Formulario (Lista de medicamentos) Anthem HealthKeepers Medicare-Medicaid Plan (MMP), a Commonwealth Coordinated Care Plan Virginia

Tamaño: px
Comenzar la demostración a partir de la página:

Download "Formulario (Lista de medicamentos) Anthem HealthKeepers Medicare-Medicaid Plan (MMP), a Commonwealth Coordinated Care Plan Virginia"

Transcripción

1 Formulario (Lista de medicamentos) Anthem HealthKeepers Medicare-Medicaid Plan (MMP), a Commonwealth Coordinated Care Plan Virginia mss.anthem.com/ccc Este formulario fue actualizado el 9/1/2017. Servicios al Miembro: (TTY 711) Lunes a viernes de 8 a.m. a 8 p.m. hora del Este H0147_17_27692_T_010_SP CMS Approval 08/15/2016 ID del Formulario: Versión: v15 Publicado 10/1/2017

2 H0147_17_27692_T_010_SP CMS Approval 08/15/2016 Anthem HealthKeepers Medicare-Medicaid Plan (MMP), a Commonwealth Coordinated Care Plan 2017 Lista de medicamentos cubiertos (Formulario) Esta es una lista de los medicamentos que los miembros pueden obtener en Anthem HealthKeepers Medicare-Medicaid Plan (MMP), a Commonwealth Coordinated Care plan. HealthKeepers, Inc. es un plan de salud que tiene contrato con ambos Medicare y el Virginia Department of Medical Assistance Services para ofrecer beneficios de ambos programas a los inscritos. La lista de medicamentos cubiertos y/o las redes de farmacias y proveedores pueden cambiar a lo largo del año. Le enviaremos una notificación antes de hacer un cambio que le afecte. Los beneficios y/o los copagos pueden cambiar el 1 de enero de cada año. Siempre puede revisar la lista actualizada de medicamentos cubiertos en línea de Anthem HealthKeepers MMP en mss.anthem.com/ccc. Pueden aplicarse limitaciones, copagos y restricciones. Para obtener más información, llame a Servicios al Miembro de Anthem HealthKeepers MMP o lea el Manual del miembro de Anthem HealthKeepers MMP. Los copagos para medicamentos recetados pueden variar con base en el nivel de Ayuda adicional que usted recibe. Póngase en contacto con el plan para mayores detalles. You can get this information for free in other languages. Call (TTY 711) Monday through Friday from 8 a.m. to 8 p.m. Eastern time. The call is free. Usted puede obtener esta información gratuitamente en otros idiomas. Llame al (TTY 711) de lunes a viernes de 8 a.m. a 8 p.m. hora del este. La llamada es gratuita. Puede obtener esta información gratuitamente en otros formatos, tales como letras grandes, braille o audio. Llame al (TTY 711). La llamada es gratuita. Puede hacer una solicitud permanente para recibir esta y la futura información sin cargo en otros idiomas y formatos. Llame al (TTY 711) de lunes a viernes de 8 a.m. a 8 p.m. hora del Este. La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite mss.anthem.com/ccc. 1

3 Preguntas frecuentes (FAQ) H0147_17_27692_T_010_SP CMS Approval 08/15/2016 Encuentre aquí respuestas a las preguntas que tenga sobre esta Lista de medicamentos cubiertos. Puede leer todas las preguntas frecuentes para aprender más o buscar una pregunta y respuesta. 1. Qué medicamentos recetados se encuentran en la Lista de medicamentos cubiertos (Llamamos a la Lista de medicamentos cubiertos la Lista de medicamentos para abreviar.) Los medicamentos en la Lista de medicamentos cubiertos que comienza en la página 9 son los medicamentos cubiertos por HealthKeepers, Inc. Estos medicamentos están disponibles en farmacias de nuestra red. Una farmacia se encuentra en nuestra red si tiene un acuerdo para trabajar con nosotros y proporcionarle sus servicios. Nos referimos a estas farmacias como farmacias de la red. HealthKeepers, Inc. cubrirá todos los medicamentos necesarios por motivos médicos en la Lista de medicamentos si: su doctor u otro recetante afirma que los necesita para estar mejor o para estar sano, y usted abastece la receta en una farmacia de la red de Anthem HealthKeepers MMP. Es posible que HealthKeepers, Inc. tenga pasos adicionales para acceder a ciertos medicamentos (ver pregunta #5 más adelante). Puede ver una lista actualizada de los medicamentos que cubrimos en nuestro sitio web en mss.anthem.com/ccc o llamar a Servicios al Miembro al (TTY 711). 2. Cambia alguna vez la Lista de medicamentos Sí. Anthem HealthKeepers MMP puede agregar o eliminar medicamentos de la Lista de medicamentos durante el año. Por lo general, la lista de medicamentos solo cambiará si: surge un medicamento más barato que funciona tan bien como el medicamento en la Lista de medicamentos ahora, o nos enteramos de que un medicamento no es seguro. También podemos cambiar nuestras reglas sobre medicamentos. Por ejemplo, podríamos: Decidir la exigencia o no de aprobación previa para un medicamento. (Aprobación previa es permiso de HealthKeepers, Inc. antes de recibir un medicamento). Agregar o cambiar la cantidad de un medicamento que puede recibir (llamado límites de cantidad ). Agregar o cambiar restricciones de terapia escalonada para un medicamento. (Terapia escalonada significa que debe probar un medicamento antes de que cubramos otro medicamento). Para obtener más información, visite mss.anthem.com/ccc. 2

4 (Para obtener más información sobre estas reglas de medicamentos, vea la página 9). Le informaremos cuando un medicamento que usted toma es retirado de la Lista de medicamentos. También le avisaremos cuando cambiemos nuestras reglas para cubrir un medicamento. Las preguntas 3, 4 y 7 a continuación tienen más información sobre lo que ocurre cuando cambia la Lista de medicamentos. Siempre puede revisar la lista actualizada de medicamentos en línea de Anthem HealthKeepers MMP en mss.anthem.com/ccc. También puede llamar a Servicios al Miembro para revisar la Lista de medicamentos actual al número que está en la parte inferior de la página. 3. Qué ocurre cuando surge un medicamento más barato que funciona tan bien como un medicamento en la Lista de medicamentos ahora Si toma un medicamento que es retirado debido a la aparición de un medicamento más económico que funciona bien, le informaremos. Le avisaremos al menos 60 días antes de retirarlo de la lista de medicamentos o cuando usted solicita un reabastecimiento. Luego puede recibir un suministro de 60 días del medicamento antes de que se realice el cambio a la lista de medicamentos. En el caso de cambios a la lista de medicamentos durante el año, le enviaremos una carta sobre estos cambios 60 días antes de su entrada en vigencia. También publicaremos una copia de la carta en nuestro sitio web en mss.anthem.com/ccc. 4. Qué ocurre cuando averiguamos que un medicamento no es seguro Si la Food and Drug Administration (FDA) informa que un medicamento que usted está tomando no es seguro, lo eliminaremos de la lista de medicamentos de inmediato. También le enviaremos una carta informándole esta situación. Si recibe un aviso acerca de un medicamento poco seguro, llame de inmediato a su doctor. Su doctor puede ayudarle a encontrar otro medicamento que le sea de utilidad. También puede llamar a su encargado de cuidado quien puede ayudar a encontrar un medicamento similar o ayudarlo a contactar a su proveedor. 5. Hay alguna restricción o límite en la cobertura de medicamentos O existen acciones requeridas que se deben realizar para obtener ciertos medicamentos Sí, algunos medicamentos tienen reglas de cobertura o límites en la cantidad que puede recibir. En algunos casos usted o su doctor u otro recetante debe realizar algo antes de poder recibir el medicamento. Por ejemplo: Para obtener más información, visite mss.anthem.com/ccc. 3

5 Aprobación previa (o autorización previa): Para algunos medicamentos, usted o su doctor u otro recetante deben obtener la aprobación de HealthKeepers, Inc. antes de completar su receta. Si no obtiene aprobación, puede que HealthKeepers, Inc. no cubra el medicamento. Límites de cantidad: En ocasiones HealthKeepers, Inc. limita la cantidad de un medicamento que puede recibir. Terapia escalonada: En ocasiones HealthKeepers, Inc. requiere que usted realice una terapia escalonada. Esto significa que tendrá que probar los medicamentos en un cierto orden para su condición médica. Es posible que deba probar un medicamento antes de que cubramos otro medicamento. Si su doctor cree que el primer medicamento no funciona en su caso, entonces cubriremos el segundo. Usted puede saber si su medicamento tiene algún requisito o límite adicional buscando en las tablas en las páginas También puede obtener información al visitar nuestro sitio web en mss.anthem.com/ccc. No todos los medicamentos en el formulario pueden ser abastecidos para más de 31 días a la vez. Hemos publicado en línea documentos que explican nuestras restricciones de autorización previa y terapia escalonada. También puede pedirnos que le enviemos una copia. Puede pedir una excepción de estos límites. Vea la pregunta 11 para obtener más información sobre las excepciones. Si está en un asilo de ancianos u otro centro de cuidado a largo plazo y necesita un medicamento que no está en la Lista de medicamentos o si no puede obtener con facilidad el medicamento que necesita, podemos ayudarlo. Cubriremos un suministro de emergencia de 31 días del medicamento que necesite (a menos que tenga una receta por menos días), aunque sea un nuevo miembro de Anthem HealthKeepers MMP o no. Esto le dará tiempo para conversar con su doctor u otro recetante. Este profesional puede ayudarle a decidir si existe un medicamento similar en la Lista de medicamentos que usted puede tomar o si pide una excepción. Vea la pregunta 11 para obtener más información sobre las excepciones. 6. Cómo sabrá si el medicamento que desea tiene limitaciones o si existen acciones requeridas que realizar para obtener el medicamento La Lista de medicamentos cubiertos en la página 11 tiene una columna llamada Acciones necesarias, restricciones o límites de uso. 7. Qué ocurre si cambiamos nuestras reglas sobre cómo cubrimos algunos medicamentos Por ejemplo, si agregamos autorización (aprobación) previa, límites de cantidad y/o restricciones de terapia escalonada a un medicamento. Le informaremos si agregamos aprobación previa, límites de cantidad y/o restricciones de terapia escalonada a un medicamento. Le indicaremos al menos 60 días antes de incluir la restricción o la próxima vez que pida un reabastecimiento. Luego, puede recibir un suministro de 60 días del medicamento antes de que se realice el cambio a la lista de medicamentos. Esto le permitirá Para obtener más información, visite mss.anthem.com/ccc. 4

6 contar con tiempo para conversar con su doctor u otro recetante acerca de lo que debe hacer a continuación. 8. Cómo puede encontrar un medicamento en la lista de medicamentos Hay dos formas de encontrar un medicamento: Puede buscar en forma alfabética (si sabe cómo deletrear el medicamento), o Puede buscar por condición médica. Para buscar en forma alfabética, vaya a la sección Listado alfabético. Puede encontrarlo al buscar en el Índice, que comienza en la página 139. Para buscar por condición médica, busque la sección llamada Lista de medicamentos por condición médica en la página 11. Los medicamentos en esta sección están agrupados en categorías, dependiendo del tipo de condiciones médicas para los que se utilizan. Por ejemplo, si tiene una condición cardiaca, debe buscar en la categoría Cardiovascular/Hipertensión/Lípidos. Es donde encontrará medicamentos para tratar condiciones cardiacas. 9. Qué pasa si el medicamento que desea tomar no está en la Lista de medicamentos Si no encuentra su medicamento en la Lista de medicamentos, llame a Servicios al Miembro al número que aparece en la parte inferior de la página y pregunte por este. Si se entera que HealthKeepers, Inc. no cubrirá el medicamento, puede seguir uno de estos dos pasos: Pida a Servicios al Miembro una lista de los medicamentos similares al que desea tomar. Luego muestre la lista a su doctor u otro recetante. Él o ella puede recetar un medicamento de la lista de medicamentos que sea similar al que usted desea tomar. O Puede pedirle al plan de salud que haga una excepción y cubra su medicamento. Vea la pregunta 11 para obtener más información sobre las excepciones. 10. Qué ocurre si usted es un nuevo miembro de Anthem HealthKeepers MMP y no puede encontrar su medicamento en la Lista de medicamentos o tiene un problema para obtener su medicamento Podemos ayudar. Podemos cubrir un suministro temporal de 31 días de su medicamento durante los primeros 90 días en que usted es miembro de Anthem HealthKeepers MMP. Esto le dará tiempo para conversar con su doctor u otro recetante. Este profesional puede ayudarle a decidir si existe un medicamento similar en la Lista de medicamentos que usted puede tomar o si pide una excepción. Cubriremos un suministro de 31 días de su medicamento si: usted toma un medicamento que no está en nuestra Lista de medicamentos, o Para obtener más información, visite mss.anthem.com/ccc. 5

7 las reglas del plan de salud no le permiten recibir la cantidad establecida por su recetante, o el medicamento requiere aprobación previa de Anthem HealthKeepers MMP, o usted toma un medicamento que es parte de una restricción de terapia escalonada. Si vive en un asilo de ancianos u otro centro de cuidado a largo plazo, puede reabastecer su receta hasta por 98 días. Puede reabastecer el medicamento múltiples veces durante sus primeros 90 días en el plan. Esto le brinda a su recetante tiempo para cambiar sus medicamentos a los que están en la lista de medicamentos o pedir una excepción. Si experimenta un cambio en el nivel de cuidado que recibe, que le exige pasar de una instalación o centro de tratamiento a otro, puede ser elegible para un reabastecimiento temporal único de la receta que tiene actualmente. Por ejemplo, si recibe el alta del hospital y se le entrega una lista de medicamentos basada en el formulario del hospital, es posible que reciba un reabastecimiento único del medicamento. Puede recibir la excepción temporal única sin importar si se encuentra o no en sus primeros 90 días de inscripción en el programa. Pida a su recetante que nos llame para indicarnos los detalles. Si tiene alguna pregunta, llame a su encargado de cuidado al (TTY 711). 11. Puede pedir una excepción para cubrir su medicamento Sí. Puede solicitar a HealthKeepers, Inc. que realice una excepción para cubrir un medicamento que no esté en la Lista de medicamentos. También nos puede pedir que cambiemos las reglas sobre su medicamento. Por ejemplo, HealthKeepers, Inc. puede limitar la cantidad del medicamento que cubriremos. Si su medicamento tiene un límite, puede pedirnos que cambiemos el límite y cubramos más. Otros ejemplos: Puede pedirnos que eliminemos las restricciones de terapia escalonada o requisitos de aprobación previa. 12. Cuánto tiempo toma obtener una excepción Primero, debemos recibir una declaración de su recetante que apoye su solicitud para una excepción. Después de recibir la declaración, le daremos una decisión sobre su solicitud de excepción dentro de 72 horas. Si usted o su recetante piensan que su salud se puede ver afectada si tiene que esperar 72 horas para recibir una decisión, puede pedir una excepción acelerada. Esta es una decisión más rápida. Si su recetante apoya su solicitud, le daremos una decisión dentro de 24 horas de recibir la declaración de apoyo de su recetante. Para obtener más información, visite mss.anthem.com/ccc. 6

8 13. Cómo puede pedir una excepción Para pedir una excepción, llame a Servicios al Miembro al (TTY 711) de lunes a viernes de 8 a.m. a 8 p.m. hora del Este. Un representante de Servicios al Miembro trabajará con usted y su proveedor para ayudarlo a pedir una excepción. 14. Qué son medicamentos genéricos Los medicamentos genéricos están elaborados con los mismos ingredientes activos que los medicamentos de marca. Por lo general tienen un menor valor que el medicamento de marca y no tienen nombres muy conocidos. Los medicamentos genéricos son aprobados por la Food and Drug Administration (FDA). HealthKeepers, Inc. cubre medicamentos tanto de marca como genéricos. 15. Qué son medicamentos OTC OTC significa de venta libre. HealthKeepers, Inc. cubre algunos medicamentos OTC, cuando están escritos como recetas por parte de su proveedor. Puede leer la Lista de medicamentos de Anthem HealthKeepers MMP para ver qué medicamentos OTC están cubiertos. Los medicamentos OTC que aparecen en la Lista de medicamentos tienen $0 de copago cuando sean recetados por su proveedor. 16. Cubre HealthKeepers, Inc. productos OTC que no son medicamentos HealthKeepers, Inc. cubre algunos productos OTC que no son medicamentos, cuando están escritos como recetas por parte de su proveedor. Puede leer la Lista de medicamentos de Anthem HealthKeepers MMP para ver qué productos OTC, que no son medicamentos, están cubiertos. Los medicamentos OTC que aparecen en la Lista de medicamentos tienen $0 de copago cuando sean recetados por su proveedor. 17. Cuál es su copago Puede leer la Lista de medicamentos de Anthem HealthKeepers MMP para conocer el copago de cada medicamento. Los miembros de Anthem HealthKeepers MMP que viven en asilos de ancianos u otros centros de cuidado a largo plazo no tendrán copagos. Algunos miembros que reciben cuidado a largo plazo en la comunidad tampoco tendrán copago. Los copagos se enumeran por niveles. Los niveles son grupos de medicamentos con el mismo copago. Para obtener más información, visite mss.anthem.com/ccc. 7

9 Nivel 1 Medicamentos genéricos y de marca preferidos de Medicare Part D. El copago es $0. Nivel 2 Medicamentos genéricos y de marca preferidos y no preferidos de Medicare Part D. El copago es de $0 a $8.25 dependiendo de sus ingresos. Nivel 3 Medicamentos recetados genéricos y de marca aprobados por Medicaid (estado). El copago es $0. Nivel 4 Medicamentos de venta libre (OTC) aprobados por Medicaid (estado) con una receta de su proveedor. El copago es $0. Para obtener más información, visite mss.anthem.com/ccc. 8

10 Lista de medicamentos cubiertos La lista de medicamentos cubiertos a continuación le da información sobre los medicamentos cubiertos por HealthKeepers, Inc. Si tiene problemas para encontrar su medicamento en la lista, consulte el índice que comienza en la página 139. La primera columna del cuadro lista el nombre del medicamento. Los medicamentos de marca están en mayúsculas (por ejemplo: AZOPT) y los medicamentos genéricos están listados en minúsculas cursivas (por ejemplo: amoxicilina). La información en la columna sobre las acciones necesarias, restricciones y límites de uso le indica si HealthKeepers, Inc. tiene alguna regla que cubre su medicamento. Lista de abreviaturas: B/D: Este medicamento recetado puede estar cubierto bajo Medicare Part B o D dependiendo de las circunstancias. Tal vez se tenga que presentar información que describa el uso y entorno del medicamento para tomar la determinación. HI: Infusión en el hogar. Este medicamento recetado puede ser cubierto bajo nuestro beneficio médico. Para obtener más información, llame a Servicios al Miembro al (TTY 711). LA: Disponibilidad limitada. Esta receta puede estar disponible solamente en ciertas farmacias. Para obtener más información, llame a Servicios al Miembro al (TTY 711). : Medicamento de pedido por correo. Este medicamento recetado está disponible a través de nuestro servicio de pedido por correo, como también a través de nuestras farmacias minoristas de la red. Considere el uso del pedido por correo para sus medicamentos a largo plazo (mantenimiento) (como medicamentos para la presión arterial alta). Las farmacias minoristas de la red pueden ser más adecuadas para recetas de corto plazo (como antibióticos). NE: Los medicamentos de suministro de días no extendido incluyen medicamentos especializados. Los medicamentos especializados se abastecen para un suministro de 31 días. Usted puede averiguar si los abastecimientos para medicamentos especializados o medicamentos de suministro de días no extendido están limitados a un suministro de 31 días consultando el cuadro de beneficios en el frente de su Manual del miembro. PAR: Se requiere autorización previa. El plan requiere que usted o su médico obtengan autorización previa para ciertos medicamentos. Esto significa que usted tendrá que obtener aprobación antes de abastecer sus recetas. Si no obtiene aprobación, puede que no cubramos el medicamento. QLL: Límite de cantidad. Para ciertos medicamentos, el plan limita la cantidad del medicamento que cubriremos. Para obtener más información, visite mss.anthem.com/ccc. 9

11 ST: Terapia escalonada. En algunos casos, el plan requiere que usted intente primero tomar ciertos medicamentos para tratar su condición médica antes de que cubramos otro medicamento para esa condición. Por ejemplo, si los Medicamentos A y B tratan su condición médica, puede que no cubramos el Medicamento B a menos que intente primero con el Medicamento A. Si el Medicamento A no funciona para usted, entonces cubriremos el Medicamento B. Nota: El (*) junto a un medicamento significa que el medicamento no es un Medicamento de la Parte D. El monto que paga al abastecer una receta para este medicamento no cuenta para sus costos totales de medicamentos (o sea, el monto que usted paga no lo ayuda para calificar para cobertura catastrófica). Además, si usted está recibiendo Ayuda adicional para pagar sus recetas, no recibirá ninguna Ayuda adicional para pagar por estos medicamentos. Estos medicamentos también tienen reglas diferentes para las apelaciones. Una apelación es una manera formal de pedirnos que revisemos una decisión de cobertura y que la cambiemos si usted cree que cometimos un error. Por ejemplo, podríamos decidir que un medicamento que usted desea no está cubierto o ya no está cubierto por Medicare o Medicaid. Si usted o su doctor están en desacuerdo con nuestra decisión, puede apelar. Para solicitor instrucciones sobre cómo apelar, llame a Servicios al Miembro al número en la parte inferior de la página. También puede leer el Manual del miembro para aprender cómo apelar a una decisión. Para obtener más información, visite mss.anthem.com/ccc. 10

12 Lista de medicamentos por condición médica Los medicamentos en esta sección están agrupados en categorías, dependiendo del tipo de condiciones médicas para los que se utilizan. Por ejemplo, si tiene una condición cardiaca, debe buscar en la categoría Cardiovascular, hipertensión/lípidos. Es donde encontrará medicamentos para tratar condiciones cardiacas. Nombre del medicamento ANTI - INFECTIVES ANTIFUNGAL AGENTS ABELCET AMBISOME amphotericin b CANCIDAS clotrimazole mucous membrane ERAXIS(WATER DILUENT) fluconazole fluconazole in dextrose(iso-o) FLUCONAZOLE IN NACL (ISO-OSM) INTRAVENOUS PIGGYBACK 100 MG/50 ML fluconazole in nacl (iso-osm) intravenous piggyback 200 mg/100 ml fluconazole in nacl (iso-osm) intravenous piggyback 400 mg/200 ml flucytosine griseofulvin microsize griseofulvin ultramicrosize itraconazole ketoconazole oral NOXAFIL ORAL SUSPENSION nystatin oral suspension nystatin oral tablet terbinafine hcl oral B/D PAR; ; NE B/D PAR; B/D PAR; B/D PAR; ; NE PAR; ; NE ; NE PAR; PAR; ; QLL (600 per 30 days); NE ; QLL (30 per 30 days) Para obtener más información, visite mss.anthem.com/ccc. 11

13 voriconazole intravenous voriconazole oral suspension for reconstitution voriconazole oral tablet 200 mg voriconazole oral tablet 50 mg ANTIVIRALS abacavir abacavir-lamivudine abacavir-lamivudine-zidovudine acyclovir oral capsule acyclovir oral suspension 200 mg/5 ml acyclovir oral tablet acyclovir sodium intravenous solution adefovir amantadine hcl oral capsule amantadine hcl oral tablet APTIVUS ORAL CAPSULE APTIVUS ORAL SOLUTION ATRIPLA BARACLUDE ORAL SOLUTION cidofovir COMPLERA CRIXIVAN ORAL CAPSULE 200 MG CRIXIVAN ORAL CAPSULE 400 MG DESCOVY didanosine oral capsule,delayed release(dr/ec) 125 mg didanosine oral capsule,delayed release(dr/ec) 200 mg PAR; ; QLL (300 per 30 days); NE PAR; ; QLL (60 per 30 days); NE PAR; ; QLL (120 per 30 days); NE ; QLL (60 per 30 days) ; QLL (30 per 30 days); NE ; QLL (60 per 30 days); NE B/D PAR; PAR; ; NE ; QLL (120 per 30 days); NE QLL (390 per 30 days); NE ; QLL (30 per 30 days); NE PAR; ; NE B/D PAR; ; NE ; QLL (30 per 30 days); NE ; QLL (360 per 30 days) ; QLL (180 per 30 days) ; QLL (30 per 30 days); NE QLL (90 per 30 days) ; QLL (60 per 30 days) B/D - Autorización previa requerida, solo determinación de Parte D vs. Parte B LA - Disponibilidad limitada - Pedido por correo PAR - Requiere autorización previa QLL - Límite de nivel de cantidad ST - Terapia escalonada - Medicamentos no de la Parte D o artículos OTC que están cubiertos por Medicaid 12

14 didanosine oral capsule,delayed release(dr/ec) 250 mg, 400 mg EDURANT EMTRIVA ORAL CAPSULE EMTRIVA ORAL SOLUTION entecavir EPCLUSA EPIVIR HBV ORAL SOLUTION EPZICOM EVOTAZ famciclovir oral tablet 125 mg, 250 mg famciclovir oral tablet 500 mg foscarnet FUZEON SUBCUTANEOUS RECON SOLN ganciclovir sodium GENVOYA HARVONI INTELENCE ORAL TABLET 100 MG INTELENCE ORAL TABLET 200 MG INTELENCE ORAL TABLET 25 MG INVIRASE ORAL CAPSULE INVIRASE ORAL TABLET ISENTRESS HD ISENTRESS ORAL POWDER IN PACKET ISENTRESS ORAL TABLET ISENTRESS ORAL TABLET,CHEWABLE 100 MG ISENTRESS ORAL TABLET,CHEWABLE 25 MG KALETRA ORAL SOLUTION ; QLL (30 per 30 days) ; QLL (30 per 30 days); NE ; QLL (30 per 30 days) ; QLL (870 per 30 days) PAR; ; NE PAR; ; QLL (30 per 30 days); NE ; QLL (30 per 30 days); NE ; QLL (30 per 30 days); NE ; QLL (60 per 30 days) ; QLL (21 per 7 days) B/D PAR ; QLL (60 per 30 days); NE B/D PAR; ; QLL (30 per 30 days); NE PAR; ; QLL (28 per 28 days); NE ; QLL (120 per 30 days); NE ; QLL (60 per 30 days); NE ; QLL (480 per 30 days) ; QLL (300 per 30 days); NE ; QLL (120 per 30 days); NE ; QLL (60 per 30 days) ; QLL (120 per 30 days); NE ; QLL (180 per 30 days); NE ; QLL (720 per 30 days) ; QLL (480 per 30 days) Para obtener más información, visite mss.anthem.com/ccc. 13

15 KALETRA ORAL TABLET MG KALETRA ORAL TABLET MG lamivudine oral solution lamivudine oral tablet 100 mg lamivudine oral tablet 150 mg lamivudine oral tablet 300 mg lamivudine-zidovudine LEXIVA ORAL SUSPENSION LEXIVA ORAL TABLET lopinavir-ritonavir nevirapine oral suspension nevirapine oral tablet nevirapine oral tablet extended release 24 hr 100 mg nevirapine oral tablet extended release 24 hr 400 mg NORVIR ORAL CAPSULE NORVIR ORAL SOLUTION NORVIR ORAL TABLET ODEFSEY OLYSIO oseltamivir PREZCOBIX PREZISTA ORAL SUSPENSION PREZISTA ORAL TABLET 150 MG PREZISTA ORAL TABLET 600 MG, 800 MG PREZISTA ORAL TABLET 75 MG RELENZA DISKHALER RESCRIPTOR ORAL TABLET ; QLL (300 per 30 days) ; QLL (120 per 30 days); NE ; QLL (960 per 30 days) ; QLL (60 per 30 days) ; QLL (30 per 30 days) ; QLL (60 per 30 days) ; QLL (1800 per 30 days) ; QLL (120 per 30 days); NE ; QLL (480 per 30 days) ; QLL (1200 per 30 days) ; QLL (60 per 30 days) ; QLL (30 per 30 days) QLL (360 per 30 days) ; QLL (480 per 30 days) ; QLL (360 per 30 days) ; QLL (30 per 30 days); NE PAR; ; QLL (30 per 30 days); NE ; QLL (30 per 30 days); NE ; QLL (420 per 30 days); NE ; QLL (180 per 30 days) ; QLL (60 per 30 days); NE ; QLL (300 per 30 days) ; QLL (60 per 180 days) ; QLL (180 per 30 days) B/D - Autorización previa requerida, solo determinación de Parte D vs. Parte B LA - Disponibilidad limitada - Pedido por correo PAR - Requiere autorización previa QLL - Límite de nivel de cantidad ST - Terapia escalonada - Medicamentos no de la Parte D o artículos OTC que están cubiertos por Medicaid 14

16 RESCRIPTOR ORAL TABLET, DISPERSIBLE RETROVIR INTRAVENOUS REYATAZ ORAL CAPSULE 150 MG, 200 MG REYATAZ ORAL CAPSULE 300 MG REYATAZ ORAL POWDER IN PACKET ribasphere oral capsule ribasphere oral tablet 200 mg ribavirin inhalation ribavirin oral capsule ribavirin oral tablet 200 mg rimantadine SELZENTRY ORAL TABLET 150 MG, 300 MG SELZENTRY ORAL TABLET 25 MG SELZENTRY ORAL TABLET 75 MG SOVALDI stavudine oral capsule 15 mg, 20 mg stavudine oral capsule 30 mg, 40 mg STRIBILD SUSTIVA ORAL CAPSULE 200 MG SUSTIVA ORAL CAPSULE 50 MG SUSTIVA ORAL TABLET SYNAGIS TAMIFLU TECHNIVIE TIVICAY ORAL TABLET 10 MG TIVICAY ORAL TABLET 25 MG, 50 MG TRIUMEQ TRUVADA TYBOST ; QLL (360 per 30 days) ; QLL (60 per 30 days); NE ; QLL (30 per 30 days); NE ; QLL (240 per 30 days) PAR ; QLL (120 per 30 days); NE ; QLL (120 per 30 days) ; QLL (60 per 30 days) PAR; ; QLL (30 per 30 days); NE ; QLL (120 per 30 days) ; QLL (60 per 30 days) ; QLL (30 per 30 days); NE ; QLL (120 per 30 days) ; QLL (360 per 30 days) ; QLL (30 per 30 days); NE PAR; ; LA; NE PAR; ; QLL (56 per 28 days); NE ; QLL (60 per 30 days) ; QLL (60 per 30 days); NE ; QLL (30 per 30 days); NE ; QLL (30 per 30 days); NE ; QLL (30 per 30 days) Para obtener más información, visite mss.anthem.com/ccc. 15

17 valacyclovir valganciclovir oral tablet VIDEX 2 GRAM PEDIATRIC VIDEX 4 GRAM PEDIATRIC VIEKIRA PAK VIEKIRA XR VIRACEPT ORAL TABLET 250 MG VIRACEPT ORAL TABLET 625 MG VIRAMUNE XR ORAL TABLET EXTENDED RELEASE 24 HR 100 MG VIRAZOLE VIREAD ORAL POWDER VIREAD ORAL TABLET 150 MG, 250 MG, 300 MG VIREAD ORAL TABLET 200 MG VOSEVI ZEPATIER ZERIT ORAL RECON SOLN ZIAGEN ORAL SOLUTION zidovudine oral capsule zidovudine oral syrup zidovudine oral tablet CEPHALOSPORINS cefaclor oral capsule cefaclor oral suspension for reconstitution 125 mg/ 5 ml, 250 mg/5 ml cefaclor oral suspension for reconstitution 375 mg/ 5 ml cefaclor oral tablet extended release 12 hr cefadroxil oral capsule ; QLL (30 per 30 days) ; NE ; QLL (1200 per 30 days) ; QLL (1200 per 30 days) PAR; ; QLL (112 per 28 days); NE PAR; ; QLL (90 per 30 days); NE ; QLL (300 per 30 days); NE ; QLL (120 per 30 days); NE PAR; ; NE ; QLL (240 per 30 days); NE ; QLL (30 per 30 days); NE ; QLL (30 per 30 days) PAR; ; QLL (30 per 30 days); NE PAR; ; QLL (30 per 30 days); NE ; QLL (2400 per 30 days) ; QLL (960 per 30 days) ; QLL (180 per 30 days) ; QLL (1920 per 30 days) ; QLL (60 per 30 days) B/D - Autorización previa requerida, solo determinación de Parte D vs. Parte B LA - Disponibilidad limitada - Pedido por correo PAR - Requiere autorización previa QLL - Límite de nivel de cantidad ST - Terapia escalonada - Medicamentos no de la Parte D o artículos OTC que están cubiertos por Medicaid 16

18 cefadroxil oral suspension for reconstitution 250 mg/5 ml, 500 mg/5 ml cefadroxil oral tablet cefazolin in dextrose (iso-os) intravenous piggyback 1 gram/50 ml, 2 gram/50 ml cefazolin injection recon soln 1 gram, 500 mg cefazolin injection recon soln 10 gram, 100 gram, 20 gram, 300 g cefazolin intravenous cefdinir cefepime cefoxitin in dextrose, iso-osm cefoxitin intravenous recon soln 1 gram, 2 gram cefoxitin intravenous recon soln 10 gram cefpodoxime cefprozil ceftazidime injection recon soln 1 gram, 2 gram ceftazidime injection recon soln 6 gram ceftriaxone in dextrose,iso-os ceftriaxone injection recon soln 1 gram, 2 gram, 250 mg, 500 mg ceftriaxone injection recon soln 10 gram CEFTRIAXONE INJECTION RECON SOLN 100 GRAM ceftriaxone intravenous cefuroxime axetil oral tablet cefuroxime sodium injection recon soln 750 mg cefuroxime sodium intravenous recon soln 1.5 gram cefuroxime sodium intravenous recon soln 7.5 gram cephalexin oral capsule 250 mg, 500 mg Para obtener más información, visite mss.anthem.com/ccc. 17

19 cephalexin oral suspension for reconstitution cephalexin oral tablet TEFLARO INTRAVENOUS RECON SOLN 400 MG TEFLARO INTRAVENOUS RECON SOLN 600 MG ERYTHROMYCINS / OTHER MACROLIDES azithromycin clarithromycin oral suspension for reconstitution clarithromycin oral tablet clarithromycin oral tablet extended release 24 hr e.e.s. 400 oral tablet ery-tab oral tablet,delayed release (dr/ec) 250 mg, 333 mg ERY-TAB ORAL TABLET,DELAYED RELEASE (DR/EC) 500 MG erythrocin (as stearate) oral tablet 250 mg ERYTHROCIN INTRAVENOUS RECON SOLN 500 MG erythromycin ethylsuccinate oral tablet MISCELLANEOUS ANTIINFECTIVES ALBENZA ALINIA ORAL SUSPENSION FOR RECONSTITUTION ALINIA ORAL TABLET amikacin injection solution 1,000 mg/4 ml, 500 mg/ 2 ml atovaquone atovaquone-proguanil AZACTAM IN DEXTROSE (ISO-OSM) aztreonam ; NE ; QLL (28 per 14 days) ; QLL (180 per 30 days) ; QLL (6 per 30 days) PAR; ; NE B/D - Autorización previa requerida, solo determinación de Parte D vs. Parte B LA - Disponibilidad limitada - Pedido por correo PAR - Requiere autorización previa QLL - Límite de nivel de cantidad ST - Terapia escalonada - Medicamentos no de la Parte D o artículos OTC que están cubiertos por Medicaid 18

20 BILTRICIDE CAPASTAT CAYSTON chloramphenicol sod succinate chloroquine phosphate clindamycin hcl oral capsule clindamycin phosphate injection clindamycin phosphate intravenous colistin (colistimethate na) CUBICIN DAPSONE DARAPRIM ethambutol gentamicin injection gentamicin sulfate (ped) (pf) gentamicin sulfate (pf) intravenous solution 100 mg/10 ml GENTAMICIN SULFATE (PF) INTRAVENOUS SOLUTION 60 MG/6 ML hydroxychloroquine imipenem-cilastatin INVANZ INJECTION isoniazid oral ivermectin linezolid intravenous linezolid oral suspension for reconstitution linezolid oral tablet linezolid-0.9% sodium chloride mefloquine PAR; ; LA; NE ; NE NE PAR; ; QLL (1800 per 30 days); NE PAR; ; QLL (56 per 30 days); NE NE Para obtener más información, visite mss.anthem.com/ccc. 19

21 meropenem intravenous vial metro i.v. metronidazole in nacl (iso-os) metronidazole oral NEBUPENT neomycin paromomycin PASER PENTAM PRIFTIN PRIMAQUINE pyrazinamide rifabutin rifampin RIFATER SIRTURO STREPTOMYCIN SYNERCID TIGECYCLINE tobramycin in % nacl for nebulization tobramycin sulfate injection recon soln tobramycin sulfate injection solution TRECATOR TYGACIL ZYVOX INTRAVENOUS PARENTERAL SOLUTION 200 MG/100 ML ZYVOX INTRAVENOUS PARENTERAL SOLUTION 600 MG/300 ML B/D PAR; PAR; ; LA; NE NE NE B/D PAR; ; QLL (280 per 28 days); NE ; NE NE ; NE B/D - Autorización previa requerida, solo determinación de Parte D vs. Parte B LA - Disponibilidad limitada - Pedido por correo PAR - Requiere autorización previa QLL - Límite de nivel de cantidad ST - Terapia escalonada - Medicamentos no de la Parte D o artículos OTC que están cubiertos por Medicaid 20

22 ZYVOX ORAL SUSPENSION FOR RECONSTITUTION PENICILLINS amoxicillin oral capsule amoxicillin oral suspension for reconstitution amoxicillin oral tablet amoxicillin oral tablet,chewable 125 mg, 250 mg amoxicillin-pot clavulanate ampicillin oral capsule ampicillin sodium injection ampicillin sodium intravenous ampicillin-sulbactam injection recon soln 1.5 gram, 3 gram ampicillin-sulbactam injection recon soln 15 gram ampicillin-sulbactam intravenous recon soln 1.5 gram BICILLIN C-R BICILLIN L-A dicloxacillin nafcillin injection recon soln 1 gram, 2 gram nafcillin injection recon soln 10 gram nafcillin intravenous recon soln 2 gram oxacillin injection recon soln 1 gram, 10 gram oxacillin injection recon soln 2 gram PENICILLIN G POT IN DEXTROSE INTRAVENOUS PIGGYBACK 1 MILLION UNIT/50 ML, 2 MILLION UNIT/50 ML PENICILLIN G POT IN DEXTROSE INTRAVENOUS PIGGYBACK 3 MILLION UNIT/50 ML PAR; ; QLL (1800 per 30 days); NE ; NE NE ; NE Para obtener más información, visite mss.anthem.com/ccc. 21

23 penicillin g potassium injection recon soln 20 million unit penicillin g potassium injection recon soln 5 million unit penicillin g procaine intramuscular syringe 1.2 million unit/2 ml penicillin g procaine intramuscular syringe 600,000 unit/ml penicillin g sodium penicillin v potassium piperacillin-tazobactam intravenous recon soln 2.25 gram, gram, 4.5 gram, 40.5 gram QUINOLONES ciprofloxacin (mixture) ciprofloxacin hcl oral tablet ciprofloxacin lactate intravenous solution 200 mg/ 20 ml ciprofloxacin lactate intravenous solution 400 mg/ 40 ml ciprofloxacin oral suspension levofloxacin intravenous levofloxacin oral tablet moxifloxacin oral ofloxacin oral tablet 300 mg ofloxacin oral tablet 400 mg SULFA'S / RELATED AGENTS sulfadiazine sulfamethoxazole-trimethoprim TETRACYCLINES demeclocycline doxy-100 ; NE ; NE B/D - Autorización previa requerida, solo determinación de Parte D vs. Parte B LA - Disponibilidad limitada - Pedido por correo PAR - Requiere autorización previa QLL - Límite de nivel de cantidad ST - Terapia escalonada - Medicamentos no de la Parte D o artículos OTC que están cubiertos por Medicaid 22

24 doxycycline hyclate oral capsule doxycycline hyclate oral tablet 100 mg, 20 mg doxycycline hyclate oral tablet,delayed release (dr/ ec) 100 mg, 150 mg, 75 mg doxycycline monohydrate oral capsule doxycycline monohydrate oral tablet minocycline oral capsule minocycline oral tablet morgidox oral capsule 50 mg tetracycline URINARY TRACT AGENTS methenamine hippurate nitrofurantoin macrocrystal oral capsule 50 mg trimethoprim VANCOMYCIN VANCOMYCIN IN 0.9% SODIUM CL INTRAVENOUS PIGGYBACK VANCOMYCIN IN DEXTROSE 5 % INTRAVENOUS PIGGYBACK 1 GRAM/200 ML VANCOMYCIN IN DEXTROSE 5 % INTRAVENOUS PIGGYBACK 500 MG/100 ML, 750 MG/150 ML vancomycin intravenous recon soln 1,000 mg, 10 gram, 5 gram, 500 mg VANCOMYCIN INTRAVENOUS RECON SOLN 750 MG vancomycin oral capsule 125 mg vancomycin oral capsule 250 mg PAR; B/D PAR B/D PAR; B/D PAR PAR; ; QLL (40 per 10 days) PAR; ; QLL (80 per 10 days); NE Para obtener más información, visite mss.anthem.com/ccc. 23

25 ANTINEOPLASTIC / IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS ADJUNCTIVE AGENTS dexrazoxane hcl intravenous recon soln 250 mg dexrazoxane hcl intravenous recon soln 500 mg ELITEK FUSILEV KEPIVANCE leucovorin calcium injection recon soln 100 mg, 200 mg, 350 mg, 50 mg leucovorin calcium injection recon soln 500 mg leucovorin calcium oral levoleucovorin intravenous recon soln 50 mg mesna MESNEX ORAL XGEVA ANTINEOPLASTIC / IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS ABRAXANE adriamycin intravenous solution AFINITOR DISPERZ ORAL TABLET FOR SUSPENSION 2 MG, 5 MG AFINITOR DISPERZ ORAL TABLET FOR SUSPENSION 3 MG AFINITOR ORAL TABLET 10 MG AFINITOR ORAL TABLET 2.5 MG AFINITOR ORAL TABLET 5 MG AFINITOR ORAL TABLET 7.5 MG ALECENSA ALIMTA ALUNBRIG NE ; NE PAR; ; NE ; NE NE ; NE PAR; ; QLL (1.7 per 28 days); NE ; NE PAR; ; QLL (60 per 30 days); NE PAR; ; QLL (90 per 30 days); NE PAR; ; QLL (30 per 30 days); NE PAR; ; QLL (120 per 30 days); NE PAR; ; QLL (60 per 30 days); NE PAR; ; QLL (40 per 30 days); NE ; NE PAR; ; NE PAR; ; QLL (180 per 30 days); NE B/D - Autorización previa requerida, solo determinación de Parte D vs. Parte B LA - Disponibilidad limitada - Pedido por correo PAR - Requiere autorización previa QLL - Límite de nivel de cantidad ST - Terapia escalonada - Medicamentos no de la Parte D o artículos OTC que están cubiertos por Medicaid 24

26 anastrozole ARRANON ARZERRA AVASTIN azacitidine azathioprine azathioprine sodium BAVENCIO BELEODAQ BENDEKA bexarotene bicalutamide BICNU bleo 15k bleomycin BLINCYTO INTRAVENOUS KIT BOSULIF ORAL TABLET 100 MG BOSULIF ORAL TABLET 500 MG busulfan BUSULFEX CABOMETYX ORAL TABLET 20 MG CABOMETYX ORAL TABLET 40 MG, 60 MG CAPRELSA ORAL TABLET 100 MG CAPRELSA ORAL TABLET 300 MG carboplatin intravenous solution CELLCEPT INTRAVENOUS ; QLL (30 per 30 days) PAR; ; NE PAR; ; NE PAR; ; NE B/D PAR; B/D PAR PAR; ; LA; NE PAR; ; NE ; NE PAR; ; NE ; QLL (30 per 30 days) B/D PAR; PAR; ; NE PAR; ; QLL (120 per 30 days); NE PAR; ; QLL (30 per 30 days); NE PAR; ; LA; QLL (90 per 30 days); NE PAR; ; LA; QLL (30 per 30 days); NE PAR; ; LA; QLL (90 per 30 days); NE PAR; ; LA; QLL (30 per 30 days); NE B/D PAR; Para obtener más información, visite mss.anthem.com/ccc. 25

27 cisplatin cladribine clofarabine CLOLAR COMETRIQ ORAL CAPSULE 100 MG/DAY(80 MG X1-20 MG X1) COMETRIQ ORAL CAPSULE 140 MG/DAY(80 MG X1-20 MG X3) COMETRIQ ORAL CAPSULE 60 MG/DAY (20 MG X 3/DAY) COTELLIC CYCLOPHOSPHAMIDE ORAL CAPSULE cyclosporine intravenous cyclosporine modified cyclosporine oral capsule CYRAMZA cytarabine cytarabine (pf) injection solution 100 mg/5 ml (20 mg/ml), 2 gram/20 ml (100 mg/ml) cytarabine (pf) injection solution 20 mg/ml dacarbazine DARZALEX daunorubicin intravenous solution decitabine docetaxel intravenous solution 160 mg/16 ml (10 mg/ml), 20 mg/2 ml (10 mg/ml) docetaxel intravenous solution 160 mg/8 ml (20 mg/ ml), 20 mg/ml (1 ml), 80 mg/4 ml (20 mg/ml), 80 mg/8 ml (10 mg/ml) B/D PAR; ; NE NE NE PAR; ; QLL (56 per 28 days); NE PAR; ; QLL (112 per 28 days); NE PAR; ; QLL (84 per 28 days); NE PAR; ; LA; QLL (90 per 30 days); NE B/D PAR; B/D PAR B/D PAR; B/D PAR; PAR; ; NE B/D PAR; B/D PAR; B/D PAR ; LA; NE ; NE NE ; NE B/D - Autorización previa requerida, solo determinación de Parte D vs. Parte B LA - Disponibilidad limitada - Pedido por correo PAR - Requiere autorización previa QLL - Límite de nivel de cantidad ST - Terapia escalonada - Medicamentos no de la Parte D o artículos OTC que están cubiertos por Medicaid 26

28 DOCETAXEL INTRAVENOUS SOLUTION 20 MG/ML doxorubicin intravenous recon soln 10 mg doxorubicin intravenous recon soln 50 mg doxorubicin intravenous solution 10 mg/5 ml, 20 mg/10 ml, 50 mg/25 ml doxorubicin intravenous solution 2 mg/ml doxorubicin, peg-liposomal DROXIA EMCYT EMPLICITI ENVARSUS XR epirubicin intravenous solution ERBITUX ERIVEDGE ERWINAZE ETOPOPHOS etoposide intravenous EVOMELA exemestane FARESTON FARYDAK ORAL CAPSULE 10 MG FARYDAK ORAL CAPSULE 15 MG, 20 MG FASLODEX FIRMAGON KIT W DILUENT SYRINGE SUBCUTANEOUS RECON SOLN 120 MG FIRMAGON KIT W DILUENT SYRINGE SUBCUTANEOUS RECON SOLN 80 MG fludarabine intravenous recon soln fludarabine intravenous solution B/D PAR ; NE ; NE ; NE B/D PAR; ; NE B/D PAR; PAR; ; NE PAR; ; QLL (30 per 30 days); NE PAR; ; NE ; NE ; NE ; QLL (60 per 30 days) ; QLL (30 per 30 days); NE PAR; ; QLL (60 per 30 days); NE PAR; ; QLL (30 per 30 days); NE PAR; ; NE PAR; ; QLL (4 per 365 days); NE PAR; ; QLL (1 per 28 days) Para obtener más información, visite mss.anthem.com/ccc. 27

29 fluorouracil intravenous flutamide FOLOTYN GAZYVA gemcitabine intravenous recon soln 1 gram, 200 mg gemcitabine intravenous recon soln 2 gram gemcitabine intravenous solution 1 gram/26.3 ml (38 mg/ml), 200 mg/5.26 ml (38 mg/ml) gemcitabine intravenous solution 2 gram/52.6 ml (38 mg/ml) gengraf GILOTRIF GLEEVEC ORAL TABLET 100 MG GLEEVEC ORAL TABLET 400 MG GLEOSTINE HALAVEN HERCEPTIN HEXALEN hydroxyurea IBRANCE ICLUSIG ORAL TABLET 15 MG ICLUSIG ORAL TABLET 45 MG idarubicin ifosfamide intravenous recon soln ifosfamide intravenous solution imatinib oral tablet 100 mg imatinib oral tablet 400 mg IMBRUVICA IMFINZI B/D PAR; ; NE PAR; ; NE ; NE NE ; NE NE B/D PAR; PAR; ; QLL (30 per 30 days); NE PAR; ; QLL (240 per 30 days); NE PAR; ; QLL (60 per 30 days); NE PAR; PAR; ; NE ; NE ; NE PAR; ; QLL (30 per 30 days); NE PAR; QLL (60 per 30 days); NE PAR; ; QLL (30 per 30 days); NE NE PAR; ; QLL (240 per 30 days); NE PAR; ; QLL (60 per 30 days); NE PAR; ; QLL (120 per 30 days); NE PAR; ; LA; NE B/D - Autorización previa requerida, solo determinación de Parte D vs. Parte B LA - Disponibilidad limitada - Pedido por correo PAR - Requiere autorización previa QLL - Límite de nivel de cantidad ST - Terapia escalonada - Medicamentos no de la Parte D o artículos OTC que están cubiertos por Medicaid 28

30 INLYTA ORAL TABLET 1 MG INLYTA ORAL TABLET 5 MG IRESSA irinotecan intravenous solution 100 mg/5 ml, 40 mg/2 ml irinotecan intravenous solution 500 mg/25 ml ISTODAX IXEMPRA JAKAFI ORAL TABLET 10 MG JAKAFI ORAL TABLET 15 MG JAKAFI ORAL TABLET 20 MG JAKAFI ORAL TABLET 25 MG JAKAFI ORAL TABLET 5 MG JEVTANA KADCYLA KEYTRUDA KISQALI FEMARA CO-PACK ORAL TABLET 200 MG/DAY(200 MG X 1)-2.5 MG KISQALI FEMARA CO-PACK ORAL TABLET 400 MG/DAY(200 MG X 2)-2.5 MG KISQALI FEMARA CO-PACK ORAL TABLET 600 MG/DAY(200 MG X 3)-2.5 MG KISQALI ORAL TABLET 200 MG/DAY (200 MG X 1) KISQALI ORAL TABLET 400 MG/DAY (200 MG X 2) KISQALI ORAL TABLET 600 MG/DAY (200 MG X 3) KYPROLIS LARTRUVO PAR; ; QLL (240 per 30 days); NE PAR; ; QLL (120 per 30 days); NE ; NE PAR; ; NE ; NE PAR; ; QLL (150 per 30 days); NE PAR; ; QLL (100 per 30 days); NE PAR; ; QLL (75 per 30 days); NE PAR; ; QLL (60 per 30 days); NE PAR; ; QLL (300 per 30 days); NE ; NE PAR; ; NE PAR; ; NE PAR; ; QLL (49 per 28 days); NE PAR; ; QLL (70 per 28 days); NE PAR; ; QLL (91 per 28 days); NE PAR; ; QLL (21 per 21 days); NE PAR; ; QLL (42 per 21 days); NE PAR; ; QLL (63 per 21 days); NE PAR; ; NE ; LA; NE Para obtener más información, visite mss.anthem.com/ccc. 29

31 LENVIMA ORAL CAPSULE 10 MG/DAY (10 MG X 1/DAY) LENVIMA ORAL CAPSULE 14 MG/DAY(10 MG X 1-4 MG X 1), 20 MG/DAY (10 MG X 2), 8 MG/DAY (4 MG X 2) LENVIMA ORAL CAPSULE 18 MG/DAY (10 MG X 1-4 MG X2), 24 MG/DAY(10 MG X 2-4 MG X 1) letrozole LEUKERAN leuprolide subcutaneous kit LONSURF LUPRON DEPOT INTRAMUSCULAR SYRINGE KIT 3.75 MG, 7.5 MG LUPRON DEPOT-PED INTRAMUSCULAR KIT 7.5 MG (PED) LYNPARZA ORAL CAPSULE LYSODREN MARQIBO MATULANE megestrol oral suspension 400 mg/10 ml (10 ml), 800 mg/20 ml (20 ml) megestrol oral suspension 400 mg/10 ml (40 mg/ ml) megestrol oral tablet MEKINIST ORAL TABLET 0.5 MG MEKINIST ORAL TABLET 2 MG melphalan hcl mercaptopurine methotrexate sodium methotrexate sodium (pf) injection recon soln PAR; ; QLL (30 per 30 days); NE PAR; ; QLL (60 per 30 days); NE PAR; ; QLL (90 per 30 days); NE ; QLL (30 per 30 days) PAR; PAR; ; NE PAR; ; QLL (1 per 28 days); NE PAR; ; QLL (1 per 28 days); NE PAR; ; QLL (480 per 30 days); NE ; NE PAR PAR; PAR; PAR; ; QLL (90 per 30 days); NE PAR; ; QLL (30 per 30 days); NE B/D - Autorización previa requerida, solo determinación de Parte D vs. Parte B LA - Disponibilidad limitada - Pedido por correo PAR - Requiere autorización previa QLL - Límite de nivel de cantidad ST - Terapia escalonada - Medicamentos no de la Parte D o artículos OTC que están cubiertos por Medicaid 30

32 methotrexate sodium (pf) injection solution mitomycin intravenous recon soln 20 mg, 40 mg mitomycin intravenous recon soln 5 mg mitoxantrone MUSTARGEN mycophenolate mofetil hcl mycophenolate mofetil oral capsule mycophenolate mofetil oral suspension for reconstitution mycophenolate mofetil oral tablet mycophenolate sodium NEXAVAR NILANDRON nilutamide NINLARO NIPENT NULOJIX octreotide acetate injection solution 1,000 mcg/ml, 500 mcg/ml octreotide acetate injection solution 100 mcg/ml, 200 mcg/ml, 50 mcg/ml octreotide acetate injection syringe 100 mcg/ml (1 ml), 50 mcg/ml (1 ml) octreotide acetate injection syringe 500 mcg/ml (1 ml) ODOMZO ONCASPAR OPDIVO oxaliplatin intravenous recon soln 100 mg ; NE ; NE B/D PAR B/D PAR; B/D PAR; ; NE B/D PAR; B/D PAR; PAR; ; LA; QLL (120 per 30 days); NE ; QLL (30 per 30 days); NE ; QLL (30 per 30 days); NE PAR; ; QLL (3 per 28 days); NE ; NE PAR; ; NE PAR; ; NE PAR; PAR; PAR; ; NE PAR; ; LA; QLL (30 per 30 days); NE PAR; ; NE PAR; ; NE ; NE Para obtener más información, visite mss.anthem.com/ccc. 31

33 oxaliplatin intravenous recon soln 50 mg oxaliplatin intravenous solution 100 mg/20 ml oxaliplatin intravenous solution 50 mg/10 ml (5 mg/ ml) paclitaxel PERJETA POMALYST ORAL CAPSULE 1 MG POMALYST ORAL CAPSULE 2 MG POMALYST ORAL CAPSULE 3 MG, 4 MG PORTRAZZA PROGRAF INTRAVENOUS PURIXAN RAPAMUNE ORAL SOLUTION REVLIMID ORAL CAPSULE 10 MG REVLIMID ORAL CAPSULE 15 MG, 2.5 MG, 20 MG, 25 MG REVLIMID ORAL CAPSULE 5 MG RITUXAN RUBRACA ORAL TABLET 200 MG RUBRACA ORAL TABLET 250 MG RUBRACA ORAL TABLET 300 MG RYDAPT SIGNIFOR SUBCUTANEOUS 0.3 MG/ML (1 ML), 0.6 MG/ML (1 ML), 0.9 MG/ML (1 ML) SIMULECT INTRAVENOUS RECON SOLN 10 MG NE ; NE PAR; ; NE PAR; ; QLL (120 per 30 days); NE PAR; ; QLL (60 per 30 days); NE PAR; ; QLL (30 per 30 days); NE ; NE B/D PAR; PAR; ; NE B/D PAR; ; NE PAR; ; LA; QLL (60 per 30 days); NE PAR; ; LA; QLL (30 per 30 days); NE PAR; ; LA; QLL (150 per 30 days); NE ; NE PAR; ; LA; QLL (180 per 30 days); NE PAR; ; QLL (120 per 30 days) PAR; ; LA; QLL (120 per 30 days); NE PAR; ; QLL (240 per 30 days); NE ; NE B/D PAR; NE B/D - Autorización previa requerida, solo determinación de Parte D vs. Parte B LA - Disponibilidad limitada - Pedido por correo PAR - Requiere autorización previa QLL - Límite de nivel de cantidad ST - Terapia escalonada - Medicamentos no de la Parte D o artículos OTC que están cubiertos por Medicaid 32

34 SIMULECT INTRAVENOUS RECON SOLN 20 MG sirolimus oral tablet 0.5 mg, 1 mg sirolimus oral tablet 2 mg SOLTAX SOMATULINE DEPOT SPRYCEL STIVARGA SUTENT ORAL CAPSULE 12.5 MG SUTENT ORAL CAPSULE 25 MG, 37.5 MG, 50 MG SYNRIBO TABLOID tacrolimus oral TAFINLAR TAGRISSO ORAL TABLET 40 MG TAGRISSO ORAL TABLET 80 MG tamoxifen TARCEVA ORAL TABLET 100 MG, 150 MG TARCEVA ORAL TABLET 25 MG TARGRETIN ORAL TARGRETIN TOPICAL TASIGNA TECENTRIQ THALOMID ORAL CAPSULE 100 MG, 50 MG THALOMID ORAL CAPSULE 150 MG, 200 MG thiotepa toposar B/D PAR; ; NE B/D PAR; B/D PAR; ; NE PAR; ; NE PAR; ; QLL (30 per 30 days); NE PAR; ; QLL (120 per 30 days); NE PAR; ; QLL (90 per 30 days); NE PAR; ; QLL (30 per 30 days); NE PAR; ; NE B/D PAR; PAR; ; QLL (120 per 30 days); NE PAR; ; LA; QLL (60 per 30 days); NE PAR; ; LA; QLL (30 per 30 days); NE PAR; ; QLL (30 per 30 days); NE PAR; ; QLL (90 per 30 days); NE PAR; ; QLL (300 per 30 days); NE PAR; ; QLL (60 per 30 days); NE PAR; ; QLL (112 per 28 days); NE ; LA; QLL (20 per 21 days); NE PAR; ; QLL (30 per 30 days); NE PAR; ; QLL (60 per 30 days); NE Para obtener más información, visite mss.anthem.com/ccc. 33

35 topotecan intravenous recon soln topotecan intravenous solution TORISEL TREANDA INTRAVENOUS RECON SOLN TRELSTAR INTRAMUSCULAR SYRINGE MG/2 ML TRELSTAR INTRAMUSCULAR SYRINGE 22.5 MG/2 ML TRELSTAR INTRAMUSCULAR SYRINGE 3.75 MG/2 ML tretinoin (chemotherapy) oral capsule TREXALL TRISENOX TYKERB UNITUXIN VECTIBIX VELCADE VENCLEXTA ORAL TABLET 10 MG VENCLEXTA ORAL TABLET 100 MG VENCLEXTA ORAL TABLET 50 MG VENCLEXTA STARTING PACK vinblastine intravenous solution vincasar pfs intravenous solution 1 mg/ml vincasar pfs intravenous solution 2 mg/2 ml vincristine vinorelbine VOTRIENT NE ; NE ; NE ; NE PAR; ; QLL (1 per 84 days); NE ; QLL (1 per 168 days); NE PAR; ; QLL (1 per 28 days); NE ; NE ; NE PAR; ; LA; QLL (180 per 30 days); NE ; NE PAR; ; NE PAR; ; NE PAR; ; LA; QLL (60 per 30 days) PAR; ; LA; QLL (120 per 30 days); NE PAR; ; LA; QLL (30 per 30 days) PAR; ; LA; QLL (84 per 365 days); NE B/D PAR; B/D PAR B/D PAR; B/D PAR; PAR; ; QLL (120 per 30 days); NE B/D - Autorización previa requerida, solo determinación de Parte D vs. Parte B LA - Disponibilidad limitada - Pedido por correo PAR - Requiere autorización previa QLL - Límite de nivel de cantidad ST - Terapia escalonada - Medicamentos no de la Parte D o artículos OTC que están cubiertos por Medicaid 34

Formulario (Lista de medicamentos) Anthem HealthKeepers Medicare-Medicaid Plan (MMP), a Commonwealth Coordinated Care Plan

Formulario (Lista de medicamentos) Anthem HealthKeepers Medicare-Medicaid Plan (MMP), a Commonwealth Coordinated Care Plan Formulario (Lista de s) Anthem HealthKeepers Medicare-Medicaid Plan (MMP), a Commonwealth Coordinated Care Plan Virginia Servicios al Miembro: 1-855-817-5787 (TTY 711) Lunes a viernes de 8 a.m. a 8 p.m.

Más detalles

Lista de medicamentos cubiertos (formulario)

Lista de medicamentos cubiertos (formulario) Lista de medicamentos cubiertos (formulario) LEER: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIÓN SOBRE LOS MEDICAMENTOS CUBIERTOS POR ESTE PLAN. TXDMKT-0098-16 SP 04/16 SP Servicios para miembros: 1-855-878-1784

Más detalles

Formulario 2016 (Lista de Medicamentos Cubiertos)

Formulario 2016 (Lista de Medicamentos Cubiertos) Amerivantage Classic (H) Formulario 06 (Lista de Medicamentos Cubiertos) Lea atentamente: Este documento contiene información sobre los s que cubrimos en este plan. Este formulario se actualizó el 0 de

Más detalles

GuildNet Gold Plus FIDA Plan

GuildNet Gold Plus FIDA Plan GuildNet Gold Plus FIDA Plan MMP-POS Lista de medicamentos cubiertos (Vademécum) de 2015 Este vademécum se actualizó el 8/8/2014. Para obtener información más reciente o si tiene otras preguntas, comuníquese

Más detalles

Formulario 2016 (Lista de Medicamentos Cubiertos)

Formulario 2016 (Lista de Medicamentos Cubiertos) Amerivantage Dual Coordination (H SNP) Formulario 06 (Lista de Medicamentos Cubiertos) Lea atentamente: Este documento contiene información sobre algunos de los s que cubrimos en este plan. Este formulario

Más detalles

Formulario. (Lista de medicamentos cubiertos)

Formulario. (Lista de medicamentos cubiertos) Formulario (Lista de s cubiertos) 2016 LEA LO SIGUIENTE: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIÓN ACERCA DE LOS MEDICAMENTOS QUE CUBRIMOS EN ESTE PLAN Este formulario se actualizó en octubre de 2016. Para obtener

Más detalles

GuildNet Gold Plus FIDA Plan

GuildNet Gold Plus FIDA Plan GuildNet Gold Plus FIDA Plan MMP-POS Lista de medicamentos cubiertos (Vademécum) de 2016 Este vademécum se actualizó el 8/19/2015. Para obtener información más reciente o si tiene otras preguntas, comuníquese

Más detalles

FORMULARIO. (Lista de medicamentos cubiertos) Molina Dual Options Medicare-Medicaid Plan. Estás en familia.

FORMULARIO. (Lista de medicamentos cubiertos) Molina Dual Options Medicare-Medicaid Plan. Estás en familia. FORMULARIO (Lista de medicamentos cubiertos) 2015 Molina Dual Options Medicare-Medicaid Plan Versión 14 ACTUALIZADO: 11/2015 Servicio para miembros (877) 901-8181, TTY/TDD 711 de lunes a viernes, de 8:00

Más detalles

Formulario (Lista de medicamentos)

Formulario (Lista de medicamentos) Formulario (Lista de medicamentos) CareMore Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) Condado de Los Ángeles, CA 2016 LEA: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIÓN SOBRE LOS MEDICAMENTOS QUE CUBRIS EN ESTE

Más detalles

2016 Lista de Medicamentos Cubiertos (Lista de medicamentos) WellCare Advocate Complete FIDA (Plan de Medicare-Medicaid)

2016 Lista de Medicamentos Cubiertos (Lista de medicamentos) WellCare Advocate Complete FIDA (Plan de Medicare-Medicaid) 2016 Lista de Medicamentos Cubiertos (Lista de medicamentos) WellCare Advocate Complete FIDA (Plan de Medicare-Medicaid) Esta lista de medicamentos fue actualizada el 9/01/2015. Si tiene alguna pregunta,

Más detalles

LISTA AMPLIA DE MEDICAMENTOS PARA 2016 (LISTA DE MEDICAMENTOS CUBIERTOS) PLANES DE MEDICARE ADVANTAGE

LISTA AMPLIA DE MEDICAMENTOS PARA 2016 (LISTA DE MEDICAMENTOS CUBIERTOS) PLANES DE MEDICARE ADVANTAGE LISTA AMPLIA DE MEDICAMENTOS PARA 016 (LISTA DE MEDICAMENTOS CUBIERTOS) PLANES DE MEDICARE ADVANTAGE Por favor lea: Este documento contiene información sobre algunos de los medicamentos que cubrimos en

Más detalles

Formulario de 2015 (Lista de medicamentos cubiertos)

Formulario de 2015 (Lista de medicamentos cubiertos) Amerivantage Classic + Rx (H) Formulario de 0 (Lista de s cubiertos) Lea atentamente: Este documento contiene información sobre algunos de los s que cubrimos en este plan. Este formulario fue actualizado

Más detalles

GuildNet Gold. Medicare Advantage Prescription Drug Plan

GuildNet Gold. Medicare Advantage Prescription Drug Plan GuildNet Gold Medicare Advantage Prescription Drug Plan 2016 Formulario Este vademécum se actualizó el 19/ago/2015. Para obtener información más reciente si tiene alguna pregunta, por favor comuníquese

Más detalles

Lista Amplia de Medicamentos

Lista Amplia de Medicamentos Lista Amplia de Medicamentos PARA 016 (Lista de medicamentos cubiertos) PLANES DE MEDICARE ADVANTAGE Por favor lea: Este documento contiene información sobre algunos de los medicamentos que cubrimos en

Más detalles

Suplemento de la Lista de Medicamentos para 2015 Notificación de Cambio

Suplemento de la Lista de Medicamentos para 2015 Notificación de Cambio Suplemento de la Lista de Medicamentos para 2015 Notificación de Cambio Planes de Medicare Advantage Easy Choice Freedom Plan (HMO SNP) Easy Choice Access Plan (HMO SNP) Easy Choice Plus Plan (HMO) Esta

Más detalles

CRITERIOS DE PRE AUTORIZACION 2014 ELITE EXTRA

CRITERIOS DE PRE AUTORIZACION 2014 ELITE EXTRA CRITERIOS DE PRE AUTORIZACION 2014 ELITE EXTRA Criterios de PA (14472) 2014 MMM-PHA-PA-633-101513-S Actualizado: abril 2014_V2 Page 1 of 48 8-MOP 8-Mop Oral Capsule 10 mg 18 años o más Dermatólogo, Hematólogo,

Más detalles

Lista de medicamentos cubiertos para 2015

Lista de medicamentos cubiertos para 2015 H0022_ListOfDrugs15R2S_Approved 09222014 Lista de medicamentos cubiertos para 2015 (Formulario) Buckeye Health Plan MyCare Ohio H0022_ListOfDrugs15R2S_Approved 09222014 Lista de medicamentos cubiertos

Más detalles

FORMULARIO COMPLETO. Lista de Medicamentos Cubiertos

FORMULARIO COMPLETO. Lista de Medicamentos Cubiertos 015 FORMULARIO COMPLETO Lista de s Cubiertos Este formulario fue actualizado el 1 de noviembre de 015. Para la información más reciente u otras preguntas, póngase en contacto con SelectHealth Servicios

Más detalles

CRITERIOS DE PRE AUTORIZACION 2014 ELITE EXTRA

CRITERIOS DE PRE AUTORIZACION 2014 ELITE EXTRA CRITERIOS DE PRE AUTORIZACION 2014 ELITE EXTRA Criterios de PA (14472) 2014 MMM-PHA-PA-633-101513-S Actualizado: junio 2014 Page 1 of 50 8-MOP 8-Mop Oral Capsule 10 mg 18 años o más Dermatólogo, Hematólogo,

Más detalles

AvMed Medicare Choice

AvMed Medicare Choice AvMed Medicare Choice Formulario 2015 (Lista de s Cubiertos) POR FAVOR LEA: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIÓN SOBRE LOS MEDICAMENTOS QUE CUBRIMOS EN ESTE PLAN Nota para los afiliados: Este formulario

Más detalles

FORMULARIO COMPLETO. Lista de Medicamentos Cubiertos

FORMULARIO COMPLETO. Lista de Medicamentos Cubiertos 06 FORMULARIO COMPLETO Lista de s Cubiertos Este formulario fue actualizado el 7 de noviembre de 05. Para la información más reciente u otras preguntas, póngase en contacto con SelectHealth Servicios para

Más detalles

LISTA AMPLIA DE MEDICAMENTOS PARA 2016 (LISTA DE MEDICAMENTOS CUBIERTOS) PLANES DE MEDICARE ADVANTAGE

LISTA AMPLIA DE MEDICAMENTOS PARA 2016 (LISTA DE MEDICAMENTOS CUBIERTOS) PLANES DE MEDICARE ADVANTAGE LISTA AMPLIA DE MEDICAMENTOS PARA 016 (LISTA DE MEDICAMENTOS CUBIERTOS) PLANES DE MEDICARE ADVANTAGE Por favor lea: Este documento contiene información sobre algunos de los medicamentos que cubrimos en

Más detalles

Formulario 2013 (Lista de medicamentos cubiertos)

Formulario 2013 (Lista de medicamentos cubiertos) Formulario 2013 (Lista de medicamentos cubiertos) POR FAVOR LEA: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIÓN ACERCA DE LOS MEDICAMENTOS QUE CUBRIMOS EN ESTE PLAN Nota para los miembros actuales: Este formulario

Más detalles

Formulario (Lista de medicamentos cubiertos)

Formulario (Lista de medicamentos cubiertos) Harmony Dual Access (HMO SNP) Dual Coverage (HMO SNP), Classic Care (HMO) In Control Drug Savings (HMO SNP) In Control Dual Access (HMO SNP) Bridges Drug Savings (HMO SNP) Bridges Dual Access (HMO SNP)

Más detalles

2014 ElderPlan Apéndice del formulario COMBIOS EN EL FORMULARIO DE 2014

2014 ElderPlan Apéndice del formulario COMBIOS EN EL FORMULARIO DE 2014 A continuación encontrará una lista de cambios en el formulario para el año de beneficios 2014. Esta no es una lista completa de los s que cubre el plan de la Parte D. Los cambios en el formulario se reflejan

Más detalles

Lista de Medicamentos que cubre el plan en 2015

Lista de Medicamentos que cubre el plan en 2015 Blue Cross Medicare Advantage Dual Care (HMO SNP) SM Lista de Medicamentos que cubre el plan en 205 SÍRVASE LEERLO: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIÓN SOBRE LOS MEDICAMENTOS QUE CUBRIMOS BAJO ESTE PLAN

Más detalles

NOTIFICACIÓN DE CAMBIOS PARA EL AÑO 2016 DEL SUPLEMENTO DE LA LISTA DE MEDICAMENTOS (PLANES MEDICARE ADVANTAGE)

NOTIFICACIÓN DE CAMBIOS PARA EL AÑO 2016 DEL SUPLEMENTO DE LA LISTA DE MEDICAMENTOS (PLANES MEDICARE ADVANTAGE) NOTIFICACIÓN DE CAMBIOS PARA EL AÑO 2016 DEL SUPLEMENTO DE LA LISTA DE MEDICAMENTOS (PLANES MEDICARE ADVANTAGE) WELLCARE/ OHANA/EASY CHOICE WellCare/Easy Choice Access (HMO SNP), WellCare Choice (HMO/HMO-POS),

Más detalles

2016 Formulario de Medicamentos en Cubierta del PSG

2016 Formulario de Medicamentos en Cubierta del PSG 2016 Formulario de Medicamentos en Cubierta del PSG Autorizado por la Comisión Estatal de Elecciones CEE-SA-16-2732 1 de julio de 2016 A TODOS LOS PROVEEDORES DEL PLAN DE SALUD DEL GOBIERNO (PSG) Estimado

Más detalles

Express Scripts Medicare (PDP) Formulario de 2015 (Lista de Medicamentos Cubiertos)

Express Scripts Medicare (PDP) Formulario de 2015 (Lista de Medicamentos Cubiertos) Choice Express Scripts Medicare (PDP) Formulario de 015 (Lista de s Cubiertos) LEA: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIÓN SOBRE ALGUNOS DE LOS MEDICAMENTOS QUE CUBRIMOS EN ESTE PLAN Y0046_FS0SNC5A Aceptado

Más detalles

Lista de Medicamentos que cubre el plan en 2015

Lista de Medicamentos que cubre el plan en 2015 Blue Cross Medicare Advantage (HMO) SM Blue Cross Medicare Advantage (HMO-POS) SM Blue Cross Medicare Advantage (PPO) SM Lista de Medicamentos que cubre el plan en 015 SÍRVASE LEERLO: ESTE DOCUMENTO CONTIENE

Más detalles

Blue Cross MedicareRx Value (PDP) SM Blue Cross MedicareRx Plus (PDP) SM

Blue Cross MedicareRx Value (PDP) SM Blue Cross MedicareRx Plus (PDP) SM (Oklahoma) Blue Cross MedicareRx Value (PDP) SM Blue Cross MedicareRx Plus (PDP) SM Lista de Medicamentos que cubre el plan en 015 SÍRVASE LEERLO: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIÓN SOBRE LOS MEDICAMENTOS

Más detalles

2016 Lista de medicamentos cubiertos

2016 Lista de medicamentos cubiertos MEDICARE ADVANTAGE 016 Lista de medicams cubiertos (Formulario) Si tiene alguna pregunta estamos para ayudarle! healthnowny.com/medicare 1-888-787-390 (TTY 711) Desde el 1 de octubre hasta el 14 de febrero

Más detalles

CHRISTUS Health Plan Generations (HMO) 2016 Formulary List of Covered Drugs

CHRISTUS Health Plan Generations (HMO) 2016 Formulary List of Covered Drugs CHRISTUS Health Plan Generations (HMO) 016 Formulary List of Covered Drugs FAVOR DE LEER: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIÓN ACERCA DE ABOUT DE LOS MEDICAMENTOS QUE CUBRIMOS EN ESTE PLAN HPMS Approved

Más detalles

ATENTAMENTE: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIÓN IMPORTANTE SOBRE LOS MEDICAMENTOS QUE CUBRIMOS EN ESTE PLAN

ATENTAMENTE: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIÓN IMPORTANTE SOBRE LOS MEDICAMENTOS QUE CUBRIMOS EN ESTE PLAN Blue Cross Blue Shield of Arizona Advantage (HMO) (BCBSAZ Advantage) 017 FORMULARIO Lista de Medicamentos Cubiertos LEA ATENTAMENTE: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIÓN IMPORTANTE SOBRE LOS MEDICAMENTOS

Más detalles

Anthem HealthKeepers Medicare-Medicaid Plan (MMP), a Commonwealth Coordinated Care Plan. Notificación anual de cambios para 2015

Anthem HealthKeepers Medicare-Medicaid Plan (MMP), a Commonwealth Coordinated Care Plan. Notificación anual de cambios para 2015 Y0071_H0147_14_21489_T SP CMS Approved 09/19/2014 Anthem HealthKeepers Medicare-Medicaid Plan (MMP), a Commonwealth Coordinated Care Plan Notificación anual de cambios para 2015 Usted está inscrito actualmente

Más detalles

Formulario de 2016 (Lista de medicamentos cubiertos)

Formulario de 2016 (Lista de medicamentos cubiertos) Blue Shield Medicare Basic Plan (PDP) Formulario de 016 (Lista de medicamentos cubiertos) LEER: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIÓN SOBRE LOS MEDICAMENTOS QUE CUBRE ESTE PLAN N.º de identificación del

Más detalles

North Shore-LIJ FIDA LiveWell (Plan Medicare-Medicaid)

North Shore-LIJ FIDA LiveWell (Plan Medicare-Medicaid) North Shore-LIJ FIDA LiveWell (Plan Medicare-Medicaid) Lista de s cubiertos (Formulario) 2016 Hacemos que sea fácil obtener un cuidado excelente. LEA LO SIGUIENTE: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIÓN ACERCA

Más detalles

150 mg comp.rec.x 30 30 BICALUTAMIDA 50 mg comp.x 28 30

150 mg comp.rec.x 30 30 BICALUTAMIDA 50 mg comp.x 28 30 ANEXO J MEDICAMENTOS DE PLANES ESPECIALES EL ISS-SEMPRE en el marco de los principios en que se basan las nuevas coberturas de prestaciones farmacéuticas para sus beneficiarios, abonará al prestador farmacéutico

Más detalles

Lista de medicamentos de 2016 (Lista de medicamentos cubiertos)

Lista de medicamentos de 2016 (Lista de medicamentos cubiertos) Lista de medicamentos de 2016 (Lista de medicamentos cubiertos) Lovelace Medicare Plan $0 (HMO) y Lovelace Medicare Plan Enhanced (HMO-POS) POR FAVOR LEA ESTO: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIÓN SOBRE

Más detalles

Blue Cross MedicareRx Value (PDP) SM Blue Cross MedicareRx Plus (PDP) SM

Blue Cross MedicareRx Value (PDP) SM Blue Cross MedicareRx Plus (PDP) SM (New Mexico) Blue Cross MedicareRx Value (PDP) SM Blue Cross MedicareRx Plus (PDP) SM Lista de Medicamentos que cubre el plan en 015 SÍRVASE LEERLO: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIÓN SOBRE LOS MEDICAMENTOS

Más detalles

2016 Lista Abreviada de Medicamentos Aprobados

2016 Lista Abreviada de Medicamentos Aprobados 2016 Lista Abreviada de Medicamentos Aprobados PLAN DE SALUD CHRISTUS GENERATIONS (HMO) christushealthplan.org CHRISTUS Health Plan Generations (HMO) 2016 Abridged Formulary Partial List of Covered Drugs

Más detalles

Aviso anual de cambios para 2016

Aviso anual de cambios para 2016 Elderplan Diabetes Care (HMO) ofrecido por Elderplan, Inc. Aviso anual de cambios para 2016 Actualmente está inscrito como miembro de Elderplan Diabetes Care. El próximo año, se aplicarán algunos cambios

Más detalles

2016 Formulario SUNSHINE STATE HEALTH PLAN, INC. Sunshine Health Advantage (HMO SNP)

2016 Formulario SUNSHINE STATE HEALTH PLAN, INC. Sunshine Health Advantage (HMO SNP) SUNSHINE STATE HEALTH PLAN, INC. Sunshine Health Advantage (HMO SNP) 2016 Formulario (Lista de Medicamentos Cubiertos) FAVOR DE LEER: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIÓN IMPORTANTE SOBRE LOS MEDICAMENTOS

Más detalles

Lista de medicamentos de 2016 (Lista de medicamentos cubiertos)

Lista de medicamentos de 2016 (Lista de medicamentos cubiertos) Lista de medicamentos de 2016 (Lista de medicamentos cubiertos) Blue Cross MedicareRx Plus (PDP) SM POR FAVOR LEA ESTO: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIÓN SOBRE LOS MEDICAMENTOS QUE CUBRIMOS EN ESTE PLAN

Más detalles

MEDICARE 101: Guía de Orientación para Beneficiarios de Medicare

MEDICARE 101: Guía de Orientación para Beneficiarios de Medicare MEDICARE 101: Guía de Orientación para Beneficiarios de Medicare Índice Introducción Qué es Medicare? Partes de Medicare Opciones de planes Medicare Qué es un plan Medicare Original? Proceso de inscripción

Más detalles

INVITACIÓN A COTIZAR

INVITACIÓN A COTIZAR FUERZA AEREA ARGENTINA INVITACIÓN A COTIZAR EXPEDIENTE Nº 2.702.169Y 2.702.223 (FAA) LICITACIÓN PUBLICA Nº 4/2012 VALOR DEL PLIEGO: $ 5.000,00 APERTURA DE LAS S DIA MES AÑO HORA 22 FEB 2013 10:00 LUGAR

Más detalles

GUÍA SENCILLA DE SUS BENEFICIOS

GUÍA SENCILLA DE SUS BENEFICIOS GUÍA SENCILLA DE SUS BENEFICIOS 2016 H8423_16_38002S Approved 11252015 2015 Cigna Mi información Nombre: N. o de ID de miembro de Cigna-HealthSpring: Dirección: Número de teléfono: Fecha de nacimiento:

Más detalles

Blue Cross MedicareRx Basic (PDP) SM

Blue Cross MedicareRx Basic (PDP) SM (Texas) Blue Cross MedicareRx Basic (PDP) SM Lista de Medicamentos que cubre el plan en 015 SÍRVASE LEERLO: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIÓN SOBRE LOS MEDICAMENTOS QUE CUBRIMOS BAJO ESTE PLAN HPMS aprobó

Más detalles

Sharp Advantage (HMO) Formulario para 2015. (Lista de medicamentos cubiertos)

Sharp Advantage (HMO) Formulario para 2015. (Lista de medicamentos cubiertos) Sharp Advantage (HMO) Formulario para 015 (Lista de medicamentos cubiertos) LEA LO SIGUIENTE: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIÓN ACERCA DE LOS MEDICAMENTOS QUE CUBRIMOS EN ESTE PLAN Formulario de Sharp

Más detalles

First+Plus Advantage. Resumen de Beneficios. PPO 1 de enero de de diciembre de 2017

First+Plus Advantage. Resumen de Beneficios. PPO 1 de enero de de diciembre de 2017 Resumen de Beneficios PPO 1 de enero de 2017 31 de diciembre de 2017 MMM Healthcare, LLC es un plan PPO con un contrato Medicare. La afiliación a MMM depende de la renovación del contrato. MMM Healthcare,

Más detalles

Blue MedicareRx (PDP) SM

Blue MedicareRx (PDP) SM Blue Rx (PDP) SM Resumen de beneficios Del 1 de enero de 2013 al 31 de diciembre de 2013 S5715_BEN_TMP_BFTSMYCR13SPA Approved 08282012 56794.1112 Introducción al Resumen de beneficios para Blue Rx (PDP)

Más detalles

Lista de Medicamentos que cubre el plan en 2015

Lista de Medicamentos que cubre el plan en 2015 Blue Cross Medicare Advantage (HMO) SM Blue Cross Medicare Advantage (HMO-POS) SM Blue Cross Medicare Advantage (PPO) SM Lista de Medicamentos que cubre el plan en 015 SÍRVASE LEERLO: ESTE DOCUMENTO CONTIENE

Más detalles

El siguiente resumen describe los cambios a los Formularios de la Parte D desde enero hasta febrero del año 2015. Descripción del Cambio

El siguiente resumen describe los cambios a los Formularios de la Parte D desde enero hasta febrero del año 2015. Descripción del Cambio ACTUALIZACION DE CAMBIOS AL FORMULARIO 2015: El siguiente resumen describe los cambios a los Formularios de la Parte D desde enero hasta febrero del año 2015. Afectado ORTHO EVRA TRANSDERMAL PATCH Ethinyl

Más detalles

AVISO ANUAL DE CAMBIOS Blue MedicareRx Enhanced (PDP) offered by Blue Cross and Blue Shield of Arizona

AVISO ANUAL DE CAMBIOS Blue MedicareRx Enhanced (PDP) offered by Blue Cross and Blue Shield of Arizona AVISO ANUAL DE CAMBIOS 2017 Blue MedicareRx Enhanced (PDP) offered by Blue Cross and Blue Shield of Arizona S6506_090916_B05a CMS Accepted 9/15/2016 1 Blue MedicareRx Enhanced (PDP) ofrecido por Blue Cross

Más detalles

Aviso anual de cambios para 2016

Aviso anual de cambios para 2016 Advicare Advocate (Plan Medicare-Medicaid) ofrecido por Advicare, Corp. Aviso anual de cambios para 2016 H7542_SpanishANOC v116 Usted está inscrito actualmente como miembro de Advicare Advocate. El año

Más detalles

ASPECTOS GENERALES DE LA CUBIERTA DE FARMACIA PLAN DE SALUD DEL GOBIERNO (PSG)

ASPECTOS GENERALES DE LA CUBIERTA DE FARMACIA PLAN DE SALUD DEL GOBIERNO (PSG) 1. Formularios de Medicamentos ASPECTOS GENERALES DE LA CUBIERTA DE FARMACIA PLAN DE SALUD DEL GOBIERNO (PSG) La Administración de Seguros de Salud (ASES) es la agencia responsable de establecer y revisar

Más detalles

Lista Amplia de Medicamentos (Lista de medicamentos cubiertos)

Lista Amplia de Medicamentos (Lista de medicamentos cubiertos) 2015 Lista Amplia de Medicamentos (Lista de medicamentos cubiertos) Planes de Medicamentos con Receta Por favor lea: Este documento contiene información sobre algunos de los medicamentos que cubrimos en

Más detalles

2015 Comprehensive Formulary

2015 Comprehensive Formulary ESSENTIAL 2015 Comprehensive Formulary (List of Covered Drugs) PLEASE READ: THIS DOCUMENT CONTAINS INFORMATION ABOUT THE DRUGS WE COVER IN THIS PLAN Note to existing members: This formulary has changed

Más detalles

Plan de salud Care N Care (PPO) Plan de salud Care N Care (HMO) Formulario 2016. (Lista de medicamentos cubiertos)

Plan de salud Care N Care (PPO) Plan de salud Care N Care (HMO) Formulario 2016. (Lista de medicamentos cubiertos) Plan de salud Care N Care (PPO) Plan de salud Care N Care (HMO) Formulario 2016 (Lista de medicamentos cubiertos) LEA LO SIGUIENTE: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIÓN SOBRE LOS MEDICAMENTOS QUE CUBRIMOS

Más detalles

El siguiente resumen describe los cambios a los Formularios de la Parte D desde enero hasta marzo del año 2015. Descripción del Cambio

El siguiente resumen describe los cambios a los Formularios de la Parte D desde enero hasta marzo del año 2015. Descripción del Cambio ACTUALIZACION DE CAMBIOS AL FORMULARIO 2015: El siguiente resumen describe los cambios a los Formularios de la Parte D desde enero hasta marzo del año 2015. Afectado Nombre ORTHO EVRA TRANSDERMAL PATCH

Más detalles

2016 Comprehensive Formulary

2016 Comprehensive Formulary SELECT 2016 Comprehensive Formulary (List of Covered Drugs) PLEASE READ: THIS DOCUMENT CONTAINS INFORMATION ABOUT THE DRUGS WE COVER IN THIS PLAN Note to existing members: This formulary has changed since

Más detalles

Formulario FIDA Lista de medicamentos cubiertos

Formulario FIDA Lista de medicamentos cubiertos 2015 Plan FIDA de CenterLight Healthcare (plan de Medicare y Medicaid) Formulario FIDA Lista de medicamentos cubiertos Del 1 de enero al 31 de diciembre de 2015 Si tiene preguntas, comuníquese con el plan

Más detalles

MEDICARE PARA PRINCIPIANTES SU GUÍA BÁSICA DE MEDICARE

MEDICARE PARA PRINCIPIANTES SU GUÍA BÁSICA DE MEDICARE MEDICARE PARA PRINCIPIANTES SU GUÍA BÁSICA DE MEDICARE Y0013_15_MEDGUI_SP Accepted 03072015 RECIBA MÁS BENEFICIOS DE MEDICARE Esta guía lo(a) ayudará a entender cómo funcionan las diferentes partes de

Más detalles

Tufts Medicare Preferred HMO Formulario 2015

Tufts Medicare Preferred HMO Formulario 2015 PLANES Tufts Medicare Preferred HMO 2015 Tufts Medicare Preferred HMO Formulario 2015 IMPORTANTE: Este documento contiene información sobre algunos de los medicamentos que cubrimos en este plan. Este formulario

Más detalles

NOTIFICACIÓN ANUAL DE MODIFICACIONES PARA 2016

NOTIFICACIÓN ANUAL DE MODIFICACIONES PARA 2016 Cigna-HealthSpring TotalCare (HMO SNP) ofrecido por Cigna-HealthSpring NOTIFICACIÓN ANUAL DE MODIFICACIONES PARA 2016 Usted se encuentra actualmente inscrito como miembro de Cigna-HealthSpring TotalCare

Más detalles

Aviso anual de cambios para 2016

Aviso anual de cambios para 2016 Molina Medicare Options Plus HMO SNP, proporcionado por Molina Healthcare of New Mexico Aviso anual de cambios para 2016 Actualmente, está inscrito como miembro del plan Molina Medicare Options Plus HMO

Más detalles

Aviso anual de cambios para 2015

Aviso anual de cambios para 2015 H7885_MMP_15109_01R2_15_SP Accepted Plan CareAdvantage Cal MediConnect (Plan Medicare-Medicaid) ofrecido por el Health Plan of San Mateo Aviso anual de cambios para 2015 Actualmente usted se encuentra

Más detalles

ACTUALIZACION DE CAMBIOS AL FORMULARIO 2014:

ACTUALIZACION DE CAMBIOS AL FORMULARIO 2014: ACTUALIZACION DE CAMBIOS AL FORMULARIO 2014: El siguiente resumen describe los cambios a los s de la Parte D desde enero hasta mayo año 2014. Afectado Acetaminophen-Caffeinedihydrocodeine 712.8-60-32 mg

Más detalles

2016 FORMULARIO PARA SOLICITAR INSCRIPCIÓN EN MASSHEALTH SCO MEDICARE ADVANTAGE

2016 FORMULARIO PARA SOLICITAR INSCRIPCIÓN EN MASSHEALTH SCO MEDICARE ADVANTAGE 2016 FORMULARIO PARA SOLICITAR INSCRIPCIÓN EN MASSHEALTH SCO MEDICARE ADVANTAGE 1 de 5 Si necesita información en otro idioma o formato (braille), comuníquese con UnitedHealthcare Senior Care Options (HMO

Más detalles

Blue Cross MedicareRx Value (PDP) SM Blue Cross MedicareRx Plus (PDP) SM

Blue Cross MedicareRx Value (PDP) SM Blue Cross MedicareRx Plus (PDP) SM (Texas) Blue Cross MedicareRx Value (PDP) SM Blue Cross MedicareRx Plus (PDP) SM Lista de Medicamentos que cubre el plan en 015 SÍRVASE LEERLO: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIÓN SOBRE LOS MEDICAMENTOS

Más detalles

LISTA DE MEDICAMENTOS CUBIERTOS

LISTA DE MEDICAMENTOS CUBIERTOS LISTA DE MEDICAMENTOS CUBIERTOS Community Care Plus FIDA-MMP 2015 1.877.ICS.2525 www.icsny.org ICS_15412000_A2TC_G_EFF01012015_ 08042014_174025_Comprehensive_R11 3 14_Approved ICS Community Care Plus FIDA-MMP

Más detalles

Planes Medicare Advantage 2016. Y0001_6013_5423_FINAL1_SP approved 09/2015 80.25.315.2

Planes Medicare Advantage 2016. Y0001_6013_5423_FINAL1_SP approved 09/2015 80.25.315.2 Planes Medicare Advantage 2016 Y0001_6013_5423_FINAL1_SP approved 09/2015 80.25.315.2 Agenda Por qué elegir Coventry Health Care? Kit de inscripción Es usted elegible? Cómo funciona Medicare Período de

Más detalles

Autorizado por la Comisión Estatal de Elecciones CEE-SA

Autorizado por la Comisión Estatal de Elecciones CEE-SA Autorizado por la Comisión Estatal de Elecciones CEE-SA-16-2732 1. Formularios de Medicamentos ASPECTOS GENERALES DE LA CUBIERTA DE FARMACIA DEL PLAN DE SALUD DEL GOBIERNO (PSG) La Administración de Seguros

Más detalles

TEXAS DEPARTMENT OF STATE HEALTH SERVICES

TEXAS DEPARTMENT OF STATE HEALTH SERVICES TEXAS DEPARTMENT OF STATE HEALTH SERVICES PAUTAS DEL PROGRAMA DE TEXAS PARA MEDICAMENTOS CONTRA EL VIH Última actualización: 1 de abril de 2007 ANTECEDENTES. El Departamento Estatal de Servi cios de Salud

Más detalles

ACTUALIZACION DE CAMBIOS AL FORMULARIO 2012:

ACTUALIZACION DE CAMBIOS AL FORMULARIO 2012: ACTUALIZACION DE CAMBIOS AL FORMULARIO 2012: El siguiente resumen describe los cambios a los s de la Parte D desde enero hasta febrero año 2012. Afectado Ancobon Oral Tab, 250mg, 500mg Dermotic Otic Oil

Más detalles

Aviso anual de cambios para 2015

Aviso anual de cambios para 2015 Amida Care True Life Plus (HMO) es ofrecido por Amida Care, Inc. Aviso anual de cambios para 2015 Usted está actualmente inscrito como miembro de Amida Care True Life Plus. El próximo año, habrá algunos

Más detalles

IMPORTANTE: USTED SE HA INSCRITO EN UN PLAN NUEVO PARA SUS SERVICIOS DE MEDICARE Y MEDI-CAL.

IMPORTANTE: USTED SE HA INSCRITO EN UN PLAN NUEVO PARA SUS SERVICIOS DE MEDICARE Y MEDI-CAL. , IMPORTANTE: USTED SE HA INSCRITO EN UN PLAN NUEVO PARA SUS SERVICIOS DE MEDICARE Y MEDI-CAL. : Bienvenido

Más detalles

Lista de Medicamentos Cubiertos

Lista de Medicamentos Cubiertos 2014 Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario) UnitedHealthcare Connected for MyCare Ohio (Medicare-Medicaid Plan) Importante: Este documento contiene información sobre los medicamentos que cubrimos

Más detalles

Como Podemos Utilizar y Revelar Información Medica Sobre Usted:

Como Podemos Utilizar y Revelar Información Medica Sobre Usted: AVISO DE PRIVACIDAD Y PRÁCTICAS Este aviso describe 1. Cómo información médica sobre usted puede ser utilizada y divulgada; y 2. Cómo usted puede obtener acceso a esta información. Favor de Revisar Cuidadosamente

Más detalles

Notificación Anual de Cambios para 2016

Notificación Anual de Cambios para 2016 ELA Royal - Rubí (HMO) ofrecido por Triple-S Advantage, Inc. Notificación Anual de Cambios para 2016 Usted está actualmente afiliado a ELA Royal - Rubí. El año que viene, habrá algunos cambios en los costos

Más detalles

Formulary UPDATED 06/2016

Formulary UPDATED 06/2016 Formulary 2016 ( M E D I C A R E - M E D I C A I D P L A N ) UPDATED 06/2016 H9115_ MEM0053s Approved 09232015 MetroPlus FIDA Plan Lista de Medicamentos Cubiertos 2016 (Formulario) Esta es una lista de

Más detalles

ASPECTOS GENERALES DE LA CUBIERTA DE FARMACIA PLAN DE SALUD DEL GOBIERNO (PSG)

ASPECTOS GENERALES DE LA CUBIERTA DE FARMACIA PLAN DE SALUD DEL GOBIERNO (PSG) 1. Formularios de Medicamentos ASPECTOS GENERALES DE LA CUBIERTA DE FARMACIA PLAN DE SALUD DEL GOBIERNO (PSG) La Administración de Seguros de Salud (ASES) es la agencia responsable de establecer y revisar

Más detalles

Cambios al Vademécum Advantra Freedom (PPO) Descripción del cambio Motivo del cambio Medicamento alternativo

Cambios al Vademécum Advantra Freedom (PPO) Descripción del cambio Motivo del cambio Medicamento alternativo Cambios al Vademécum Advantra Freedom (PPO) La tabla a continuación describe todos los cambios a nuestro vademécum desde la última vez que el vademécum fue impreso el 08/14/2013. Nombre del medicamento

Más detalles

TABLA: AJUSTE DE DOSIS DE ANTIBIÓTICOS, ANTIVIRALES, ANTIFÚNGICOS EN INSUFICIENCIA RENAL. FILTRADO GLOMERULAR (ml/min/1.73m 2 ) < 10

TABLA: AJUSTE DE DOSIS DE ANTIBIÓTICOS, ANTIVIRALES, ANTIFÚNGICOS EN INSUFICIENCIA RENAL. FILTRADO GLOMERULAR (ml/min/1.73m 2 ) < 10 TABLA: TE DE DOSIS DE ANTIBIÓTICOS, ANTIVIRALES, ANTIFÚNGICOS EN INSUFICIENCIA RENAL DROGA 50-25 25- < Abacavir Aciclovir Ad: 300 mg c/ 12 o 600 mg c/ 24 Niños EV: 5- mg/kg c/8 VO: 15 mg/kg c/6 Adultos

Más detalles

VADEMECUM ONCOLOGICO DE SALUD SEGURA MAS

VADEMECUM ONCOLOGICO DE SALUD SEGURA MAS VADEMECUM ONCOLOGICO DE SALUD SEGURA MAS MONODROGA anastrozol anfotericina b asparaginasa bicalutamida bleomicina busereline busulfano PRESENTACION 1 mg comp.rec.x 30 1 mg comp.x 28 f.a.x 1/1 10000 UI

Más detalles

AVISO ANUAL. Llamada gratuita 1-888-867-5511, TTY 771 de 8 a.m. a 8 p.m. hora local, los 7 días de la semana. www.uhccommunityplan.

AVISO ANUAL. Llamada gratuita 1-888-867-5511, TTY 771 de 8 a.m. a 8 p.m. hora local, los 7 días de la semana. www.uhccommunityplan. 2015 AVISO ANUAL DE CAMBIOS UnitedHealthcare Senior Care Options (SCO) (HMO SNP) Llamada gratuita 1-888-867-5511, TTY 771 de 8 a.m. a 8 p.m. hora local, los 7 días de la semana www.uhccommunityplan.com

Más detalles

GROSS INCOME CATEGORIES (Upper Limits) 100% 125% 150% 175% 185% 200% 250% 300% 400% 500%

GROSS INCOME CATEGORIES (Upper Limits) 100% 125% 150% 175% 185% 200% 250% 300% 400% 500% Resumen de Asistencia financiera Montefiore Medical Center reconoce que hay momentos en que los s que necesitan atención tendrán dificultad para pagar por los servicios prestados. La Ayuda financiera proporciona

Más detalles

Cambios al Vademécum Coventry Summit Ideal (HMO), Coventry Summit Plus (HMO), and Coventry Summit Maximum (HMO SNP)

Cambios al Vademécum Coventry Summit Ideal (HMO), Coventry Summit Plus (HMO), and Coventry Summit Maximum (HMO SNP) Cambios al Vademécum Coventry Summit Ideal (HMO), Coventry Summit Plus (HMO), and Coventry Summit Maximum (HMO SNP) La tabla a continuación describe todos los cambios a nuestro vademécum desde la última

Más detalles

Manual del afiliado. H0281_ANOCMemberHandbook15RS_Accepted 09132014

Manual del afiliado. H0281_ANOCMemberHandbook15RS_Accepted 09132014 Manual del afiliado H0281_ANOCMemberHandbook15RS_Accepted 09132014 H0281_ANOCMemberHandbook15RS_Accepted 09132014 El plan IlliniCare Health (plan de Medicare y Medicaid) es ofrecido por IlliniCare Health

Más detalles

NOTIFICACIÓN ANUAL DE MODIFICACIONES PARA 2016

NOTIFICACIÓN ANUAL DE MODIFICACIONES PARA 2016 Cigna-HealthSpring Advantage (PPO) ofrecido por Cigna-HealthSpring NOTIFICACIÓN ANUAL DE MODIFICACIONES PARA 2016 Usted se encuentra actualmente inscrito como miembro de Cigna HealthSpring Advantage (PPO).

Más detalles

Maricopa Care Advantage (HMO SNP) Aviso Anual de Cambios 2015

Maricopa Care Advantage (HMO SNP) Aviso Anual de Cambios 2015 Maricopa Care Advantage (HMO SNP) Aviso Anual de Cambios 2015 Usted está actualmente inscrito como miembro de Maricopa Care Advantage. El próximo año, habrá algunos cambios a los beneficios y costos del

Más detalles

Guia de medicinas ValueScript Rx

Guia de medicinas ValueScript Rx Enero de 06 Guia de medicinas ValueScript Rx Contenido Introducción...I Introducción... II Lista de medicinas... II roceso de excepción...ii Su parte de los gastos... III Beneficios de Farmacia rogramas

Más detalles

Necesita ayuda pagando sus facturas de atención médica del hospital Children s? INFORMACIÓN Y SOLICITUD DE ASISTENCIA FINANCIERA PARA LAS FAMILIAS

Necesita ayuda pagando sus facturas de atención médica del hospital Children s? INFORMACIÓN Y SOLICITUD DE ASISTENCIA FINANCIERA PARA LAS FAMILIAS Necesita ayuda pagando sus facturas de atención médica del hospital Children s? INFORMACIÓN Y SOLICITUD DE ASISTENCIA FINANCIERA PARA LAS FAMILIAS El programa de Asistencia Financiera del hospital Children

Más detalles

Aviso Anual de Cambios para 2015

Aviso Anual de Cambios para 2015 Mercy Care Advantage (HMO SNP) ofrecido por Southwest Catholic Health Network Aviso Anual de Cambios para 2015 Estimado/a Miembro: Usted está actualmente inscrito/a como miembro de Mercy Care Advantage.

Más detalles

Formulario completo 2016

Formulario completo 2016 Formulario completo 2016 First Health Part D (lista de medicamentos cubiertos) A3 SÍRVASE LEER: Este documento contiene información sobre los medicamentos que cubrimos en este plan. Este formulario se

Más detalles

Prescription Plan - Basic (PDP) Resumen de beneficios

Prescription Plan - Basic (PDP) Resumen de beneficios Prescription Plan - Basic (PDP) Resumen de beneficios Del 1 de enero de 2015 al 31 de diciembre de 2015 Llame gratis al 1-855-291-9311, del 1 de octubre al 14 de febrero, de 8 a. m. a 8 p. m., los siete

Más detalles

Aviso Anual de Cambios para 2013

Aviso Anual de Cambios para 2013 First+Plus Platino (HMO_SNP) es ofrecido por First Medical Health Plan, Inc. Aviso Anual de Cambios para 2013 Actualmente, usted está inscrito como suscriptor de First+Plus Platino (HMO_SNP). El próximo

Más detalles

Aviso anual de cambios para 2016

Aviso anual de cambios para 2016 Care1st AdvantageOptimum Plan (HMO) ofrecido por Care1st Health Plan Aviso anual de cambios para 2016 En la actualidad, está inscrito como miembro de Care1st AdvantageOptimum Plan. El próximo año, se aplicarán

Más detalles

Plan FIDA de Fidelis Care Lista de Medicamentos Cubiertos 2016 (Formulario)

Plan FIDA de Fidelis Care Lista de Medicamentos Cubiertos 2016 (Formulario) 00016382, Current as of 11/1/16 H1916_FC FIDA 15033 Plan FIDA de Fidelis Care Lista de Medicames Cubiertos 2016 (Formulario) Esta es una lista de los medicames que pueden obtener los participantes del

Más detalles

UnitedHealthcare Connected for MyCare Ohio (Medicare-Medicaid Plan) Lista de Medicamentos Cubiertos 2015 (Formulario)

UnitedHealthcare Connected for MyCare Ohio (Medicare-Medicaid Plan) Lista de Medicamentos Cubiertos 2015 (Formulario) 1 UnitedHealthcare Connected for MyCare Ohio (Medicare-Medicaid Plan) Lista de Medicamentos Cubiertos 2015 (Formulario) Esta es una lista de los medicamentos que los miembros pueden obtener en UnitedHealthcare

Más detalles