Cirurgia dels troncs distals: endovascular vs cirurgia oberta

Transcripción

1 Cirurgia dels troncs distals: endovascular vs cirurgia oberta La cirurgia oberta encara te millors resultats que la cirurgia endovascular. Dr. Nicolás Allegue Allegue Angiologia, Cirurgia Vascular i Endovascular. Vall d Hebron

2 Historia del bypass 1896 Alexis Carrel publica un artículo donde describe la anastomosis término-terminal entre dos vasos Menzoian, James O, Alexandra L Koshar, and Natercia Rodrigues. Alexis Carrel, Rene Leriche, Jean Kunlin, and the History of Bypass Surgery. Journal of Vascular Surgery 54, no. 2 (August 2011): doi: /j.jvs

3 Historia del bypass 1909 Rene Leriche primer intento de restaurar el flujo a una arteria femoral superficial con injerto venoso sin éxito. Menzoian, James O, Alexandra L Koshar, and Natercia Rodrigues. Alexis Carrel, Rene Leriche, Jean Kunlin, and the History of Bypass Surgery. Journal of Vascular Surgery 54, no. 2 (August 2011): doi: /j.jvs

4 Historia del bypass 1948 Jean Kunlin es el primero en realizar con éxito un bypass fémoro-poplíteo con vena safena. Menzoian, James O, Alexandra L Koshar, and Natercia Rodrigues. Alexis Carrel, Rene Leriche, Jean Kunlin, and the History of Bypass Surgery. Journal of Vascular Surgery 54, no. 2 (August 2011): doi: /j.jvs

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6 Resultados del bypass distal <30d American College of Surgeons bypass Nguyen, Bao-Ngoc, Richard F. Neville, Mustafa Abugideiri, Richard Amdur, y Anton N. Sidawy. «The Effect of Graft Configuration on 30-Day Failure of Infrapopliteal Bypasses.» Journal of Vascular Surgery (18 de diciembre de 2013). doi: /j.jvs

7 Resultados del bypass distal «VOLUME 2/Section 15/Infrainguinal Disease/CHAPTER... from Rutherford».

8 Resultados del bypass distal «VOLUME 2/Section 15/Infrainguinal Disease/CHAPTER... from Rutherford».

9 Resultados del bypass distal Limb Salvage Permeabilidad secundaria Permeabilidad primaria «VOLUME 2/Section 15/Infrainguinal Disease/CHAPTER... from Rutherford».

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12 Evidencias No hay ensayos clínicos. No hay metaanálisis. No hay guías.

13 Evidencias Sólo hay series de baja calidad o metaanálisis y ensayos en los que se mezclan territorios.

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15 Evidencias Basil 2005 No hay diferencias entre la angioplastia infrainguinal y el bypass en términos de supervivencia, salvataje de extremidad y además la cirugía es más cara. Bypass versus angioplasty in severe ischaemia of the leg (BASIL): multicentre, randomised controlled trial. The Lancet. diciembre de 2005;366(9501):

16 Evidencias Basil 2005 Limitaciones En la rama de Bypass un 9,21% (ATP) En la rama de ATP un 22,32% (Bypass) Bypass versus angioplasty in severe ischaemia of the leg (BASIL): multicentre, randomised controlled trial. The Lancet. diciembre de 2005;366(9501):

17 9,21 22,32% Bypass versus angioplasty in severe ischaemia of the leg (BASIL): multicentre, randomised controlled trial. The Lancet. diciembre de 2005;366(9501):

18 Evidencias Basil 2005 Limitaciones Se toman todos los sectores tanto supra como infragenicular y distal Se aceptan prótesis como conducto para bypass. Bypass versus angioplasty in severe ischaemia of the leg (BASIL): multicentre, randomised controlled trial. The Lancet. diciembre de 2005;366(9501):

19 Evidencias Basil 2010 Bradbury AW, Adam DJ, Bell J, Forbes JF, Fowkes FGR, Gillespie I, et al. Bypass versus Angioplasty in Severe Ischaemia of the Leg (BASIL) trial: Analysis of amputation free and overall survival by treatment received. J Vasc Surg. mayo de 2010;51(5 Suppl).

20 Evidencias Basil 2009 La permeabilidad del bypass es mejor a dos años vista. Indicación en función de la esperanza de vida. Al final del tercer año no hay diferencias en el coste del bypas y ATP Bradbury AW. Bypass versus angioplasty in severe ischaemia of the leg (BASIL) trial: what are its implications? SeminVascSurg. diciembre de 2009;22( (Electronic)):

21 Evidencias MEDICAL ECONOMICS Edición Española 12 de enero de 2007

22 Evidencias El precio de las prótesis y la estancia hospitalaria no es igual en España que en el Reino Unido.

23 Evidencias Se mide calidad de vida con Euro Qol 5-D y SF-36 Son realmente buenos para diferenciar la calidad de vida en este tipo de pacientes?

24 Evidencias

25 Evidencias

26 Evidencias

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28 TASC II No queda claro en que casos se debe realizar apt o stent distal en pacientes con isquemia crítica. No se puede recomendar atp distal en casos de claudicación intermitente

29 TASC II No define los tipos de lesión distal salvo en aquellos en los que se afecta el origen de los troncos distales.

30 TASC II

31 TASC II

32 TASC II

33 TASC II

34 TASC II En casos de isquemia crítica sin posibilidades de realizar un bypass la angioplastia distal es una opción.

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36 ACCF/AHA 2011

37 ACCF/AHA 2011

38 Mito o realidad?

39 Mito o realidad? Una aproximación endovascular en primera instancia no condiciona un bypass futuro. Si no podemos revascularizar el angiosoma adecuado no irá bien el bypass.

40 Mito o realidad? Una aproximación endovascular en primera instancia no condiciona un bypass futuro. Cohorte bypass permeabilidad primaria 1 a Bypass 48,3% 71% Bypass tras ATP 67% 82% Limb salvage 1. Uhl C, Hock C, Betz T, Topel I, Steinbauer M. Pedal bypass surgery after crural endovascular intervention. J Vasc Surg. 10 de enero de 2014;

41 Mito o realidad? Una aproximación endovascular en primera instancia no condiciona un bypass futuro. Cohorte 1880 piernas ( ) permeabilidad primaria 1 a Bypass 80% 80% Bypass tras ATP 69% 71% Limb salvage 1a Nolan BW, De Martino RR, Stone DH, Schanzer A, Goodney PP, Walsh DW, et al. Prior failed ipsilateral percutaneous endovascular intervention in patients with critical limb ischemia predicts poor outcome after lower extremity bypass. J Vasc Surg. septiembre de 2011;54(3):730-5; discussion

42 Mito o realidad? Si no podemos revascularizar el angiosoma adecuado no irá bien el bypass. Kret MR, Cheng D, Azarbal AF, Mitchell EL, Liem TK, Moneta GL, et al. Utility of direct angiosome revascularization and runoff scores in predicting outcomes in patients undergoing revascularization for critical limb ischemia. J Vasc Surg. enero de 2014;59(1):121-8.

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46 Cuando hacer un bypass Siempre que haya un paciente con isquemia crítica que tenga un vaso distal permeable para realizar un bypass y vena adecuada.

47 Por qué hacer un bypass? Porque está ampliamente desmostrada su validez. Porque es el procedimiento con mayor duración en el tiempo.

48 Por qué hacer un bypass? Porque no se necesita material especial para realizarlo. Se puede realizar fácilmente en cualquier centro.

49 Por qué hacer una ATP?

50 Por qué hacer una ATP? Porque es moderno Porque es más rápido. Por presiones de la industria.

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