SOLICITUD SUBVENCION PARA DEPORTISTAS INDIVIDUALES DE BREÑA ALTA PARA EL AÑO 2016.

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Gabriel López Henríquez
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1 ANEXO IX DEPORTISTAS SOLICITUD SUBVENCION PARA DEPORTISTAS INDIVIDUALES DE BREÑA ALTA PARA EL AÑO DATOS GENERALES Nombre y Apellidos: N.I.F.: Fecha de Nacimiento: Dirección: C.P. y Localidad: Tlfnos.: --- Correo electrónico.: DATOS DEL CLUB AL QUE PERTENECE: Nombre: Domicilio Social: Modalidad Deportiva: Villa de Breña Alta, a de de Firma del Deportista Firma del Presidente del Club Firma del Secretario Sello del Club SR. ALCALDE-PRESIDENTE DEL AYUNTAMIENTO DE La falsedad en documento público es un delito tipificado por el Código Penal. Los datos que se suministren se regirán por lo dispuesto en la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de carácter personal, siendo tratados conforme a las exigencias legales y guardándose las medidas que garantizan su confidencialidad.

2 ANEXO X DEPORTISTAS DECLARACÓN RESPONSIBLE DEPORTISTAS INDIVIDUALES (Marcar las que procedan) El solicitante de la presente subvención se encuentra al corriente de sus obligaciones con la Seguridad Social y con la Administración Tributaria y que no es deudora del Ayuntamiento de Breña Alta por cualquier tipo de deuda de derecho público vencida, liquidada y exigible por la vía de apremio. El solicitante no está incurso en los supuestos de incapacidad o incompatibilidad, establecidos en el artículo 13 de la Ley 38/2003, de 17 noviembre, General de Subvenciones. El solicitante ha presentado la documentación justificativa de las subvenciones concedidas con anterioridad por el Ayuntamiento de Breña Alta. El Solicitante está empadronado en el Municipio de Breña Alta con al menos un año de antelación a la fecha de solicitud de la presente subvención. Villa de Breña Alta, a de de Fdo.: EL DEPORTISTA

3 ANEXO XI DEPORTISTAS PROGRAMA DE ACTIVIDADES Y RECURSOS PARA EL AÑO NOMBRE DEL DEPORTISTA: CATEGORÍA: MODALIDAD DEPORTIVA: 1. ENTRENAMIENTOS Lugar Días Horas 2. CALENDARIO OFICIAL DE COMPETICIÓN Fecha Competición *Ámbito *Local, insular, regional, internacional

4 3. PRESUPUESTO (para el año 2016). Concepto INGRESOS Importe TOTAL Concepto GASTOS Importe TOTAL

5 4. MEMORIA OBJETIVOS FINES

6 5. MÉRITOS DEPORTIVOS ÚLTIMAS 5 TEMPORADAS Fdo.: EL DEPORTISTA Villa de Breña Alta, a de de NOTA: Esta memoria ha de contener una descripción lo más pormenorizada posible de las actividades realizadas y los objetivos conseguidos, en relación ala subvención concedida, no limitándose a la descripción de las actividades, y explicando si fuese necesario, aspectos necesitados de aclaración tales como la relación existente entre determinados gastos y el objeto de la subvención o el momento de realización de los mismos, a fin de aportar una mayor información al órgano administrativo que ha de valorar su adecuación al objeto que se subvencionó.

7 ANEXO XII DEPORTISTAS CERTIFICADO FEDERACIÓN CON DESTINO A DEPORTISTAS: D. en Calidad de de la Federación CERTIFICA que: D. con D.N.I. : A- Estuvo en posesión de Licencia Federativa durante el año 2015 con el Club en categoría. B- Tiene Licencia Federativa en vigor parta el año 2016 con el Club en categoría. Lo que CERTIFICO en, a de de Fdo. (Sello de la Federación)

8 ANEXO XIII DEPORTISTAS CERTIFICADO DE CUMPLIMIENTO FINALIDAD PARA LA QUE SE OTORGO LA SUBVENCIÓN D/Dña con D.N.I. nº, CERTIFICA: PRIMERO: Que la he destinado el importe de la subvención concedida a la finalidad establecida en la actividad para el cual se otorgo la subvención del año SEGUNDO: Que de la liquidación de ingresos y gastos se desprende que, respecto al programa realizado, el importe de los ingresos y subvenciones obtenidos de las distintas instituciones públicas o privadas, no ha superado el importe total de los gastos realizados. Villa de Breña Alta, a de de Fdo.: EL DEPORTISTA

9 ANEXO XIV DEPORTISTAS 4. CUADRO DE FINANCIACIÓN AÑO DEPORTISTA: ENTIDAD CONCEDENTE ENTIDADES PÚBLICAS: IMPORTE CONCEDIDO PORCENTAJE(%) SOBRE EL TOTAL ENTIDADES PRIVADAS: TOTAL 100% Villa de Breña Alta, a de de Fdo.: EL DEPORTISTA

10 ANEXO XV DEPORTISTAS 3. RELACIÓN DE FACTURAS (Se acompañará con los documentos originales) CONVOCATORIA: ENTIDAD: NÚMERO DE FACTURA PROVEEDOR CIF / NIF PROVEEDOR FECHA FACTURA IMPORTE RELACIÓN CON EL CONCEPTO SUBVENCIONADO TOTAL JUSTIFICADO... Villa de Breña Alta, a de de Fdo.: Presidente/ a de la Asociación Tesorero/ a de la Asociación

11 ANEXO V A Y U N T A M I E N T O

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