2014 Resumen de Beneficios

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1 managed by (HMO SNP) managed by 2014 Resumen de Beneficios H6623_Resumen de Beneficios SPA 001 _2_v14 Condado de Maricopa n Página 7

2 Página 8 n Paquete de Inscripción de Medicare Advantage n 2014

3 Sección I Introducción al Resumen de Beneficios Gracias por demostrar interés en Maricopa Care Advantage (HMO SNP). Nuestro plan es ofrecido por MARICOPA CARE ADVANTAGE, L.L.C. el cual también es llamado Maricopa Care Advantage, y la Organización de Mantenimiento de la Salud (HMO, por sus siglas en inglés) un Plan de Necesidades Especiales (SNP, por sus siglas en inglés) bajo contrato con el gobierno Federal. Este plan está diseñado para personas que cumplen requisitos específicos de inscripción. Puede ser elegible para inscribirse en este plan si usted recibe asistencia del Estado y Medicare. Todos los costos compartidos en este Resumen de Beneficios están basados en su nivel de elegibilidad de Medicaid. Favor de llamar a Maricopa Care Advantage (HMO SNP) para determinar si usted es elegible para inscribirse. Nuestro número está al final de esta introducción. Este Resumen de Beneficios le indica alugas características de nuestro plan. No incluye todos los servicios que cubrimos ni cadalimitación o exclusión. Para obtener una lista completa de nuestros beneficios, favor de llamar a Maricopa Care Advantage (HMO SNP) y pedir la Evidencia de Cobertura. Tiene Opciones en el Cuidado de la Salud Como beneficiario de Medicare, puede elegir entre diferentes opciones de Medicare. Una opción es la del Plan de Medicare Original (cobro por servicio). Otra opción es la de un plan de salud de Medicare, tal como el de Maricopa Care Advantage (HMO SNP). Puede tener otras opciones también. Usted hace la elección. No importa lo que decida, usted sigue en el programa Medicare. Si usted es elegible para ambos Medicare y Medicaid (elegibilidad dual) usted puede insribirse o dejar un plan en cualquier momento. Favor de llamar a Maricopa Care Advantage (HMO SNP) al número anotado al final de esta introducción o al MEDICARE ( ) para más información. Usuarios TTY/TDD deben llamar al Usted puede llamar a este número 24 horas al día, 7 días a la semana. Cómo Puedo Comparar mis Opciones? Puede comparar a Maricopa Care Advantage (HMO SNP) y el Plan de Medicare Original usando el Resumen de Beneficios. Las gráficas en este librete ponen en lista algunos beneficios de la salud importante. Para cada beneficio, puede ver lo que cubre nuestro plan y lo que cubre el Plan de Medicare Original. Nuestros miembros reciben todos los beneficios que ofrece el Plan de Medicare Original. También ofrecemos beneficios adicionales, los cuales pueden cambiar de un año a otro. Dónde está Disponible Maricopa Care Advantage (HMO SNP)? El área de servicio para este plan incluye el condado de Maricopa, AZ. Usted debe vivir en esta área para inscribirse en el plan. Quién es Elegible para Inscribirse en Maricopa Care Advantage (HMO SNP)? Usted puede inscribirse en Maricopa Care Advantage (HMO SNP) si usted tiene derecho a Medicare Parte A y está inscrito en Medicare Parte B y vive en el área de servicio. Sin embargo, personas con Enfermedad Renal en Etapa Terminal generalmente no son elegibles para inscribirse en Maricopa Care Advantage (HMO SNP), a menos que sean miembros de nuestra organización y lo han sido desde que comenzaron a recibir diálisis. Usted debe recibir asistencia del Estado para inscribirse en este plan. Favor de llamar al plan para ver si es elegible para inscribirse. Condado de Maricopa n Página 9

4 Puedo Seleccionar mis Doctores? Maricopa Care Advantage (HMO SNP) ha formado una red de doctores, especialistas y hospitales. Únicamente puede usar los doctores que forman parte de nuestra red. Los proveedores de salud en nuestra red pueden cambiar en cualquier momento. Puede solicitar nuestro directorio de proveedore actual. Para una lista actual, vaya a la página Web en Nuestro número de Atención al Cliente está al final de esta introducción. Qué Pasa si Voy con un Doctor que no Está en la Red? Si elige ir con un doctor fuera de nuestra red, usted mismo debe pagar por estos servicios. Ni el plan ni el Plan de Medicare Original pagarán por estos servicios excepto en situaciones limitadas (por ejemplo, atención de emergencia). Dónde Puedo Obtener mis Medicamentos Recetados si me Inscribo en este Plan? Maricopa Care Advantage (HMO SNP) ha formado una red de farmacias. Usted debe usar la red de farmacias para recibir los beneficios del plan. Puede ser que no paguemos por sus recetas médicas si usa una farmacia fuera de la red, excepto en ciertas circunstancias. Las farmacias en nuestra red pueden cambiar en cualquier momento. Puede solicitar un Directorio de Farmacias actual o ir a la página Web en Nuestro número de Atención al Cliente está anotado al final de esta introducción. Qué Pasa si mi Doctor me Receta Menos de un Mes de Suministros? En consulta con su doctor o farmacéutico, usted puede recibir menor cantidad de suministros de medicamentos al mes. Además, si usted vive en un centro de cuidado de largo plazo, usted recibirá menor cantidad de suministros al mes de medicamentos de determinada marca [ y genéricos ]. Recibiendo menor cantidad de medicamentos a la vez puede ayudar a reducir los costos y las perdidas en el programa de Medicare de Parte D, cuando esto sea medicamente apropiado. La cantidad que usted deberá pagar en circunstancias como estas dependerá de si usted es responsable por pagar coseguro (un porcentaje del costo del medicamento) o un copago (una cantidad fija en dólares por el medicamento). Si usted es responsable de pagar un coseguro por el medicamento, usted tendrá que seguir pagando el porcentaje aplicable del costo del medicamento. Si usted es responsable de pagar un copago por el medicamento, se aplicará una tasa de participación en los costos de cada día. Si su doctor decide continuar con el medicamento después de un período de prueba, usted no deberá pagar más de un mes de suministros de lo que habría pagado. Comuníquese con su plan si tiene preguntas acerca de costos compartidos cuando se recibe menor cantidad de suministros al mes. Cubre mi Plan los Medicamentos de Medicare Parte B o Parte D? Maricopa Care Advantage (HMO SNP) si cubre los medicamentos recetados de Medicare Parte B y los de Medicare Parte D. Qué es un Formulario de Medicamentos Recetados? Maricopa Care Advantage (HMO SNP) usa un formulario. El formulario es una lista de medicamentos bajo cobertura por el plan que cumple con las necesidades de los pacientes. Periódicamente agregamos, quitamos, o hacemos cambios a las limitaciones de cobertura en ciertos medicamentos o cambiamos cuanto paga usted por el medicamento. Si hacemos cualquier cambio al formulario que limita las circunstancias de nuestros miembros para surtir sus recetas, nosotros le notificaremos a los miembros inscritos que son afectados antes de hacer el cambio. Le enviaremos un formulario y usted puede ver un formulario completo en nuestra página Web en Si actualmente está tomando un medicamento que no está en nuestro formulario o está sujeto a requisitos adicionales o limitaciones, usted podría recibir un suministro temporal de ese medicamento. Puede llamarnos y solicitar una excepción o cambiarse a un medicamento alternativo en lista en nuestro formulario con la ayuda de su médico. Llámenos para ver si usted puede recibir un suministro temporal del medicamento o para más detalles sobre nuestra póliza de transición de medicamentos. Página 10 n Paquete de Inscripción de Medicare Advantage n 2014

5 Cómo Puedo Obtener Ayuda Adicional con mis Costos de Medicamentos Recetados del Plan u Obtener Ayuda Adicional con Otros Costos de Medicare? Usted podría obtener ayuda adicional para pagar sus primas y costos de medicamentos recetados al igual que recibir ayuda con otros costos de Medicare. Para determinar si usted califica para recibir ayuda adicional, llame: n MEDICARE ( ). Usuarios TTY/TDD deben llamar al , 24 horas al día/7 días a la semana e ir a medicare.gov Programas para Personas con ingresos y recursos limitados en la publicación Medicare y Usted. n La Administración del Seguro Social al entre 7 a.m. y 7 p.m., lunes a viernes. Usuarios TTY/TDD deben llamar al ; ó n Oficina Estatal de Medicaid. Cúales son mis Protecciones Bajo el Plan? Todos los Planes de Medicare Advantage se comprometen en permanecer en el programa por un año calendario completo. Los beneficios y los costos compartidos del plan pueden cambiar de un año calendario a otro. Cada año, los planes pueden decidir si van a continuar a participar con Medicare Advantage. Un plan puede continuar en el área de servicio completo (área geográfica en donde aceptan miembros) o elegir continuar únicamente en ciertas áreas. También, Medicare puede decidir terminar el contrato con un plan de salud. Aún si su Plan de Medicare Advantage deja el programa, usted no pierde su cobertura de Medicare. Si un plan decide no continuar por un año calendario adicional, ese mismo debe enviarle una carta por lo menos 90 días antes de que termine su cobertura. La carta debe explicarle sus opciones de cobertura de Medicare en su área. Como miembro de Maricopa Care Advantage (HMO SNP), usted tiene el derecho a solicitar una determinación de la organización, lo cual incluye el derecho a presentar una apelación si le negamos cobertura por un artículo o servicio, y el derecho a presentar una queja. Usted tiene el derecho a solicitar una determinación de la organización si usted quiere que nosotros suministremos o paguemos por un artículo o servicio que usted cree debe estar bajo cobertura. Si negamos cobertura del artículo o servicio que solicitó, tiene el derecho de apelar y pedir que revisemos nuestra decisión. Puede pedir una determinación de cobertura (rápida) o apelar si usted cree que el esperar por una decisión pone seriamente en riesgo su vida o salud, o afecta la habilidad de que recobre su máxima función. Si su doctor hace o apoya la petición rápida, nosotros debemos acelerar nuestra decisión. Finalmente, tiene el derecho de presentar una queja con nosotros si tiene un tipo de problema con nosotros o uno de nuestros proveedores en la red el cual no tiene que ver con la cobertura por un artículo o servicio. Si su problema involucra la calidad de atención médica, también tiene el derecho de presentar una queja con la organización Estatal dedicada a mejorar la calidad conocida en inglés como Quality Improvement Organization (QIO, por sus siglas en inglés). Favor de revisar la Evidencia de Cobertura (EOC, por sus siglas en inglés) para la información de contacto de la QIO. Como miembro de Maricopa Care Advantage (HMO SNP), tiene el derecho a solicitar una determinación de cobertura, lo cual incluye el derecho a solicitar una excepción, el derecho a presentar una apelación si nosotros negamos cobertura por un medicamento recetado, y el derecho a presentar una queja. Tiene derecho a solicitar una determinación de cobertura si quiere que cubramos un medicamento de la Parte D que cree debe estar bajo cobertura. Una excepción es un tipo de determinación de cobertura. Puede solicitarnos que hagamos una excepción si cree que necesita un medicamento que no está en nuestra lista de medicamentos bajo cobertura. También puede solicitar una excepción a las reglas de utilización de costos, tal como el límite de cantidad de un medicamento. Si cree que necesita una excepción, debe ponerse en contacto con nosotros antes de tratar de surtir su receta médica en la farmacia. Su doctor debe proveer una declaración para apoyar su solicitud de excepción. Si le negamos cobertura de sus medicamentos recetados, usted tiene el derecho de apelar y pedir que volvamos a reconsiderar nuestra decisión. Finalmente, tiene el derecho a presentar una queja si tiene cualquier tipo de problema con nosotros o con una las farmacias de la red lo cual no involucre cobertura por un medicamento recetado. Si su problema tiene que ver con la calidad de cuidados, también tiene el derecho a presentar una queja con la organización Estatal dedicada a mejorar la calidad conocida en inglés como Quality Improvement Organization (QIO, por sus siglas en inglés). Favor de revisar la Evidencia Condado de Maricopa n Página 11

6 de Cobertura (EOC, por sus siglas en inglés) para obtener la información de contacto de la QIO. Qué es el Programa de Manejo de Terepia de Medicamentos? El Programa de Manejo de Terapia de Medicamentos (MTM, por sus siglas en inglés) es un servicio gratuito que ofrecemos. Usted puede recibir una invitación para participar en un programa diseñado específicamente para sus necesidades de salud y farmacia. Usted puede decidir no participar pero se le recomienda que tome ventaja de este servicio si es seleccionado. Póngase en contacto con Maricopa Care Advantage (HMO SNP) para más detalles. Qué Tipos de Medicamentos Pueden estar Bajo Cobertura Bajo en La Parte B de Medicare? Algunos medicamentos recetados para pacientes ambulatorios pueden estar bajo cobertura en la Parte B de Medicare. Estos pueden incluir, pero no están limitados a, los siguientes tipos de medicamentos. Póngase en contacto con Maricopa Care Advantage (HMO SNP) para más detalles. n Algunos Antígenos: Si son preparados por un doctor y son administrados por una persona instruida correctamente (quien puede ser el paciente mismo) bajo la supervisión de un doctor. n Medicamentos para la Osteoporosis: Medicamentos inyectables para la osteoporosis para ciertas mujeres. n Eritropoyetina: Por inyección si sufre de fallo renal en etapa terminal (fallo renal permanente que requiera diálisis o trasplante) y requiere este medicamento para el tratamiento de anemia. n Factores de Coagulación para Hemofilia: Factores de coagulación auto administrados, si usted padece de hemofilia. n Medicamentos Inyectables: La mayoría de los medicamentos inyectables administrados incidentalmente al servicio de un doctor. n Medicamentos Inmunosupresores: Terapia de medicamentos inmunosupresores para pacientes con trasplantes si el trasplante se llevo a cabo en un centro certificado por Medicare y fue pagado por Medicare o por un seguro privado el cual fue el pago principal en su cobertura de la Parte A de Medicare. n Algunos Medicamentos Orales para el Cáncer: Si el mismo medicamento está disponible en forma inyectable. n Medicamentos Orales Contra la Náusea: Si usted forma parte de un régimen de quimioterapia contra el cáncer. n Medicamentos por inhalación e infusion administrados a través de Equipo Médico Duradero (DME, por sus siglas en inglés). Dónde Puedo Obtener Información Sobre la Clasificación del Plan? El programa de Medicare clasifica que tan bien se desempeña el plan en diferentes categorías (por ejemplo, en detectar y prevenir enfermedades, como lo clasifican los pacientes y en Atención al Cliente). Si usted tiene acceso al Internet, usted puede utilizar las herramientas del Internet en y seleccionar Planes: Salud/ recetas y luego Comparar Planes de Salud y de Medicamentos para comparar las clasificaciones de los planes de Medicare en su área. También puede llamarnos directamente para obtener una copia de la clasificación para este plan. El número del Centro de Atención al Cliente está anotado a continuación. Favor de llamar a Maricopa Care Advantage para más información sobre Maricopa Care Advantage (HMO SNP). Vaya a nuestra página Web en o, llámenos: Horario de Atención al Cliente del 1 de Octubre al 14 de Febrero: domingo, lunes, martes, miércoles, jueves, viernes y sábado, de 8:00 a.m. - 8:00 p.m. Tiempo de la Montaña Horario de Atención al Cliente del 15 de Febrero al 30 de Septiembre: domingo, lunes, martes, miércoles, jueves, viernes y sábado, de 8:00 a.m. - 8:00 p.m. Tiempo de la Montaña Miembros actuales deben llamar gratis al (877) con preguntas relacionadas al Programa de Medicare Advantage. (TTY/TDD: 711) Miembros prospectos deben llamar gratis al (877) con preguntas relacionadas al Programa de Medicare Advantage. (TTY/TDD: 711) Página 12 n Paquete de Inscripción de Medicare Advantage n 2014

7 Miembros actuales deben llamar al número local al (520) con preguntas relacionadas al Programa de Medicare Advantage. (TTY/TDD: 711) Miembros prospectos deben llamar al número local al (520) con preguntas relacionadas con el Programa de Medicare Advantage. (TTY/TDD: 711) Miembros actuales deben llamar gratis al (877) con preguntas relacionadas con el Programa de Medicamentos Recetados de la Parte D de Medicare. (TTY/TDD: 711) Miembros prospectos deben llamar gratis al (877) con preguntas relacionadas al programa de Medicamentos Recetados de la Parte D de Medicare. (TTY/TDD: 711) Miembros actuales deben llamar al número local al (520) con preguntas relacionadas con el Programa de Medicamentos Recetados de la Parte D de Medicare. (TTY/TDD: 711) Miembros prospectos deben llamar al número local al (520) con preguntas relacionadas con el Programa de Medicamentos Recetados de la Parte D de Medicare. (TTY/TDD: 711) Para más información sobre Medicare, favor de llamar a Medicare al MEDICARE ( ). Usuarios TTY deben llamar al (877) Puede llamar las 24 horas al día, 7 días a la semana. También puede ir a la página Web en Este documento está disponible en otros formatos, incluyendo Braille, tamaño de letra grande y otros formatos. Este documento podría estar disponible en otros idiomas aparte del inglés. Para más información, llame al servicio de atención al cliente al número de teléfono que aparece arriba. This document may be available in other formats such as Braille, large print or other alternate formats. This document may be available in a non- English language. For additional information, call customer service at the phone number listed above. Condado de Maricopa n Página 13

8 Sección II Resumen de Beneficios Si tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos, favor de llamar a Maricopa Care Advantage para más detalles Información Importante Beneficio Medicare Original Maricopa Care Advantage (HMO SNP) 1. Prima y Otra Información Importante 2. Selección de Doctor y Hospital (Para más información, vea Cuidados de Emergencia - #15 y Cuidados de Urgencia - #16.) Su cantidad de costos compartidos de Medicare puede variar dependiendo en su nivel de elegibilidad de Medicaid. En el 2013 la Prima mensul de la Parte B era $0 ó $ y está sujeta a cambios para el 2014 y el deducible annual de la Parte B era $0 ó $147 y está sujeta a cambiar en el 2014.* Si un doctor o un proveedor no aceptan la asignatura, sus costos pueden ser más altos, lo cual indica que usted pagará más. Puede ir con cualquier doctor, especialista u hospital que acepte Medicare. *Dependiendo de su nivel de elegibilidad de Medicaid, usted pudiera no tener ninguna responsabilidad de costos compartidos por servicios en Medicare Original. Prima mensual del plan de $0 además de su prima mensual de la Parte B de Medicare.* Límite de $6,700 de su bolsillo por servicios de Medicare bajo cobertura.* Debe ver los doctores, especialistas, y ir a los hospitales en la red. Se requiere una referencia médica para los hospitales y especialistas en la red (para ciertos beneficios). Cuidados a Pacientes Internos Beneficio Medicare Original Maricopa Care Advantage (HMO SNP) 3. Cuidados a Pacientes Hospitalizados (incluye Servicios por Abuso de Substancias y Rehabilitación) En el 2013 las cantidades por cada período de beneficios era $0 ó: Días 1-60: deducible de $1,184* Días 61-90: $296 por día* Días : $592 de reserva de por vida* El plan cubre 90 días cada período de beneficios. En el 2013 las cantidades por cada período de beneficios era $0 ó: Días 1-60: deducible de $1,184* Días 61-90: $296 por día* Página 14 n Paquete de Inscripción de Medicare Advantage n 2014

9 Beneficio Medicare Original Maricopa Care Advantage (HMO SNP) 3. Cuidados a Pacientes Hospitalizados (incluye Servicios por Abuso de Substancias y Rehabilitación) (Beneficio continúa de la página anterior) 4. Cuidados de Salud Mental para Pacientes Internos *Estas cantidades pueden cambiar en el Llame al MEDICARE ( ) para información sobre los días de reserva de por vida. Los días de reserva de por vida sólo pueden ser utilizados una vez. Un período de beneficio comienza el día en que usted ingresa al hospital o centro de enfermería especializada. Termina cuando usted está por 60 días consecutivos sin cuidados de hospital o centro de enfermería especializada. Si usted ingresa al hospital después que haya terminado un período de beneficio, un nuevo período de beneficios comienza. Usted debe pagar el deducible por hospitalización por cada período de beneficio. No hay límite en el número de período de beneficios que puede tener. En el 2013 las cantidades por cada período de beneficios era $0 ó: Días 1-60: deducible de $1,184* Días 61-90: $296 por día* Días : $592 de reserva de por vida* *Estas cantidades pueden cambiar en el Usted recibe hasta 190 días como paciente interno en un hospital psiquiátrico de por vida. Los servicios de hospital psiquiátrico como paciente interno cuentan hacia el límite de 190 días de por vida únicamente si ciertas condiciones se cumplen. Está limitación no aplica a servicios psiquiátricos de pacientes internos ofrecidos en un hospital general. Días : $592 de reserva de por vida* *Estas cantidades pueden cambiar en el No se le cobrará un costo compartido adicional por servicios profesionales. Excepto en caso de emergencia, su doctor debe informarle al plan que usted va a ser admitido al hospital. Usted recibe hasta 190 días como paciente interno en un hospital psiquiátrico de por vida. Los servicios de hospital psiquiátrico como paciente interno cuentan hacia el límite de 190 días de por vida únicamente si ciertas condiciones se cumplen. Está limitación no aplica a servicios psiquiátricos de pacientes internos ofrecidos en un hospital general. En el 2013 las cantidades por cada período de beneficios era $0 ó: Días 1-60: deducible de $1,184* Días 61-90: $296 por día* Días : $592 de reserva de por vida* *Estas cantidades pueden cambiar en el Excepto en caso de emergencia, su doctor debe informarle al plan que usted va a ser admitido al hospital. Cuidados a Pacientes Internos continúa en la página 16 Condado de Maricopa n Página 15

10 Cuidados a Pacientes Internos n continúa de la página 15 Beneficio Medicare Original Maricopa Care Advantage (HMO SNP) 5. Centro de Enfermería Especializada (SNF, por sus siglas en inglés) (En un centro certificado por Medicare de enfermería especializada) 6. Cuidados de Salud a Domicilio (Incluye cuidados intermitentes en un centro de enfermería especializada médicamente necesaria, servicios de asistente a domicilio, y servicios de rehabilitación, etc.) En el 2013 las cantidades por cada período de beneficio después de por lo menos 3 días de servicio de Medicare por una hospitalización bajo cobertura eran: Días 1-20: $0 por día* Días : $0 ó $148 por día* *Estas cantidades pueden cambiar en el días por cada período de beneficios. Un período de beneficios empieza el día que ingresa al hospital o SNF. Termina cuando tiene 60 días consecutivos sin hospitalización o centro de enfermería especializada. Si usted ingresa al hospital después que haya terminado un período de beneficios, un período nuevo de beneficios comienza. Usted debe pagar el deducible del hospital como paciente interno cada período de beneficios. No hay límite de número de períodos de beneficios que puede obtener. Copago $0. Reglas de autorización pueden aplicar. El plan cubre hasta 100 días cada período de beneficios. Se requiere 3-días de hospitalización previa. En el 2013 las cantidades por cada período de beneficio después de por lo menos 3 días de una hospitalización bajo cobertura eran: Días 1-20: $0 por día* Días : $0 ó $148 por día* *Estas cantidades pueden cambiar en el Usted no será cobrado adicionales costos compartidos por servicios profesionales. Reglas de autorización pueden aplicar. $0 copago por visitas médicas a domicilio bajo cobertura de Medicare. Página 16 n Paquete de Inscripción de Medicare Advantage n 2014

11 Beneficio Medicare Original Maricopa Care Advantage (HMO SNP) 7. Hospicio Usted paga parte del costo de medicamentos como paciente ambulante y usted puede pagar parte del costo por cuidados de relevo como paciente interno. Debe obtener cuidados de un hospicio certificado por Medicare. Debe obtener cuidados de un hospicio certificado por Medicare. Debe consultar con su plan ántes de seleccionar un hospicio. Atención Ambulatoria Beneficio Medicare Original Maricopa Care Advantage (HMO SNP) 8. Consulta con el doctor 9. Servicios Quiroprácticos Coseguro 0% ó 20%. Cuidados de rutina suplementarios no están bajo cobertura. 0% ó 20% coseguros por manipulación manual de la espina dorsal para corregir subluxación (un desplazamiento o desvío de una coyuntura o parte del cuerpo) si lo recibe de un quiropráctico u otro proveedor capacitado. Reglas de autorización pueden aplicar. 0% del costo por cada consulta con doctor de cuidados primarios bajo cobertura de Medicare.* 0% del costo por cada consulta al especialista por beneficios bajo cobertura de Medicare.* Reglas de autorización pueden aplicar. 0% del costo por cada consulta de quiropráctico bajo cobertura de Medicare.* Consultas al quiropráctico bajo cobertura de Medicare son para la manipulación manual de la espina dorsal para corregir subluxación (un desplazamiento o desvío de una coyuntura o parte del cuerpo). Atención Ambulatoria continúa en la página 18 Condado de Maricopa n Página 17

12 Atención Ambulatoria n continúa de la página 17 Beneficio Medicare Original Maricopa Care Advantage (HMO SNP) 10. Servicios de Podiatra 11. Cuidados de Salud Mental como Paciente Ambulante Cuidados de rutina suplementarios no están bajo cobertura. 0% ó 20% coseguro por cuidados de los pies médicamente necesarios, incluyendo cuidados por condiciones médicas que afectan las extremidades inferiores. 0% ó 20% coseguro por la mayoría de servicios ambulatorios de salud mental. 0% ó 20% coseguro de la cantidad aprobada por Medicare por cada servicio que recibe de un profesional capacitado como parte de un Programa de Hospitalización Parcial. El Programa de Hospitalización Parcial es un programa estructurado con tratamientos psiquiátricos para pacientes ambulatorios; es más intensivo que el cuidado recibido en el consultorio de su doctor o terapeuta y es una alternativa a ser hospitalizado. Reglas de autorización pueden aplicar. 0% del costo por cada consulta de podiatra bajo cobertura de Medicare.* Visitas al podiatra bajo cobertura de Medicare son para cuidado de los pies médicamente necesarios. Reglas de autorización pueden aplicar. 0% del costo por cada terapia individual bajo cobertura de Medicare.* 0% del costo por cada terapia en grupo bajo cobertura de Medicare.* 0% del costo por cada terapia individual con un psiquiatra bajo cobertura de Medicare.* 0% del costo por cada terapia en grupo con un psiquiatra bajo cobertura de Medicare.* 0% del costo por servicios del programa de hospitalización parcial bajo cobertura de Medicare.* 12. Servicios Ambulatorios de Abuso de Substancias 0% ó 20% coseguro. Reglas de autorización pueden aplicar. 0% del costo por terapias ambulatorias para individuales por abuso de substancias bajo cobertura de Medicare.* 0% del costo por terapias ambulatorias en grupo por abuso de substancias bajo cobertura de Medicare.* Página 18 n Paquete de Inscripción de Medicare Advantage n 2014

13 Beneficio Medicare Original Maricopa Care Advantage (HMO SNP) 13. Servicios Ambulatorios 0% ó 20% coseguro por servicios de doctor. Copago específico por servicios ambulatorios en un centro hospitalario. El copago no puede exceder el deducible de la Parte A de paciente hospitalizado. 0% ó 20% coseguro por servicios ambulatorios a en un centro quirúrgico. Reglas de autorización pueden aplicar. 0% del costo por cada consulta en un centro quirúrgico ambulatorio bajo cobertura de Medicare.* 0% del costo por cada consulta en un centro hospitalario ambulatorio bajo cobertura de Medicare.* 14. Servicios de Ambulancia (servicios de ambulancia médicamente necesarios) 0% ó 20% coseguro Reglas de autorización pueden aplicar. 0% del costo por beneficios de ambulancia bajo cobertura de Medicare.* 15. Cuidados de Emergencia (Puede ir a la sala de emergencias si cree con justa razón que necesita cuidados de emergencia.) 0% ó 20% coseguro por servicios de doctor. Copago específico por servicios de emergencia ambulatorio en una sala de emergencia de hospital. El copago por servicios de emergencia no puede exceder el deducible de hospitalización de la Parte A por cada servicio proveído por el hospital. No tiene que pagar el copago de la sala de emergencia si es admitido al hospital como paciente por la misma condición médica dentro de 3 días de la consulta a la sala de emergencias. NO está bajo cobertura fuera de los Estados Unidos excepto bajo circunstancias limitadas. 0% del costo (hasta $65) por visitas a la sala de emergencia bajo cobertura de Medicare.* Si es admitido al hospital dentro de 3 días por la misma condición médica, usted paga $0 por la consulta a la sala de emergencias. No está bajo cobertura fuera de los Estados Unidos ni sus territorios excepto bajo circunstancias limitadas. Llame al plan para más detalles. Atención Ambulatoria continúa en la página 20 Condado de Maricopa n Página 19

14 Atención Ambulatoria n continúa de la página 19 Beneficio Medicare Original Maricopa Care Advantage (HMO SNP) 16. Cuidados de Urgencia (NO es cuidado de emergencia, y en la mayoría de los casos, está fuera del área de servicio.) 17. Servicios Ambulatorios de Rehabilitación (Terapia Ocupacional, Terapia Física, Terapia del Habla y Lenguaje) 0% ó 20% coseguro Si usted es admitido en el hospital dentro de 3 días por la misma condición, usted paga $0 por la visita de atención urgente. NO está bajo cobertura fuera de los Estados Unidos excepto bajo circunstancias limitadas. 0% ó 20% coseguro Terapia física médicamente necesaria, terapia ocupacional, y servicios de patología del habla y lenguaje están cubiertos. 0% ó 20% del costo por consultas de cuidados urgentes bajo cobertura de Medicare.* Reglas de autorización pueden aplicar. Terapia física médicamente necesaria, terapia ocupacional, y servicios de patología del habla y lenguaje están cubiertos. 0% del costo por Terapia Ocupacional bajo cobertura de Medicare.* 0% del costo por Terapias Físicas y/o del Habla y Patología del Lenguaje bajo cobertura de Medicare.* Suministros y Servicios Médicos Ambulatorios Beneficio Medicare Original Maricopa Care Advantage (HMO SNP) 18. Equipo Médico Duradero (Incluye sillas de ruedas, oxígeno, etc.) 0% ó 20% coseguro Reglas de autorización pueden aplicar. 0% del costo por equipo médico duradero bajo cobertura de Medicare.* 19. Prótesis (Incluye abrazaderas, ojos y extremidades inferiores artificiales, etc.) 0% ó 20% coseguro 0% ó 20% coseguro para articulos medicos de Medicare relacionados con protesis, tablilla, y otros dispositivos. Reglas de autorización pueden aplicar. 0% del costo por prótesis bajo cobertura de Medicare.* 0% coseguro para articulos medicos de Medicare relacionados con protesis, tablilla, y otros dispositivos. Página 20 n Paquete de Inscripción de Medicare Advantage n 2014

15 Beneficio Medicare Original Maricopa Care Advantage (HMO SNP) 20. Suministros y Programas para la Diabetes 21. Exámenes de Diagnóstico, Radiografías, Servicios de Laboratorio, y Servicios de Radiología 0% ó 20% coseguro por entrenamiento para el autocontrol de la diabetes. 0% ó 20% coseguro para suministros de la diabetes. 0% ó 20% coseguro por insertos o zapatos terapéuticos para la diabetes. 0% ó 20% coseguro para exámenes de diagnóstico y radiografías. $0 copago por servicios de laboratorio bajo cobertura de Medicare. Servicios de Laboratorio: Medicare cubre servicios de laboratorio médicamente necesario para el diagnóstico pedidos por su doctor cuando son provistos por un laboratorio certificado por el Clinical Laboratory Improvement Amendments (CLIA, por sus siglas en inglés) y participa con Medicare. Los servicios de laboratorio para el diagnóstico se realizan para ayudar a su doctor a diagnosticar o eliminar sospechas de una enfermedad o condición médica. Medicare no cubre la mayoría de exámenes de rutina suplementarios, tal como revisar su colesterol. Reglas de autorización pueden aplicar. 0% del costo por entrenamiento para el autocontrol de la diabetes bajo cobertura de Medicare.* 0% del costo por suministros para controlar la diabetes bajo cobertura de Medicare.* 0% del costo por insertos o zapatos terapéuticos para la diabetes bajo cobertura de Medicare.* Reglas de autorización pueden aplicar. 0% del costo por servicios de laboratorio bajo cobertura de Medicare.* 0% del costo por exámenes y procedimientos de diagnóstico bajo cobertura de Medicare.* 0% del costo por radiografías bajo cobertura de Medicare.* 0% del costo por servicios de diagnóstico de radiología (no incluyendo radiografías) bajo cobertura de Medicare).* 0% del costo de servicios de radiología terapéuticos bajo cobertura de Medicare.* Condado de Maricopa n Página 21

16 Servicios Preventivos Beneficio Medicare Original Maricopa Care Advantage (HMO SNP) 22. Servicios de Rehabilitación Cardiaca y Pulmonar 23. Servicios Preventivos 0% ó 20% coseguro por Servicios de Rehabilitación Cardiaca. 0% ó 20% coseguro por Servicios de Rehabilitación Pulmonar. 0% ó 20% coseguro por Servicios de Rehabilitación Cardiaca Intensiva. No hay coseguro, copago ni deducible en los siguientes: n Examen aneurisma aórtico abdominal n Medida de la masa ósea. Bajo cobertura una vez cada 24 meses (más a menudo si es médicamente necesario) si cumple con ciertas condiciones médicas. n Examen cardiovascular n Examen del cáncer cervical y vaginal. Bajo cobertura una vez cada 2 años. Bajo cobertura una vez al año para mujeres con Medicare de alto riesgo. n Examen del cáncer colorrectal n Examen de la diabetes n Vacuna de la influenza n Vacuna del hepatitis B para personas con Medicare en alto riesgo Reglas de autorización pueden aplicar. 0% del costo por Servicios de Rehabilitación Cardiaca bajo cobertura de Medicare.* 0% del costo por Servicios de Rehabilitación Cardiaca Intensiva bajo cobertura de Medicare.* 0% del costo por Servicios de Rehabilitación Pulmonar bajo cobertura de Medicare.* $0 copago para todos los servicios preventivos bajo cobertura de Medicare Original con cero costo compartido. Cualquier servicio preventive adicional aprobado por Medicare a durante el año será cubierto por el plan o por Medicare Original. El plan cubre un examen físico anual. Página 22 n Paquete de Inscripción de Medicare Advantage n 2014

17 Beneficio Medicare Original Maricopa Care Advantage (HMO SNP) 23. Servicios Preventivos (Beneficio continúa de la página anterior) n Examen del VIH. $0 copago por el examen del VIH, pero usted generalmente paga 20% de la cantidad aprobada por Medicare de la consulta al doctor. El examen del VIH está bajo cobertura para personas con Medicare que están embarazadas y personas en alto riesgo de infección, incluyendo cualquiera que solicite el examen. Medicare cubre este examen cada 12 meses o hasta 3 veces durante el embarazo. n Examen del cáncer del seno (Mamografía). Medicare cubre exámenes de mamografías una vez cada 12 meses para todas las mujeres con Medicare mayores de 40 años. Medicare cubre una mamografía inicial para las mujeres entre los años de edad. n Servicios de Terapia Nutricional Médica es para personas con diabetes o enfermedad del riñón (pero que no reciben diálisis ni han tenido transplante de riñón) cuando son referido por un doctor. Estos servicios pueden ser ofrecidos por un dietista registrado y pueden incluir un asesoramiento nutricional y consejería para ayudarle a controlar su diabetes o enfermedad del riñón. n Servicios para un plan de prevención personalizada (visitas anuales de bienestar). n Vacuna neumococo. Usted puede necesitar únicamente la vacuna de la neumonía una vez en su vida. Llame a su doctor para más información. n Examen del cáncer de la próstata. Servicios Preventivos continúa en la página 24 Condado de Maricopa n Página 23

18 Servicios Preventivos n continúa de la página 23 Beneficio Medicare Original Maricopa Care Advantage (HMO SNP) 23. Servicios Preventivos (Beneficio continúa de la página anterior) n Examen únicamente de Antígeno Específico de Próstata (PSA, por sus siglas en inglés). Bajo cobertura una vez por año para todos los hombres con Medicare mayores de 50 años de edad. n Dejar de fumar (consejería para dejar de fumar). Bajo cobertura si es pedido por su doctor. Incluye dos intentos de consejería dentro de un período de 12 meses. Cada intento de consejería incluye cuatro visitas en persona. n Examen e intervenciones de consejería comportamental de atención primaria para reducer el abuso del alcohol n Examen para la depresión en adultos n Examen de infecciones trasmitidas sexualmente (STI, por sus siglas en inglés) y consejería comportamental de alta intensidad para prevenir un STI n Consejería Comportamental Intensiva para la Enfermedad Cardiovascular (bi-anual) n Terapia Comportamental Intensiva para la Obesidad n Examen Físico de Bienvenida a Medicare (Examen físico de prevención inicial) cuando se inscribe en Medicare Parte B, usted es elegible como se describe a continuación: Durante los primeros 12 meses de su nueva cobertura de la Parte B, usted puede recibir un examen físico de bienvenida a Medicare o un examen anual de bienestar. Después de sus primeros 12 meses, usted puede recibir un examen anual de bienestar cada 12 meses. Página 24 n Paquete de Inscripción de Medicare Advantage n 2014

19 Beneficio Medicare Original Maricopa Care Advantage (HMO SNP) 24. Condiciones y Enfermedades del Riñón 0% ó 20% coseguro por diálisis renal. 0% ó 20% coseguro servicios educativos sobre la enfermedad del riñón. Reglas de autorización pueden aplicar. 0% del costo por diálisis renal bajo cobertura de Medicare.* 0% del costo por servicios educativos sobre la enfermedad del riñón bajo cobertura de Medicare.* Beneficios de Medicamentos Recetados Beneficio Medicare Original Maricopa Care Advantage (HMO SNP) 25. Medicamentos Recetados para Pacientes Ambulatorios La mayoría de los medicamentos no están bajo cobertura bajo Medicare Original. Usted puede agregar una cobertura de medicamentos recetados a Medicare Original al inscribirse en un Plan de Medicare de Medicamentos Recetados, o puede obtener toda su cobertura de Medicare, incluyendo cobertura para medicamentos recetados, al inscribirse en un Plan de Medicare Advantage o un Plan de Medicare de Costos el cual ofrece cobertura de medicamentos recetados. Cobertura de medicamentos a través de la Parte B de Medicare $0 deducible anual para los medicamentos de la Parte B de Medicare.* 0% del costo de medicamentos de quimioterapia bajo cobertura en la Parte B y otros medicamentos de la Parte B.* Medicamentos bajo cobertura por Medicare Parte D Este plan usa un formulario de medicamentos. El plan le enviará un formulario. Usted también puede ver el formulario por Internet en Diferentes costos de su bolsillo pueden aplicar a personas de n ingresos limitados, n viven en centros de cuidados a largo plazo, ó n tienen acceso a proveedores Indígenas/Tribal/Urbano (Servicios de Salud para Indígenas). Beneficios de Medicamentos Recetados continúa en la página 26 Condado de Maricopa n Página 25

20 Beneficios de Medicamentos Recetados n continúa de la página 25 Beneficio Medicare Original Maricopa Care Advantage (HMO SNP) 25. Medicamentos Recetados para Pacientes Ambulatorios (Beneficio continúa de la página anterior) Su cobertura en la red de medicamentos puede estar limitada por su área de servicio del plan. Esto quiere decir que si viaja fuera del área de servicio, es posible que tenga que pagar el costo completo de su receta médica. En ciertas emergencias, sus medicamentos van a estar bajo cobertura si usted los obtiene en una farmacia fuera de la red pero tendrá que pagar costos adicionales. Póngase en contacto con el plan para más detalles. Costos anuales del total de medicamentos son el costo total de medicamentos pagados por usted, el plan, y Medicare. El plan puede requerir que usted primero intente el uso de un medicamento para tratar su condición antes de cubrir otro medicamento para esa condición. Algunos medicamentos tienen límites de cantidad. Su proveedor debe obtener autorización previa de parte de Maricopa Care Advantage (HMO SNP) para ciertos medicamentos. Usted debe ir a ciertas farmacias para un número de medicamentos limitados, debido al manejo especial, coordinación de proveedor o requisitos educativos al paciente que no se pueden obtener en la mayoría defarmacias en su red. Estos medicamentos están anotados en la página Web del plan, en el formulario, materiales impresos, al igual que en el Buscador de Medicamentos Recetados del Plan en Página 26 n Paquete de Inscripción de Medicare Advantage n 2014

21 Beneficio Medicare Original Maricopa Care Advantage (HMO SNP) 25. Medicamentos Recetados para Pacientes Ambulatorios (Beneficio continúa de la página anterior) Si el costo actual de un medicamento es menos que el costo compartido normal para ese medicamento, usted pagará el costo actual, y no el costo más alto de los costos compartidos. El plan cobra un costo mínimo en costos compartidos en ciertos medicamentos de bajo costo. Usted paga un deducible annual de $0. Cobertura Inicial Dependiendo en sus ingresos y estatus institucional, usted pagará lo siguiente: Para medicamentos genéricos (incluyendo medicamentos de marca tratados como genéricos), uno u otro a seguir: Copago de $0 * ó Copago de $1.20* ó Copago de $2.55* Para todos los demás medicamentos, uno u otro a seguir: Copago de $0* ó Copago de $3.60* ó Copago de $6.35* Farmacias Minoritarias Comuníquese con su plan si usted tiene preguntas acerca de pagos compartidos o facturación cuando recibe un suministro menor a un mes. Puede obtener medicamentos de la siguientes maneras: suministro de un mes (31-días) suministro de tres meses (90-días) Farmacias de Cuidados a Largo Plazo Farmacias de cuidados a largo plazo deben distribuir medicamentos de marca en cantidades menores a 14 días de suministro a la vez. También pueden distribuir menos de un mes de suministro en medicamentos genéricos a la vez. Beneficios de Medicamentos Recetados continúa en la página 28 Condado de Maricopa n Página 27

22 Beneficios de Medicamentos Recetados n continúa de la página 27 Beneficio Medicare Original Maricopa Care Advantage (HMO SNP) 25. Medicamentos Recetados para Pacientes Ambulatorios (Beneficio continúa de la página anterior) Comuníquese con su plan si usted tiene preguntas acerca de pagos compartidos o facturación cuando recibe un suministro menor a un mes. Puede obtener medicamentos de la siguiente manera: suministro de un mes (31- días) para medicamentos Orden por Correo Comuníquese con su plan si usted tiene preguntas acerca de pagos compartidos o facturación cuando recibe un suministro menor a un mes. Puede obtener medicamentos de la siguientes maneras: suministro de tres meses (90-días) Cobertura Catastrófica Después de que sus costos anuales de su bolsillo por medicamentos alcanzan $4,550, usted paga un copago. de $0. Fuera de la Red Medicamentos del plan pueden estar bajo cobertura en circunstancias especiales, por ejemplo, en caso de enfermedad mientras se encuentre de viaje fuera del área del plan en donde no hay farmacia en la red. Es posible tener que pagar más de lo normal en su costo compartido si usted obtiene sus medicamentos en una farmacia fuera de la red. Además, es posible que tenga que pagar el costo completo de farmacia por el medicamento y entregar documentación para recibir reembolso de parte de Maricopa Care Advantage (HMO SNP). Puede obtener medicamentos fuera dela red de las siguiente manera: suministro de un mes (31-días) Página 28 n Paquete de Inscripción de Medicare Advantage n 2014

23 Beneficio Medicare Original Maricopa Care Advantage (HMO SNP) 25. Medicamentos Recetados para Pacientes Ambulatorios (Beneficio continúa de la página anterior) Cobertura Inicial Fuera de la Red Dependiendo en su ingreso o estatus institucional, usted será reembolsado por Maricopa Care Advantage (HMO SNP) hasta el costo del medicamento del plan menos lo siguiente: Por medicamentos genéricos fuera de la red (incluyendo medicamentos de marca tratados como genéricos), uno u otro a seguir: Copago de $0* ó Copago de $1.20* ó Copago de $2.55* Para todos lo demás medicamentos fuera de la red, uno u otro a seguir: Copago de $0* ó Copago de $3.60* ó Copago de $6.35* Cobertura Catastrófica Fuera de la Red Después de que sus costos anuales de su bolsillo por medicamentos alcanzan $4,550, será reembolsado por completo por medicamentos que compre fuera de la red. *Estas cantidades pueden cambiar en el Condado de Maricopa n Página 29

24 Suministros y Servicios Médicos Ambulatorios Beneficio Medicare Original Maricopa Care Advantage (HMO SNP) 26. Servicios Dentales Servicios dentales preventivos (tal como limpiezas) no están bajo cobertura. $0 copago por los siguientes beneficios dentales preventivos: hasta 1 examen bucal cada seis meses hasta 1 limpieza cada seis meses hasta 1 tratamiento de fluoruro hasta 1 radiografía dental 0% del costo por beneficios dentales bajo cobertura de Medicare.* El plan ofrece adicionales beneficios dentales completos. Límite de beneficios dentales de $1,000 en el plan. 27. Servicios Auditivos Exámenes de rutina suplementarios y aparatos auditivos no estan bajo cobertura. 0% ó 20% coseguro por exámenes de diagnóstico auditivos. Reglas de autorización pueden aplicar. $0 copago por: Examenes de diagnósticos auditivos.* hasta 1 examen de audición de rutina suplementaria. $0 copago por 1 aparato auditivo. Limite de $1,000 de cobertura para exámenes de audición de rutina suplementario y aparatos auditivos cada 3 años. Página 30 n Paquete de Inscripción de Medicare Advantage n 2014

25 Beneficio Medicare Original Maricopa Care Advantage (HMO SNP) 28. Servicios de la Vista (Oculista) Bienestar/Educativos y Otros Programas Suplementarios de Beneficio Artículos Sin Receta Médica Transporte (De rutina) Acupunturay Otros Terapias Alternativas 0% ó 20% coseguro por diagnóstico y tratamiento de enfermedades y condiciones médicas del ojo incluyendo un examen anual de glaucoma para personas en riesgo. Exámen suplementario de rutina de la vista y lentes (lentes y aros) sin cobertura. Medicare paga por un par de lentes o lentes de contacto después de una cirugía de cataratas. No está bajo cobertura. No está bajo cobertura. No está bajo cobertura. No está bajo cobertura. $0 copago por: el diagnóstico y tratamiento de enfermedades de la vista bajo cobertura de Medicare incluyendo un examen anual de glaucoma para personas en riesgo. hasta 1 examen de la vista de rutina suplementario. $0 copago por: hasta 1 par de lentes (lentes y aros) lentes de contacto 0% del costo por un par de lentes (lentes y aros) o lentes de contacto bajo cobertura de Medicare después de una cirujía de cataratas.* $75 límite de cobertura en el plan para lentes cada 2 años. Este plan no cubre programas de bienestar/educativos suplementarios. Por favor visite nuestro sitio web para ver nuestra lista de artículos cubiertos que no necesitan receta médica (OTC, por sus siglas en ingles). Artículos OTC pueden ser comprados únicamente por el suscrito. Por favor comuníquese con el plan para solicitar instrucciones específicas de cómo utilizar este beneficio. El plan no cubre transporte de rutina suplementario. El plan no cubre la acupuntura y otros terapias alternativas. Condado de Maricopa n Página 31

26 Section III Resumen de Beneficios (Esta sección se ha dejado intencionalmente en blanco) Página 32 n Paquete de Inscripción de Medicare Advantage n 2014

27 Sección IV Resumen de Beneficios Si tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos, favor de llamar a Maricopa Care Advantage para más detalles. Medicare Advantage Special Needs Plan for the Dual Eligible/ Arizona Health Care Cost Containment System 2014 Benefits Con el fin de que usted entienda mejor sus opciones en el cuidado de la salud, las siguientes gráficas anotan los cargos para ciertos beneficios bajo Arizona Health Care Cost Containment System (Medicaid) como una persona que recibe ambos Medicare y Medicaid. Su responsabilidad de costos compartidos de Medicare está basado en su nivel de elegibilidad de Medicaid. n Beneficiario Calificado de Medicare - (QMB, por sus siglas en inglés) $0, sus costos compartidos de Medicare serán pagados por su Plan de Salud de Medicaid a menos que esté anotado lo contrario a continuación. n Sin QMB con las Parte A y B de Medicare sus costos compartidos de Medicare serán pagados por su Plan de Salud de Medicaid únicamente cuando su beneficio también está bajo cobertura de Medicaid. Medicaid De Cuidados Agudos y Largo Plazo Beneficio Arizona Health Care Cost Containment System (AHCCCS) QMB Elegibilidad Dual Usted paga: Arizona Health Care Cost Containment System (AHCCCS) No es QMB Elegibilidad Dual Usted paga: Plan de Necesidades Especiales Medicare Advantage Dual Hospitalización como Paciente Interno $0 $0. Para mayores de 21 años de edad con límite de 25 días en un período de 1 año comenzando el 1 de octubre de cada año. En el 2013 las cantidades por cada período de beneficio era de $0 ó: Días 1-60: deducible de $1,184* Días 61-90: $296 por día* Días : $592 por día de reserva de por vida* *Estas cantidades pueden cambiar en el Medicaid De Cuidados Agudos y Largo Plazo continúa en la página 34 Condado de Maricopa n Página 33