Nuevos anticoagulantes en angiología y cirugía vascular Francisco S. Lozano Sánchez Hospital Universitario Universidad de Salamanca

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1 Mesa redonda: Nuevos anticoagulantes a nivel arterial Nuevos anticoagulantes en angiología y cirugía vascular Francisco S. Lozano Sánchez Hospital Universitario Universidad de Salamanca

2 CONCEPTO DE LA ESPECIALIDAD Cardiología Medicina Cirugía Cardiaca Cirugía ENFERMEDADES DEL CORAZON ENFERMEDADES DE LOS VASOS Medicina Cirugía Angiología y Cirugía Vascular

3

4 Best, 1929 Murray, 1937 Heparina en animales Jorpes, 1935 Crafoord, 1939 Heparina en humanos

5 Descripción del concepto de TEA (Joao Cid Dos Santos, 1946)

6 Historia de los anticoagulantes Parenteral HNF: AT dependiente; inhibición FXa=FIIa 1930s Oral AVK: éfectos sobre sintesis de varios F. coagulación 1940s Parenteral HBPM: AT dependiente; inhibición FXa>FIIa 1980s Parenteral Parenteral Inhibidores directos FIIa Inh. indirectos FXa 2000s 1990s Oral Oral Inh. directos FIIa Inhibidores directos FXa

7 ORAL PARENTERAL VIIa/FT TFPI (Tifacogín) TTP889 X IX Rivaroxabán Apixabán y otros IXa VIIIa Va Xa AT APC (Drotrecogín alfa) stm (ART-123) Fondaparinux Idraparinux Idrabiotaparinux II Otamixabán Dabigatrán IIa Hirudinas Fibrinógeno Fibrina

8 8th edition 2008 Evidence-based Practice guidelines Michael Sobel and Raymond Verhaeghe Antithrombotic Therapy for Peripheral Arterial Occlusive Disease Antithrombotic and Thrombolytic Therapy 8th Ed: ACCP Guidelines Chest 2008:133:815S-843S

9 EAP - Claudicación intermitente No anticoagulantes (1A) / Cilostazol (1A)

10 Isquemia aguda (embolia/trombosis) HNF IV (1C) 6 horas Embolectomía HNF IV AVK (2C) AVK

11 Cirugía mayor arterial HNF IV preclampaje (1A) horas

12 Bypass femoro-poplíteo poplíteo-distal Antiagregantes (1A) / No rutinariamente HBPM/AVK (1B) Bypass con vena Antiagregantes (1A) / AVK en alto riesgo oclusión (2B) Bypass con prótesis Antiagregantes (1A) / No rutinariamente HBPM/AVK (2A)

13 Endarterectomía carotídea Antiagregantes (1A) Tratamiento Prevención

14 Angioplastia (con/sin stent) Antiagregantes (1C) / No HBPM o AVK (1A) HBPM en casos seleccionados de angioplastia del sector Fem-Pop (Visona et al, 2009) Valor de la antiagregación dual en la angioplastia de las EE.II? (Tacke and Lindhoff-Last, 2010) Estudio EMINENCE: M118 (nueva HBPM) en PTA coronaria (Rao et al, 2010)

15

16 Problemas de la CAD TROMBOSIS / REESTENOSIS

17 Causa Trombosis Precoz Intermedia Tardía Técnica operatoria Trombogenicidad Bajo flujo/mala salida Hiperplasia intimal Defecto del injerto Defecto de la prótesis Progresión enfermedad 30 días 18 meses 5 años Tiempo desde el implante del injerto/prótesis

18 Causa Trombosis Precoz Intermedia Tardía Técnica operatoria Trombogenicidad Bajo flujo/mala salida Hiperplasia intimal Defecto del injerto Defecto de la prótesis Progresión enfermedad 30 días 18 meses 5 años Tiempo desde el implante del injerto/prótesis

19 % permeabilidad R = V.. A D.. P Stanley, 1982 % compliance Arteria autóloga (A) Vena autóloga (V) Dacron (D) PTFE (P)

20 Pulli et al. Propaten Italian Registry Group. J Vasc Surg 2010;51:

21 Causa Trombosis Precoz Intermedia Tardía Técnica operatoria Trombogenicidad Bajo flujo/mala salida Hiperplasia intimal Defecto del injerto Defecto de la prótesis Progresión enfermedad 30 días 18 meses 5 años Tiempo desde el implante del injerto/prótesis

22

23 Comparación entre HBPM y nuevos anticoagulantes orales* Propiedad HBPM Anti-IIa Anti-X Inhibición trombina /- Inhibición Xa ++ +/- +++ Inhibición generación trombina Libera TFPI Activación fibrinolisis + +/- - Efectos endoteliales Modulación de la función plaquetaria Modulación de factores de crecimiento * Fareed et al, 2008 Efecto antiproliferativo de las HBPM?

24 Causa Trombosis Precoz Intermedia Tardía Técnica operatoria Trombogenicidad Bajo flujo/mala salida Hiperplasia intimal Defecto del injerto Defecto de la prótesis Progresión enfermedad 30 días 18 meses 5 años Tiempo desde el implante del injerto/prótesis

25 Isquemia crónica Isquemia aguda a Luz Endotelio Trombo Núcleo lipídico Capa fibrosa Placa estable Placa inestable Progresión de la arteriosclerosis

26 Impacto de los nuevos anticoagulantes en Angiología y Cirugía Vascular EAP - Claudicación intermitente Difícil (ninguna utilidad HBPM o AVK) Isquemia aguda Difícil (eficacia de la HNF) Post-embolectomía Posible (AO sustituto de AVK) Clampaje arterial intraoperarorio Difícil (eficacia de la HNF) Post-bypass fem-pop-distal Especulativo (AO o AP vs HBPB / AVK) Post-TEA carotídea Especulativo (no utilidad HBPM o AVK vs antiagregantes) PTA con/sin stent Especulativo (no utilidad HBPM o AVK vs antiagregantes)

27 Impacto de los nuevos anticoagulantes en Angiología y Cirugía Vascular EAP - Claudicación intermitente Isquemia aguda Post-embolectomía No impacto Impacto especulativo Posible impacto Clampaje arterial intraoperarorio Post-bypass fem-pop-distal Post-TEA carotídea PTA con/sin stent

28 EL MUNDO ESPECULATIVO

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