Evidencia de Cobertura:

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1 Del 1 de enero al 31 de diciembre de 2014 Evidencia de Cobertura: Cobertura de Medicare para medicamentos recetados para miembros de First Health Parte D Value Plus (PDP) Este cuadernillo suministra los detalles sobre su cobertura de Medicare para medicamentos recetados del 1 de enero al 31 de diciembre de Explica cómo obtener cobertura por los medicamentos recetados que necesita. Este es un documento legal importante. Guárdelo en un lugar seguro. Este plan, First Health Parte D Value Plus (PDP) es ofrecido por First Health Life & Health Insurance Company. (Cuando esta Evidencia de Cobertura utiliza las palabras nosotros o nuestro(a), significa First Health Life & Health Insurance Company. Cuando dice el plan o nuestro plan, quiere decir First Health Parte D Value Plus (PDP).) First Health Parte D es un patrocinador de la Parte D aprobado por Medicare. La inscripción en First Health Parte D depende de la renovación del contrato. Esta información está disponible de forma gratuita en otros idiomas. Comuníquese con Servicio al Cliente al (866) para obtener más información. (Los usuarios de líneas TTY deben llamar al 711). Su horario de atención es las 24 horas del día, los 7 días de la semana. El Servicio al Cliente también ofrece servicios gratuitos de intérpretes para quienes no hablan inglés. This information is available for free in other languages. Please contact our Customer Service number at (866) for additional information. (TTY users should call 711.) Hours are 24 hours a day, 7 days a week. Customer Service also has free language interpreter services available for non-english speakers. Este documento puede estar disponible en braille o en letra grande. Los beneficios, el vademécum, la red de farmacias, las primas, el deducible, y/o los copagos o coseguros pueden cambiar el 1 de enero de Y0022_PDP_2014_S5768_145_ANOCEOC_SP Aceptado por CMS

2 Contenido 2014 Evidencia de Cobertura Contenido Esta lista de capítulos y números de páginas es su punto de partida. Para obtener más ayuda para encontrar la información que necesita, diríjase a la primera página del capítulo. Al principio de cada capítulo, encontrará una lista detallada de los temas tratados. Capítulo 1. Primeros pasos como miembro... 1 Explica lo que significa pertenecer a un plan para medicamentos recetados de Medicare y cómo usar este cuadernillo. Trata sobre el material que le enviaremos, la prima del plan, su tarjeta de miembro del plan y cómo mantener actualizado su archivo de miembro. Capítulo 2. Números de teléfono y recursos importantes Le indica cómo ponerse en contacto con nuestro plan (First Health Parte D Value Plus (PDP)) y con otras organizaciones, entre ellas, Medicare, el Programa Estatal de Asistencia para Seguros de Atención Médica (SHIP), la Organización para Mejora de la Calidad, la Administración del Seguro Social, Medicaid (programa de seguro médico estatal para personas de bajos recursos), programas de ayuda para el pago de medicamentos recetados y la Junta de Retiro Ferroviario. Capítulo 3. Uso de la cobertura del plan para sus medicamentos recetados de la Parte D Explica las reglas que usted debe seguir para obtener sus medicamentos recetados de la Parte D. Indica cómo utilizar la Lista de Medicamentos Cubiertos (Vademécum) del plan para averiguar qué medicamentos están cubiertos. Indica qué tipo de medicamentos no están cubiertos. Explica varios tipos de restricciones que afectan la cobertura de ciertos medicamentos. Explica dónde obtener sus medicamentos recetados. Trata sobre los programas del plan acerca de la seguridad y administración de los medicamentos. Capítulo 4. Cuánto debe pagar por sus medicamentos recetados de la Parte D Trata sobre las tres etapas de la cobertura de medicamentos (Etapa de Cobertura Inicial, Etapa de Brecha de Cobertura, Etapa de Cobertura Extrema) y cómo afectan a lo que usted paga por sus medicamentos. Explica los cinco niveles de participación del gasto para los medicamentos de la Parte D y le indica cuánto debe pagar por un medicamento en cada nivel de participación del gasto. Trata sobre la penalización por inscripción tardía.

3 Contenido Capítulo 5. Solicitarnos el pago de nuestra participación del gasto por medicamentos cubiertos Indica cuándo y cómo enviarnos una factura cuando nos solicita un reembolso de nuestra participación del gasto por sus medicamentos cubiertos. Capítulo 6. Sus derechos y responsabilidades Explica los derechos y las responsabilidades que usted tiene por ser miembro de nuestro plan. Le indica qué hacer si piensa que sus derechos no son respetados. Capítulo 7. Qué hacer si tiene un problema o queja (decisiones sobre cobertura, apelaciones, quejas) Le explica paso por paso qué hacer si tiene problemas o inquietudes como miembro de nuestro plan. Explica cómo solicitar decisiones de cobertura y presentar apelaciones si tiene problemas para obtener medicamentos recetados que usted considera que deben estar cubiertos por nuestro plan. Incluye también solicitar excepciones a las reglas y/o a restricciones adicionales sobre la cobertura. Explica cómo presentar quejas sobre la calidad de la atención, tiempos de espera, servicio al cliente y otros problemas. Capítulo 8. Finalización de su membresía del plan Explica cuándo y cómo usted puede finalizar su membresía en el plan. Explica situaciones en las que nuestro plan se ve obligado a darlo de baja como miembro. Capítulo 9. Avisos legales Incluye notificaciones sobre las leyes aplicables y la no discriminación. Capítulo 10. Definición de términos importantes Explica los términos clave empleados en este cuadernillo.

4 Capítulo 1: Primeros pasos como miembro 1 Capítulo 1. Primeros pasos como miembro SECCIÓN 1 Introducción... 3 Sección 1.1 Usted está inscrito en First Health Parte D Value Plus (PDP), que es un plan para medicamentos recetados de Medicare... 3 Sección 1.2 De qué trata el cuadernillo de la Evidencia de Cobertura?... 3 Sección 1.3 De qué trata este Capítulo?... 3 Sección 1.4 Qué sucede si es nuevo en el plan First Health Parte D Value Plus (PDP)?... 3 Sección 1.5 Información legal sobre la Evidencia de Cobertura... 4 SECCIÓN 2 Qué requisitos debe cumplir para ser miembro del plan?... 4 Sección 2.1 Sus requisitos de elegibilidad... 4 Sección 2.2 Qué son Medicare Parte A y Medicare Parte B?... 4 Sección 2.3 El área de servicio para First Health Parte D Value Plus (PDP)... 5 SECCIÓN 3 Qué otro material obtendrá de nosotros?... 5 Sección 3.1 Su tarjeta de miembro del plan: úsela para obtener todos los medicamentos recetados cubiertos... 5 Sección 3.2 El Directorio de Farmacias: Su guía para las farmacias de nuestra red... 6 Sección 3.3 La Lista de Medicamentos Cubiertos (Vademécum) del plan... 6 Sección 3.4 La Explicación de los Beneficios (el EOB ): Informes con un resumen de los pagos hechos para sus medicamentos recetados de la Parte D... 7 SECCIÓN 4 Su prima mensual para First Health Parte D Value Plus (PDP)... 7 Sección 4.1 Cuánto es la prima de su plan?... 7 Sección 4.2 Existen varias maneras de pagar la prima de su plan... 9 Sección 4.3 Podemos modificar su prima mensual del plan durante el año? SECCIÓN 5 Mantenga actualizado su archivo de miembro del plan Sección 5.1 Cómo asegurarse de que contamos con información correcta sobre usted... 11

5 Capítulo 1: Primeros pasos como miembro 2 SECCIÓN 6 Debemos proteger la privacidad de su información médica personal Sección 6.1 Queremos asegurarnos de que su información médica esté protegida SECCIÓN 7 Cómo funcionan otros seguros con nuestro plan Sección 7.1 Qué plan paga primero cuando usted tiene otro seguro?... 13

6 Capítulo 1: Primeros pasos como miembro SECCIÓN 1 Sección Introducción Usted está inscrito en First Health Parte D Value Plus (PDP), que es un plan para medicamentos recetados de Medicare Usted está cubierto por Original Medicare en lo que respecta a su cobertura de atención médica, y ha elegido obtener su cobertura de medicamentos recetados de Medicare por medio de nuestro plan, First Health Parte D Value Plus (PDP). Hay diferentes tipos de planes Medicare: First Health Parte D Value Plus (PDP) es un plan para medicamentos recetados (PDP) de Medicare. Como todos los planes de Medicare, este plan para medicamentos recetados de Medicare está aprobado por Medicare y es administrado por una compañía privada. Sección 1.2 De qué trata el cuadernillo de la Evidencia de Cobertura? Este cuadernillo de la Evidencia de Cobertura le informa sobre las maneras de obtener cobertura de Medicare para medicamentos recetados a través de nuestro plan. El cuadernillo explica los derechos y responsabilidades que a usted le competen, lo que se cubre y qué debe pagar como miembro del plan. Este plan, First Health Parte D Value Plus (PDP) es ofrecido por First Health Life & Health Insurance Company. (Cuando esta Evidencia de Cobertura utiliza las palabras nosotros o nuestro(a), significa First Health Life & Health Insurance Company. Cuando dice el plan o nuestro plan, quiere decir First Health Parte D Value Plus (PDP).) Los términos cobertura y medicamentos cubiertos hacen referencia a la cobertura para medicamentos recetados de la que usted dispone como miembro de First Health Parte D Value Plus (PDP). Sección 1.3 De qué trata este Capítulo? En el Capítulo 1 de esta Evidencia de Cobertura aprenderá: Qué requisitos debe cumplir para ser miembro del plan? Cuál es su área de servicio del plan? Qué material obtendrá de nosotros? Cuánto es la prima del plan y cómo se paga? Cómo mantener actualizada la información de su archivo de miembro? Sección 1.4 Qué sucede si es nuevo en el plan First Health Parte D Value Plus (PDP)? Si es un nuevo miembro, es importante que sepa cuáles son las reglas del plan y de qué cobertura dispone. Le recomendamos que dedique un poco de tiempo para leer este cuadernillo de la Evidencia de Cobertura.

7 Capítulo 1: Primeros pasos como miembro 4 Si está confundido o preocupado o si simplemente tiene una duda, comuníquese con el Servicio al Cliente del plan (los números de teléfono aparecen en la contraportada de este cuadernillo). Sección 1.5 Información legal sobre la Evidencia de Cobertura Es parte de nuestro contrato con usted Esta Evidencia de Cobertura es parte de nuestro contrato con usted acerca de cómo First Health Parte D Value Plus (PDP) cubre su atención médica. Otras partes de este contrato incluyen su formulario de inscripción, la Lista de Medicamentos Recetados (Vademécum), y cualquier notificación que usted reciba de nosotros acerca de cambios a la cobertura o condiciones que puedan afectarla. Estas notificaciones se suelen llamar suplementos o enmiendas. El contrato tiene vigencia por los meses en que usted esté inscrito en First Health Parte D Value Plus (PDP) entre el 1 de enero y el 31 de diciembre de Cada año natural, Medicare nos permite hacer cambios a los planes que ofrecemos. Esto significa que podemos cambiar los costos y beneficios de First Health Parte D Value Plus (PDP) después del 31 de diciembre de También podemos elegir dejar de ofrecer el plan u ofrecerlo en un área de servicio distinta, después del 31 de diciembre de Medicare debe aprobar nuestro plan todos los años Medicare (los Centros de Servicios de Medicaid y Medicare) debe aprobar el plan First Health Parte D Value Plus (PDP) cada año. Usted puede continuar recibiendo la cobertura de Medicare como miembro de nuestro plan siempre y cuando nosotros decidamos continuar ofreciendo el plan por el año en cuestión y Medicare vuelva a aprobar nuestro plan. SECCIÓN 2 Sección 2.1 Qué requisitos debe cumplir para ser miembro del plan? Sus requisitos de elegibilidad Usted reúne las condiciones para ser miembro de nuestros planes siempre y cuando: Viva en nuestra área geográfica de servicio (la Sección 2.3 siguiente describe nuestra área de servicio) -- y -- tiene Medicare Parte A o Medicare Parte B (o ambas) Sección 2.2 Qué son Medicare Parte A y Medicare Parte B? Cuando se inscribió originalmente en Medicare, usted recibió información sobre los servicios cubiertos bajo Medicare Parte A y Medicare Parte B. Recuerde: Medicare Parte A generalmente le ayuda a cubrir servicios prestados por proveedores institucionales como hospitales (para servicios de pacientes hospitalizados), centros de enfermería especializados o agencias de atención médica a domicilio.

8 Capítulo 1: Primeros pasos como miembro 5 Medicare Parte B es para otros servicios médicos (como servicios prestados por un médico y otros servicios a pacientes externos) y ciertos artículos (como equipo doméstico para mejorar la calidad de vida y suministros). Sección 2.3 El área de servicio para First Health Parte D Value Plus (PDP) Aunque Medicare es un programa federal, First Health Parte D Value Plus (PDP) está disponible solamente para personas que viven en el área de servicio de nuestro plan. Para seguir siendo miembro de nuestro plan, debe seguir residiendo en esta área de servicio. El área de servicio se describe a continuación. Nuestra área de servicio incluye los siguientes estados: Texas. Si, en cambio, se muda a un estado fuera de nuestra área de servicio, no podrá seguir siendo miembro de nuestro plan. Comuníquese con el Servicio al Cliente para averiguar si contamos con algún plan en el estado al que se mude. Si planea mudarse fuera del área de servicio, comuníquese con el Servicio al Cliente del plan (los números de teléfono aparecen en la contraportada de este cuadernillo). Cuando se mude, usted tendrá un Período Especial de Inscripción que le permitirá inscribirse en un plan de atención médica o de medicamentos recetados que esté disponible en su nueva ubicación. También es importante que llame al Seguro Social si se muda o cambia su dirección postal. Los números de teléfono y la información de contacto del Seguro Social se encuentran en la Sección 5 del Capítulo 2. SECCIÓN 3 Sección 3.1 Qué otro material obtendrá de nosotros? Su tarjeta de miembro del plan: úsela para obtener todos los medicamentos recetados cubiertos Mientras sea miembro de nuestro plan, debe utilizar su tarjeta de miembro de nuestro plan para obtener los medicamentos recetados en las farmacias de nuestra red. A continuación se muestra una tarjeta de ejemplo: Lleve siempre su tarjeta con usted y muéstrela cuando solicite medicamentos cubiertos. Si su tarjeta de miembro del plan se daña, se pierde o se la roban, llame inmediatamente al Servicio al

9 Capítulo 1: Primeros pasos como miembro 6 Cliente y le enviaremos una nueva. (Los números de teléfono del Servicio al Cliente se indican en la contraportada de este cuadernillo). Tal vez deba usar la tarjeta roja, blanca y azul de Medicare para obtener atención médica y servicios cubiertos por Original Medicare. Sección 3.2 El Directorio de Farmacias: Su guía para las farmacias de nuestra red Qué son las farmacias de la red? Nuestro Directorio de Farmacias ofrece una lista completa de las farmacias de la red, es decir, todas las farmacias que han acordado abastecer los medicamentos recetados cubiertos a los miembros de nuestro plan. Por qué es necesario saber sobre las farmacias de la red? Puede usar el Directorio de Farmacias para encontrar la farmacia de la red que quiera usar. Esto es importante porque, salvo algunas excepciones, deberá obtener sus medicamentos recetados en una de nuestras farmacias de la red para que el plan los cubra (le ayude a pagarlos). El Directorio de Farmacias también le indica cuáles farmacias de nuestra red son farmacias preferidas. Las farmacias preferidas pueden tener una participación del gasto menor en comparación a otras farmacias de la red. Si no tiene el Directorio de Farmacias, puede obtener un ejemplar solicitándolo al Servicio al Cliente (los números de teléfono aparecen en la contraportada de este cuadernillo). En cualquier momento, puede llamar al Servicio al Cliente para obtener información actualizada sobre los cambios de la red de farmacias. También puede encontrar esta información en nuestro sitio web en También actualizamos los directorios de nuestro Buscador de Farmacias en línea cuando farmacias se agregan o retiran de nuestra red. Para obtener la información más actualizada sobre las farmacias, utilice nuestro sitio web. Sección 3.3 La Lista de Medicamentos Cubiertos (Vademécum) del plan El plan cuenta con una Lista de Medicamentos Cubiertos (Vademécum). Para abreviar, la llamamos Lista de Medicamentos. Este documento indica qué medicamentos de la Parte D están cubiertos por el plan First Health Parte D Value Plus (PDP). La selección de los medicamentos de esta lista la realiza nuestro plan con ayuda de médicos y farmacéuticos. La lista debe cumplir los requisitos fijados por Medicare. Medicare ha aprobado la Lista de Medicamentos de First Health Parte D Value Plus (PDP). La Lista de Medicamentos también le informa si hay alguna regla que restrinja la cobertura de sus medicamentos. Le enviaremos un ejemplar de la Lista de Medicamentos. Para obtener la información más completa y actualizada sobre qué medicamentos están cubiertos, puede visitar el sitio web del plan ( coventry-medicare.com) o llamar al Servicio al Cliente (los número de teléfono aparecen en la contraportada de este cuadernillo).

10 Capítulo 1: Primeros pasos como miembro Sección La Explicación de los Beneficios (el EOB ): Informes con un resumen de los pagos hechos para sus medicamentos recetados de la Parte D Cuando utiliza los beneficios de medicamentos recetados de la Parte D, le enviaremos un informe resumido que le ayudará a entender y mantener un registro de los pagos hechos por sus medicamentos recetados de la Parte D. Este informe resumido se denomina Explicación de los Beneficios (o el EOB ). La Explicación de los Beneficios le informa sobre la cantidad total que ha gastado en sus medicamentos recetados de la Parte D y la cantidad total que hemos pagado por cada uno de sus medicamentos recetados de la Parte D durante el mes. El Capítulo 4 (Cuánto debe pagar por sus medicamentos recetados de la Parte D) le ofrece más información sobre la Explicación de los Beneficios y cómo puede ayudarle a mantener un registro de su cobertura para medicamentos recetados. Un resumen de la Explicación de los Beneficios también está disponible bajo pedido. Para obtener un ejemplar, comuníquese con el Servicio al Cliente (los números de teléfono aparecen en la contraportada de este cuadernillo). También puede imprimir un ejemplar de su Explicación de los Beneficios mensual, así como ver cualquier actividad reciente de solicitudes, información farmacéutica que ofrece detalles sobre medicamentos actuales, dosis y última fecha de suministro, noticias de salud y cualquier otra noticia médica importante al iniciar sesión en nuestro sitio web: e inscribiéndose en nuestra herramienta electrónica segura Mis Servicios en Línea. La inscripción en Mis Servicios en línea es fácil. Todo lo que necesita hacer es iniciar sesión en nuestro sitio web, hacer clic en el botón de Mis Servicios en Línea en la parte derecha de la pantalla, e inscribirse. Necesitará su número de identificación de miembro (ubicado en su tarjeta de miembro), su código postal, fecha de nacimiento y correo electrónico. SECCIÓN 4 Sección 4.1 Su prima mensual para First Health Parte D Value Plus (PDP) Cuánto es la prima de su plan? Por ser miembro de nuestro plan, usted paga una prima mensual. Para el 2014, la prima mensual para First Health Parte D Value Plus (PDP) es de $ Además, debe continuar pagando su prima de Medicare Parte B (a menos que Medicaid u otro tercero pague su prima de la Parte B por usted). En algunas situaciones, la prima de su plan puede ser menos Existen programas para ayudar a las personas con recursos limitados a pagar por sus medicamentos. Entre ellos se encuentran la Ayuda Adicional y los Programas Estatales de Asistencia Farmacéutica, en donde estén disponibles. La Sección 7 del Capítulo 2 suministra más información sobre estos programas. Si reúne las condiciones, la inscripción en el programa podría reducir su prima mensual del plan.

11 Capítulo 1: Primeros pasos como miembro 8 Si ya se ha inscrito y recibe ayuda de uno de estos programas, es posible que la información sobre primas de esta Evidencia de Cobertura no aplique para usted. Le enviamos un folleto por separado, denominado Suplemento de la evidencia de cobertura para personas que reciben ayuda adicional para el pago de medicamentos recetados (también conocido como Subsidio para personas de bajos recursos o el Suplemento LIS ) que trata sobre su cobertura para medicamentos. Si no tiene este anexo, por favor comuníquese con Servicio al Cliente y pregunte por el Suplemento LIS. (Los números de teléfono del Servicio al Cliente se indican en la contraportada de este cuadernillo). En algunas situaciones, la prima de su plan podría ser mayor En algunas situaciones, la prima de su plan podría ser mayor que la cantidad que se indica en la Sección 4.1. Algunos miembros deben pagar una penalización por inscripción tardía porque no se inscribieron en un plan para medicamentos recetados de Medicare cuando recién cumplieron los requisitos o porque no tuvieron cobertura válida por un período continuo de 63 días o más. (Una cobertura válida significa que la cobertura de medicamentos recetados debe pagar, en promedio, al menos lo mismo que la cobertura estándar de Medicare para medicamentos recetados). Para estos miembros, la penalización por inscripción tardía se suma a la prima mensual del plan. El monto de la prima será la prima mensual del plan más el monto de la penalización por inscripción tardía. En caso de que deba pagar una penalización por inscripción tardía, el monto de la penalización depende del tiempo que haya esperado para inscribirse en una cobertura para medicamentos recetados o de cuántos meses permaneció sin este tipo de cobertura una vez que cumplió los requisitos. La Sección 10 del Capítulo 4 explica la penalización por inscripción tardía. Si tiene una penalización por inscripción tardía y no la paga, podría ser dado de baja del plan. Muchos miembros deben pagar otras primas de Medicare Además de pagar la prima mensual del plan, muchos miembros deben pagar otras primas de Medicare. Algunos miembros del plan (aquellos que no califican para ser exentos de la prima de la Parte A) pagan una prima por la Parte A de Medicare. La mayoría de los miembros del plan pagan una prima por la Parte B de Medicare. Algunas personas pagan una cantidad adicional por la Parte D a causa de sus ingresos anuales. Si los ingresos de una persona son mayores a $85,000 (o de personas casadas que presentan declaraciones de impuestos separadas) o $170,000 o más para parejas casadas, deben pagar una cantidad adicional directamente al gobierno (no al plan de Medicare) por su cobertura de la Parte D de Medicare. Si se requiere que pague la cantidad adicional y usted no la paga, será dado de baja del plan y perderá la cobertura para medicamentos recetados. Si tiene que pagar una cantidad adicional, el Seguro Social, y no su plan de Medicare, le enviará una carta informándole sobre esa cantidad. Para obtener más información sobre las primas de la Parte D con base en los ingresos, consulte la Sección 11 del Capítulo 4 de este cuadernillo. También puede visitar el

12 Capítulo 1: Primeros pasos como miembro 9 sitio web o llamar al MEDICARE ( ), las 24 horas, los 7 días de la semana. Los usuarios de líneas TTY deben llamar al O puede llamar al Seguro Social al Los usuarios de líneas TTY deben llamar al Su ejemplar de Medicare y Usted 2014 proporciona información sobre las primas de Medicare en la sección denominada Costos de Medicare Esta explica en qué difieren las primas de la Parte B y la Parte D de Medicare para las personas con distintos niveles de ingresos. Todos los inscritos en Medicare reciben un ejemplar de Medicare y Usted cada otoño. Los nuevos miembros de Medicare lo reciben dentro del mes de haberse inscrito. También puede descargar un ejemplar de Medicare y Usted 2014 del sitio web de Medicare ( O bien, puede solicitar un ejemplar impreso por teléfono al MEDICARE ( ), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de líneas TTY deben llamar al Sección 4.2 Existen varias maneras de pagar la prima de su plan Existen tres (3) maneras de pagar la prima del plan. Si no seleccionó una opción de pago en su solicitud de inscripción al momento de inscribirse en el plan, le enviaremos automáticamente una libreta de cupones de modo que pueda pagar la prima mensualmente por cheque. Si en algún momento decide cambiar de forma de pago, llame al Servicio al Cliente. Los números de teléfono del Servicio al Cliente se indican en la contraportada de este cuadernillo. Si decide cambiar la forma de pago de la prima, es posible que el nuevo método de pago se demore hasta tres meses para entrar en vigencia. Si bien estamos procesando su solicitud de nuevo método de pago, es su responsabilidad garantizar que la prima sea pagada a tiempo. Opción 1: Usted puede pagar con cheque Usted puede optar por pagar la prima mensual del plan con cheque, utilizando nuestro método de libreta de cupones. Todos los cheques se deben emitir a nombre de First Health Parte D. Todos los cheques emitidos a nombre de otra entidad (p. ej., CMS o Health y Human Services) serán devueltos. El pago de las primas mensuales del plan vence el día 1 de cada mes para la cobertura del mes en curso. Debemos recibir el cheque y el cupón del mes correspondiente en nuestra oficina antes del día 10 de cada mes para evitar que su cuenta entre en mora. Todos los pagos de prima mensual hechos al plan deben enviarse a la siguiente dirección (que también se indica en el cupón de pago): First Health Part D P.O. Box 6555 Carol Stream, IL Si opta por utilizar la libreta de cupones como forma de pago, recibirá la libreta dentro de los 30 días de haber seleccionado la forma de pago o de la fecha en que recibimos su solicitud de inscripción. Asegúrese de incluir el cupón junto con el cheque para garantizar que se asiente el crédito correspondiente en su cuenta. El plan se reserva el derecho de cobrarle hasta $35 por cheques devueltos. En caso de que necesite una libreta de cupones de reemplazo o que desee cambiar de forma de pago, solicite ayuda al Servicio al Cliente. Los números de teléfono del Servicio al Cliente se indican en la contraportada de este cuadernillo.

13 Capítulo 1: Primeros pasos como miembro 10 Opción 2: Puede solicitar que la prima se debite de su cuenta corriente o de ahorros Usted puede solicitar que la prima mensual se debite automáticamente de su cuenta bancaria mediante la opción de transferencia electrónica de fondos (EFT). Para seleccionar esta opción, deberá completar el formulario EFT, que podrá encontrar en nuestro sitio web en Coventry-medicare.com o llamando a nuestro departamento de Servicio al Cliente al número que aparece en la contraportada de este cuadernillo. Los formularios completados se deben enviar a la siguiente dirección: First Health Part D Accounts Receivable P.O. Box 7763 London, KY Una vez recibido y procesado el formulario EFT, usted recibirá una carta de confirmación en la que se indicará la fecha del primer débito. Normalmente, las primas mensuales se debitarán automáticamente de la cuenta bancaria el día 10 de cada mes o el día hábil siguiente. Opción 3: Puede solicitar que se deduzca la prima mensual del plan de su cheque mensual del Seguro Social. Puede solicitar que se deduzca la prima mensual del plan de su cheque mensual del Seguro Social. Comuníquese con el Servicio al Cliente para obtener información sobre cómo pagar la prima mensual del plan de esta forma. Nos complacerá ayudarle. (Los números de teléfono del Servicio al Cliente se indican en la contraportada de este cuadernillo). Qué hacer si tiene problemas para pagar la prima del plan La prima del plan vence en nuestra oficina el 1 de cada mes. Si no hemos recibido el pago de su prima antes del día 10 de cada mes, haremos lo siguiente: A los inscritos que están recibiendo Ayuda Adicional formalmente con pagos hechos a los montos de penalización de sus primas mensuales del plan, les enviaremos avisos recordatorios sobre los montos de las primas debidas para que puedan mantener sus cuentas al corriente. Al resto de los inscritos, les enviaremos un aviso informándoles que su membresía en el plan terminará si no recibimos el pago de su prima dentro de los dos meses posteriores a la fecha de vencimiento. Si tiene problemas para pagar la prima a tiempo, comuníquese con el Servicio al Cliente para averiguar si podemos dirigirlo a programas de ayuda para el pago de la prima. (Los números de teléfono del Servicio al Cliente se indican en la contraportada de este cuadernillo). Si cancelamos su membresía en el plan porque no pagó sus primas y usted actualmente no cuenta con cobertura para medicamentos recetados, entonces es posible que no pueda recibir cobertura de la Parte D hasta el siguiente año si se inscribe en un nuevo plan durante el período anual de inscripción. Durante el período anual de inscripción, podrá inscribirse en un plan para medicamentos recetados independiente o en un plan de atención médica que cuente con esa

14 Capítulo 1: Primeros pasos como miembro 11 cobertura. (Si usted permanece más de 63 días sin una cobertura para medicamentos válida, es posible que tenga que pagar una penalización por inscripción tardía por el transcurso de tiempo que tenga cobertura de la Parte D). Si cancelamos su membresía porque no pagó sus primas, usted aún tendrá cobertura de atención médica bajo Original Medicare. Es posible que en el momento en que lo demos de baja, usted nos siga debiendo primas impagas. Tenemos el derecho de gestionar el cobro de las primas que nos debe. En el futuro, si desea volver a inscribirse en nuestro plan (o en otro que nosotros ofrezcamos), tendrá que pagar el monto adeudado para poder inscribirse. Si piensa que hemos cometido un error al cancelar su membresía, usted tiene el derecho de pedirnos que reconsideremos nuestra decisión presentando una queja. La Sección 7 del Capítulo 7 de este cuadernillo le indica cómo presentar una queja. Si tuvo una emergencia que estuvo fuera de su control y le impidió cumplir con el pago de sus primas dentro de nuestro período de gracia, usted puede pedir a Medicare que reconsidere su decisión llamando al MEDICARE ( ), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de líneas TTY deben llamar al Sección 4.3 Podemos modificar su prima mensual del plan durante el año? No. No podemos cambiar el monto que cobramos por la prima mensual del plan durante el año. En caso de que nuestra prima mensual del plan cambie para el año siguiente, usted será notificado en septiembre y el cambio tendrá vigencia a partir del 1 de enero. Sin embargo, en algunos casos la parte de la prima que usted debe pagar puede cambiar durante el año. Esto sucede si usted comienza a cumplir con los requisitos para el programa de Ayuda Adicional o si deja de calificar durante el año. Si un miembro cumple con los requisitos para recibir Ayuda Adicional para los costos de sus medicamentos recetados, el programa Ayuda Adicional cubrirá parte de la prima mensual del plan del miembro. De modo que un miembro que comienza a cumplir con los requisitos para recibir Ayuda Adicional durante el año comenzaría a aportar menos al pago de la prima. Un miembro que deja de reunir los requisitos durante el año tendrá que comenzar a pagar el monto completo de la prima mensual. Para obtener más información sobre el programa Ayuda Adicional, consulte la Sección 7 del Capítulo 2. SECCIÓN 5 Mantenga actualizado su archivo de miembro del plan Sección 5.1 Cómo asegurarse de que contamos con información correcta sobre usted El archivo de miembro contiene la información de su formulario de inscripción que incluye su dirección y número telefónico. También contiene información sobre la cobertura específica del plan que usted recibe.

15 Capítulo 1: Primeros pasos como miembro 12 Los farmacéuticos de la red del plan deben contar con información correcta sobre usted. Estos proveedores de la red utilizan su archivo de miembro para saber cuáles son los medicamentos y cantidades de participación del gasto que le corresponden. Por consiguiente, es muy importante que nos ayude a mantener esta información actualizada. Infórmenos sobre estos cambios: Cambios de nombre, dirección o número telefónico Cambios en la cobertura de seguro médico o de medicamentos que tenga (por ejemplo cambios de su empleador, empleador de su cónyuge, indemnizaciones por accidentes de trabajo o Medicaid) Si tiene alguna reclamación por responsabilidad, por ejemplo, alguna reclamación por accidente automovilístico Si ha sido admitido en una residencia de ancianos Si la persona responsable designada (como un profesional de la salud) cambia Si alguna de esta información cambia, háganoslo saber llamando al Servicio al Cliente (los números de teléfono aparecen en la contraportada de este cuadernillo). También es importante que se comunique con el Seguro Social si se muda o cambia su dirección postal. Los números de teléfono y la información de contacto del Seguro Social se encuentran en la Sección 5 del Capítulo 2. Lea la información que le enviamos sobre cualquier otra cobertura de seguro que tenga Esta información es necesaria para coordinar cualquier cobertura que usted tenga con los beneficios que ofrece nuestro plan. (Para obtener más información sobre cómo funciona nuestra cobertura cuando tiene otro seguro, consulte la Sección 7 de este capítulo). Una vez por año, le enviaremos una carta en la que se enumeran otras coberturas de seguro médico o de medicamentos de las que tengamos conocimiento. Lea esta información atentamente. Si es correcta, no debe hacer nada. Si la información es incorrecta o si tiene otra cobertura que no se incluye, llame al Servicio al Cliente (los números de teléfono aparecen en la contraportada de este cuadernillo). SECCIÓN 6 Debemos proteger la privacidad de su información médica personal Sección 6.1 Queremos asegurarnos de que su información médica esté protegida Existen leyes federales y estatales que protegen la privacidad de sus expedientes médicos e información médica personal. Nosotros protegemos su información médica personal de acuerdo a lo requerido por estas leyes.

16 Capítulo 1: Primeros pasos como miembro 13 Para obtener más información sobre cómo protegemos su información médica personal, consulte la Sección 1.4 del Capítulo 6 de este cuadernillo. SECCIÓN 7 Sección 7.1 Cómo funcionan otros seguros con nuestro plan Qué plan paga primero cuando usted tiene otro seguro? Cuando usted tiene otro seguro (como cobertura de atención médica grupal de parte de su empleador), Medicare aplica ciertas reglas para decidir si nuestro plan o su otro seguro paga primero. El seguro que paga primero se denomina pagador primario y debe pagar el máximo de su cobertura. El que paga después se denomina pagador secundario y solamente paga si hay costos que no fueron solventados por la cobertura primaria. Es posible que el pagador secundario no pague por todos los costos pendientes de cubrir. Estas reglas se aplican a la cobertura de atención médica grupal de un empleador o sindicato: Si tiene cobertura para jubilados, Medicare paga primero. Si su cobertura de atención médica grupal está basada en su empleo actual o del de un miembro de su familia, los factores que determinarán quién paga primero son: su edad, el tamaño de su empleador y si es que tiene Medicare por su edad, una discapacidad o enfermedad renal terminal (ESRD): o Si usted tiene menos de 65 años y tiene alguna discapacidad y si usted o el miembro de su familia aún está trabajando, su plan paga primero si el empleador tiene 100 empleados o más o si al menos un empleador dentro de un plan de múltiples empleadores tiene más de 100 empleados. o Si usted tiene más de 65 años y usted o su cónyuge aún está trabajando, el plan paga primero si el empleador tiene 20 empleados o más o si al menos un empleador en un plan de múltiples empleadores tiene más de 20 empleados. Si usted tiene Medicare por su ESRD, su plan de atención médica grupal pagará por los primeros 30 meses después de que haya comenzado a cumplir con los requisitos para obtener Medicare. Este tipo de coberturas normalmente pagan primero por los servicios relacionados a cada tipo: Seguro sin culpa (incluyendo seguro automovilístico) Responsabilidad civil (incluyendo seguro automovilístico) Beneficios por neumoconiosis Indemnización del trabajador Medicaid y TRICARE nunca pagan primero por los servicios cubiertos por Medicare. Solamente pagan después de que Medicare, los planes de atención médica grupales y/o Medigap hayan pagado. Si tiene otro seguro, infórmeselo a su médico, hospital y farmacia. Si tiene dudas sobre quién paga primero o si necesita actualizar la información de su otro seguro, llame a Servicio al Cliente

17 Capítulo 1: Primeros pasos como miembro 14 (los números de teléfono aparecen en la contraportada de este cuadernillo). Es posible que tenga que suministrar su número de identificación a sus otros aseguradores (una vez que haya confirmado su identidad) para que sus facturas se paguen correctamente y a tiempo.

18 Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes 15 Capítulo 2. Números de teléfono y recursos importantes SECCIÓN 1 SECCIÓN 2 SECCIÓN 3 SECCIÓN 4 Contactos de First Health Parte D Value Plus (PDP) (cómo comunicarse con nosotros, incluyendo con el Servicio al Cliente del plan) Medicare (cómo obtener ayuda e información directamente del programa federal de Medicare) Programa Estatal de Asistencia para Seguros de Atención Médica (ayuda gratuita, información y respuestas a sus preguntas sobre Medicare) Organización para Mejora de la Calidad (financiada por Medicare para controlar la calidad de la atención de las personas con Medicare) SECCIÓN 5 Seguro Social SECCIÓN 6 SECCIÓN 7 Medicaid (un programa conjunto federal y estatal que ayuda con los costos médicos de algunas personas de bajos ingresos y recursos limitados) Información sobre programas de ayuda para el pago de medicamentos recetados SECCIÓN 8 Cómo comunicarse con la Junta de Retiro Ferroviario SECCIÓN 9 Tiene usted un seguro colectivo u otro seguro de atención médica de parte de un empleador?... 26

19 Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes SECCIÓN 1 16 Contactos de First Health Parte D Value Plus (PDP) (cómo comunicarse con nosotros, incluyendo con el Servicio al Cliente del plan) Cómo comunicarse con el Servicio al Cliente de nuestro plan Para obtener ayuda con reclamaciones, facturación o preguntas sobre la tarjeta de miembro, por favor llame o escriba al Servicio al Cliente de First Health Parte D Value Plus (PDP). Nos complacerá ayudarle. Servicio al Cliente LLAME AL (866) Las llamadas a este número son gratuitas. El horario de operación es las 24 horas del día, los 7 días de la semana. El Servicio al Cliente también ofrece servicios gratuitos de intérpretes para quienes no hablan inglés. LÍNEA TTY 711 Telecommunications Relay Service Las llamadas a este número son gratuitas. El horario de operación es las 24 horas del día, los 7 días de la semana. FAX (210) ESCRIBA A First Health Part D P.O. Box 7763 London, KY SITIO WEB Cómo comunicarse con nosotros cuando se debe tomar una decisión de cobertura sobre medicamentos recetados de la Parte D Las decisiones de cobertura son aquellas que tomamos sobre sus beneficios y cobertura, y sobre el monto que pagaremos por sus medicamentos recetados de la Parte D. Para obtener más información sobre cómo solicitar decisiones de cobertura en relación a sus medicamentos recetados de la Parte D, consulte el Capítulo 7 (Qué hacer si tiene un problema o queja (decisiones sobre cobertura, apelaciones, quejas)). Llámenos si tiene alguna duda sobre el proceso de toma de decisiones sobre cobertura.

20 Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes Decisiones sobre cobertura para medicamentos recetados de la Parte D LLAME AL (800) Las llamadas a este número son gratuitas. El horario de operación es de 8:00 a.m. a 9:00 p.m. hora del este, de lunes a viernes. LÍNEA TTY 711 Telecommunications Relay Service Las llamadas a este número son gratuitas. El horario de operación es de 8:00 a.m. a 9:00 p.m. hora del este, de lunes a viernes. FAX (800) ESCRIBA A First Health Part D P.O. Box 7773 London, KY SITIO WEB Puede presentar su solicitud en línea para una determinación de cobertura en nuestro sitio web en Cómo comunicarse con nosotros para presentar una apelación sobre sus medicamentos recetados de la Parte D La apelación es una manera formal de solicitar la revisión y cambio de una decisión de cobertura que nosotros tomamos. Para obtener más información de cómo presentar una apelación sobre sus medicamentos recetados de la Parte D, consulte el Capítulo 7 (Qué hacer si tiene un problema o queja (decisiones sobre cobertura, apelaciones, quejas)). Apelaciones sobre medicamentos recetados de la Parte D LLAME AL Número de teléfono para apelaciones estándar: (866) Número de teléfono para apelaciones rápidas: (888) Las llamadas a estos números son gratuitas. El horario de operación es las 24 horas del día, los 7 días de la semana. LÍNEA TTY 711 Telecommunications Relay Service Las llamadas a este número son gratuitas. El horario de operación es las 24 horas del día, los 7 días de la semana. FAX (800)

21 Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes ESCRIBA A First Health Part D P.O. Box 7773 London, KY SITIO WEB Puede presentar su solicitud en línea para una apelación en nuestro sitio web en 18 Cómo comunicarse con nosotros para presentar una queja sobre sus medicamentos recetados de la Parte D Puede presentar una queja sobre nosotros o una de las farmacias de nuestra red, incluyendo quejas relacionadas con la calidad de la atención. Este tipo de queja no incluye disputas sobre cobertura o pago. (Si su problema es sobre la cobertura o pago del plan, vea la sección anterior sobre cómo presentar una apelación). Para obtener más información de cómo presentar una queja sobre sus medicamentos recetados de la Parte D, consulte el Capítulo 7 (Qué hacer si tiene un problema o queja (decisiones sobre cobertura, apelaciones, quejas)). Quejas sobre medicamentos recetados de la Parte D LLAME AL (866) Las llamadas a este número son gratuitas. El horario de operación es las 24 horas del día, los 7 días de la semana. LÍNEA TTY 711 Telecommunications Relay Service Las llamadas a este número son gratuitas. El horario de operación es las 24 horas del día, los 7 días de la semana. FAX (800) ESCRIBA A First Health Part D P.O. Box 7773 London, KY SITIO WEB DE MEDICARE Puede presentar una queja sobre nuestro plan directamente a Medicare. Para presentar una queja en línea a Medicare, vaya a Adónde enviar la solicitud de pago de nuestra participación del gasto por un medicamento que ha recibido El proceso para tomar una decisión sobre cobertura incluye determinar solicitudes de nuestra participación del gasto de un medicamento que ha recibido. Para obtener más información sobre las situaciones en las que podría necesitar pedir al plan un reembolso o pago de una factura que recibió de parte de un proveedor, consulte el Capítulo 5 (Solicitarnos el pago de nuestra participación del gasto por medicamentos cubiertos). Tenga en cuenta lo siguiente: Si nos envía una solicitud de pago y denegamos alguna parte de su solicitud, usted puede apelar nuestra decisión. Consulte el Capítulo 7 (Qué hacer si tiene un

22 Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes 19 problema o queja (decisiones sobre cobertura, apelaciones, quejas)) para obtener más información. Solicitudes de pago ESCRIBA A Express Scripts P.O. Box Lexington, KY SITIO WEB SECCIÓN 2 Medicare (cómo obtener ayuda e información directamente del programa federal de Medicare) Medicare es el programa de seguro médico federal para personas a partir de los 65 años, algunas personas menores de 65 años con discapacidad y personas con enfermedad renal terminal (insuficiencia renal permanente que requieren diálisis o un trasplante de riñón). Los Centros de Servicios de Medicaid y Medicare es el organismo federal a cargo de Medicare (algunas veces llamada CMS ). Este organismo contrata los planes para medicamentos recetados de Medicare, incluyendo al nuestro. Medicare LLAME AL MEDICARE o Las llamadas a este número son gratuitas. Las 24 horas del día, los 7 días de la semana. LÍNEA TTY Para llamar a este número se necesita un aparato telefónico especial y es solo para personas con dificultades para hablar u oír. Las llamadas a este número son gratuitas. SITIO WEB Este es el sitio web oficial del gobierno para Medicare. Ofrece información actualizada sobre Medicare y cuestiones actuales sobre Medicare. También brinda información sobre hospitales, residencias de ancianos, médicos, agencias de atención médica a domicilio e instalaciones para diálisis. Incluye cuadernillos que puede imprimir directamente desde su computadora. También puede hallar contactos de Medicare en su estado. El sitio web de Medicare tiene información detallada sobre su elegibilidad para Medicare y opciones de inscripción con las

23 Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes 20 siguientes herramientas: Herramienta de elegibilidad para Medicare: proporciona información sobre su situación de elegibilidad para Medicare. Buscador de Planes de Medicare: proporciona información personalizada sobre los planes para medicamentos recetados de Medicare disponibles, planes de atención médica de Medicare y pólizas Medigap (Seguro complementario de Medicare) en su área. Estas herramientas brindan una estimación de lo que sus costos por desembolsos directos podrían ser en diferentes planes de Medicare. También puede usar el sitio web para informar a Medicare sobre cualquier queja que tenga sobre nuestro plan: Dígale a Medicare sobre su queja: Puede presentar una queja sobre nuestro plan directamente a Medicare. Para presentar una queja a Medicare, vaya a Medicare toma sus quejas en serio y utilizará esta información para ayudar a mejorar la calidad del programa de Medicare. Si no tiene una computadora, puede ir a la biblioteca o al centro para personas de la tercera edad de su localidad para utilizar la computadora y visitar este sitio web. O bien, puede llamar a Medicare y solicitarles la información que necesita. Ellos buscarán la información en el sitio web, la imprimirán y se la harán llegar. (Puede llamar a Medicare al MEDICARE ( ), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de líneas TTY deben llamar al ). SECCIÓN 3 Programa Estatal de Asistencia para Seguros de Atención Médica (ayuda gratuita, información y respuestas a sus preguntas sobre Medicare) El SHIP (Programa Estatal de Asistencia para Seguros de Atención Médica) es un programa del gobierno con asesores capacitados en todos los estados. El nombre, número de teléfono y dirección del SHIP de su estado aparecen en el Documento A al final de este cuadernillo. El programa SHIP es independiente (no está relacionado con ninguna compañía de seguros o plan de atención médica). Se trata de un programa estatal que recibe dinero del gobierno federal para dar asesoría gratuita sobre seguros médicos a personas con Medicare. Los asesores del programa SHIP pueden ayudarle a despejar dudas o resolver problemas relativos a Medicare. Ellos le ayudarán a conocer sus derechos de Medicare, a presentar quejas sobre la atención médica o tratamientos y a resolver problemas con sus facturas de

24 Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes 21 Medicare. Los asesores de SHIP le pueden ayudar a entender sus opciones de planes Medicare y responder preguntas sobre cómo cambiar de plan. SECCIÓN 4 Organización para Mejora de la Calidad (financiada por Medicare para controlar la calidad de la atención de las personas con Medicare) En cada estado hay una Organización para Mejora de la Calidad. El nombre, número de teléfono y dirección de la Organización para Mejora de la Calidad de su estado aparecen en el Documento A al final de este cuadernillo. La Organización para Mejora de la Calidad tiene un grupo de médicos y otros profesionales de la atención médica que son pagados por el gobierno federal. Esta organización está financiada por Medicare para controlar y mejorar la calidad de la atención médica brindada a las personas con Medicare. La Organización para Mejora de la Calidad es una organización independiente. No tienen ninguna relación con nuestro plan. Debería ponerse en contacto con la Organización para Mejora de la Calidad si tiene una queja sobre la calidad de la atención que recibió. Por ejemplo, puede comunicarse con la Organización para Mejora de la Calidad si recibió el medicamento equivocado o si le dieron medicamentos que actuaron negativamente de forma combinada. SECCIÓN 5 Seguro Social El Seguro Social es responsable de determinar la elegibilidad y de encargarse de la inscripción en Medicare. Los ciudadanos de EE.UU. que sean mayores de 65 años o que tengan una discapacidad o enfermedad renal terminal y cumplan con ciertos requisitos, califican para Medicare. Si usted ya recibe cheques del Seguro Social, la inscripción en Medicare es automática. Si no recibe cheques del Seguro Social, tendrá que inscribirse en Medicare. El Seguro Social se encarga del proceso de inscripción para Medicare. Para solicitar Medicare, puede llamar al Seguro Social o visitar su oficial local del Seguro Social. El Seguro Social también es responsable de determinar quién debe pagar una cantidad adicional por su cobertura de la Parte D por tener mayores ingresos. Si usted recibió una carta del Seguro Social informándole que debe pagar la cantidad adicional y si tiene dudas sobre la cantidad o si sus ingresos bajaron a causa de un acontecimiento que le cambió la vida, puede llamar al Seguro Social y solicitar una reconsideración. Es importante que se comunique con el Seguro Social si se muda o cambia su dirección postal.

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