Angioplastia con Stents convencionales en miembros inferiores. Dónde?
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- Pilar Castilla Navarro
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1 Simposio: Más allá de las Fronteras del Intervencionismo Cardiovascular Angioplastia con Stents convencionales en miembros inferiores. Dónde? Dr. Daniel Mauro Cardioangiólogo Intervencionista 18 abril 2013
2 No existe ningún conflicto de interés para esta presentación Dr. Daniel Mauro Villa Pehuenia, Neuquén
3 Eje aorto-ilíaco Eje femoro-popliteo Siempre Algunas veces Infra-patelar Casi nunca Sitios de flexión Nunca!
4 Eje aorto-ilíaco Siempre!
5 2 Year 2 Year 2 Year 3 Year 4 Year Resultados en ATP Iliaca (solo balón) % Permeabilidad a 2 y 4 años % 82% 89 % 82% Gruntzig (1979) Spence (1981) Schwarten (1984) Kumpe (1982) Gallino (1982) 87% 75 70
6 1 Year 2 Years 3 Years 4 Years 5 Years Resultados en Angioplastia Iliaca Análisis de 667 ATP Ilíacas Éxito Clínico a 30 dias: 90.2% % Éxito clínico alejado Ann Surg 1987;206:
7 Stenting de las arterias Iliacas Experiencia Multicentrica % Efectos sobre el estadío clínico (Fontaine) n: 587 ATP/486 ptes Pre-Tratamiento Post- Tratamiento Stage 0 Stage I Stage II Stage III Stage IV Cardiovasc Intervent Radiol 1992;15:291-7.
8 Stenting de las arterias Iliacas Experiencia Multicentrica Media de seguimiento: 13.3 ± 11 meses (1-48). Control angiográfico a 8.7 ± 5.7m en 201 ptes. Beneficio clínico sostenido: 90.9% a 1 año 84.1% a 2 años 68.6% a 43 meses Diabetes y mal run-off tuvieron efecto negativo sobre la mejoría clínica Cardiovasc Intervent Radiol 1992;15:291-7.
9 PTA versus Stenting (meta-analisis) 6 estudios ATP (1300 ptes) & 8 estudios c/ stent (816 ptes) Éxito técnico inmediato: 91% PTA Vs. 96% Stenting P < 0.05 El stent Vs. PTA redujo 39% el riesgo de fracaso a largo plazo Mejoría clínica (Fontaine) a 4 años: 67% PTA Vs. 90% Stent Bosch JL, et al: Radiology 204, (1997). Sullivan TM, et al.. J. Vasc. Surg. 25, (1997). Henry M, Amor M, et al.: J. Endovasc. Surg. 5, (1998).
10 La tasa de éxito de la intervención aguda después de la implantación del stent en las arterias ilíacas es mayor que 95% y ha sido reportada una excelente permeabilidad a largo plazo Surg. Clin. North Am. 79, (1999) Am. J. Med. Sci. 319, (2000) J. Cardiovasc. Surg. 42, (2001)
11 Management of peripheral arterial disease (PAD). TransAtlantic Inter-Society Consensus (TASC). Eur J Vasc Endovasc Surg 2000;19(Suppl A J Vasc Surg 2000;31(1 part 2):S Int Angiol 2000;19 (1 Suppl.1):I-XXIV Inter-Society Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease (TASC II) J Vasc Surg 2007 Volume 45, Number 1, Supplement S The TransAtlantic InterSociety Consensus (TASC II) Classification System in Iliac Arterial Stent Placement: Long-term Patency and Clinical Limitations J Vasc Interv Radiol 2007; 18:
12 Clasificación de lesiones aorto-ilíacas TASC II Lesiones Tipo A: -Estenosis uni o bilateral de la AIP -Estenosis corta (<3cm) de la AIE Lesiones Tipo B: -Estenosis corta (<3cm) de la Aorta infrarrenal -Oclusión unilateral de la AIP -Estenosis sim/multi (3-10 cm) de la AIE, sin compromiso de AIP -Oclusión unilateral de la AIE sin compromiso de la AII o la AIP Lesiones Tipo C: -Oclusión bilateral de la AIP -Estenosis bilateral (3-10 cm) de la AIE, sin compromiso de AIP -Estenosis unilateral de la AIE extendida a la AIP -Oclusión unilateral de la AIE, que involucra origen de AII o AIP -Oclusión unilateral muy calcificada de la AIE con/sin compromiso de la AII y/o la AIP Lesiones Tipo D: -Oclusión aorto-ílíaca -Estenosis difusa que involucra la aorta y ambas AIP -Estenosis difusa multiples unilateral de la AIP, AIE y AFC -Oclusión unilateral de ambas AIP y AIE -Oclusión bilateral de la AIE -Estenosis ilíaca en pte con AAA no factible de tratamiento endovascular u otras lesiones que requieren cirugía abierta
13 Iliac artery stenting Vs. surgical reconstruction for TASC type B and type C iliac lesions 52 cirugías Vs 136 stenting - Permeabilidad año 3 años 5 años Qx Stent Mal run off, lesión AIE y sexo femenino pero NO la Clase TASC resultaron factores independientes de peor resultado después del stenting. Timaran et al, J Vasc Surg 2003;38:272-8
14 Resultados (Stenting Vs. Cirugía) en Oclusiones Iliacas en Isquemia Critica de Miembro n: 137 (retrospectivo) ATP s/i n:88 Éxito técnico Sobrevida 30 dias Miembro salvado By Pass n: 49 Estadía hospitalaria Corta Larga Permeabilidad primaria Similar Similar Hyanes N et al. J Endovasc Ther 2004; 11:
15 Tasas de éxito estimado en ATP ilíaca en promedios ponderados sobre reportes de 2222 procedimientos - TASC II Permeabilidad a 5 y 10 años de un By pass Aorto-bifemoral CLI: Isquemia Critica de Miembro JOURNAL OF VASCULAR SURGERY Volume 45, Number 1, Supplement S53A
16 Re-intervenciones en el segmento ilíaco tratado The Dutch Iliac Stent Trial Study Group (DIST) ATP c/stent primario Vs. ATP + Stent selectivo n: 279 pts / 356 m Stent primario Stent selectivo (33/187) (33/169) Grupo I 33/187 Vs Grupo II 33/169 p : n/s 43% de ptes Alto cross-over: 43% de Grupo balón Requirió Stent por mal resultado inicial Klein W M et al. Radiology 2004;232:
17 Pacientes con oclusiones ilíacas TASC: B, C y D Éxito técnico n: 89 Permeabilidad primaria 3 años Salvataje de miembro NS Permeabilidad secundaria 3 años La clase TASC no se asocio a diferencias en la permeabilidad Diabétes e Isquemia Critica de Miembro se asociaron a menor permeabilidad Leville. J Vasc Surg. 2006; 43:32-9
18 Tratamiento según tipo de lesiones aorto-ilíacas TASC II Lesiones Tipo A: Terapéutica endovascular como Tratamiento de Elección Lesiones Tipo B: Recommendation Terapéutica #36 endovascular como Tratamiento The patient s co-morbidities, preferido fully informed patient preference and the local operator s longterm success rates Lesiones must be Tipo considered C: when making treatment Cirugía recommendations convencional for como type Tratamiento B and type C lesions. preferido Lesiones Tipo D: Cirugía convencional como Tratamiento de Elección J Vasc Surg 2007 Volume 45, Number 1,
19 Lesión TASC: tipo D Reconstrucción Ilíaca Ilíaca primitiva Paciente de 79 años, con dolor en reposo en el pie izquierdo, necrosis 5 dedo Sin pulso Femoral izquierdo Punción Femoral derecha, Angiografía digital con substracción de la Ilíaca izquierda. Ilíaca Externa Femoral Común
20 Lesión TASC: tipo D Reconstrucción Ilíaca Punción Femoral izquierda guiada por angiografía. Cuerda Supracore Balón Cordis Power Flex 6 x 40 mm a 10 atm. Hipogástrica Ilíaca primitiva Ilíaca Externa
21 Reconstrucción Ilíaca Balón 6 x 40 mm en el ostium de la Ilíaca izquierda. Angiografía posterior. Lesión severa del cono Aórtico y lesión residual severa ostial bilateral
22 Reconstrucción Ilíaca Implante simultáneo de 2 stents Palmaz P308 ( Kissing-stent) montados en balones Cordis Power Flex de 8 x 40 mm a 10 atm. Lesión severa en la Ilíaca Externa izquierda y dos aneurismas en la Ilíaca primitiva izquierda
23 Reconstrucción Ilíaca Stent graft JOSTENT montado en un Stent CORDIS Perflex 8 x 35 balón de 8 x 40 mm, ocluyendo los dos a 10 atm en la Ilíaca externa aneurismas
24 Reconstrucción Ilíaca Angiografía Final
25 Lesión Tipo D Estrategia combinada Angio TAC A 62 meses Stent ATP c/ stent ilíaca externa izq (Lesión Tipo A) + ATP renal c/ stent + Bypass fem-fem cruzado. J Vasc Interv Radiol 2007; 18:
26 Stents Balón Expandible: MELODIE Trial Trial Design: Estudio prospectivo, multi-céntrico, simple rama para información adicional sobre seguridad y eficacia del stent Express LD (Boston Sc) en el Tto de lesiones u oclusiones (de novo o por reestenosis) en arterias ilíacas (primitiva o externa) Objective: Demostrar la no inferioridad del Express LD Stent para el tto de lesiones ilíacas comparado con un objective performance criterion * (OPC), with a primary endpoint of mean percent luminal diameter loss at 6 months. Enrollment: 151 patients (163 lesions) con lesiones de novo o restenoticas lesions <100mm long en arterias entre 5 and 10 mm diámetro con estenosis > 50%. *Objective Performance Criterion (OPC): Grupo Control derivado de la literatura. Para el MELODIE el OPC fue construido desde el Palmaz Balloon Expandable Stent iliac study, Cardiovasc Intervent Radiol 15: , 1992, y fue definido como 15% de pérdida del diámetro luminal a 6 meses.-
27 Express LD Iliac Premounted Stent System MELODIE Trial TLR Resultados: ,0 10, ,3 6 Months 1 Year 2 Years TLR% TLR: Target Lesion Revascularization
28 Express LD Iliac Premounted Stent System MELODIE Trial TLR Resultados: Éxito técnico: 98 % 16.2 % pérdida tardía del diámetro luminal a 6 meses. significativamente menor que el Palmaz Stent (p: ) demostrando no-inferioridad Reestenosis binaria: 5.6% a 6 meses Permeabilidad: 97.2 y 94.1% a 12 y 24 meses, respectivamente. No muertes o embolizaciones distales relacionadas al procedimiento. Mejoría clínica de 0.2 en el ABI, medido a 2 años de seguimiento Approved, march 2010 for Iliac lesions up to 100 mm in length
29 Stents Auto Expandibles Vs. Balón Expandible BRAVISSIMO: 12-Month Results From a Large Scale Prospective Trial Multicéntrico (Italia-Bélgica), Prospectivo, No randomizado. Objetivo: Comparar resultados a 24 meses en ATP Ilíaca con empleo de Stent de Nitinol Autoexpandible (AbsolutePro -Abbott Vascular) Vs. Stent balloon-expandible (OmniLink Elite -Abbott Vascular) en lesiones TASC: A y B, C y D - n: 325 pacientes Journal of Vascular Surgery Vol 56, Issue 3 Sept 2012
30 BRAVISSIMO: 12-Month Results From a Large Scale Prospective Trial (n: 325) Autoexpand Balón Expan Lesiones A 131 p Lesiones B 59 p Lesiones C 54 p Lesiones D 82 p 45 p 85 p (1 p ambos) 24 p 24 p (2 p ambos) 34 p 14 p (6 p ambos) 35 p 29 p (18 p ambos) Journal of Vascular Surgery Vol 56, Issue 3 Sept 2012
31 BRAVISSIMO: 12-Month Results From a Large Scale Prospective Trial Permeabilidad Primaria TASC Global Tipo de Stent Lesiones A 131 p 94% Auto Expandibles 96% Lesiones B 59 p Lesiones C 54 p 96% 91% p: n/s Balón Expandible Ambos (27 p) 90% 84% p: 0.03 Lesiones D 88% 82 p Journal of Vascular Surgery Vol 56, Issue 3 Sept 2012
32 BRAVISSIMO: 12-Month Results From a Large Scale Prospective Trial Conclusiones: El tratamiento endovascular primario de la enfermedad Ao Iliaca sintomática tiene a 12 meses permeabilidad > 88% Independientemente del tipo de lesión TASC.- Este tratamiento debería ser indicado como tratamiento de Elección para esta condición.- El By-Pass aorto-femoral ya no estaría indicado para la Enfermedad ilíaca oclusiva aislada.- Journal of Vascular Surgery Vol 56, Issue 3 Sept 2012
33 Stents cubiertos Muchos estudios han demostrado que los stents cubiertos con PTFE, pueden prover mejores resultados comparados con los stents desnudos, particularmente en lesiones TASC: C y D. Chang, et al demostró que los stents cubiertos presentan una alta tasa de permeabilidad a 5 años, en comparación con los stents desnudos cuando se utilizan en lesiones tipo TASC: C y D (87% vs. 53% p 0.01).
34 Conclusiones: Nuevos dispositivos y técnicas permiten un éxito técnico del 95% en la angioplastia Aorto-Iliaca, aún en lesiones complejas TASC: C y D.- La necesidad de reintervención por reestenosis es baja, general mente posible y con bajo riesgo. Asi la permeabilidad secundaria promedia 90% a 5 años. Lesiones Complejas (TASC: C y D) podrían ser tratadas por via endovascular como 1 elección en equipos experimentados. Los stents cubiertos brindarían un beneficio adicional a largo plazo con menor re-intervención en estas lesiones. Territorio Ao-Iliaco: Stents convencionales SI!
35 Los reyunos - San Rafael, Mendoza
36 Territorio Fémoro-Poplíteo Claudicación Intermitente Isquemia Crítica (dolor en reposo pérdida de tejido) Oclusión aguda
37 ANGIOPLASTIA FEMORORO- POPLITEA Factores que afectan el resultado de la Angioplastia con balón 1. Longitud de la Lesión 2. Estenosis vs Oclusión 3. Diámetro de la estenosis 4. Calcificación 5. Excentricidad 6. Lesión única vs. múltiple 7. Disección Post-ATP 8. Run-off distal 9. Diabetes 10. Fallo Renal
38 Angioplastia Fémoro-Poplítea Exito primario (%) , p = 0,03 40 p = 0, Global C I Salvataje < 10 cm > 10 cm Buen Lecho Mal Lecho
39 Angioplastia Fémoro-Poplítea Diferencias entre Obstrucción y Oclusión Permeabilidad a largo plazo % lesión Multiples Obstrucción Oclusión < 5 cm > 5 cm
40 RESTENOSIS (%) REESTENOSIS DE STENTS CONVENCIONALES en DIFERENTES TERRITORIOS VASCULARES Coronario Illíaco Carotídeo A. FS
41 Resultados a largo plazo del Stent en la A. Femoral Superfic Son útiles los stents en la FS? Son iguales todos los stents de Nitin Que hay sobre los DES? Nuevas promesas?
42 Resultados a largo plazo del Stent en la A. Femoral Superfic Son útiles los stents en la FS? Son iguales todos los stents de Nitin Que hay sobre los DES? Nuevas promesas?
43 J Vasc Interv Radiol 2001; 12: Permeabilidad 1º Permeabilidad 2º
44 ATP vs ATP + Stent Expandible por Balón Meta análisis de Estudios Randomizados YaJun E et al J Vasc Interv Radiol 2008; 19: Permeabilidad 1º a 6 meses Cejna M /37 27/ ( ) Grimm J /23 25/ ( ) Pozzi F /63 19/ ( ) Rand T /53 35/ ( ) Stent Mejor Permeabilidad 1º a 12 meses 0.47 ( ) PTA mejor Cejna M /37 20/ ( ) Grimm J /23 23/ ( ) Pozzi F /63 17/ ( ) Grenacher /53 47/ ( ) ( ) Stent Mejor PTA Mejor
45 Permeabilidad a largo plazo del Stent Auto-expandible de Acero (WALLSTENT) PRIMARIA SECUNDARIA m 36 m 8 Bui TD et al Ann Vasc Surg 2006; 20:
46 Trans-Atlantic Inter-Society Consensus (TASC II) Eur J Vasc Endovasc Surg 2007;Supp 1: S58-S59
47 Trans-Atlantic Inter-Society Consensus (TASC II) Eur J Vasc Endovasc Surg 2007;Supp 1: S58-S59 Estenosis 10 cm Oclusión 5 cm A Recomendación # 37: La Terapia Endovascular es: El Tratamiento de Elección (A) El Tratamiento preferido (B) B Estenosis/Oclusiones múltiples cada una 5 cm Estenosis/Oclusiones 15 cm sin compromiso Poplíteo Múltiples lesiones aisladas sin lecho distal adecuado Lesiones calcificadas 5 cm Lesión Poplítea aislada
48 Trans-Atlantic Inter-Society Consensus (TASC II) 2007 Eur J Vasc Endovasc Surg 2007;Supp 1: S58-S59 Recomendación # 37: La Cirugía es el tratamiento preferido en pacientes de bajo riesgo La Cirugía es el Tratamiento de elección C D Estenosis/oclusiones múltiples > 15 cm c/u Lesiones muy calcificadas Estenosis/oclusiones recurrentes Oclusión crónica de la FC/FS > 20 cm, que incluya la A Poplítea Oclusión crónica de la A Poplítea y proximal de
49 Permeabilidad a largo plazo de un Stent Autoexpandible de Nitinol (SMART) 41 pacientes 189 stents / 82 pacientes Vogel TR et al J Vasc Surg 2003; 38: Months Mewissen MW et al 2002;Tech Vasc Interv Radiol 7:2-5
50 Permeabilidad 1º luego de ATP/Stents de acuerdo al Tipo de Lesión n: 380 miembros Comparado con bypass FP con prótesis Comparado con Bypass FP con vena Surowiec SM et al J Vasc Surg 2005; 41:
51 Permeabilidad a largo plazo de Stents Autoexpandibles Nitinol vs Stainless Steel Estudio Retrospectivo No-randomizado n: 163 procedimientos 100 Nitinol(SMART) Acero(WALLSTENT) 80 % Permeabilidad 1º Permeabilidad 1º Permeabilidad 2º a 1 año asistida a 1 año a 1 año Hayerizadeh BF et al. JACC 2003; (Abstract) 80A
52 Stents Autoexpandibles de NITINOL vs. ACERO INOX. n: 175 p Acero : 123 u Nitinol: 104 u Sabeti S et al Radiology 2004; 232: Nitinol Stents Stainless Steel Stents
53 ATP vs Stent de Nitinol Primario en FS n: 104 Schillinger M et al N Engl J Med 2006; 354: Criterios de Inclusión: 1. Estadío de Rutherford > 50% Estenosis u oclusión 3. Lesión > 30 mm 4. 1 v. permeable (< 50% stenosis) Tibio-peroneo, como lecho distal Seguimiento: Angiografía a los 6 meses Duplex US a 3, 6 and 12 meses % Tasa de Reestenosis 6 m Seguimiento Angiográfico ATP STENT p= 0.05 p= 0.02 % Tasa de Reestenosis Seguimiento conduplex US 12 meses ATP STENT p=0.06 p= Intención de tratar 50 Tratados m 6 m 12 m
54 ANGIOPLASTIA FEMORORO- POPLITEA Policlínica Bancaria Buenos Aires 83 pacientes 98 ATP Claudicantes n: 50 p (60%) IC n: 33 p (40%) Distancia de Marcha: 123 ± 80 m Carlevaro O, Bluguermann J et al Rev Argent Cardiol 2003,71:192-99
55 ANGIOPLASTIA FEMORORO- POPLITEA Policlínica Bancaria Buenos Aires 83 pacientes 98 ATP Permeabilidad 1º: 82/98 (83,7%) Fracasos: 16/98 (16,3%) Complicaciones: 43/98 Disecciones 2/98 Embolizaciones 10: No se cruzó la Oclusión 6: Re-Trombosis aguda 39/43 Stents y Aterectomía Direccional Tromboaspiración Carlevaro O, Bluguermann J et al Rev Argent Cardiol 2003,71:192-99
56 ANGIOPLASTIA FEMORORO- POPLITEA SEGUIMIENTO 17,7 12 meses Carlevaro O, Bluguermann J et al Rev Argent Cardiol 2003,71: Reestenosis Global: 21/82 (25%) 2 intervención: 8,6 9,6 meses ( 1 5 /paciente) Escape distal bueno 21 Escape distal malo 32 ns 7 ATP c/balón 8 Balón + stents 4 Aterectomía (Simpson) 2 Trombolisis (Pulse Spray) Sólo balón 27 Stent 20 ns %
57 A pesar que la Permeabilidad y el Éxito hemodinámico son importantes, las razones primarias para efectuar una intervención son el alivio de los síntomas y la mejor clínica a largo plazo
58 Permeabilidad a largo plazo del Stent Autoexpansible Nitinol Zilver Ferreira M et al. Eur J Vasc Endovasc Surg 2007; 34: Zilver stents in 74 miembros (59 p) Promedio: 2,8 stents/ lesión Long. Lesión: 19.2 cm (3 53) TASC B: 23% TASC C: 16% TASC D: 61% Permeabilidad 1º Acumulativa Permeabilidad 1º Asistida
59 2011 ACCF/AHA Focused Update of the Guideline for the Management of Patients With Peripheral Artery Disease (Updating the 2005 Guideline): A Report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines En Isquemia Crítica de Miembro, la ATP con balón es preferible al ByPass Protésico, inclusive si la espectativa de vida es mayor a 2 años J. Am. Coll. Cardiol. Pub. online Sep 29, 201
60 Conclusiones: La ATP femoro-poplitea tiene alta tasa de éxito primario (95%) La eficacia de los stent ha sido demostrada sobre todo en lesiones < a 10 cm La necesidad de re-intervención esta determinada por: Estadio clinico avanzado, largo de lesión y mal flujo distal. En la Isquemia Crítica, el tratamiento apunta a la cicatrización de las úlceras y al alivio del dolor. Estos objetivos se logran aún cuando la permeabilidad 1º sea menor. Stents específicos para AFS, autoexpandibles de Nitinol demuestran Mejor permeabilidad y resultados a largo plazo por sobre otros stents.
61 Las Leñas, Mendoza
62 ANGIOPLASTIA INFRAPATELAR By pass Fémoro- Poplíteo Tronco Tibio Peroneo Peronea Tibial Posterior Paciente de 67 años, claudicación intermitente a 150 mts. By pass Fémoro Poplíteo permeable. Lesión compleja en el Tronco Tibioperoneo.
63 ANGIOPLASTIA INFRAPATELAR Frente Oblicua Catéter Guía 6F Cuerda 0,014 Pos Balón Jupiter 4,5 x 20 mm
64 ANGIOPLASTIA INFRAPATELAR Stent Palmaz P204 implantado a 4,5 mm - 14 atm Angiografía Final
65 ATP en Territorio distal (infra popliteo) Conclusiones: Usualmente indicada como salvataje de miembro No hay datos de ATP Vs. Cirugía que comparen resultados en claudicantes. La ATP de una arteria Tibial No está indicada en la Claudicación, pero SI aceptada en la Isquemia Critica para lograr una línea de flujo hacia el pié El stent convencional, no tiene aquí un rol soportado por la bibliografía, su uso se limita a casos particulares. Expectativas a futuro estan centradas en materiales dedicados y empleo de balones liberadores de droga.
66 Muchas Gracias! Purmamarca, Jujuy
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