Rapid Sequence Intubation Medication Therapies. A review...

Transcripción

1 Rapid Sequence Intubation Medication Therapies. A review... (Terapias farmacológicas en la Secuencia de Intubación Rápida -SIR-) Mason, M., Weant, K., Baker, S. Rapid Sequence Intubation Medication Therapies. Advanced Emergency Nursing Journal Vol 35, No. 1, pp Resumen Elaborado Por: J. Kramer Q. TUM-A

2 Objetivo del artículo Familiarizar a los proveedores en los prefiles farmacológicos y efectos adversos de los sedantes y agentes bloqueadores neuromusculares (ABNM), ambos medicamentos usados de forma alternativa en la instalación de una vía aérea de urgencia, ante la carencia reciente de fármacos.

3 Introducción El manejo de la vía aérea (VA) es una de los roles primarios del personal de emergencias. Una de las técnicas es la colocación de un tubo endotraqueal (TE) u otra vía artificial para asistir la ventilación. Indicaciones: incapacidad del paciente para mantener la permeabilidad dificultad respiratoria, trauma, parálisis neuromuscular sedación indicada por motivos quirúrgicos

4 La secuencia de intubación rápida (SIR), es un método simplificado de 6 pasos, que asegura que cada paciente reciba una VA permeable de forma rápida, de manera concisa universal y consistente. La SIR debe reducir el riesgo de vómito y aspiración. La función de la medicación es proveer sedación adecuada y paráilis.

5 Las instituciones de salud, recientemente han tenido que lidiar con la carencia de medicamentos, considerando así el uso de fármacos alternativos. Por ello es importante conocer: dosis, inicio y duración del efecto, y efectos adversos potenciales.

6 Pasos de la SIR Conocido como 6 Ps de la intubación endo-traqueal (IET) (Mace, 2008; Reynolds & Heffner, 2005)

7 1. PREPARACIÓN El equipo se prepara para asisitir ante potenciales dificultades. Reúne el material necesario al lado del paciente. Se conectan los dispositivos de monitoreo Accesos intra-vensos (IV) Verificar los medicamentos solicitados; dosis basado en condiciones del paciente y tenerlos preparados al lado del paciente (el tipo de fármaco y dosis debe ser indicado por el responsable)

8 2. PREOXIGENACIÓN. Mascarilla facial no recirculante por 3 a 5 minutos BVM solo para pacientes que no respiran de forma espointánea. Puede ocasionar insuflación gástrica, vómito y aspiración.

9 3.PRETRATAMIENTO 4.INDUCCIÓN Y PARÁLISIS 5. INTUBACIÓN Conectar al ventilador Revisar la colocación apropiada - auscultación gástrica y pulmonar Movimiento torácico Detector de CO2 -colorímetro- o capnografía Rayos X

10 6. MANEJO POST- INTUBACIÓN Inflar el globo Asegurar el tubo - fijarlo Establecer monitoreo por capnografía Continuar la terapía analgésica y sedante para asistir la ventilación mecánica.

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12 Rol de los medicamentos en la SIR Deben basarse en el estado clínico del paciente. Los medicamentos en la preinducción pueden administrarse para controlar la liberación fisiológica de catecolaminas asociada con la estimulación de la VA por la laringoscopía. taquicardia por activación de receptores ß hipertensión por activación de recpetores å - en adultos bradicardia por estimulación vagal - en pediátricos.

13 Selección de sedantes y ABNM: idealmente el efecto debe aparecer en corto tiempo duración del efecto debiera ser corto para evitar una parálisis prolongada. Si se utilizan ABNM de larga duración, es importante considerar el manejo postintubación con analgésicos y sedantes.

14 Medicamentos p/ Pre-inducción ATROPINA Puede usarse en niños con bradicardia asociada a estimulación vagal o bradicardia inducida por succinilcolina Reduce secreciones bucales. AHA recomienda su uso en: niños

15 ATROPINA AHA recomienda su uso en: niños < 1 año pacientes de 1 a 5 años que reciben succinilcolina > de 5 años que reciben dosis contínuas de succinilcolina

16 ATROPINA Dosis: 0.02 mg/kg (dosis mínima de 0.1 mg, dosis máxima de 0.5 mg) Efectos adversos: boca seca taquicardia hipertensión dilatación pupilar

17 FENTANIL Disminuye la respuesta de catecolaminas asociada a la estimulación alfa. La estimulación alfa produce hipertensión lo cual puede afectar a cardiópatas. Actúa como coadyuvante en disminuir la hipertensión secundaria a la SIR y tiene efectos menores en la frecuencia cardíaca o taquicardia.

18 FENTANIL Indicación: sospecha de hipertensión intracraneal. emergencia hipertensiva isquemia miocárdica. Dosis: 2-3 mcg/kg (dosis máxima = 100 mcg) inicialmente puede repetirse hasta alcanzar el efecto deseado.

19 LIDOCAÍNA Útil en pacientes con lesión traumática cerebral (LTC) o en pacientes con enfermedad reactiva de VA. La elevación de la presión intracraneal (PIC) es una preocupación en presencia de LTC, la cual se puede exacerbar por la liberación de catecolaminas. Previene la elevación de la PIC durante la SIR, reduce la reactividad de la VA y suprime el reflejo de tos. No existe evidencia que fundamente su papel en mejorar la recuperación neurológica.

20 LIDOCAÍNA Dosis: 1.5 mg/kg (dosis máxima= 100 mg) se administra 3 minutas antes de la SIR para obtener un efecto completo Efecto secundario: arritmias cardíacas.

21 ABNM Succinilcolina despolarizante comunmente usado como paralizante, puede causar fasciculaciones y se ha sugerido incrementan la PIC en algunos pacientes. Esto es de particular interés en pacientes con LTC. Dada la falta de estudios en poblaciones con LTC, no se recomienda el uso rutinario de dosis desfasciculante de un ABNM no despolarizante.

22 ABNM Si se incluyera como parte del procedimiento de SIR un ABNM nodespolarizante como el Rocuromio o Vecuromio, se administrará 1/10 parte de la dosis de intubación 1 a 2 minutos antes de la SIR

23 Fármacos Sedantes

24 ETOMIDATO Sedante hipnótico de corta duración con efectos parecidos al ácido gama-aminobutírico (GABA). Se utiliza en el 70% a 80% de las SIR Latencia de 5 a 15 segundos Duración del efecto de 5 a 15 minutos

25 ETOMIDATO Perfil neutral para efectos hemodinámicos. Carece de efectos adversos cardíacos y respiratorios comparándolo con agentes similares. Efectos neuroprotectores en pacientes con trauma, que resultan en un decremento del metabolismo cerebral y disminuye la PIC. Riesgo de supresión adrenal en ciertos pacientes (p.e. sepsis), ya que bloquea la enzima responsable de la producción de esteroides - disminuyendo los niveles de cortisol - afectando la capacidad de respuesta en el paciente séptico ante los cambios hemodinámicos y la infección.

26 ETOMIDATO Dado que los estudios no ofrecen una conclusión, el clínico debe ser juicioso en su administración en pacientes sépticos y otros pacientes en riesgo de sufrir los efectos adversos de una supresión adrenal inducida. Dosis: 0.3 mg/kg

27 Midazolam Benzodiazepina con efectos como el GABA para sedación sin provocar supresión adrenal. Propiedades amnésicas y anticonvulsivas. Puede optar por la vía I.M.

28 Midazolam Efectos adversos: Hipotensión Depresión respiratoria cuando se combina con otros medicamentos depresores del SNC. Puede no ser de elección en pacientes con tolerancia por uso crónico de benzodiazepinas De utilidad en aquellos con convulsiones por supresión alcohólica o de benzodiazepinas, pudiendo requerir dosis mayores.

29 Midazolam Dosis: Rango de 0.1 a 0.2 mg/kg En la práctica, usualmente no se excede de 10 mg

30 Ketamina Anestésico general que bloquea los receptores que desencadenan respuestas excitatorias del SNC. Efecto en 30 a 60 seg. Puede ser administrado I.V. e I.M.

31 Ketamina Efectos adversos: Menos favorable como agente sedante comparado con etomidato y midazolam en la SIR Hipotensión y arritmias Precaución en LTC por su potencial para incrementar la PIC. Nistagmus Alucinaciones visuales.

32 Ketamina Dosis: 1-2 mg/kg I.V., ó 4-10 mg/kg I.M. Para contrarrestar las alucinaciones se pueden usar pequeñas dosis de benzodiazepinas (p.e. midazolam 2 mg)

33 Propofol Hipnótico de corta acción. Estimula los receptores GABA para producir sedación Bloquea los canales de Na Efecto muy reducido por lo que requiere dosis repetidas. Incidencia alta de hipotensión asociada a administración repetida. Estos dos últimos puntos hacen que no se use de manera rutinaria

34 Propofol Sin embargo, puede ser benéfico en pacientes con LTC por su capacidad para disminuir la PIC. También puede ser perjudicial por su habilidad para favorecer la hipotensión disminuyendo la presión arterial media hasta un 10 % en pacientes hemodinámicamente inestables

35 Propofol Dosis: Rango de 1 a 2 mg/kg

36 AGENTES BLOQUEADORES NEUROMUSCULARES (ABNM)

37 SUCCINILCOLINA ABNM desplarizante que actúa a nivel de los receptores de acetilcolina dando como resultado parálisis del músculo esquelético. Algunos clínicos la prefieren sobre los ABNM no-despolarizantes dado su rápido inicio del efecto (30 a 60 seg) y su corto efecto (5 a 20 min, dependiendo de su vía de administración)

38 SUCCINILCOLINA Efectos adversos: Incremento de la PIC Hiperkalemia Rabdomiolisis Hipertermia maligna

39 SUCCINILCOLINA ABNM de elección en pacientes con convulsiones dado su corto efecto de acción. No recomendada en etapa final de enfermedad renal ya que puede incrementar la concentración de potasio tanto como 0.5 meq/l dando como consecuencia arritmias y paro cardíaco. No recomendado en quemaduras después de 24 horas debido al riesgo de desarrollar hiperkalemia. Cuidado en trauma dada su capacidad de incrementar la PIC.

40 SUCCINILCOLINA Dosis: 1.5 mg/kg I.V., ó 3-4 mg/kg I.M.

41 ABNM no-despolarizantes ROCURONIO Y VECURONIO

42 ROCURONIO Y VECURONIO Inducen parálisis compitiendo con la acetilcolina para fijarse a las terminaciones motoras. Menores efectos adverosos comparado con la succinilcolina, pero mayor duración del efecto (40 a 75 min), siendo una parálisis prolongada para un procedimiento rápido.

43 ROCURONIO Y VECURONIO Efectos adversos: Potencialmente, cambios hemodinámicos (hiper/hipotenión, taquicardia) Dosis: Rocuronio: 0.6 a 1.2 mg/kg Vecuronio: 0.1 a 0.2 mg/kg