Diagnóstico y tratamiento del paciente con claudicación intermitente vascular

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1 Diagnóstico y tratamiento del paciente con claudicación intermitente vascular Servicio de Angiología, Cirugía Vascular y Endovascular. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Barcelona. España. La claudicación intermitente vascular es la manifestación clínica más frecuente de las enfermedades arteriales obliterantes de los miembros inferiores enfermedad arterial periférica (EAP), que abarcan todos los procesos orgánicos oclusivos sistematizados de las arterias (arteriopatías isquémicas), sobre todo la arteriosclerosis, que es la causa del 95% de los casos de obliteración arterial crónica, y la endangeítis obliterante (tromboangeítis de Winiwarter-Buerger). El síntoma inicial de la claudicación intermitente vascular es el dolor muscular por isquemia que aparece al caminar, aumenta con la velocidad de la marcha y con la distancia recorrida, y desaparece con el reposo. El grupo muscular doloroso es el afectado por la isquemia. No fue hasta 1858 cuando J.M. Charcot relata el primer caso de claudicación intermitente vascular en el ser humano por obliteración arterial 1. La historia de esta claudicación es bien conocida. Se trata de un soldado que hizo la guerra en África y recibió una bala en el flanco derecho, que no fue extraída. En la exploración, J.M. Charcot notó una anemia intensa con un tinte amarillento y céreo de la piel, un soplo en la base del corazón y en los vasos del cuello, y latidos claros en la palpación de la región gástrica. El miembro inferior derecho no presentaba diferencias notables con el contralateral. Sin embargo, en el hospital, el estado del enfermo se deterioraba con rapidez y falleció la noche del 20 de agosto. En la autopsia, Charcot encontró exactamente lo que buscaba: un hematoma pulsátil (falso aneurisma) del tamaño de un huevo en la arteria ilíaca primitiva derecha (fig. 1). Igualmente se pueden citar los trabajos de P. Ravault sobre las formas clínicas de las obliteraciones arteriales de los miembros, en los que introdujo la noción de espasmo arterial en la claudicación intermitente. Esta concepción hemodinámica evidencia un fenómeno de reducción del débito con una disminución de la presión de perfusión en el caso de la claudicación intermitente vascular. En 1931, T. Lewis propone la hipótesis de la acumulación de un misterioso factor P metabólico para explicar el dolor que provoca la claudicación. Asimismo, Boyd (1949) propone una disociación de matices clínicos de los estadios de la claudicación: Marcha posible, salvo en caso de aceleración. Marcha con dificultad de claudicación cada cierta distancia recorrida. Dolor continuo al poco de iniciar la marcha. En 1952, mucho antes del desarrollo de la hemorreología, Gonin et al describen un caso de claudicación intermitente asociado con un estado anémico en el curso de la enfermedad de Biermer. Así se llega al período científico de la claudicación intermitente vascular, con los trabajos de Yao y Bergan que muestran que los índices de presión en la pantorrilla se correlacionan bien con los estadios clínicos de Leriche y Fontaine. Stradnness et al describen Figura 1 TABLA I En 1858, J.M. Charcot relata el primer caso de claudicación intermitente vascular. Clasificación de la enfermedad arterial obliterante (Leriche y Fontaine) Grado o estadio I Lesión asintomática Compensación hemodinámica Grado o estadio II Lesión invalidante Claudicación intermitente Grado o estadio III Lesión de compromiso Dolor de reposo Grado o estadio IV Lesión isquémica Necrosis tisular diferentes estadios de la modificación tras el esfuerzo prolongado y presentan un modelo de interpretación eléctrica de los fenómenos que suceden durante un esfuerzo. Dejando de lado la claudicación, si la enfermedad progresa aparece el dolor de reposo, de predominio nocturno. La arteriosclerosis afecta con más frecuencia a varones a partir de los 50 años. La tromboangeítis obliterante, en cambio, afecta también a varones (en una proporción mucho más acusada), pero más jóvenes y siempre fumadores importantes. A diferencia de la arteriosclerosis, su evolución suele ser mucho más rápida, con aparición frecuente de úlceras isquémicas y flebitis superficiales (flebitis migrans). Desde el punto de vista del pronóstico y el tratamiento, resulta útil diferenciar los síntomas clínicos y los hallazgos exploratorios en los 4 grados o estadios evolutivos de la enfermedad arterial obliterante de los miembros inferiores de Leriche y Fontaine (tabla I), establecida en (615) JANO 9-15 SEPTIEMBRE VOL. LXIX N.º

2 Con sólo un oscilómetro y un fonendo se puede realizar un diagnóstico muy preciso de la claudicación intermitente vascular de los miembros inferiores. Se empieza con el examen de la pulsatilidad de los vasos en las extremidades inferiores, seguidamente se practica la oscilometría y, a continuación, se procede a la auscultación de posibles soplos; éstos son indicios de estenosis, aunque no todas las estenosis se traducen en soplos 6. Con la palpación, la oscilometría y la auscultación valoramos el estado de la macrocirculación o exploración troncular (fig. 2). Sin embargo, en presencia de isquemia crónica debemos valorar también la coloración, la temperatura, el estado de los tejidos y la repleción venosa, y estudiar por separado los siguientes 4 parámetros, que nos informan acerca del estado de la circulación colateral y/o microcirculación: Circulación capilar (coloración de la piel). Circulación arteriolar (temperatura de la piel). Estado tisular (úlcera isquémica y atrofia). Repleción venosa. Palpación La palpación de los pulsos arteriales es el método exploratorio más importante de cara al diagnóstico de las claudicaciones intermitentes vasculares. En la persona sana se pueden tomar los pulsos en muchas localizaciones habituales, de las cuales algunas son siempre mejores y otras menos seguras. Debido a que todas las arterias pueden enfermar y puede darse el caso de que haya varias obliteraciones, se deberán tomar siempre todos los pulsos importantes si se sospecha la presencia de una afección arterial de carácter obliterativo. Si una pulsación se palpa bien significa que no hay un obstáculo considerable en la vía sanguínea, es decir, entre el corazón y el punto donde se ha tomado el pulso. Los pulsos debilitados unilateralmente son debidos a: Figura 2 Exploración arterial de los miembros inferiores: palpación de pulsos, oscilometrías y auscultación de soplos. El grado o estadio II de Leriche y Fontaine se corresponde con la claudicación intermitente y es la fase de la claudicación intermitente vascular en la que el desencadenante del dolor de claudicación es el ejercicio: el trabajo muscular pone de manifiesto la falta de un aporte suficientemente amplio de sangre arterial que permita una actividad sin limitaciones energéticas. En esta fase, si no hay trabajo muscular no se produce claudicación; podemos decir, de este modo, que el dolor de claudicación es un dolor latente, que aparece con el ejercicio y desaparece con el reposo. Se produce a causa de la desproporción entre la reserva circulatoria del músculo, aún disponible, y la necesidad acrecentada de oxígeno que su actividad determina (el músculo obtiene por vía anaerobia una exigua cantidad de energía y, además, produce metabolitos ácidos causantes del dolor). En este estadio cabe establecer la siguiente división: IIA: claudicación intermitente a más de 150 m. IIB: claudicación intermitente a menos de 150 m. DIAGNÓSTICO Alteraciones vasculares patológicas por defectos anatómicos (trayecto vascular, calibre del vaso, partes blandas). En caso de estenosis mayores y obliteraciones en la vía aferente, si la circulación colateral ha compensado bien estas anomalías. En estos casos, se puede percibir, a veces, un retraso unilateral del pulso. La falta de pulsación en un punto típico puede ser debida a: Un trayecto anómalo de un vaso, un calibre pequeño o una intensa vasoconstricción en una arteria sana. Un tejido engrosado, indurado o edematoso que imposibilita la palpación. Una obstrucción de la arteria correspondiente, aunque es más frecuente que un punto de la vía sanguínea esté completamente obliterado. La palpación de las arterias permite comprobar la presencia de un endurecimiento de la pared (calcificaciones de Monckeberg). Oscilometría Este método se practica mediante el aparato de Von Recklinghausen (escala alternante). Permite eterminar fundamentalmente el índice oscilométrico, es decir, las máximas pulsaciones que se pueden medir en determinados segmentos de las extremidades. Informa sobre la onda del pulso, pero no sobre el grado de permeabilidad vascular a la altura del manguito. Un dato significativo favorable a la obliteración vascular es una disminución intensa unilateral de las oscilaciones que se han medido de manera sistemática en ambas extremidades inferiores y desde el extremo proximal a diferentes alturas. Las cifras oscilométricas normales son variables de un individuo a otro y dependen de la sístole ventricular, la elasticidad de las arterias y la presencia de un aumento o una disminución del tono arterial. La ausencia de elasticidad aórtica puede ocasionar una hiperpulsatibilidad. Las cifras pueden estar descendidas en casos de obesidad o en presencia de edemas. 34 JANO 9-15 SEPTIEMBRE VOL. LXIX N.º (616)

3 Auscultación La auscultación de las grandes arterias es un método exploratorio sencillo y valioso, fundamentalmente para diagnosticar procesos estenosantes en fase inicial. Con el estetoscopio se pueden auscultar los soplos de corriente o flujo; los remolinos que se originan en la corriente sanguínea son tan intensos que hacen vibrar la pared vascular y las paredes de las partes blandas. Normalmente, la sangre pasa por las arterias sin producir remolinos. Los factores más importantes que favorecen la formación de estos remolinos son: Intensificación de la velocidad de la corriente sanguínea, por ejemplo, tras finalizar un ejercicio. Irregularidad de la estructura lisa de la pared interna vascular (placa ateromatosa). Estrecheces y ensanchamiento de la luz vascular (estenosis y aneurismas). Disminución de la viscosidad de la sangre (anemia). Algunas de estos factores suelen participar en la génesis de un soplo arterial por el paso de la corriente. La audibilidad y la intensidad de los soplos depende de la fuerza de los remolinos y de la capa de tejido que hay entre la arteria y el estetoscopio, y no proporciona una medida exacta de las dimensiones de la estenosis. La importancia clínica de un soplo arterial depende: Del lugar en que se encuentre. De la situación funcional de la circulación. De las características propias del soplo motivado por el paso de la sangre. De la suma de datos angiológicos obtenidos en la exploración. Los soplos con arteriopatía se deben a: Estenosis de la íntima: el soplo máximo se produce cuando la estenosis es del 70%, el soplo disminuye al aumentar la estenosis. Oclusiones arteriales: con una buena circulación colateral (soplo colateral). Después de la prueba de esfuerzo puede aparecer un soplo que no se ha de considerar como patológico, o intensificarse uno que era previamente débil. Circulación arteriolar Es suficiente la valoración de la temperatura cutánea con la mano. Tiene gran valor cuando se considera conjuntamente con el color de la piel, como se comenta a continuación. Circulación capilar Se valora el color de la piel. Su estudio, junto con el de la temperatura, permiten distinguir distintas enfermedades: la piel pálida y fría indica oclusión arterial aguda o subaguda; la piel roja y fría se encuentra en casos de oclusión arterial crónica; la piel roja y caliente correponde a eritromelalgia o inflamación; la piel cianótica y fría indica estasis venosa con componente arterial (acrocianosis, fenómeno de Raynaud), y la piel cianótica y caliente se relaciona con la estasis venosa. Prueba de la isquemia plantar Sirve para valorar la coloración en fases tempranas de obliteración arterial. Consiste en observar la planta de ambos pies después de que el paciente realice durante 2 min movimientos de flexión y extensión alternativos de los pies, con las piernas elevadas unos 45 sobre el plano horizontal. Si la pierna tiene una alteración precoz de la vascularización que pueda pasar inadvertida porque aún no se haya producido frialdad y palidez en reposo, veremos cómo al ponerla en movimiento se vuelve pálida y fría respecto a la sana. Estado hístico La lesión fundamental de la isquemia hística es la úlcera isquémica, muy dolorosa, especialmente por la noche y al tacto; sus bordes son indoloros y no muestran tendencia a la epitelización. Suele acompañarse de atrofia de la piel vecina y falta de vello. Tiempo de repleción venosa Se trata de vaciar con ambos dedos índices una vena del dorso del pie. Al retirar los dedos, en condiciones normales la vena se rellena en menos de 20 s; un tiempo superior es signo de insuficiencia arterial, y si tarda > 50 s se tratará de una insuficiencia arterial grave. Esta prueba no tiene valor en presencia de venas varicosas. SÍNDROMES ESPECÍFICOS DE LA CLAUDICACIÓN INTERMITENTE VASCULAR EN LOS MIEMBROS INFERIORES Las lesiones isquémicas de evolución lenta (isquemia crónica) pueden afectar, en el terreno que nos ocupa, a diversos sectores. En función de su localización cabe distinguir diferentes tipos de claudicación intermitente vascular según el grupo muscular afectado de isquemia 7 : 1. Claudicación intermitente lumbosacra. Es la obliteración terminoaórtica o síndrome de Leriche, que se caracteriza por: Fatigabilidad extrema que se inicia en la región lumbosacra y se extiende hacia ambos miembros inferiores, siguiendo el trayecto del ciático. Atrofia global de los 2 miembros inferiores, junto con palidez de piernas y pies y ausencia de trastornos tróficos. Presión arterial normal o ligeramente elevada en los brazos, ausencia de pulsos e índices oscilométricos nulos en ambas extremidades inferiores. Imposibilidad de erección estable en el varón (impotencia sexual) por insuficiencia circulatoria de los cuerpos cavernosos. 2. Claudicación intermitente glútea. Es la obliteración completa de la ilíaca primitiva en su bifurcación o porción proximal de la ilíaca externa, que se acompaña de dolor referido a la región glútea y se asocia con molestias en la pierna ipsolateral. En la exploración se aprecia la ausencia de pulsos e índices oscilométricos nulos en el miembro del lado afectado. Si se trata de una estenosis, el pulso femoral es débil y se ausculta en esta zona un soplo sistólico. 3. Claudicación intermitente gemelar. Es la oclusión completa o incompleta femoropoplítea, cuya traducción clínica es la característica claudicación intermitente de la pantorrilla (fig. 3). Los pulsos distales suelen estar ausentes o disminuidos. La oscilometría es nula o casi nula en la pierna. 4. Claudicación intermitente del antepie. Son las oclusiones de los troncos distales tibioperoneos, que son bastante frecuentes y de mal pronóstico, ya que hay pocas posibilidades de establecer una buena circulación colateral. La ausencia de pulsos se produce en los troncos por debajo de la arteria poplítea. El índice oscilométrico suele ser nulo. (617) JANO 9-15 SEPTIEMBRE VOL. LXIX N.º

4 cuya misión es favorecer la deformabilidad eritrocitaria, con lo que mejora el paso de los hematíes por las arteriolas y los capilares. Prevención o disminución de la aparición de trombosis en las zonas estenosadas por las lesiones arteroscleróticas mediante la admnistración de inhibidores o antiagregantes plaquetarios. Los anticoagulantes, que interfieren en la cascada de la coagulación en uno o más puntos, impiden la formación de fibrina a partir del fibrinógeno (heparina y dicumarínicos). Se reservan para los tratamientos hospitalarios en pacientes con una isquemia aguda o cuando la evolución de una arteriopatía crónica se complica con una trombosis arterial aguda sobreañadida. El ejercicio físico facilita la defensa de los tejidos isquémicos al potenciar el desarrollo de la circulación colateral. Figura 3 Estadio II: claudicación intermitente vascular de localización gemelar izquierda. Métodos diagnósticos Los hallazgos clínicos de la isquemia crónica de los miembros inferiores se pueden confirmar y completar con métodos exploratorios no invasivos (Doppler). Una vez realizada la exploración, tanto en el orden clínico percepción de pulsos, índices oscilométricos, auscultación de todos los trayectos vasculares/corazón, palpación abdominal para descartar aneurismas, mediada de la presión arterial y técnica de Doppler como en el paraclínico examen humoral completo y más particularmente de la función renal, electrocardiograma y radiografía de tórax nos debe hacer pensar en la utilización de una arteriografía. Ésta se puede realizar por el método convencional, por sustracción digital (DIVAS) o por CO 2 (en caso de alergia al medio de contraste). La arteriografía no se puede practicar de manera sistemática y, sobre todo, se debe realizar en los pacientes que en principio son candiadatos a una intervención quirúrgica, es decir, los que se encuentran en los grados IIB, III y IV de Leriche y Fontaine. Esta última debe visualizar desde la aorta infrarrenal hasta la arcada plantar. TRATAMIENTO Tras diagnosticar a un paciente de claudicación intermitente vascular de los miembros inferiores se debe realizar una evaluación del estadio en que se encuentra (IIA o IIB) para decidir el tipo de tratamiento que debe recibir. Si un paciente se encuentra en fase de molestias leves, como ocurre en el estadio IIA (claudicación intermitente a más de 150 m), el tratamiento en principio es de tipo médico y las medidas profilácticas serán las más importantes para evitar que sigan incidiendo los factores de riesgo. Con ello conseguiremos frenar la arteriopatía. El propio organismo se encargará de generar su autorreparación, siempre que ello sea posible. Tratamiento médico El tratamiento médico se apoya en los siguientes puntos: Medidas de tipo general, dirigidas a detener la enfermedad causal (arteriosclerosis en el 95%), evitando los factores de riesgo. Mejoría de la hemodinamia con fármacos hemorreológicos, Reducción de los factores de riesgo Uno de los objetivos del tratamiento médico es disminuir los factores de riesgo con el establecimiento de los denominados 9 puntos ideales (del isquémico crónico): 1. Dejar de fumar. 2. Combatir la obesidad-peso ideal. 3. Disminuir el estrés. 4. Practicar ejercicio adecuado a la edad, al grado de enfermedad y a la previsible afección coronaria. 5. Seguir una dieta variada y sana (mediterránea). 6. Controlar la hipercolesterolemia y la hipertrigliceridemia. 7. Controlar la hiperuricemia, si está presente. 8. Luchar contra la hipertensión arterial. 9. Tratar la diabetes, si está presente. Para esto nos vemos obligados, en ocasiones, a usar diversos medicamentos, como hipocolesterolemiantes, antigotosos, antihipertensivos, antidiabéticos, etc. No obstante, constituye un buen principio práctico intentar, en primer lugar, regular todas estas alteraciones mediante una dieta adecuada y, sólo en caso de que esto no resulte suficiente, recurrir a la farmacopea. Mejoría de la hemodinámica Otro objetivo del tratamiento es mejorar la hemodinámica, sobre todo en el ámbito microcirculatorio. Se trata, en definitiva, de mejorar la circulación de la sangre que, como se sabe, al no ser un fluido newtoniano, presenta a lo largo del día diversos cambios en sus propiedades físicas y, sobre todo, en su viscosidad. La disminución de ésta será objetivo prioritario, ya conseguido parcialmente si se ha seguido una dieta sana mediterránea y se ha logrado descender la concentración de lípidos. Además, se pueden aplicar medicamentos denominados hemorreológicos que provocan un descenso de la viscosidad sanguínea, aumentan la deformabilidad del eritrocito, inhiben la agregación plaquetaria, favorecen la reducción del fibrinógeno plasmático y, probablemente, incrementan el flujo sanguíneo colateral al disminuir las resistencias periféricas, mejorando así la perfusión tisular. La pentoxifilina es la más eficaz de este grupo en dosis de mg/día. Inhibidores plaquetarios Debido al importante papel que desempeñan las plaquetas en la formación y la extensión de un trombo, es lógico pensar que los fármacos que interfieren con la capacidad de las plaquetas para agregarse unas con otras pueden ser de utilidad en la enfermedad arterial y adquieren un papel preponderante en la EAP 8. Un fármaco inhibidor plaquetario ideal debería ser activo por vía oral, tener una buena potencia antitrombótica y una acción sostenida, y no tener toxicidad sistémica o riesgo significativo de san- 36 JANO 9-15 SEPTIEMBRE VOL. LXIX N.º (618)

5 grado. Algunos agentes, como el ácido acetilsalicílico, el dipiridamol, el trifusal, los antiinflamatorios no esteroideos, la ticlopidina y el clopidogrel, han sido evaluados como tales: Ácido acetilsalicílico (AAS). Es el más conocido y actúa sobre el tromboxano A 2 y la prostaglandina 2 (PGI 2 ). La vía de administración es la oral y la dosis adecuada no se ha determinado de manera definitiva, pues algunas escuelas siguen recomendando dosis elevadas de hasta 1-2 g/día; sin embargo, en la actualidad se cree que una dosis única de 300 mg/día es la más adecuada. En los pacientes en tratamiento con AAS se deben prevenir las complicaciones gástricas. Dipiridamol. Es otro fármaco muy empleado. Actúa inhibiendo la síntesis de tromboxano A 2. El AAS potencia los efectos antitrombóticos del dipiridamol. El tratamiento combinado de ambos es más efectivo que el AAS solo para prevenir la progresión de la isquemia crónica periférica. Triflusal. Es un potente inhibidor de la biosíntesis de tromboxanos (TxA 2 ). Su principal metabolito, el ácido trifluorometilbenzoico (HTB), ha demostrado una clara actividad antiagregante plaquetaria, y respeta la producción de PGI 2, el factor antiagregante más potente conocido. Su administración en dosis terapéuticas (vía oral en dosis de mg/día) no afecta al tiempo de sangría. Ticlopidina. Es una tienopiridina que ejerce su efecto antitrombótico mediante la inhibición de la activación y agregación plaquetarias a través de la vía del adenosindifosfato (ADP), prolonga el tiempo de hemorragia y normaliza la supervivencia plaquetaria acortada. Cuando se administra ticlopidina se deben realizar controles hemáticos periódicos durante los primeros 3 o 4 meses. Clopidogrel. El metabolito activo de clopidogrel ejerce su acción antitrombótica uniéndose irreversiblemente al receptor de ADP situado en la membrana de la plaqueta. Esto produce la inhibición de la agregación plaquetaria inducida por ADP. Comparado con el AAS, el clopidogrel tiene una relación beneficio/riesgo favorable para la prevención de episodios vasculares isquémicos en pacientes con EAP. Se administra en una dosis única de 75 mg/día por vía oral. Ácidos grasos omega-3. Los ácidos eicosapentanoico y docosahexaenoico se encuentran en grandes cantidades en los peces de agua salada y pueden ser la causa de la menor incidencia de mortalidad coronaria entre las poblaciones que consumen estos productos. Los ácidos grasos omega-3 compiten con el ácido araquidónico por la ciclooxigenasa; como resultado se forma un compuesto el tromboxano A 3 con mínima actividad biológica, en vez de TXA 2. Además, el ácido eicosapentanoico, en lugar de inhibir la producción de PGI 2, estimula la generación de prostaglandina I 3, que posee actividad antiplaquetaria. Una de las mayores ventajas del tratamiento antiagregante plaquetario es que no requiere el control hematológico estricto de la terapia anticoagulante (excepto con la ticlopidina), extremo de especial interés en pacientes ambulatorios y en tratamientos a largo plazo, como ocurre en los pacientes con claudicación intermitente vascular. Ejercicio físico Ante la claudicación intermitente, uno de los tratamientos más eficaces en estos pacientes es el mantenimiento de la actividad física 9. Entre los mecanismos sobre los que actúa el ejercicio físico cabe citar: los cambios hemodinámicos, como la dilatación de la circulación derivativa o colateral; los cambios metabólicos, como el incremento de número de mitocondrias; los cambios estructurales, tanto vasculares como en las fibras musculares, y los efectos del mantenimiento regular del ejercicio en el sistema cardiovascular (normalización lipídica, reducción del estrés, activación de la fibrinólisis, aumento de la fluidez sanguínea, etc.). Por ello, es aconsejable que la eliminación del tabaco se asocie con un programa de ejercicios diarios y supervisados; es decir, los pacientes con claudicación intermitente de los miembros inferiores deben realizar un entrenamiento de ejercicios que se irán modificando paulatinamente según la evolución y la tolerancia. Este entrenamiento debe ir encaminado hacia la reeducación de la marcha cómoda y su cadencia, así como al trabajo específico de los músculos afectados, incluido un conjunto de ejercicios de relajación. También hay que tener presente el tipo de calzado, procurando llevar ropa y calzados cómodos que no aprieten y con unos tacones de 3 cm. Tratamiento quirúrgico El tratamiento quirúrgico está reservado para pacientes con claudicación intermitente en estadio IIB (claudicación invalidante). En la actualidad disponemos de una gran cantidad de técnicas quirúrgicas, la mayoría de las cuales pueden ser útiles en algún momento evolutivo de la isquemia crónica. La correcta indicación para cada caso de la técnica adecuada constituye el problema más difícil al que ha de enfrentarse a diario el cirujano vascular 10. Podemos dividir dichas técnicas en las siguientes: Técnicas de revascularización indirecta. Técnicas de revascularización directa. Técnicas intraluminales o cirugía intravascular. Técnicas de revascularización indirecta Se trata sobre todo de la simpatectomía lumbar, también clasificada como técnica hiperemiante, aunque hoy día se han restringido mucho sus indicaciones. Es evidente que no puede plantearse para tratar una claudicación por sí sola, pero en las ocasiones en que no es posible la realización de una cirugía arterial directa puede mejorar el riego cutáneo y, en cierto modo, la circulación colateral a la lesión arterial. Técnicas de revascularización directa Podemos clasificarlas según sus características técnicas: 1. Injertos o bypass: Con vena safena (invertida, in situ). Con prótesis (dacrón, politetrafluoroetileno). Ortoanatómicos. Extraanatómicos. Plastias: trombendarterectomía, profundoplastia, etc. Tratamientos intraluminales o cirugía intravascular Los tratamientos intraluminales son una alternativa a la revascularización quirúrgica que conlleva un menor riesgo de morbilidad y mortalidad; son menos costosas, precisan unas estancias más cortas en el hospital y evitan la necesidad de anestesia general. La decisión de efectuar una intervención quirúrgica, tratar al paciente médicamente o realizar un tratamiento endoluminal depende de varios factores, entre ellos la gravedad, el número y la longitud de las obliteraciones/estenosis, y del estado clínico del paciente. Estos tratamientos intraluminales son: (619) JANO 9-15 SEPTIEMBRE VOL. LXIX N.º

6 TABLA II Algoritmo de tratamiento de la claudicación intermitente vascular Enfermedad arterial periférica Claudicación > 150 m < 150 m Estadio IIA Estadio IIB Tratamiento médico Doppler Factores de riesgo Arteriografía Sustancias hemorreológicas Antiagregantes plaquetarios Tratamiento quirúrgico TABLA III Tratamiento quirúrgico de la claudicación intermitente en estadio IIB. Técnicas de preferencia Obliteración terminoaórtica (síndrome de Leriche) Bypass aortobifemoral Estenosis ilíacas aisladas Angioplastias Angioplastias + stent Bloqueo femoropoplíteo Bypass femoropoplíteo 1. Angioplastia con balón. 2. Prótesis intravasculares con stents. Pauta de acción global en el tratamiento de la isquemia crónica de las extremidades inferiores Como algoritmo de todo lo referido hasta ahora, aportamos 2 esquemas de actuación que, naturalmente, sólo sirven como una primera aproximación al problema, ya que es necesario que en cada caso se realice una individualización más precisa para elegir la técnica más adecuada en el momento idóneo (tablas II y III). CONCLUSIONES Gran parte de los pacientes afectados de claudicación intermitente vascular de los miembros inferiores son tributarios de tratamiento conservador. El médico debe conocer las medidas que pueden ayudar a que su evolución sea positiva. Es importante tener presente que la enfermedad con una mayor incidencia es la arteriosclerosis obliterante; por ello, es imperativo asesorar al enfermo sobre todos los factores de riesgo nocivos para su enfermedad y tratarlos. La claudicación intermitente de las extremidades inferiores supone inconvenientes y limitaciones en la vida diaria del paciente. La anamnesis y la exploración clínica previa conllevan, no pocas veces, exploraciones funcionales hemodinámicas Doppler y, según el resultado de sus índices tobillo/brazo, a un estudio arteriográfico para realizar un tratamiento correcto. En la última década, el concepto de reserva y espera para el tratamiento de la claudicación invalidante ha presentado una mutación: ya no es necesario ofrecer una actuación quirúrgica de último recurso. Las posibilidades de utilizar tratamientos intraluminales cirugía intavascular, sus altas tasas de éxitos iniciales y la tendencia a la baja en las tasas de reobliteración/reestenosis hacen de éstos un buen método alternativo. No debemos olvidar que cuando actuamos con técnicas operatorias, tratamos un segmento o sector de una enfermedad evolutiva crónica politópica, como es la arteriosclerosis obliterante (el 95% de las arteriopatías isquémicas de los miembros inferiores), y es importante seguir realizando la profilaxis secundaria, antes y después de toda actuación quirúrgica. La profilaxis secundaria puede ser precoz: tratar de prevenir la complicación más frecuente de la placa de ateroma la trombosis, o tardía: tratar de evitar nuevas trombosis una vez se ha producido la primera, que es la que persiguen los inhibidores o antiagregantes plaquetarios. Bibliografía 1. Descotes J. Historie de la claudication intermitente d origine artérielle en artériopathies des membres inférieurs. Actualités d Angéiologie. 1983;VII: Laplane D. La claudicación intermitente. Rev Prat. 1973;23: Second European Consensos Document on Chronic Critical Leg Ischaemia. Eur J Vasc Surg. 1992;6 Suppl A: Management of Peripheral Arterial Disease (PAD) TransAtlantic Inter-Society Consensus (TASC). 2000;31 Suppl: 5. Latorre J. Síndrome de isquemia crónica. Barcelona: Editorial MCR; Azcona JM, Lorente MC. Exploración clínica vascular básica y funcional. Barcelona: Ed. Hoechst Ibérica; Latorre J. Isquemia crónica de extremidades inferiores. Jano. 2000;1.365: Ingelmo A. Tratamiento farmacológico en la isquemia arterial crónica de las extremidades. En: Fármacos y patología vascular periférica. Salamanca: Rhône Poulenc; Ernst E. Physical exercise, the optimal treatment for intermittent claudication. Phys Med Rehab. 1992;2: Sobregrau RC. Tratamiento de la arteriopatía obliterante crónica. En: Arteriopatías periféricas en medicina práctica. Barcelona: Hoechst Ibérica; JANO 9-15 SEPTIEMBRE VOL. LXIX N.º (620)

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