los gastos médicos incurridos con relación al servicio o suministro) que cualquier otra prestación o suministro que cumplía con las evaluaciones antemencionadas de igual forma; 14

15 Al determinar si un servicio o suministro es médicamente necesario, Aetna tendrá en cuenta: la información presentada sobre el estado de salud del miembro; los informes de las publicaciones de revisión de comités de expertos médicos; los informes y directrices publicados por organizaciones de atención médica reconocidas que incluyan datos científicos que los respalden (incluyendo, entre otros, Milliman & Robertson Health Care Management Guidelines, criterios de InterQual ISD y los boletines de la política clínica de Aetna). las normas profesionales de seguridad y efectividad para el diagnóstico, cuidado o tratamiento con reconocimiento general en los Estados Unidos; la opinión de profesionales de la salud en la especialidad reconocida que se trate; la opinión de los proveedores tratantes, cuya opinión tendrá deferencia pero no preferencia sobre las opiniones contrarias; y toda otra información relevante llevada a la atención de Aetna. Solamente los directores médicos tienen la facultad de tomar la decisión de negar cobertura para un servicio con el motivo de necesidad médica. Las cartas de denegación de cobertura para dichas decisiones deben especificar los criterios, normas y directrices con los que no se cumplió, y deben informar al proveedor y al miembro sobre el proceso de apelación. Todos los beneficios cubiertos serán cubiertos de acuerdo con las directrices determinadas por Aetna. Boletines de la política clínica Los boletines de la política clínica de Aetna se utilizan como guía para determinar la cobertura médica para nuestros miembros. Estos boletines contienen selectos temas clínicos que tratan especialmente de tecnologías nuevas, nuevos enfoques de tratamiento, y procedimientos. Los boletines de la política clínica se basan en publicaciones médicas revisadas por comités de expertos, las recomendaciones de organizaciones médicas destacadas, y (cuando corresponda) la normativa de cobertura de Medicare de los Centers for Medicare & Medicaid Services (Centros para servicios de Medicare y Medicaid). Algunos de estos boletines están disponibles en línea en Ya que pueden ser muy técnicos y están diseñados para su utilización por nuestro equipo de profesionales para realizar determinaciones de cobertura, se recomienda que los miembros analicen con su proveedor los boletines que les interesen para lograr comprenderlos completamente. Los boletines de la política clínica no constituyen consejo médico y los proveedores que lo atienden son los únicos responsables por el consejo médico y tratamiento de los miembros. La cobertura queda determinada de forma concreta por Aetna caso por caso. Se utilizan estos boletines como herramienta y debe ser interpretado en conjunto con el plan de beneficios específico del miembro y después de consultar con el proveedor tratante. Los boletines de la normativa de cobertura están sujetos a cambios. Precertificación La precertificación es el proceso de recabar información de forma previa a una internación y la realización de procedimientos y servicios ambulatorios específicos. El proceso permite la verificación de elegibilidad de antemano, la determinación de la cobertura correspondiente y la comunicación con el proveedor y/o el miembro. También permite que Aetna coordine la transición del paciente internado al siguiente nivel de cuidado (planificación de alta), o que se inscriba al paciente en programas especializados como por ejemplo, el manejo de enfermedades, manejo de casos o un programa prenatal. En ciertos casos, se usa la precertificación como medio para informar a los proveedores, miembros y otros proveedores médicos sobre los programas y, terapias y tratamientos alternativos que son efectivos en función de los costos. Ciertas servicios médicos, como por ejemplo la hospitalización o la cirugía ambulatoria, requieren la precertificación de Aetna para garantizar su cobertura. Cuando un miembro obtenga servicios que requieran precertificación a través de un proveedor que pertenece a la red, el proveedor debe precertificar los servicios antes del tratamiento. Si su plan cubre los servicios que no necesitan una referencia médica para un proveedor de la red (por ejemplo, QPOS), o beneficios fuera de la red sin necesidad de una referencia médica para los beneficios cubiertos, es responsabilidad del miembro contactarse con Aetna para precertificar los servicios que lo requieran a fin de evitar una reducción de los beneficios pagados. Revisión de la utilización del plan/supervisión del paciente Aetna ha elaborado un programa de supervisión del paciente para asistir en la determinación de los servicios médicos que están cubiertos bajo el plan y la extensión de su cobertura. El programa lo asiste a usted para que reciba el cuidado adecuado de la salud, maximizando su cobertura para dichos servicios médicos. Usted puede evitar recibir una factura inesperada con una simple llamada al equipo de Servicios al Miembro de Aetna. Puede averiguar si su servicio de atención preventiva, prueba de diagnóstico u otro tratamiento es un beneficio cubierto, antes de recibir la atención médica, con una 15

16 simple llamada al número de teléfono sin cargo que aparece en su tarjeta de identificación. En ciertos casos, Aetna revisa su solicitud para asegurarse de que el servicio o suministro sea compatible con las normas establecidas y esté incluido en su plan o sea un beneficio cubierto. Esto se conoce como "revisión de la administración de uso". Nosotros seguimos reglas específicas con el fin de darle prioridad a su salud: Los empleados de Aetna no reciben su compensación de acuerdo con rechazos de cobertura. No fomentamos los rechazos de cobertura. De hecho, nuestro personal de revisión de uso está capacitado para centrarse en los riesgos de los miembros que no usan ciertos servicios adecuadamente. Cuando corresponda, nuestro personal de revisión de la utilización/supervisión del paciente, utiliza directrices y recursos de reconocimiento nacional, como las guías The Milliman Care Guidelines para los procesos de precertificación, revisión concurrente y revisión retrospectiva. Cuando ciertas funciones de revisión de la utilización/supervisión del paciente se delegan a sistemas de servicios médicos integrados, asociaciones de práctica independientes u otros grupos de proveedores ("delegados"), dichos delegados utilizan los criterios que consideren adecuados. Las políticas de revisión de utilización/supervisión del paciente podrán modificarse para cumplir con la ley estatal aplicable. Solamente los directores médicos tienen la facultad de tomar la decisión de negar cobertura para un servicio con el motivo de necesidad médica. Las cartas de denegación de cobertura para dichas decisiones deben especificar los criterios, normas y directrices con los que no se cumplió, y deben informar al proveedor y a usted sobre el proceso de apelación. Para obtener más información sobre la administración de uso, puede solicitar una copia gratis de los criterios que usamos para tomar decisiones específicas sobre la cobertura comunicándose con Servicios al Miembro. También puede visitar el sitio de Internet para leer nuestros Boletines de política clínica y otras políticas de revisión de uso. Los médicos o profesionales de la salud que tienen preguntas sobre su cobertura pueden escribir o llamar a nuestro departamento de Supervisión del Paciente. La dirección y número de teléfono aparecen en su tarjeta de identificación. Revisión concurrente El proceso de revisión concurrente evalúa la necesidad de estadía prolongada, nivel y calidad de la atención médica para los miembros que reciban servicios de internación en centros médicos. Todos los servicios de internación que tengan una duración superior al período inicial de certificación requerirán una revisión concurrente. Planificación del alta La planificación de alta puede iniciarse en cualquier etapa del proceso de la supervisión del paciente y empieza inmediatamente cuando se identifiquen durante la precertificación o revisión concurrente, las necesidades que se producirán luego del alta. La planificación de alta puede incluir el comienzo de una variedad de servicios/beneficios que usted utilizará después de su alta. Revisión retrospectiva de los expedientes El propósito de la revisión retrospectiva es la de analizar los problemas que pueden surgir con relación a la calidad y a la utilización del plan, iniciar la acción de seguimiento médico adecuado para los problemas que surgieron, y de revisar todas las apelaciones de las decisiones de revisión concurrente de internación en un centro médico para la cobertura y pago de los servicios de atención médica. El esfuerzo de Aetna en la administración de los servicios prestados a los miembros incluye la revisión retrospectiva de los reclamos de reembolso y de los registros médicos que se presentan por inquietudes relativas a la potencial calidad y utilización. Quejas, apelaciones y revisión externa Es posible que los procesos de queja, apelación y revisión externa no se apliquen a su plan si su plan es autofinanciado. En caso de duda, comuníquese con su administrador de beneficios. Presentación de una queja o apelación Aetna se empeña en resolver sus problemas de cobertura, quejas e inquietudes. Si usted tiene un problema de cobertura o cualquier otro problema, llame a Servicios al Miembro al número de teléfono sin cargo que aparece en su tarjeta de identificación o nos puede enviar un desde su sitio de Internet seguro, Aetna Navigator. Haga clic en "Contact Us" después de ingresar. Usted también puede contactarse con Servicios al Miembro por Internet en Si Servicios al Miembro no logra resolver su problema de forma satisfactoria, será derivado al departamento correspondiente para su resolución. 16

17 Si usted no está satisfecho con el resultado de su contacto inicial, puede presentar una apelación. Se tomará una decisión con relación a su apelación de acuerdo con los procedimientos aplicables a su plan y a las leyes estatales aplicables. Consulte los documentos de su plan para obtener más información sobre los procedimientos de apelación para su plan. Información sobre las decisiones de cobertura A veces recibimos reclamos de reembolso por servicios que no están cubiertos por nuestro plan médico o que no están incluidos en los términos de su plan. Puede ser un poco confuso, incluso para sus médicos. Nuestro trabajo es tomar decisiones de cobertura de acuerdo con su plan de beneficios específico. Si un reclamo es denegado, le enviaremos una carta informándoselo. Si no está de acuerdo, puede presentar una apelación. Para presentar una apelación, siga las instrucciones de la carta que explica que su reclamo fue denegado. Nuestras decisiones de las apelaciones se basarán en las disposiciones de su plan y de cualquier documento estatal y federal que apliquen a su plan. Consulte los documentos de su plan para informarse más sobre los procedimientos de apelación para su plan. Revisión externa Aetna ha desarrollado un proceso de revisión externa para brindarle la oportunidad de solicitar una revisión externa de determinadas denegaciones de cobertura de forma objetiva y pronta. Una vez agotado el proceso de apelación correspondiente, usted podrá optar por la revisión externa de la decisión si la denegación de cobertura por la que usted sería responsable supera los $500 y se basa en la ausencia de necesidad médica o en la naturaleza experimental o de investigación del servicio o suministro propuesto. Las normas pueden variar por estado si existe un proceso de revisión externa mandado por el estado que se aplique a su plan. Una organización de revisión externa remitirá el caso para la revisión de un médico independiente con experiencia adecuada en el área en cuestión. Una vez presentada toda la información necesaria, en general, se decidirá la revisión externa dentro de los 30 días calendarios de la solicitud. Existe un procedimiento de revisión acelerada cuando su médico certifique que una demora en la prestación del servicio perjudicaría su salud. Una vez finalizada la revisión, el plan cumplirá con la decisión del revisor externo. Aetna pagará por el costo de la revisión. Para información más detallada sobre el proceso de apelación de su plan y la disponibilidad del proceso de revisión externa, llame a Servicios al Miembro al número sin cargo que aparece en su tarjeta de identificación o visite nuestro sitio de Internet en donde podrá obtener un formulario de solicitud de revisión externa. Usted también puede llamar al departamento estatal de seguros o de salud o, consultar su sitio de Internet para obtener información adicional con relación a los procedimientos de revisión externa exigida por el estado. Es posible que las exigencias estatales no se apliquen a los planes autofinanciados. Derechos y responsabilidades del miembro Usted tiene derecho de recibir una copia de nuestra declaración de los Derechos y responsabilidades del miembro. Usted puede obtener esta información en Internet en También puede obtener una copia impresa llamando a Servicios al Miembro al número de teléfono que aparece en su tarjeta de identificación. Intérprete/personas con impedimentos auditivos Si requiere la asistencia de un representante de Aetna, llámenos en horario de oficina al número de teléfono que aparece en su tarjeta de identificación. Nuestros representantes pueden: Responder preguntas sobre beneficios. Ayudarle a obtener referencias médicas. Encontrar servicios médicos fuera de su área. Informarle sobre cómo presentar quejas y apelaciones. Comunicarlo con los servicios de la salud del comportamiento (si están incluidos en su plan). Encontrar información médica específica. Proporcionar información sobre nuestro Programa para el mantenimiento de la calidad, que evalúa la calidad continua de nuestros servicios. Línea directa para las personas de habla hispana: Línea directa multilingüe: (Tenemos 140 idiomas disponibles. Debe pedir un intérprete.) TDD (sólo para personas con impedimentos auditivos) 17

18 Programas para el mantenimiento de la calidad Llame a Aetna para informarse sobre los esfuerzos de calidad específicos que tenemos implementados en su área local. Pida a Servicios al Miembro el número de teléfono de la oficina para el Mantenimiento de la calidad de su región. Si desea información sobre el Programa para el mantenimiento de la calidad de la salud del comportamiento de Aetna, pida a Servicios al Miembro el número de teléfono de la Oficina para el Mantenimiento de la Calidad de su Centro de Mantenimiento de la Salud. Servicios al Miembro Para presentar una queja o apelación, obtener información adicional relativo a los copagos y otros costos, obtener información sobre los beneficios, obtener copias de los documentos del plan, obtener información sobre como presentar un reclamo o cualquier otra pregunta, puede comunicarse con Servicios al Miembro al número de teléfono sin cargo que aparece en su tarjeta de identificación, o nos puede enviar un desde su sitio de Internet seguro, Aetna Navigator, en Haga clic sobre "Contact Us" después de ingresar. Aviso de privacidad Aetna considera que la información personal es confidencial y cuenta con políticas y procedimientos para protegerlo contra el uso y la divulgación ilegal. "Información personal" se refiere a la información del miembro relacionada con su salud o condición médica, física o mental, la prestación de atención médica y el pago por estas prestaciones. La información personal no incluye información pública o información disponible o proporcionada de manera resumida o acumulada y que no lo identifique a usted. Cuando es necesario o apropiado para el cuidado o tratamiento del miembro, la operación de nuestros planes médicos, o para llevar a cabo otras tareas pertinentes, usamos la información personal internamente, la compartimos con nuestras afiliadas y la revelamos a los proveedores médicos (médicos, dentistas, farmacias, hospitales y otros proveedores de salud), pagadores (organizaciones de proveedores de salud, empleados que patrocinan planes médicos autofinanciados o que comparten la responsabilidad del pago de beneficios, y otros que puedan ser económicamente responsables por el pago de servicios o beneficios que usted reciba bajo el plan), otras aseguradoras, terceros administradores, proveedores de suministros, consultores, autoridades gubernamentales, y sus agentes respectivos. Dichas partes deben mantener la confidencialidad de la información personal, según lo disponga la ley aplicable. Se exige a los proveedores de la red que brinden acceso al miembro a sus registros médicos dentro de un plazo razonable a partir de su solicitud. Algunas de las maneras en que se utiliza la información personal incluyen el pago de reclamos de reembolso, revisión de utilización y manejo, revisiones de necesidad médica, coordinación de cuidado y beneficios, atención médica preventiva, detección temprana, manejo de casos y enfermedades, evaluación de calidad y actividades de mejora, actividades de auditoria y contra el fraude, medición del desempeño profesional y evaluación de resultados, análisis e informes de reclamos de reembolso de atención médica, investigación sobre servicios médicos, gestión de datos y sistemas de información, cumplimiento de exigencias legales y reguladoras, gestión del listado, procesos de litigación, transferencia de pólizas o contratos de y a otras aseguradoras, HMOs y administradores externos terceros, actividades de suscripción y actividades de diligencia debida en conexión con la compra o venta de parte o toda nuestra empresa. Consideramos que estas actividades son claves para la operación de nuestros planes médicos. Dentro de lo que permite la ley, utilizamos y divulgamos la información personal según se dispone más arriba sin el consentimiento del miembro. Sin embargo, reconocemos que muchos miembros no desean recibir materiales de "marketing" no solicitados que no tengan relación con sus beneficios médicos. No divulgamos la información personal para los fines de "marketing" sin el consentimiento del miembro. También tenemos políticas para cuando usted está impedido de dar su consentimiento. Para obtener una copia de nuestro aviso de prácticas de privacidad, el que describe con más detalles nuestras prácticas con relación al uso y a la divulgación de información personal, por favor, escriba al Departamento de Servicios de Apoyo Legal de Aetna a: Aetna Legal Support Services Department, 151 Farmington Avenue, W121, Hartford, CT Usted también puede visitar nuestro sitio de Internet en Usted puede ir directamente al aviso de prácticas de privacidad seleccionando el enlace "Privacy Notices" (prácticas de privacidad) que aparece en la parte inferior de la página y seleccionar el enlace que corresponde a su plan específico. Información adicional para el consumidor A pedido del interesado, Aetna brindará información por escrito relacionada con todos los planes médicos que ofrece, que contenga la siguiente información escrita: (a) todo documento, instrumento u otra información a la que se hace referencia en el acuerdo de cobertura médica; (b) una descripción completa de los procedimientos que el miembro debe seguir para atenderse con un proveedor que no sea su proveedor médico primario, y si el proveedor médico primario, director médico de Aetna, u otra entidad 18

19 debe emitir una referencia médica; (c) procedimientos, si los hubiera, que el miembro debe seguir antes de obtener la autorización previa de los servicios médicos; (d) una descripción por escrito de todo acuerdo de reembolso o pago, incluyendo, entre otros, las disposiciones de capitación, las disposiciones de tarifa-por-servicio y las disposiciones con relación a la eficiencia de la prestación de servicios médicos, entre Aetna y un proveedor o la red; (e) descripciones y justificaciones de los programas de remuneración para los proveedores, incluyendo los incentivos o penalidades que se implementan con la intención de promover que los proveedores denieguen o minimicen servicios o, eviten emitir referencias médicas para visitas de especialista; (f) un informe anual de todos los pagos realizados por Aetna que hayan sido calculados de acuerdo con limitaciones de pago, limitación de visitas u otras limitaciones generales sobre la cobertura de una persona a través de un plan; (g) una copia del proceso de quejas o de denegación de servicios de Aetna y de quejas por disconformidad con la atención médica [Procedimientos de reclamos/quejas y apelaciones/revisión médica independiente externa]; y (h) estado de acreditación con una o más organizaciones nacionales de acreditación del cuidado de la salud administrado, y si Aetna lleva un control de su desempeño de eficacia en la atención médica utilizando el conjunto de información de datos de salud del empleador (HEDIS, Heath Employer Data Information Set), si informa públicamente sus datos HEDIS, y de qué manera pueden acceder a los datos HEDIS las personas interesadas. Para obtener más información, los miembros pueden comunicarse con Servicios al Miembro llamando al número de teléfono sin cargo que aparece en su tarjeta de identificación. 19

20 La ley de portabilidad y responsabilidad de seguros médicos Nota: Se proporciona la siguiente información con el fin de informarle a usted sobre ciertas disposiciones contenidas en el plan médico de grupo, y sobre los procedimientos pertinentes que usted puede utilizar de acuerdo con la Ley Federal. Derechos de inscripción especial Si usted rehusó la inscripción para usted o para sus dependientes (incluyendo su cónyuge) porque contaban con cobertura bajo otro plan médico u otro seguro médico de grupo, usted y sus dependientes se podrán inscribir en este plan si usted o sus dependientes pierden la elegibilidad para la otra cobertura (o el empleador dejara de efectuar los aportes para dicha cobertura). Sin embargo, usted debe solicitar la inscripción dentro de los 31 días después que se haya vencido la otra cobertura de usted o de sus dependientes (o después que el empleador dejara de efectuar los aportes para dicha cobertura). Además, si usted tiene un nuevo dependiente como consecuencia de casamiento, nacimiento, adopción o colocación para adopción, usted y sus dependientes se podrán inscribir en este plan. Sin embargo, usted debe solicitar la inscripción dentro de los 31 días después casamiento, nacimiento, adopción o colocación para adopción. Para solicitar la inscripción especial u obtener más información, comuníquese con su administrador de beneficios médicos. Cómo solicitar un certificado de cobertura comprobable Los miembros de patrocinadores de planes asegurados o los miembros de patrocinadores de planes auto asegurados que han contratado con nosotros para proporcionar Certificados de cobertura previa de salud, tienen la opción de solicitar un certificado. Esto aplica a usted si ha sido un miembro cancelado, y aplica a los miembros que están actualmente activos pero quisieran un certificado para verificar su estado. Los miembros cancelados pueden solicitar un certificado por hasta 24 meses después de su cancelación. Los miembros activos pueden solicitar un certificado en cualquier momento. Para solicitar un Certificado de cobertura previa de salud, por favor comuníquese con Servicios al Miembro al número de teléfono que aparece en su tarjeta de identificación. Si necesita este documento en otro idioma, por favor llame a Servicios al Miembro al Los beneficios médicos y planes de seguro médico son ofrecidos por Aetna Health Inc. y/o Corporate Health Insurance Company. En el caso de cuentas autofinanciadas, su empleador ofrece la cobertura de beneficios con servicios administrativos proporcionados únicamente por Aetna Life Insurance Company. Los proveedores son contratistas independientes y no son agentes de Aetna. La participación de un proveedor puede cambiar sin aviso. Aetna no proporciona atención médica ni garantiza acceso a servicios médicos. Esta información está sujeta a cambios. El Sello de Acreditación por NCQA es un símbolo de calidad reconocido. El sello, que aparece en la portada de su listado de proveedores, significa que su plan ha ganado esta acreditación por el servicio y la calidad clínica que cumple con o excede las exigencias rigurosas de NCQA para la mejora de calidad y protección al consumidor. El número de estrellas sobre el sello representa el nivel de acreditación que ha alcanzado el plan. Los proveedores que debidamente han sido reconocidos según los programas de reconocimiento de NCQA son anotados en la sección de listados de proveedores de este directorio. Los proveedores alcanzan este reconocimiento al someter los datos que demuestran que están proporcionando atención médica de calidad. El programa constantemente evalúa las medidas claves que fueron cuidadosamente definidas y examinadas con relación a la atención médica. Los reconocimientos a proveedores por la NCQA están sujetos a cambios. Los proveedores son contratistas independientes y no son agentes de Aetna. La participación de un proveedor puede cambiar sin aviso. Aetna no proporciona atención médica ni garantiza acceso a servicios médicos. Para obtener información actualizada, visite DocFind, nuestro listado de proveedores en Internet en o, si corresponde, visite el nuevo listado de reconocimiento de alto nivel de NCQA en 20

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