Sus beneficios y servicios médicos de Medicare, así como su cobertura de medicamentos recetados, como afiliado a Coventry Summit Maximum (HMO-SNP)

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1 1 de enero al 31 de diciembre de 2014 Evidencia de cobertura: Sus beneficios y servicios médicos de Medicare, así como su cobertura de medicamentos recetados, como afiliado a Coventry Summit Maximum (HMO-SNP) Este folleto le ofrece los pormenores de su cobertura médica y de medicamentos recetados de Medicare y Medicaid desde el 1 de enero al 31 de diciembre del Le explica la forma de acceder a la atención médica y a los medicamentos recetados que necesite. Este es un documento legal importante. Guárdelo en un lugar seguro. Este plan, Coventry Summit Maximum (HMO-SNP), es ofrecido por Coventry Summit Health Plan, Inc. (Cuando este documento de Evidencia de Cobertura dice nosotros, nos o nuestro/a hace referencia a Coventry Summit Health Plan, Inc. Cuando dice el plan o nuestro plan hace referencia a Coventry Summit Maximum (HMO-SNP).) Coventry Summit Health Plan, Inc. es un plan de Atención Coordinada con un contrato de Medicare y otro con el programa Medicaid de Florida. La inscripción en nuestro plan depende de la renovación del contrato. Disponemos de esta información gratis en otros idiomas. Para más información, comuníquese con el número de Servicios para Afiliados al 1 (800) (las personas que utilizan dispositivos TTY deberán llamar al 711). Los horarios son de 8 am a 8 pm, hora local, los 7 días de la semana. El Servicio al Cliente también dispone de servicios gratuitos de intérpretes para quienes no hablan inglés Es posible disponer de este documento en Braille o letras grandes. Los beneficios, el formulario, la red de farmacias, las primas, el deducible y/o los copagos/coaseguros podrían cambiar el 1 de enero del Y0022_CCP_2014_H5850_023_EOCasp accepted EOC 14 H

2 Evidencia de Cobertura de Coventry Summit Maximum (HMO-SNP) en el 2014 Tabla de contenido Evidencia de Cobertura para el 2014 Tabla de contenido Esta lista de capítulos y números de página es sólo su punto de partida. A fin de ayudarle a encontrar la información que necesita, vaya a la primera página de un capítulo. Al principio de cada capítulo, encontrará una lista detallada de los temas que en él se tratan. Capítulo 1. Primeros pasos como afiliado... 1 Explica lo que significa estar en un plan de salud de Medicare y el modo de utilizar este folleto. Explica los materiales que le vamos a enviar, su prima del plan, su tarjeta de afiliado al plan y la manera de mantener su registro de afiliación actualizado. Capítulo 2. Números de teléfono y recursos importantes Indica la forma de ponerse en contacto con nuestro plan (Coventry Summit Maximum (HMO-SNP)) y las demás organizaciones, entre ellas, Medicare, el Programa Estatal de Asistencia sobre Seguros de Salud (SHIP), la Organización de Mejoramiento de Calidad, el Seguro Social, Medicaid (el programa de seguro estatal para personas de bajos ingresos), los programas que ayudan a la personas a costear sus medicamentos recetados y la Junta de Jubilación de Ferroviarios. Capítulo 3. Cómo utilizar la cobertura del plan para sus servicios médicos y otros servicios cubiertos Explica cuestiones importantes que debe saber sobre la prestación de su atención médica como afiliado a nuestro plan. Los temas incluyen el uso de los proveedores de la red del plan y la manera de recibir atención en caso de una emergencia. Capítulo 4. Tabla de beneficios (lo que está cubierto) Da la relación de los servicios médicos que tiene cubiertos y los que no tiene cubiertos como afiliado a nuestro plan. Explica la cantidad que tiene que pagar como la parte que le corresponde del costo de la atención médica cubierta. Capítulo 5. Cómo utilizar la cobertura del plan para adquirir sus medicamentos recetados de la Parte D Explica las reglas que debe cumplir al adquirir sus medicamentos de la Parte D. Informa el modo de utilizar la Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario) para encontrar qué medicamentos están cubiertos. Refiere los tipos de medicamentos que no están cubiertos. Explica las distintas restricciones que se aplican a la cobertura en el caso de determinados medicamentos. Explica a qué lugares acudir para que le despachen los medicamentos. Trata acerca de los programas del plan para la seguridad y el control de los medicamentos

3 Evidencia de Cobertura de Coventry Summit Maximum (HMO-SNP) en el 2014 Tabla de contenido Capítulo 6. Lo que usted paga por los medicamentos recetados de la Parte D Trata acerca de las 3 etapas de cobertura de los medicamentos (Etapa de Cobertura Inicial, Etapa de Brecha de Cobertura, Etapa de Cobertura Catastrófica) y el modo en que cada etapa influye en lo usted paga por los medicamentos. Explica los cuatro (4) niveles de gastos compartidos en los que se dividen sus medicamentos de la Parte D e informa lo que usted debe pagar por un medicamento según cada nivel de gastos compartidos. Trata de la penalización (multa) por inscripción tardía. Capítulo 7. Cómo solicitarnos que paguemos la parte que nos corresponde de una factura que usted recibió por servicios médicos o medicamentos cubiertos Explica en qué momento y de qué forma se nos envía la factura cuando desee pedirnos la devolución de la parte del costo que nos corresponde por los servicios o medicamentos cubiertos. Capítulo 8. Sus derechos y deberes Explica los derechos y deberes que usted tiene como afiliado a nuestro plan. Explica lo que usted puede hacer si considera que no se han respetado sus derechos. Capítulo 9. Qué hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas) Le explica, paso por paso, lo que debe hacer si se le presentan problemas o inquietudes como afiliado a nuestro plan. Explica el modo de solicitar decisiones de cobertura y apelar en caso de estar confrontando problemas para recibir la atención médica o adquirir los medicamentos recetados que considera están cubiertos por nuestro plan. Esto abarca solicitarnos excepciones a las reglas o restricciones adicionales impuestas a su cobertura de medicamentos recetados y solicitarnos seguir cubriendo una hospitalización y determinados servicios médicos, si considera que su cobertura ha concluido demasiado pronto. Explica el método para presentar quejas sobre la calidad de la atención médica, las esperas, el servicio al cliente y otras inquietudes. Capítulo 10. Cese de su afiliación al plan Informa las ocasiones y la forma en que usted puede dar por terminada su afiliación al plan. Explica las situaciones en las cuales nuestro plan se vería obligado a dar por terminada su afiliación. Capítulo 11. Avisos legales Incluye avisos acerca de la legislación vigente y la no discriminación. Capítulo 12. Definiciones de términos importantes Explica los términos más importantes que se usan en este folleto.

4 Evidencia de Cobertura de Coventry Summit Maximum (HMO-SNP) en el Capítulo 1: Primeros pasos como afiliado Capítulo 1. Primeros pasos como afiliado SECCIÓN 1 Introducción... 3 Sección 1.1 Usted está actualmente inscrito en Coventry Summit Maximum (HMO- SNP), un Plan Medicare Advantage especializado (Plan de Necesidades Especiales)... 3 Sección 1.2 De lo que trata el folleto de Evidencia de Cobertura... 4 Sección 1.3 Lo que informa este Capítulo... 4 Sección 1.4 En caso de que se hubiese incorporado a Coventry Summit Maximum (HMO-SNP) por primera vez... 4 Sección 1.5 Información legal sobre el documento de Evidencia de Cobertura... 4 SECCIÓN 2 Requisitos necesarios para ser afiliado a nuestro plan... 5 Sección 2.1 Requisitos de elegibilidad que debe cumplir... 5 Sección 2.2 Qué se entiende por las Partes A y B de Medicare... 6 Sección 2.3 Qué es Medicaid?... 6 Sección 2.4 Esta es el área de servicio de Coventry Summit Maximum (HMO-SNP)... 6 SECCIÓN 3 Qué otros materiales recibirá de nuestra parte?... 7 Sección 3.1 Su tarjeta de afiliado al plan: úsela para recibir la atención y adquirir los medicamentos cubiertos... 7 Sección 3.2 El Directorio de Proveedores y Farmacias: Su guía de todos los proveedores y farmacias de la red del plan... 8 Sección 3.3 La Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario) del plan... 9 Sección 3.4 La Explicación de Beneficios (la EOB ): Informes que resumen los pagos efectuados para sus medicamentos recetados de la Parte D... 9 SECCIÓN 4 Su prima mensual como afiliado a Coventry Summit Maximum (HMO-SNP) Sección 4.1 Cuánto le cuesta la prima del plan? Sección 4.2 Existen distintas maneras de pagar la prima de su plan Sección 4.3 Podemos cambiar su prima mensual del plan durante el año? SECCIÓN 5 Mantenga actualizado su registro de afiliado al plan Sección 5.1 Cómo ayudar a garantizar que tengamos información precisa sobre usted SECCIÓN 6 Protegemos la privacidad de su información personal de salud Sección 6.1 Nos aseguramos de proteger su información de salud... 15

5 Evidencia de Cobertura de Coventry Summit Maximum (HMO-SNP) en el Capítulo 1: Primeros pasos como afiliado SECCIÓN 7 Cómo funcionan los otros seguros con nuestro plan Sección 7.1 Qué plan paga primero cuando tiene otro seguro?... 16

6 Evidencia de Cobertura de Coventry Summit Maximum (HMO-SNP) en el Capítulo 1: Primeros pasos como afiliado SECCIÓN 1 Introducción Sección 1.1 Usted está actualmente inscrito en Coventry Summit Maximum (HMO-SNP), un Plan Medicare Advantage especializado (Plan de Necesidades Especiales) Usted tiene cobertura de Medicare y Medicaid: Medicare es el programa federal de seguro médico para personas de 65 años de edad o mayores, algunas personas de menos de 65 años de edad con discapacidades y personas con enfermedad renal en etapa terminal (insuficiencia renal). Medicaid un programa conjunto del estado y del gobierno federal que brinda ayuda para costear los gastos médicos a personas con ingresos y recursos limitados. La cobertura de Medicaid varía en dependencia del estado en que usted viva y el tipo de Medicaid con que usted cuente. Algunas personas con Medicaid reciben ayuda para pagar sus primas de Medicare y otros costos. Otras personas reciben además cobertura para servicios y medicamentos que no están cubiertos por Medicare. Usted optó por recibir su cobertura de atención médica y de medicamentos recetados de Medicare a través de nuestro plan, Coventry Summit Maximum (HMO-SNP). Existen diferentes tipos de planes de salud de Medicare. Coventry Summit Maximum (HMO-SNP) es un Plan Medicare Advantage especializado (un Plan de Necesidades Especiales de Medicare), lo cual significa que sus beneficios están diseñados para personas con necesidades especiales de atención médica. Coventry Summit Maximum (HMO-SNP) está diseñado específicamente para personas que tengan Medicare y también tengan derecho a asistencia de Medicaid. Como usted recibe asistencia de Medicaid, pagará menos por algunos de sus servicios de atención médica de Medicare. Medicaid también le proporciona otros beneficios, pues cubre servicios de atención médica o medicamentos recetados que normalmente no están cubiertos por Medicare. Usted también podría recibir Ayuda Adicional de Medicare para pagar los costos de sus medicamentos recetados de Medicare. Coventry Summit Maximum (HMO-SNP) ayudará a administrar todos estos beneficios en su nombre, para que usted reciba los servicios de atención médica y la asistencia de pago a los que tiene derecho. Coventry Summit Maximum (HMO-SNP) está administrado por una compañía privada. Como todos los planes Medicare Advantage, este Plan de Necesidades Especiales de Medicare está aprobado por Medicare. El plan también tiene un contrato con el programa de Medicaid de Florida para coordinar sus beneficios de Medicaid. Nos complace brindarle su cobertura de atención médica de Medicare, incluyendo su cobertura de medicamentos recetados.

7 Evidencia de Cobertura de Coventry Summit Maximum (HMO-SNP) en el Capítulo 1: Primeros pasos como afiliado Sección 1.2 De lo que trata el folleto de Evidencia de Cobertura Este folleto de Evidencia de Cobertura le indica cómo obtener atención médica y medicamentos recetados cubiertos por Medicare a través de nuestro plan. Este folleto le explica sus derechos y responsabilidades, lo que está cubierto y lo que usted paga como afiliado al plan. Este plan, Coventry Summit Maximum (HMO-SNP), es ofrecido por Coventry Summit Health Plan, Inc. (Cuando este documento de Evidencia de Cobertura dice nosotros, nos o nuestro/a hace referencia a Coventry Summit Health Plan, Inc. Cuando dice el plan o nuestro plan hace referencia a Coventry Summit Maximum (HMO-SNP).) Los términos cobertura y servicios cubiertos se refieren a la atención y servicios médicos, así como a los medicamentos recetados que tiene usted a su disposición como afiliado a Coventry Summit Maximum (HMO-SNP). Sección 1.3 Lo que informa este Capítulo Lea el Capítulo 1 de este documento de Evidencia de Cobertura para obtener información sobre: Lo que le permite ser elegido como afiliado a nuestro plan El área de servicio del plan Los materiales que recibirá de nuestra parte El monto de la prima de su plan y la forma de pagarla La forma en que usted mantiene actualizado su registro de afiliación Sección 1.4 En caso de que se hubiese incorporado a Coventry Summit Maximum (HMO-SNP) por primera vez Si usted es un afiliado nuevo, es importante que conozca cómo funciona el plan y qué servicios tiene disponibles. Lo alentamos a que dedique un poco de tiempo a revisar este folleto de Evidencia de Cobertura. Si está confundido o preocupado o si solo tiene una pregunta, comuníquese con Servicios para Afiliados de nuestro plan (los números de teléfono están en la contraportada de este folleto). Sección 1.5 Información legal sobre el documento de Evidencia de Cobertura Es parte de nuestro contrato con usted Este documento de Evidencia de Cobertura forma parte de nuestro contrato con usted acerca del modo en que Coventry Summit Maximum (HMO-SNP) cubrirá su atención

8 Evidencia de Cobertura de Coventry Summit Maximum (HMO-SNP) en el Capítulo 1: Primeros pasos como afiliado médica. Las demás partes del contrato son: su solicitud de inscripción, la Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario) y cualquier aviso nuestro que usted recibiere sobre cambios a su cobertura o condiciones que afectan su cobertura. En algunos casos, estos avisos se denominan "anexos" o "enmiendas". La vigencia del contrato se extiende a los meses que median entre las fechas del 1 de enero al 31 de diciembre del 2014, que usted permanezca inscrito en Coventry Summit Maximum (HMO-SNP). Cada año calendario, Medicare nos permite realizar cambios al plan que ofrecemos. Esto significa que podemos cambiar los costos y los beneficios de Coventry Summit Maximum (HMO-SNP) después del 31 de diciembre del También podemos optar por dejar de ofrecer el plan, o por ofrecerlo en un área de servicio distinta, después del 31 de diciembre del Medicare debe autorizar nuestro plan cada año Medicare (los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid) debe aprobar Coventry Summit Maximum (HMO-SNP) cada año. Puede continuar recibiendo cobertura de Medicare como afiliado a nuestro plan siempre y cuando nosotros elijamos continuar ofreciendo el plan y Medicare renueve su autorización del mismo. SECCIÓN 2 Requisitos necesarios para ser afiliado a nuestro plan Sección 2.1 Requisitos de elegibilidad que debe cumplir Usted es elegible para estar afiliado al plan si: Reside en nuestra área geográfica de servicio (en la sección 2.4 a continuación se indica nuestra área de servicio) -- y -- usted tiene la Parte A y la Parte B de Medicare -- y -- no tiene Enfermedad Renal en Etapa Terminal (ESRD, por sus siglas en inglés), salvo muy contadas excepciones, como por ejemplo si contrae la ESRD cuando ya es afiliado a uno de los planes que ofrecemos o era afiliado a otro plan que fue dado por terminado. -- y -- cumpla los requisitos de elegibilidad especial indicados a continuación. Requisitos especiales de elegibilidad de nuestro plan Nuestro plan está concebido para satisfacer las necesidades de las personas que reciben ciertos beneficios de Medicaid. (Medicaid es un programa gubernamental conjunto, federal y estatal, que ayuda a costear los gastos médicos a determinadas personas con ingresos y recursos limitados.) A fin de ser elegible para nuestro plan usted debe ser elegible para Medicare y para la asistencia de gastos compartidos bajo Medicaid.

9 Evidencia de Cobertura de Coventry Summit Maximum (HMO-SNP) en el Capítulo 1: Primeros pasos como afiliado Sección 2.2 Qué se entiende por las Partes A y B de Medicare La primera vez que se inscribió en Medicare, usted recibió información acerca de los servicios cubiertos de las Partes A y B de Medicare. Recuerde: La Parte A de Medicare generalmente ayuda a cubrir los servicios ofrecidos por proveedores institucionales como hospitales (para servicios a pacientes ingresados), instalaciones de enfermería especializada o agencias de atención médica domiciliaria. La Parte B de Medicare se usa para la mayoría de los demás servicios médicos (por ejemplo, servicios de médicos y otros servicios ambulatorios) y determinados artículos (por ejemplo, suministros y equipos médicos duraderos). Sección 2.3 Qué es Medicaid? Medicaid un programa conjunto del estado y del gobierno federal que brinda ayuda para costear los gastos médicos a personas con ingresos y recursos limitados. Cada estado determina lo que cuenta como ingresos y recursos, quién es elegible, qué servicios están cubiertos y el costo de dichos servicios. Los estados también pueden decidir cómo administrar su programa, siempre y cuando sigan las pautas federales. Además, hay programas que se ofrecen a través de Medicaid que ayudan a las personas con Medicare a pagar sus costos de Medicare, tales como las primas de Medicare. Estos Programas de Ahorros de Medicare ayudan a las personas de bajos recursos e ingresos limitados a ahorrar dinero cada año: Beneficiarios de Medicare elegibles (QMB): Ayuda a pagar las primas de las Parte A y de la Parte B de Medicare, y otros gastos compartidos (como deducibles, coaseguro y copagos). (Algunas personas con QMB también son elegibles para recibir beneficios completos de Medicaid (QMB+).) Beneficiarios de Medicare de Bajos Ingresos Específicos (SLMB): Ayuda a pagar las primas de la Parte B. (Algunas personas con SLMB también son elegibles para recibir beneficios completos de Medicaid (SLMB+).) Persona Elegible (QI): Ayuda a pagar las primas de la Parte B. Trabajadores discapacitados calificados (QDWI): Ayuda a pagar las primas de la Parte A. Sección 2.4 Esta es el área de servicio de Coventry Summit Maximum (HMO-SNP) Aunque Medicare es un programa federal, Coventry Summit Maximum (HMO-SNP) solamente está a disposición de las personas que residan en el área de servicio de nuestro plan. Para permanecer afiliado a nuestro plan, usted debe seguir viviendo en dicha área de servicio. El área de servicio se indica a continuación.

10 Evidencia de Cobertura de Coventry Summit Maximum (HMO-SNP) en el Capítulo 1: Primeros pasos como afiliado Nuestra área de servicio abarca los siguientes condados en Florida: Condados de Palm Beach, St. Lucie, Martin, Hillsborough, Pinellas, Pasco, Polk, Duval y Marion Si usted planea mudarse fuera del área de servicios, llame a Servicios para Afiliados (los números de teléfono están en la contraportada de este folleto). Cuando se mude, tendrá un período especial de inscripción que le permitirá cambiarse a Medicare Original o inscribirse en un plan médico o de medicamentos de Medicare que esté disponible en su nuevo lugar de residencia. Asimismo, es importante que llame a la Oficina del Seguro Social si se muda o cambia de dirección postal. Puede encontrar los números de teléfono y la información de contacto de la Oficina del Seguro Social en la Sección 5 del Capítulo 2. SECCIÓN 3 Qué otros materiales recibirá de nuestra parte? Sección 3.1 Su tarjeta de afiliado al plan: úsela para recibir la atención y adquirir los medicamentos cubiertos No necesitará su tarjeta de Medipass para recibir los servicios cubiertos por este plan. Siempre muestre su tarjeta de identificación de Coventry. Debe conservar su tarjeta Medipass en un lugar seguro porque la podría necesitar para algunos servicios cubiertos por Medicaid pero no por nuestro plan. Mientras esté afiliado a nuestro plan, debe usar su tarjeta de afiliación cuando reciba cualquiera de los servicios cubiertos por este plan y adquiera medicamentos recetados en las farmacias de la red. He aquí una muestra de la tarjeta para mostrarle cómo será la suya: MUESTRA Mientras esté afiliado a nuestro plan no debe usar su tarjeta roja, blanca y azul de Medicare para recibir los servicios médicos cubiertos (excepto los estudios de investigación clínica de rutina y los servicios de hospicio). Guarde su tarjeta roja, blanca y azul de Medicare en un lugar seguro por si la necesita más adelante. Esto es importante por la siguiente razón: Si usted recibe servicios cubiertos utilizando su tarjeta roja, blanca y azul de Medicare en lugar de usar su tarjeta de

11 Evidencia de Cobertura de Coventry Summit Maximum (HMO-SNP) en el Capítulo 1: Primeros pasos como afiliado afiliado a Coventry Summit Maximum (HMO-SNP), es posible que tenga que pagar por su cuenta el costo total. Si su tarjeta de afiliado al plan se daña, se pierde o se la roban, llame sin demora a Servicios para Afiliados y le enviaremos una nueva. (Los números de teléfono de Servicios para Afiliados están en la contraportada de este folleto.) Sección 3.2 El Directorio de Proveedores y Farmacias: Su guía de todos los proveedores y farmacias de la red del plan El Directorio de Proveedores y Farmacias es una lista de los proveedores y farmacias de nuestra red. También están listados los médicos de cabecera y especialistas que aceptan Medicaid. Estos proveedores están identificados con este símbolo. Qué se entiende por proveedores de la red Proveedores de la red son los médicos y demás profesionales de la salud, los grupos médicos, hospitales y demás instalaciones de atención médica que han celebrado un convenio con nosotros para aceptarnos el pago, así como cualquier gasto compartido del plan como pago íntegro. Hemos coordinado que dichos proveedores brinden los servicios cubiertos a los afiliados a nuestro plan. Por qué es importante que conozca cuáles proveedores forman parte de nuestra red Es importante que conozca cuáles son los proveedores que forman parte de nuestra red porque mientras sea un afiliado a nuestro plan, salvo en escasas excepciones, usted tiene que utilizar los proveedores de la red para recibir su atención y servicios médicos. Las únicas excepciones son las emergencias, la atención de urgencia en casos en que la red no esté disponible (por lo regular, cuando usted esté fuera del área de servicio), los servicios de diálisis fuera del área y aquellos casos en los que Coventry Summit Maximum (HMO-SNP) autorice el uso de proveedores fuera de la red. Consulte el Capítulo 3 (Uso de la cobertura del plan para sus servicios médicos) para obtener información más específica acerca de la cobertura en caso de emergencia, fuera de la red y fuera del área. Qué se entiende por "farmacias de la red" Nuestra sección de Farmacias del Directorio de Proveedores y Farmacias ofrece una lista completa de las farmacias de nuestra red, es decir, todas las farmacias que han aceptado despachar medicamentos cubiertos a los afiliados a nuestro plan. Por qué es importante que conozca cuáles son las farmacias de la red Usted puede utilizar la sección de Farmacias de nuestro Directorio de Proveedores y Farmacias para localizar la farmacia de la red que prefiera. Esto es importante porque,

12 Evidencia de Cobertura de Coventry Summit Maximum (HMO-SNP) en el Capítulo 1: Primeros pasos como afiliado salvo en escasas excepciones, si quiere que nuestro plan le cubra (le ayude a pagar) las recetas, éstas las tiene que despachar una de las farmacias de nuestra red. Si no tiene el Directorio de Proveedores y Farmacias, puede recibir un ejemplar si lo solicita a Servicios para Afiliados (los números de teléfono están en la contraportada de este folleto). Pida a Servicios para Afiliados más información acerca de los proveedores de nuestra red, incluyendo sus calificaciones, o información actualizada de cambios en la red de farmacias. También actualizamos nuestros directorios por Internet de "Localizar un proveedor" y "Localizador de farmacias" cada vez que hay nuevos proveedores o farmacias en la red o alguno la abandona. Para la lista de proveedores más actualizada, inicie sesión en nuestro sitio en Para la información más actualizada de farmacias, inicie sesión en nuestro sitio en Sección 3.3 La Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario) del plan El plan tiene una Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario). La llamamos Lista de Medicamentos para abreviar. Esta lista indica los medicamentos recetados de la Parte D que están cubiertos por Coventry Summit Maximum (HMO-SNP). Nuestro plan selecciona los medicamentos de la lista con la ayuda de un equipo de médicos y farmacéuticos. La lista tiene que cumplir los requisitos que establece Medicare. Medicare aprobó la Lista de Medicamentos de Coventry Summit Maximum (HMO- SNP). Además de los medicamentos cubiertos por la Parte D, algunos medicamentos recetados están cubiertos por sus beneficios de Medicaid. La Lista de Medicamentos le indica cómo encontrar los medicamentos cubiertos por Medicaid. También le informa si hay reglas que limiten la cobertura de los medicamentos que usted toma. Le enviaremos una copia de la Lista de Medicamentos. Para obtener la información más completa y actualizada sobre los medicamentos que cubrimos, puede visitar el sitio en la Internet del plan ( formulary.coventry-medicare.com) o llamar a Servicios para Afiliados (los números de teléfono están en la contraportada de este folleto). Sección 3.4 La Explicación de Beneficios (la EOB ): Informes que resumen los pagos efectuados para sus medicamentos recetados de la Parte D Siempre que haga uso de sus beneficios de medicamentos recetados de la Parte D, le enviaremos un informe que le ayude a comprender y a estar al tanto de los pagos efectuados para sus medicamentos recetados de la Parte D. Este resumen se llama Explicación de Beneficios (o la EOB ).

13 Evidencia de Cobertura de Coventry Summit Maximum (HMO-SNP) en el Capítulo 1: Primeros pasos como afiliado La Explicación de Beneficios le informará la cifra total de sus gastos en medicamentos recetados de Parte D, así como la cifra total que nosotros hemos pagado por cada uno de ellos en el mes. El Capítulo 6 (Lo que usted paga por los medicamentos recetados de la Parte D) le da más información sobre la Explicación de Beneficios y la manera en que este informe lo ayuda a estar al tanto de su cobertura de medicamentos. Puede conseguir también un resumen de la Explicación de Beneficios si lo solicita. Si desea recibir una copia, comuníquese con Servicios para Afiliados llamando a los números de teléfono que aparecen en la contraportada de este folleto. Usted también puede imprimir una copia de su Explicación de Beneficios mensual y ver todas las actualizaciones de las reclamaciones recientes, la información de farmacia con los detalles de los medicamentos actuales, las dosis y la fecha de reposición más reciente, el formulario de medicamentos recetados y la información sobre los medicamentos, así como otras noticias médicas ingresando a nuestro sitio de Internet y registrándose para nuestra herramienta segura por Internet My Online Services. La inscripción en My Online Services es fácil. Todo lo que debe hacer es iniciar sesión en nuestro sitio web, hacer clic en el botón Mis servicios en línea en la derecha de la pantalla y registrarse. Para hacerlo necesitará su número de identificación de afiliado, su código postal, su fecha de nacimiento y su dirección de correo electrónico. SECCIÓN 4 Sección 4.1 Su prima mensual como afiliado a Coventry Summit Maximum (HMO-SNP) Cuánto le cuesta la prima del plan? Su prima mensual para Coventry Summit Maximum (HMO-SNP) es $ Como usted es elegible para recibir ayuda de Medicaid para los gastos compartidos, Medicaid paga una porción o la totalidad de sus primas de la Parte A y de la Parte B. Usted también reúne los requisitos para recibir "Ayuda Adicional" de Medicare. El programa de Ayuda Adicional de Medicare contribuye a pagar los costos de los medicamentos recetados a usted. (Para obtener más información acerca de la Ayuda Adicional, consulte la Sección 7 del Capítulo 2: Información sobre los programas de ayuda para pagar medicamentos recetados ). Por ser elegible para la ayuda de Medicaid para pagar las primas y para la Ayuda Adicional de Medicare, usted no tendrá que pagar la prima de nuestro plan. En algunos casos, la prima de su plan puede ser mayor En algunos casos, la prima de su plan podría ser mayor que la indicada anteriormente en la Sección 4.1. Esta situación se describe a continuación. Algunos afiliados tienen que pagar como requisito una penalización (multa) por inscripción tardía porque no se inscribieron en un plan de medicamentos de Medicare cuando fueron elegibles por primera vez o porque perdieron su cobertura

14 Evidencia de Cobertura de Coventry Summit Maximum (HMO-SNP) en el Capítulo 1: Primeros pasos como afiliado por un período de 63 días consecutivos o más, cuando carecían de un plan de cobertura acreditable para medicamentos recetados. ( Acreditable quiere decir que la cobertura para medicamentos se espera que pague, como promedio, al menos lo mismo que la cobertura estándar de Medicare para medicamentos recetados). Para estos afiliados, la penalización por inscripción tardía se añade a la prima mensual del plan. El monto de su prima será la prima mensual del plan más el monto de su penalización por inscripción tardía. Si recibe Ayuda Adicional de Medicare para pagar sus medicamentos recetados, la penalización por inscripción tardía no se aplica a usted. Usted no pagará una penalización por inscripción tardía, incluso si no tiene una cobertura "fidedigna" para medicamentos recetados. Si usted tiene que pagar la penalización por inscripción tardía, el monto de la misma dependerá de la cantidad de meses que permaneció sin cobertura de medicamentos, a partir de haber sido elegible. La sección 10 del Capítulo 6 explica la penalización por inscripción tardía. A algunos afiliados se les exige pagar otras primas de Medicare Además de pagar la prima mensual del plan, muchos afiliados deben pagar otras primas de Medicare. Como se explica anteriormente en la Sección 2, a fin de ser elegible para nuestro plan, usted debe seguir siendo elegible para Medicaid, así como tener derecho a la Parte A de Medicare y estar inscrito en la Parte B de Medicare. Para la mayoría de los afiliados a Coventry Summit Maximum (HMO-SNP), Medicaid paga la prima de la Parte A (si usted no es elegible para eso automáticamente) y la prima de la Parte B. Si Medicaid no paga sus primas de Medicare, usted debe seguir pagando sus primas de Medicare para permanecer afiliado al plan. Algunas personas pagan un monto adicional por la Parte D debido a sus ingresos anuales. Si su ingreso es de $85,000 o más para una persona individual (o personas casadas que presentan sus declaraciones por separado) o $170,000 o más para parejas casadas, usted debe pagar directamente al gobierno (no al plan Medicare) un monto adicional para su cobertura de la Parte D de Medicare. Si usted tiene que pagar un monto adicional será el Seguro Social, no su plan de Medicare, quien le informará por correo cuál será ese monto adicional. Si usted sufrió un evento trascendental por el que se redujeron sus ingresos, puede solicitar al Seguro Social que reconsidere tal decisión. Si usted debe pagar el monto adicional y no lo hace, será dado de baja del plan. Siempre que reciba Ayuda Adicional con los costos de sus medicamentos recetados, seguirá teniendo cobertura de la Parte D. Para más información sobre las primas de la Parte D basadas en los ingresos, consulte la Sección 10 del Capítulo 6 de este folleto. También puede visitar en la Internet o llamar al MEDICARE ( ), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al

15 Evidencia de Cobertura de Coventry Summit Maximum (HMO-SNP) en el Capítulo 1: Primeros pasos como afiliado O puede llamar al Seguro Social al Los usuarios de TTY deben llamar al En la sección titulada Los Costos de Medicare 2014 de su copia de Medicare y Usted 2014 encontrará una explicación sobre estas primas. Todos los beneficiarios de Medicare reciben una copia de Medicare y Usted cada año durante el otoño. Los nuevos beneficiarios de Medicare la reciben en el curso de un mes a partir de la inscripción. También puede descargar una copia de Medicare y Usted 2014 en el sitio en la Internet de Medicare Para descargar la copia en español, en la página en español de Medicare, elija el enlace Materiales Educativos y Publicaciones en Español. O, puede solicitar por teléfono una copia impresa al MEDICARE ( ), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al Sección 4.2 Existen distintas maneras de pagar la prima de su plan Hay tres (3) maneras de pagar la prima de su plan. Si usted no seleccionó una opción de pago en su solicitud de inscripción en el momento en que se inscribió en su plan, le enviaremos automáticamente un talonario de cupones para que pueda hacer los pagos de la prima de su plan con cheques. Si en cualquier momento usted decide cambiar su método de pago, llame a Servicios para Afiliados (los números de teléfono de Servicios para Afiliados están en la contraportada de este folleto). Si decide cambiar la manera de pagar su prima, la entrada en vigencia de su nuevo método de pago puede demorar hasta tres meses. Mientras procesamos su solicitud de un nuevo método de pago, usted es responsable de garantizar que la prima de su plan se pague oportunamente. Opción 1: Puede pagar con cheque Si usted quiere, puede pagar la prima mensual de su plan con cheques usando nuestro método del talonario de cupones. Todos los cheques deben ser pagaderos a Florida Medicare. Todo cheque pagadero a otra entidad (por ejemplo, CMS o Salud y Servicios Humanos) le será devuelto. Los pagos mensuales de la prima de su plan tienen que hacerse el día 1 de cada mes para cubrir el mes en curso. El cheque y el cupón del mes correspondiente no pueden recibirse en nuestra oficina después del día 10 de cada mes para prevenir que su cuenta se haga morosa. Todos los pagos mensuales de la prima deben enviarse a la siguiente dirección, que está listada también en nuestros cupones de pago. Florida Medicare Accounts Receivable PO Box 6493 Carol Stream, IL

16 Evidencia de Cobertura de Coventry Summit Maximum (HMO-SNP) en el Capítulo 1: Primeros pasos como afiliado Si usted escoge nuestro método de pago del talonario de cupones, su talonario de cupones deberá llegar dentro de un plazo de 30 días a partir de que usted lo seleccione, o de la fecha en que hayamos recibido su solicitud de inscripción. Asegúrese de adjuntar su cupón con su cheque para que se aplique a su cuenta el crédito apropiado. El Plan se reserva el derecho de cobrar hasta $35 por cualquier pago bancario que sea devuelto. En caso de que usted necesite reemplazar su talonario de cupones o desee cambiar su método de pago, llame a Servicios para Afiliados para recibir asistencia. (Los números de teléfono de Servicios para Afiliados están en la contraportada de este folleto.) Opción 2: Usted puede hacer que se deduzca la prima de su plan de su cuenta de cheques o de ahorros. Usted puede hacer que la prima mensual de su plan se deduzca automáticamente de su cuenta bancaria con nuestra opción de Transferencia Electrónica de Fondos (EFT). Para seleccionar esta opción, usted deberá llenar el formulario EFT, el cual podrá encontrar en nuestro sitio en Internet medicare.com, o llamar a nuestro Departamento de Servicios para Afiliados, al número de teléfono que está en la contraportada de este folleto. Los formularios completados deben enviarse a la siguiente dirección: Florida Medicare Accounts Receivable PO Box 7770 London, KY Una vez que se reciba y se procese el formulario de EFT, usted recibirá una carta de confirmación informándole la fecha de su primer retiro de fondos. Por lo general se retirará automáticamente el pago de la prima mensual de su plan de su cuenta bancaria el día 10 de cada mes, o el siguiente día laborable. Opción 3: Puede hacer que la prima del plan se deduzca de su cheque mensual del Seguro Social Usted puede decidir que se retire la prima de su plan de su cheque mensual de Seguridad Social. Para obtener más información acerca de cómo pagar su prima mensual de este modo, comuníquese con el departamento de Servicio al Cliente. Será un placer ayudarle a establecer este sistema. (Los números de teléfono de Servicios para Afiliados están en la contraportada de este folleto.) Qué hacer si usted tiene problemas para pagar la prima de su plan El pago de su prima del plan vence en nuestra oficina el día 1 de cada mes. Si no recibimos el pago de su prima antes del día 10 de cada mes, le enviaremos recordatorios de los montos de la prima del plan que adeuda para ayudarle a mantener su cuenta al día.

17 Evidencia de Cobertura de Coventry Summit Maximum (HMO-SNP) en el Capítulo 1: Primeros pasos como afiliado Si tiene problemas para pagar su prima a tiempo, póngase en contacto con Servicios para Afiliados para ver si podemos indicarle programas que puedan ayudarle a pagar la prima de su plan. (Los números de teléfono de Servicios para Afiliados están en la contraportada de este folleto.) Sección 4.3 Podemos cambiar su prima mensual del plan durante el año? No. No se nos permite cambiar la cantidad que cobramos por la prima mensual del plan durante el año. Si cambia la prima mensual del plan para el año próximo le informaremos en septiembre y el cambio entrará en vigencia desde el 1 de enero. No obstante, la parte de la prima que usted tiene que pagar sí puede cambiar en el transcurso del año. Esto sucede si usted se hace elegible para el programa de Ayuda Adicional, o si usted pierde su elegibilidad para el mismo en el transcurso del año. Si un afiliado calificara para recibir Ayuda Adicional con el costo de sus medicamentos recetados, el programa de Ayuda Adicional pagará parte de la prima mensual del plan de dicho afiliado. De manera que un afiliado que se hace elegible en el transcurso del año para recibir Ayuda Adicional empezaría a pagar menos de su prima mensual. Y un/a afiliado/a que pierda su elegibilidad en el transcurso del año tendrá que empezar a pagar su prima mensual en su totalidad. Puede encontrar más información sobre el programa de Ayuda Adicional en la Sección 7 del Capítulo 2. SECCIÓN 5 Mantenga actualizado su registro de afiliado al plan Sección 5.1 Cómo ayudar a garantizar que tengamos información precisa sobre usted Su registro de afiliado tiene la información del formulario de inscripción, incluyendo su dirección y su número de teléfono. Muestra la cobertura específica de su plan, incluyendo a su médico de cabecera. Los médicos, hospitales, farmacéuticos y demás proveedores de la red del plan deben tener su información personal correcta. Dichos proveedores de la red usan su registro de afiliado para conocer los servicios y los medicamentos que están cubiertos y los montos del gasto compartido que le corresponden a usted. Por consiguiente, es muy importante que nos ayude a mantener su información actualizada. Infórmenos sobre los siguientes cambios: Cambio de nombre, dirección o número de teléfono Cambio en cualquier otra cobertura de seguro médico que tenga (por ejemplo, del empleador suyo o de cónyuge; de la compensación legal por accidentes del trabajo y enfermedades profesionales o Medicaid)

18 Evidencia de Cobertura de Coventry Summit Maximum (HMO-SNP) en el Capítulo 1: Primeros pasos como afiliado Demanda de responsabilidad civil, por ejemplo, a causa de un accidente automovilístico Ingreso en un hogar para convalecientes y ancianos Si recibe atención médica en un hospital o sala de emergencia fuera del área o fuera de la red Si cambia la persona responsable designada (por ejemplo, la persona a cargo de su cuidado) Si participa en estudios de investigación clínica Si cambia alguna de esta información, llame a Servicios para Afiliados para informarnos (los números de teléfono están en la contraportada de este folleto). También puede actualizar su dirección por Internet a través del enlace My Online Services en Haga clic en el enlace de My Online Services y cree una nueva cuenta o inicie sesión si ya lo ha hecho. Desde allí puede actualizar su dirección en el menú de Información del Afiliado. Asimismo, es importante que se comunique con la Oficina del Seguro Social si se muda o cambia de dirección postal. Puede encontrar los números de teléfono y la información de contacto de la Oficina del Seguro Social en la Sección 5 del Capítulo 2. Lea toda la información que le enviamos acerca de cualquier otra cobertura de seguros que posea Medicare exige que recopilemos información acerca de cualquier otra cobertura de seguro médico o de medicamentos que usted tenga. Esto se debe a que debemos coordinar cualquier otra cobertura que posea con sus beneficios de nuestro plan. (Para obtener más información acerca de cómo funciona nuestra cobertura cuando usted posee otro seguro, consulte la Sección 7 de este capítulo.) Una vez al año, le enviaremos una carta donde figura cualquier otra cobertura de seguro médico o de medicamentos de la que tengamos conocimiento. Lea toda la información detenidamente. Si es correcta, no deberá hacer nada. Si la información es incorrecta, o si tiene otra cobertura que no figura allí, comuníquese con Servicios para Afiliados (los números de teléfono están en la contraportada de este folleto). SECCIÓN 6 Protegemos la privacidad de su información personal de salud Sección 6.1 Nos aseguramos de proteger su información de salud Las leyes federales y estatales protegen la privacidad de sus registros médicos e información personal de salud. Protegemos su información personal de salud como lo exigen estas leyes.

19 Evidencia de Cobertura de Coventry Summit Maximum (HMO-SNP) en el Capítulo 1: Primeros pasos como afiliado Para más información sobre cómo protegemos su información personal de salud, consulte la Sección 1.4 del Capítulo 8 de este folleto. SECCIÓN 7 Cómo funcionan los otros seguros con nuestro plan Sección 7.1 Qué plan paga primero cuando tiene otro seguro? Cuando usted tiene otro seguro (como la cobertura grupal de su empleador), existen normas establecidas por Medicare que deciden si nuestro plan o su otro seguro paga primero. El seguro que paga primero se conoce como pagador primario y paga hasta el límite de su cobertura. El que paga en segundo término se conoce como pagador secundario, y solo paga si existe algún costo pendiente que el pagador primario no cubrió. El pagador secundario podría no pagar todos los costos que no estén cubiertos. Las siguientes normas se aplican a la cobertura del plan de salud grupal de su empleador o sindicato: Si usted tiene cobertura de jubilados, Medicare paga primero. Si su cobertura proviene del empleador actual suyo o de un miembro de su familia, el que paga primero dependerá de su edad, la cantidad de empleados que tenga el empleador y si usted tiene Medicare por su edad, por una discapacidad o porque padece Enfermedad Renal en Etapa Terminal (ESRD): Si usted es menor de 65 y tiene una discapacidad y usted o un miembro de su familia aún trabajan, su plan plan paga primero si el empleador tiene 100 o más empleados o si al menos un empleador en un plan de múltiples empleadores tiene más de 100 empleados. Si usted es mayor de 65 y usted o su cónyuge aún trabajan, el plan paga primero si el empleador tiene 20 o más empleados o en el caso de un plan de múltiples empleadores, un empleador tiene más de 20 empleados. Si tiene Medicare porque padece de ESRD, su plan paga primero en todos los casos durante los 30 primeros meses que usted tenga Medicare. Por lo general, estos tipos de cobertura pagan primero por servicios relacionados con cada tipo: Seguro sin parte culpable (incluido el seguro de automóvil) Seguro de responsabilidad (incluido el seguro de automóvil) Beneficios por neumoconiosis (pulmón negro) Compensación al trabajador

20 Evidencia de Cobertura de Coventry Summit Maximum (HMO-SNP) en el Capítulo 1: Primeros pasos como afiliado Medicaid y TRICARE nunca pagan primero por los servicios cubiertos por Medicare. Solo pagan una vez que Medicare, los planes médicos grupales del empleador y/o Medigap hayan pagado. Si usted tiene otro seguro, informe a su médico, al hospital y a la farmacia. Si tiene preguntas sobre quién paga primero, o necesita actualizar la información sobre su otro seguro, llame a Servicios para Afiliados (los números de teléfono están en la parte de atrás de este folleto.) Es posible que tenga que proporcionar su número de identificación como afiliado del plan a otros aseguradores (después de verificar la identidad del representante) para que sus facturas sean pagadas correctamente y a tiempo.

21 Evidencia de Cobertura de Coventry Summit Maximum (HMO-SNP) en el Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes Capítulo 2. Números de teléfono y recursos importantes SECCIÓN 1 Contactos de Coventry Summit Maximum (HMO-SNP) (cómo comunicarse con nosotros, incluyendo la comunicación con Servicios para Afiliados en el plan) SECCIÓN 2 Medicare (cómo obtener ayuda e información directamente del programa federal Medicare) SECCIÓN 3 Programa Estatal de Asistencia sobre Seguros de Salud (ayuda gratuita, información y respuestas a sus preguntas acerca de Medicare) SECCIÓN 4 Organización de Mejoramiento de la Calidad (Medicare la costea para comprobar la calidad de la atención que se brinda a los beneficiarios de Medicare) SECCIÓN 5 Seguro Social SECCIÓN 6 Medicaid (programa conjunto federal y estatal que proporciona ayuda con los costos médicos a algunas personas de recursos e ingresos limitados) SECCIÓN 7 Información sobre programas que ayudan a las personas a pagar medicamentos recetados SECCIÓN 8 Cómo comunicarse con la Junta de Jubilación de Ferroviarios... 37

22 Evidencia de Cobertura de Coventry Summit Maximum (HMO-SNP) en el Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes SECCIÓN 1 Contactos de Coventry Summit Maximum (HMO-SNP) (cómo comunicarse con nosotros, incluyendo la comunicación con Servicios para Afiliados en el plan) Cómo comunicarse con Servicios para Afiliados del plan Para ayuda con problemas de reclamaciones, facturas o tarjetas de afiliado, llame por teléfono o escriba a Servicios para Afiliados de Coventry Summit Maximum (HMO- SNP). Será un placer ayudarle. Servicios para Afiliados LLAMAR AL 1 (800) TTY 711 FAX 1 (866) Las llamadas a este número son gratis. El horario de atención es de 8 a.m. a 8 p.m., los siete días de la semana, del 1 de octubre al 14 de febrero, y de 8 a.m. a 8 p.m., de lunes a viernes, del 15 de febrero al 30 de septiembre. Después de estas horas y en algunos días festivos su llamada puede ser atendida por nuestra contestadora automática. Deje un mensaje y un representante bien informado le devolverá la llamada al siguiente día laboral. Los Servicios para Afiliados también disponen de servicios gratuitos de intérpretes para quienes no hablan inglés. Las llamadas a este número son gratis. El horario de atención es de 8 a.m. a 8 p.m., los siete días de la semana, del 1 de octubre al 14 de febrero, y de 8 a.m. a 8 p.m., de lunes a viernes, del 15 de febrero al 30 de septiembre. Después de estas horas y en algunos días festivos su llamada puede ser atendida por nuestra contestadora automática. Deje un mensaje y un representante bien informado le devolverá la llamada al siguiente día laboral. ESCRIBIR A SITIO EN INTERNET Florida Medicare PO Box 7808 London, KY

23 Evidencia de Cobertura de Coventry Summit Maximum (HMO-SNP) en el Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes Cómo comunicarse con nosotros para solicitar una decisión de cobertura acerca de su atención médica Una decisión de cobertura es una decisión que tomamos sobre sus beneficios y cobertura, o sobre la cantidad que pagaremos por sus servicios médicos. Si desea más información acerca de cómo solicitar decisiones de cobertura de atención médica, consulte el Capítulo 7 (Qué hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)). Si tiene preguntas acerca del proceso de decisión de cobertura, puede comunicarse con nosotros. Decisiones de cobertura de atención médica LLAMAR AL 1 (800) TTY 711 FAX 1 (866) Las llamadas a este número son gratis. El horario de atención es de 8 a.m. a 8 p.m., los siete días de la semana, del 1 de octubre al 14 de febrero, y de 8 a.m. a 8 p.m., de lunes a viernes, del 15 de febrero al 30 de septiembre. Las llamadas a este número son gratis. El horario de atención es de 8 a.m. a 8 p.m., los siete días de la semana, del 1 de octubre al 14 de febrero, y de 8 a.m. a 8 p.m., de lunes a viernes, del 15 de febrero al 30 de septiembre. ESCRIBIR A SITIO EN INTERNET Florida Medicare Medical Appeals & Grievance PO Box 7776 London, KY

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