Información del Paciente

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1 Tenemos el honor de haber sido elegidos para brindarle atención odontológica a usted y a su familia. A quién le debemos agradecer por habernos recomendado? Información del Paciente Fecha de Hoy: Nombre de los Pacientes: Número de Seguro Social: Apellido Nombre Segundo nombre Dirección: Calle Ciudad Estado Código Postal Teléfono Particular: ( ) Fecha de Nacimiento / / Estado Civil: [] Casado [] Soltero [] Menor [] Otro Teléfono Celular: ( ) Sexo: O Masculino O Femenino Si es menor, Nombre del familiar o tutor legal: Teléfono Laboral: ( ) Licencia de Conducir: Dirección de Otro Teléfono: ( ) Nombre del Pariente más cercano que no viva con usted: Contacto de Emergencia: Relación: Relación: Dirección: Dirección: Teléfono Particular: ( ) Teléfono Celular: ( ) Teléfono Particular: ( ) Teléfono Celular: ( ) Nombre del Médico: Dentista Anterior: Dirección: Dirección: Teléfono: ( ) Teléfono: ( ) Información de la Parte Responsable Nombre de los Pacientes: Número de Seguro Social: Apellido Nombre Segundo nombre Dirección: Cuánto tiempo en esta dirección? Calle Ciudad Estado Código Postal Teléfono Particular: ( ) Fecha de Nacimiento / / EstadoCivil:[]Casado []Soltero[] Divorciado []Otro Teléfono Celular: ( ) Sexo: O Masculino O Femenino Relación con el paciente: Teléfono Laboral: ( ) Licencia de Conducir: Dirección de Otro Teléfono: ( ) Empleador: Profesión: Número de años empleado: Nombre del cónyuge: Empleador: Profesión: Número de años empleado: Seguro Social del Cónyuge: Fecha de Nacimiento: Número de Teléfono Laboral: Información del Seguro Nombre del Suscriptor: Número del Seguro Social o Identificación: DOB: Compañía de Seguro: Nombre del Grupo/Empleador: Número de Grupo: Dirección del Seguro: Número de Teléfono del Seguro: ( ) Usted tiene cobertura doble? [ ]Sí [ ] No Si es Sí, por favor complete la siguiente información secundaria del seguro. Nombre del Suscriptor: Número del Seguro Social o Identificación: DOB: Compañía de Seguro: Nombre del Grupo/Empleador: Número de Grupo: Dirección del Seguro: Número de Teléfono del Seguro: ( ) Sus encías sangran ocasionalmente cuando se cepilla? Sus dientes son sensibles al frío o al calor? Sus dientes son sensibles a la presión? Sus dientes son sensibles a los dulces? Usted cruje o tensa sus dientes? Cómo describiría su problema odontológico actual? Cómo se siente con respecto a la apariencia de sus dientes? Información Odontológica - Términos y condiciones Como condición del tratamiento en esta oficina, entiendo que los arreglos financieros deber ser establecidos a priori. Esta práctica depende del reembolso de los pacientes por el costo en el que se incurra respecto del servicio y la financiación de cada paciente y debe ser determinado antes del tratamiento. Todos los servicios de emergencias odontológicas, o cualquier otro servicio odontológico realizado sin un arreglo financiero previo, deberán ser pagados por completo al momento de realizar el servicio. Entiendo que los servicios odontológicos que se me realicen serán cobrados directamente a mí y que yo soy personalmente responsable por el pago de todos los servicios. Si tengo seguro, entiendo que esta oficina ayudará a preparar los formularios del seguro para asistir en el cobro por parte de la compañía de seguros y acreditará tales montos a mis cuentas. Sin embargo, esta oficina odontológica no puede prestar servicios asumiendo que los cargos serán pagados por la compañía de seguros. Entiendo que el monto estimado listado para este caso odontológico solo será extendido por un período de seis meses desde la fecha de la examinación del paciente. En consideración de los servicios profesionales que se me prestarán, o ante mi solicitud, por el Médico y/o el equipo, estoy de acuerdo en pagar entonces, el valor razonable estipulado por el Médico, o su asignado, al momento en que se me preste el servicio. Adicionalmente, estoy de acuerdo que una exención por cualquier incumplimiento de mis términos y condiciones aquí declaradas no deberá constituir un incumplimiento de cualquier término y condición más adelante. Además, estoy de acuerdo en que si esta oficina o yo establecemos cualquier procedimiento legal con respecto a los montos debidos por mí por el servicio prestado, la parte predominante en el procedimiento tendrá derecho a reclamo de todos los costos, incluyendo los costos razonables de abogados. Lo autorizo a usted, o a sus asignados, para comunicarse telefónicamente conmigo a mi teléfono particular o laboral para discutir temas relacionados con este formulario. He leído las condiciones del tratamiento arriba y doy mi consentimiento. Firma: Fecha:

2 1. Usted goza de buena salud? SíNo 2. Fecha del último chequeo médico / / 3. Usted está bajo tratamiento médico? Sí No Si es sí, Cuál es la condición tratada? 4. Alguna vez ha tenido una enfermedad grave u operación? Sí No 5. Ha sido hospitalizado? Sí No Si es sí, Cuál fue el problema? 6. Está tomando alguna medicación? Sí No Si es sí Qué? Qué dosis? 7. Está usando alguna droga recreativa (marihuana, cocaína, etc.)? Sí No Si es sí Qué? 8. Alguna vez ha sido medicado con pre-antibióticos por un tratamiento odontológico? _Sí No 9. Es sensible o alérgico a alguna droga o material? Sí No Penicilina Tetraciclina Sulfamidas Aspirina Codeína Látex Otro (por favor especificar) Usted tiene o ha tenido alguna de las siguientes: (Por favor, haga un círculo en S si es SÍ y N para NO. Responda todas las condiciones) S N Problemas nasales S N Paro cardíaco S N Reumatismo S N Fiebre escarlatina S N Calentura S N Varicela S N Lesiones en la cabeza S N Moretones con facilidad S N Hemofilia S N Enfisema S N Ictericia S N Úlceras S N Tonsilitis S N Glaucoma S N Infarto S N Anemia S N Artritis S N Asma S N Fiebre del heno S N Herpes S N Diabetes S N Adicción a drogas S N Parálisis cerebral S N Enfermedad de riñón S N Enfermedad Sanguínea S N Soplo cardíaco S N Úlcera de estómago S N Desórdenes mentales S N Enfermedad de tiroides S N Enfermedad de hígado S N Angina de pecho S N Tumores o neoplasia S N Enfermedad de célula falciforme S N Fiebre reumática S N Dolor en articulaciones de la mandíbula S N Tuberculosis (TB) S N Reemplazo de articulaciones S N Transfusión de sangre S N Prótesis artificiales S N Desórdenes nerviosos S N Alergias o urticaria S N Rayos X o tratamiento de cobalto S N Presión alta S N Epilepsia o desmayos S N Sangrado excesivo S N Hepatitis A / B / C S N Alergia a metales S N Enfermedades respiratorias S N Tratamiento psiquiátrico S N Complejo relacionado con HIV S N Medicina de cortisona S N Dificultad para tragar S N Ataque o enfermedad al corazón S N SIDA S N Quimioterapia (Cáncer, Leucemia) S N Lesión congénita del corazón S N Desmayos S N Tratamiento de radiación de cualquier tipo S N Trastorno de TMI S N Enfermedades venéreas (Sífilis, Gonorrea) S N Otro: 10. Usted tiene un marcapaso, o ha tenido una cirugía? Sí No 11. Usted tiene alguna enfermedad, condición o problema que no se encuentre en la lista que cree que deberíamos conocer? Sí No Si es sí Qué? 12. Usted fuma? Sí No Si es sí Cuánto? O Cigarrillos O Cigarros por día 13. Ha tomado algún Bisphophanate IV como Foxomax para tratamiento de osteoporosis? Sí No 14. Ha recibido algún Bisphophanate IV como Aredic, Zometa para el tratamiento de diferentes tipos de cáncer? Sí No 15. (Solo para mujeres) Está embarazada? Sí No Si es sí, Cuántos meses? 16. (Solo para mujeres) Tiene problemas relacionados con su ciclo menstrual? Sí No 17. (Solo para mujeres) Toma pastillas anticonceptivas? Sí No HISTORIA ODONTOLÓGICA 1. Alguna vez tuvo anestesia local (Novocaína, etc.)? Sí No 2. Alguna vez tuvo una reacción desfavorable debido a la anestesia local? Sí No 3. Ha tenido algún problema grave asociado con un tratamiento odontológico? Sí No Si es sí, explique 4. Cuánto tiempo desde la última radiografía de rayos x completa de su boca? semana mes año 5. Cuánto tiempo desde su último tratamiento odontológico? semana mes año 6. El tratamiento odontológico lo pone nervioso? Un poco Normal Extremadamente No 7. Preferiría ser pre-sedado? Sí No Para un mejor conocimiento, todas las respuestas registradas son verdaderas y correctas. Si alguna vez tengo alguna modificación en mi salud, o si mi medicación cambia, le informaré al doctor, sin falta, en mi próxima cita. X x Firma del paciente Fecha Firma del Médico Fecha Año2: Cambios en la salud Fecha: Firma: Revisado por el Médico: Año3: Cambios en la salud Fecha: Firma: Revisado por el Médico: Año4: Cambios en la salud Fecha: Firma: Revisado por el Médico: Año5: Cambios en la salud Fecha: Firma: Revisado por el Médico: CONSENTIMIENTO PARA EL TRATAMIENTO Por la presente, autorizo al Dentista(s) a cargo del cuidado del paciente, cuyo nombre aparece en este formulario de Historia Clínica a administrar la anestesia, analgésicos, sedantes, óxido nitroso y sedante intravenoso; y a accionar ante las complicaciones posibles de los procedimientos, anestésicos, y/o drogas. TODOS LOS SERVICIOS SON PRESTADOS Y ACEPTADOS BAJO LOS TÉRMINOS Y CONDICIONES IMPRESOS EN EL REVERSO. La autorización debe ser firmada por el paciente o por el pariente más cercano en caso de ser un menor o cuando el paciente sea físicamente o mentalmente incapaz. Firmado: Fecha: / / Relación:

3 Notification a los Pacientes Por favor, lea, firme y feche esta página. Gracias por entender e informarseacerca de nuestra política. A. Si usted es atendido durante un fin de semana o día feriado, y nuestro equipo no pudo verificar su seguro odontológico, usted debe pagar por un servicio de odontología limitado para aliviar su dolor. Si usted decidió hacer el tratamiento ese día, por favor, tenga en cuenta de que su pago es solo un monto estimado y se aplicará en cualquier reclamo presentado. Una vez que su seguro sea verificado y pagado, se realizará un reembolso solo cuando el pago del seguro lo haya recibido y el pago haya sido recalculado. B. Si su seguro odontológico es un plan gestionado y usted no es asignado a nuestra oficina, 7 Day Dental es una instalación asignada por listado. No aceptaremos elegibilidad retroactiva. Usted es financiablemente responsable por el total del importe del tratamiento. Usted puede transferirse a nuestra oficina al comienzo del próximo mes. C. Si su seguro odontológico es un plan gestionado y usted es asignado a nuestra oficina, usted es responsable de pagar a 7 Day Dental directamente el importe de la visita y los pagos de acuerdo a los beneficios de su plan odontológico en el momento del servicio. Nosotros le notificaremos de cualquier gasto extra para las necesidades dentales antes de comenzar el tratamiento. Requerimos el pago completo al momento de la prestación del servicio. D. Por favor, respete sus citas odontológicas. Por cualquier razón que usted necesite cancelar o reestablecer su cita, por favor notifíquenos con 24 horas de antelación. NUESTA POLÍTICA RESPECTO A LA FALTA DE ASISTENCIA A UNA CITA SIN 24 HORAS DE NOTIFICACIÓN ES TIENE UN COSTO DE $25 O EL CARGO PERMITIDO BAJO SU PLAN DE SEGURO ODONTOLÓGICO. E. Usted es responsable por el saldo de su cuenta en caso de que: 1. El costo de su tratamiento exceda el máximo anual de su seguro. 2. Su compañía de seguro se niegue a pagar por los servicios prestados. 3. Su seguro odontológico no se encuentre activo al momento del servicio. 4. Usted evite o se demore en el pago de su seguro sin cumplir con los requerimientos de formularios del seguro, falta de información, y/o firmas. 5. Usted no completa su tratamiento odontológico y de esto resulta la falta de pago por parte de su compañía de seguro. 6. Haya incurrido en gastos de laboratorio debido a su falta de asistencia a las citas del tratamiento. 7. Usted recibió un cheque del seguro y no envió el cheque a nuestra oficina. Usted autoriza aquí el pago directamente a 7 Day Dental de los beneficios del grupo de seguro de otra forma pagaderos a usted; pero sin exceder los cargos no cubiertos mencionados arriba. Usted entiende que es financieramente responsable por cualquier cargo no cubierto por esta autorización. Usted acepta el plan del tratamiento precedente y autoriza la revelación de cualquier información relacionada con este reclamo. Usted ha leído y entendido sus obligaciones en aceptación de su seguro odontológico como pago. Firma: (Paciente/Tutor Legal) Fecha: Firma: (Recepcionista) Fecha:

4 Acuse de Recibo de Notificación de Prácticas de Privacidad Nombre del Paciente Fecha de Nacimiento / / Teléfono ( ) - Dirección Ciudad Estado Código Postal He recibido una copia de las Prácticas de Privacidad de 7 Day Dental. Firma del paciente o representante legal: Fecha: ** Usted Puede Rehusarse a Firmar Este Acuse de Recibo** 7 Day Dental y su equipo intentaron obtener un acuse de recibo por escrito de nuestra Notificación de las Prácticas de Privacidad, pero el acuse no ha podido ser obtenido debido a que: - Las barreras de comunicación prohibieron la obtención del acuse - Una situación de emergencia nos impidió obtener el acuse -El individuo se rehusó a firmar -Otro (por favor, especificar) Autorización para la Divulgación de la Información de la Salud Por favor, complete abajo si desea que nosotros divulguemos la información de su salud a terceros: 1. 7 Day Dental está autorizado a divulgar lo siguiente: Información odontológica completa Resultados de laboratorio/informe de rayos-x Examen odontológico/plan de tratamiento Informe de consulta Informe del tratamiento Otro (por favor, especificar): 2. Entiendo que la información en mi informe de salud puede incluir información relacionada con enfermedades de transmisión sexual, síndrome de inmunodeficiencia adquirido (SIDA) o virus de inmunodeficiencia humano (HIV). Además puede incluir información de comportamiento o servicios de salud mental y tratamientos para el abuso de alcohol y drogas. 3. Esta información puede ser divulgada y usada por el siguiente individuo u organización. Nombre: Dirección: Ciudad: Estado: Código Postal: Con el propósito de 4. Entiendo que tengo el derecho de revocar esta autorización en cualquier momento. Entiendo que si revoco esta autorización, debo realizar mi revocación por escrito y presentarla al departamento de gestión de información de la salud. Entiendo que la revocación no aplicará a mi compañía de seguro cuando la ley provea mi asegurador con el derecho de disputar un reclamo bajo mi política. A menos que sea revocada, esta autorización vencerá el día, evento y bajo la condición siguiente: 5. Si no especifico una fecha de vencimiento, evento o condición, esta autorización vencerá en sesenta días. Entiendo que la autorización de divulgación de la información de salud es voluntaria. Puedo rehusarme a firmar esta divulgación. No necesito firmar este formulario para asegurar el tratamiento. Entiendo que puedo averiguar o copiar información para ser usada o divulgada, como se provee en CFR Entiendo que cualquier divulgación o información conlleva el potencial para una re divulgación no autorizada y la información puede no ser protegida por las normas federales de confidencialidad. Si tengo alguna pregunta sobre la divulgación de mi información de salud, puedo contactar a un oficial de privacidad de 7 Day Dental o a un Especialista Odontológico: Oficina Euclid: Phalla Bailey al (714) Oficina Lincoln: Sesyl Pampolina al (714) Oficina Laguna: Patricia Chung al (949) Oficina Ladera: Sabrina Florendo al (949) Firma del Paciente o Representante Legal Fecha Firma del Testigo Fecha POR FAVOR TENGA EN CUENTA: Esta información ha sido divulgada a usted porinformes de confidencialidad protegidos de divulgación por la ley estatal y federal. Ninguna divulgación futura de la información podráser realizada sin permiso específico, por escrito e informado por parte individuo a quien pertenece o como lo permite la ley estatal (ORC ) y la ley federal 42 CFR, apartado II.

5 Contrato de Arbitraje Artículo 1: Arbitraje de Disputas. Se entiende que cualquier disputa referida a mala praxis odontológica o médica, con respecto a cualquier servicio odontológico o médico prestado bajo este contrato, que hayan sido innecesarios o no autorizados o fueran impropios, negligentes o prestados incompetentemente; serán determinantes por sumisión para un arbitraje como lo provee la ley de California, y no por una demanda o recurso para el proceso de la corte, excepto en la forma que brinda la ley de California, para la revisión judicial de procedimientos de arbitraje. Ambas partes de este contrato, al presentarse, están otorgando su derecho constitucional para tener cualquier disputa decidida en la corte judicial ante un jurado, y aun aceptando el uso del arbitraje. Artículo 2: Definiciones. Paciente como es usado en este contrato incluye al individuo que firma abajo, su esposo o esposa, hijos (nacidos o no nacidos), herederos, asignados, y representantes personales. El individuo que firma este contrato firma en nombre de los precedentes e intenta obligarlos al arbitraje en toda su extensión permitida por ley. Médico como es usado en este contrato incluye Chuck Truc Trong Le Dental Corp, Chuck Truc Le DDS, Inc. dba 7 Day Dental Office del Dr. Le, Dr. Chuck Truc Le, D.D.S., todos contratantes independientes que practican la odontología en el lugar de trabajo del Médico, y cualquier oficinista, dueño, empresa matriz, empleados, subsidiarios, aseguradoras, entidades afiliadas, equipo de dentistas, agentes, sucesores, y asigna a los individuos o entidades precedentes. Artículo 3: Procedimiento. El paciente puede iniciar arbitraje notificando al Médico del deseo de arbitrar. La notificación al Médico debe ser enviada en forma privada o por correo certificado a 7Day Dental, guarda de Hanni Vu, West Lincoln Ave., Anaheim, CA Las partes acordarán un árbitro dentro de los sesenta días. Si las partes no pueden acordar un árbitro, ellos arbitrarán usando los Servicios ADR, y usarán el proceso de selección de arbitraje de Servicios ADR para seleccionar al árbitro. El arbitraje debe ser conducido bajo el Acto de Arbitraje de California. (Cal. Civ. Proc. Código ), y debe ser dirigido además por el Código Civil y y el Procedimiento el Código de Procedimiento Civilde California y El árbitro debe tener autoridad para solicitar un resarcimiento según se considere apropiado para una completa y justa audiencia del caso. Una determinación sobre los méritos debe ser prestada de acuerdo con la ley del Estado de California incluyendo las provisiones del Acto de Reforma de 1975 sobre Compensación de Lesión Médica la cual aplica en su extensión como si la disputa estuviese pendiente ante una Corte Superior de este Estado. Cualquier controversia respecto de la interpretación o aplicación del Acuerdo en sí mismo debe ser enviada a arbitraje en la forma estipulada arriba. Artículo 4:Divisibilidad. Si cualquier provisión de este contrato fuese inválido o no aplicable, las provisiones restantes deben mantenerse en pleno vigor y efecto. Artículo 5:Revocación.Una vez firmado, este contrato rige todas las cuentas subsecuentes y las transacciones odontológicas y médicas para los servicios odontológicos y médicos para las cuales el contrato fue firmado hasta o a menos que sea rescindido mediante notificación escrita dentro de los 30 días de firmado el acuerdo. Una notificación escrita de la rescisión debe ser entregada por un guardián o tutor si el Paciente está incapacitado o es un menor. Si el Paciente firma este contrato y el Paciente cambia su decisión sobre el contrato, el Paciente debe rescindir el contrato, y ya no será limitado por sus términos, entregando al Médico una notificación de rescisión por escrito dentro de los 30 días desde la fecha de la firma. La notificación por escrito debe ser enviada a 7Day Dental, guarda de Hanni Vu, 2265 West Lincoln Ave., Anaheim, CA NOTIFICACIÓN: FIRMANDO ESTE CONTRATO, USTED ACEPTA QUE CUALQUIER ASUNTO DE MALA PRAXIS SEA DECIDIDO POR ARBITRAJE IMPARCIAL Y USTED RESIGNA SU DERECHO A UN JURADO O TRIBUNAL DE PRUEBA. VER ARTÍCULO 1 DE ESTE CONTRATO. Nombre del Paciente: Firma del Paciente: Fecha: Aprobado bajo el nombre del Médico: Por: Fecha:

6 NOMBRE DEL PACIENTE CONSENTIMIENTO INFORMADO 1. TRABAJO A REALIZAR Entiendo que se me realizará el siguiente trabajo: Empaste Puentes Coronas Extracciones Limpieza Profunda Tratamiento de conducto Prótesis Dental Placa dental parcial Periodoncia Limpieza Otro Fecha Aclaración de Firma 2. DROGAS Y MEDICACIÓN Entiendo que los antibióticos y analgésicos y otra medicación pueden causar reacciones alérgicas causando enrojecimiento e hinchazón de tejidos, dolor, picazón, vómito, y/o anaphalactic shock (reacción alérgica severa). 3. CAMBIO EN EL PLAN DEL TRATAMIENTO Entiendo que durante el tratamiento puede ser necesario cambiar los procedimientos debido a las condiciones encontradas mientras se trabaja en el diente que no habían sido descubiertas durante la examinación. Autorizo al Dentista para hacer los cambios que sean necesarios. (Aclaración de firma) Fecha 4. EXTRACCIONES DE DIENTES Las alternativas de extracción me han sido explicadas (tratamiento de conducto, coronas y cirugía periodontal, etc.) y autorizo al Dentista a extraer los siguientes dientes Entiendo que extraer dientes no siempre extrae la infección, si existiera, y puede ser necesario continuar con otro tratamiento. Entiendo los riesgos que incluyen la extracción de dientes, algunos de los cuales sondolor, hinchazón, propagación de la infección, sequedad del alvéolo, pérdida de sensibilidad en mis dientes, labios, lengua y tejidos que los rodean (Parasthesia) que puede durar por un período indefinido de tiempo (días o meses), o fractura de la mandíbula. Entiendo que puedo necesitar otro tratamiento de especialista o aún ser hospitalizado si las complicaciones ocurren durante o luego del tratamiento. (Aclaración de firma) Fecha 5. ANESTESIA Conozco los riesgos que incluyen recibir una anestesia, algunos de los cuales son: malestar estomacal, mareos, vómitos, dolor de brazo, vaso sanguíneo del brazo inflamado, reacciones adversas ante las drogas causando paro cardíaco, aborto espontáneo, desplazamiento o astillado de dientes y hueso de la mandíbula. (Aclaración de firma) Fecha 6. CORONAS, PUENTES Y FUNDAS Entiendo que a veces no es posible que el color natural de los dientes coincida con los dientes artificiales. Además entiendo que puedo tener que usar coronas temporarias, las cuales se pueden desprender fácilmente y debo tener cuidado para asegurarme de que ellas se mantengan hasta que me entreguen las coronas permanentes. (Aclaración de firma) Fecha 7. PRÓTESIS DENTAL - COMPLETA O PARCIAL Entiendo que las dentaduras completas o parciales son artificiales, hechas de plástico, metal, y/o porcelana. Los problemas de usar estos aparatos se me han explicado e incluyen flojedad, dolor y posible quebradura, y realineamiento debido al cambio de tejidos. (Aclaración de firma) Fecha 8. TRATAMIENTO ENDODÓNTICO (TRATAMIENTO DE CONDUCTO) Entiendo que no hay garantía de que el tratamiento de conducto salvará mi diente, y que las complicaciones pueden ocurrir a partir del tratamiento, y que ocasionalmente los objetos metálicos son adheridos al diente o extendidos a través de la raíz, y que no necesariamente se produce el efecto exitoso del tratamiento. (Aclaración de firma) Fecha 9. PÉRDIDA PERIODONTAL (TEJIDO Y HUESO) Entiendo que tengo una condición seria, que causa la inflamación y pérdida de encías y hueso y puede causar la pérdida de mis dientes y otras complicaciones. Se me han explicado los planes del tratamiento alternativo, incluyendo cirugía de encías, reemplazo y/o extracciones. Además, comprendo que aunque estos tratamientos tienen un alto grado de éxito, no pueden ser garantizados. Ocasionalmente, los dientes tratados pueden requerir ser extraídos. (Aclaración de firma) Fecha 10. He sido advertido por el Dentista que la reestructuración de la amalgama de plata es un procedimiento aceptable de acuerdo a las instrucciones del ADA y, como tal, es un tratamiento usado por ANAHEIM DENTAL. Se me han explicado las ventajas y desventajas de los materiales alternativos. (Aclaración de firma) Fecha Por la presente, solicito y autorizo a los Dentistas, y a su Equipo, realizar el trabajo dental con el propósito de mejorar mi apariencia, función y la salud de mi boca, dientes, huesos y tejidos, tal como se explica arriba. El efecto y naturaleza del procedimiento a ser realizado, y los riesgos que ello incluye, así como los métodos alternativos de tratamiento, me han sido completamente explicados. Además autorizo al Dentista a que realice la operación y a sus Asistentes a realizar cualquier procedimiento que consideren necesario o deseen hacer para mejorar la condición establecida en el formulario del tratamiento del diagnóstico, o a tratar condiciones no saludables o inesperadas que puedan encontrar durante la operación. Puede ocurrir dolor en las articulaciones (TMJ) debido a la abertura para tratamientos dentales. Estoy at tanto de que la práctica de la Odontología y la cirugía no es una ciencia exacta y que, por lo tanto, los practicantes no pueden garantizar los resultados apropiados. Reconozco que el tratamiento que yo aquí requiero y autorizono ha sido garantizado o asegurado por nadie. Además, comprendo que es mi responsabilidad informar al Dentista si estoy teniendo problemas durante o luego del tratamiento para permitirle ayudarme y minimizar el problema. (Aclaración de firma) Fecha Las reacciones alternativas e inapropiadas me han sido explicadas en detalle y claramente. Las complicaciones, tales como, infección, hemorragia y/o sangrado, cicatrices, contracción, deformidades posibles, tiempo prolongado de curación más de lo estimado, reacción a cualquier droga antes, durante y luego de la cirugía, adormecimiento o picazón de la lengua, labios, dientes, tejidos (Parasthesia), fractura de mandíbula, etc., me han sido claramente explicadas. (Aclaración de firma) Fecha YO CERTIFICO QUE HE LEÍDO Y COMPRENDIDO COMPLETAMENTE EL CONSENTIMIENTO DE ARRIBA PARA UN TRATAMIENTO ODONTOLÓGICO Y QUE LAS EXPLICACIONES AQUÍ REFERIDAS SE HAN FORMULADO. CUALQUIER COSA QUE NO HAYA ENTENDIDO SE ME HA EXPLICADO. Firma: Relación Fecha Doctor: Testigo